Informatização das unidades básicas de saúde em Belo Horizonte: mudanças e aperfeiçoamento dos processos de trabalho e de gestão

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1 Informatização das unidades básicas de saúde em Belo Horizonte: mudanças e aperfeiçoamento dos processos de trabalho e de gestão HADAD 1, S. C; RIBEIRO 1, C. A; SILVA 1, E. M. de S; FERREIRA 1, J. M; QUEIROZ 1, N. R; CAMPOS 1, R. T; SANTOS 1, S. F; CIRINO 1, M.G.W; CARDOSO 2, L.F.A; GATTEI 2, C.A; ZEFERINO 2, A. V; SANTOS 1, A. F. 1 Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte; 2 Empresa de informação e informática de Belo Horizonte Resumo O presente trabalho visa apresentar e analisar a experiência de Belo Horizonte com a incorporação de tecnologias baseadas na microinformática na rede de atendimentos básicos dos serviços de saúde. O foco da análise está na metodologia adotada nos processos de elaboração, desenvolvimento e implementação do Sistema Saúde em Rede. Trata-se de uma metodologia centrada no usuário da informação e no fomento da completude do ciclo de aprendizado organizacional. Atribui-se à metodologia parte significativa da bem sucedida incorporação da tecnologia e as mudanças ocorridas com a eficaz gestão do ciclo informacional, assim como, a revisão e aperfeiçoamento de processos e fluxos assistenciais e gerenciais desencadeados pelas reflexões geradas para o desenvolvimento do sistema. Essas mudanças também impactaram de forma muito satisfatória na implantação do Programa de Saúde da Família, que ocorreu concomitantemente ao processo de implantação do prontuário eletrônico. Por fim, a referida análise permite corroborar com a concepção que prontuário eletrônico é mais que um recurso tecnológico, é um conceito que implica e provoca mudanças significativas nos processos assistenciais e gerenciais. Palavras-chave: aplicações de informática médica; sistemas de tomada de decisão clínica; sistemas de tomada de decisão administrativas. Abstract This work aims to present and to analyze the experience of Belo Horizonte with the incorporation of based technologies in the microcomputing in the net of basic attendances services of health. The focus of the analysis is in the methodology adopted in the elaboration processes, development and implementation of the Health System in Net. It is a methodology centered in the user of the information and in the incentive of the finalization of the organizational learning cycle. An important part of the well succeed incorporation of the technology and the changes occurred with the effective administration of the cycle informational, are attributed to the methodology, as well as, the revision and improvement of the processes and assistance and managerial flows unchained by the reflections generated for the development of the system.those changes also influenced in a very satisfactory way in the implantation of the Family Health Program, hat happened concomitantly to the process of the implantation of the electronic health register. Finally, the referred analysis allows to corroborate with the conception that electronic health register is more than a technological resource, it is a concept that implicates and incurs significant changes in the assistance and managerial processes. Key-words: decision support systems management; medical informatics aplications; decision support systems clinical.

2 Introdução O processo de informatização da Rede Municipal de Saúde de Belo Horizonte tem como conceito norteador o prontuário eletrônico do usuário. Sendo assim, não refere apenas às orientações para desenvolvimento e implantação de uma ferramenta tecnológica, mas objetiva, também, alterar valores de uma cultura baseada em práticas informacionais fragmentadas para uma cultura informacional ecológica, voltada para a qualificação dos resultados e para geração de conhecimento. A mudança de foco dos processos de informatização centrados na tecnologia para a compreensão da informatização como recurso fomentador de avanços relacionados à qualidade dos serviços e da geração de conhecimento, faz parte de um processo evolutivo percebido no setor empresarial e público. A década de 1980 foi marcada pela reorganização do sistema produtivo, visando ampliar o mercado, baixar custos e aumentar a competitividade. No setor público as necessidades se assemelham, o modelo de administração pública burocrático é apontado nos diversos diagnósticos como um dos responsáveis pela inoperância do Estado, e várias iniciativas são testadas visando ampliar a qualidade do atendimento, eficácia, eficiência e efetividade. Ou seja, está em desenvolvimento um modelo de administração pública pós-burocrática que pretende deslocar a centralidade da ação nos processos meios para os resultados. As alternativas gerenciais para atender as necessidades dos setores público e privado também se assemelham, pois evidenciam duas dimensões importantes dos processos de oferta de bens e serviços: a qualidade e a capacidade de inovar e adaptar-se aos processos dinâmicos de mudanças. A qualidade dos serviços e bens torna-se o principal eixo orientador da reestruturação do sistema produtivo baseando-se na organização do trabalho através de grupos de pessoas, nos quais interagem engenheiros de projetos, programadores e operários para discutir e implementar manutenção e melhorias nos processos instituídos; e nos grupos que procuram utilizar quotidianamente o conhecimento operário, conforme Santos (2003, p. 38). Esse modelo tem origem no Japão e é propagado no mundo inteiro como a alternativa ao modelo fordista/taylorista. Sua estratégia viabilizadora baseia-se na capacidade de gestão dos processos informacionais visando o compartilhamento, criação e uso do conhecimento, e conseqüentemente, ampliação das bases materiais e imateriais de adaptação às necessidades do mercado. Sendo assim, a revisão dos processos produtivos vem se desenvolvendo concomitantemente com as propostas de gestão da informação e do conhecimento. No setor público a falta de qualidade nos serviços e bens ofertados tornou-se uma máxima do senso comum atribuída à burocracia. Burocracia é compreendida como sinônimo de processos longos, pouco resolutivos, com grande dispêndio de tempo, assim como, entrave às mudanças, enfim, pouco ou quase nenhuma visualização dos resultados. Esse quadro diante de uma crise fiscal e aumento das necessidades da população coloca em evidência a necessidade de repensar os processos visando à ampliação da qualidade e obtenção de resultados eficazes, eficientes e efetivos. Observa-se que o desenvolvimento de um modelo pós-burocrático vem ocorrendo baseandose no: incentivo à adoção de parcerias com o setor privado e com as organizações não governamentais; ampla introdução de mecanismos de avaliação de desempenho individual e de resultados organizacionais; maior autonomia às agências governamentais e horizontalização da estrutura hierárquica; descentralização política; estabelecimento do conceito de planejamento estratégico; flexibilização das regras; flexibilização da política de pessoal; e na profissionalização dos servidores públicos, conforme Ribeiro (2003, p ). Portanto, tanto no setor público quanto no privado as dimensões da qualidade e da capacidade de inovação são observadas, assim como, a compreensão estratégica da informação e do conhecimento. A informatização é apontada como um importante recurso para implementação das estratégias de ampliação da qualidade, assim como, para o gerenciamento da informação e do conhecimento. Esse lugar da informatização é relativamente recente, pois existia um pensamento hegemônico que a informatização servia principalmente para a automação de processos e, conseqüentemente, substituição da mão-de-obra humana. Nessa visão a informatização tem como centralidade a máquina, a tecnologia, relegando ao segundo plano a dimensão humana da organização do trabalho e sua importância nas adaptações necessárias durante as crises, que por sua vez, tornaram-se muito comuns nos tempos atuais. Atualmente vigora um pensamento que compreende a informatização como recurso, ferramenta e estratégia do trabalho humano, que tem como objetivo facilitar, agilizar, qualificar processos informacionais e ampliar as possibilidades de geração, uso e compartilhamento de conhecimento. Sendo assim, a informatização está a serviço da qualificação dos processos e da

3 produção de resultados satisfatórios, e o homem está no centro desse processo, pois o fenômeno informacional é também de ordem humana e social, e não apenas de ordem material e tecnológica. Esse é o contexto da definição de prontuário eletrônico, como um importante recurso tecnológico a serviço da qualificação dos processos informacionais sobre o usuário dos serviços de saúde, visando melhoria na assistência à saúde e nos processos gerenciais, de planejamento, monitoramento e avaliação dos serviços. A incorporação desse recurso tecnológico nos processos de trabalho já existentes nas unidades básicas de saúde requereu estratégias de sensibilização, reflexão sobre a organização do trabalho, parâmetros de qualidade e mudanças no modelo de gestão. No caso de Belo Horizonte esse processo ocorreu concomitante com a mudança do modelo assistencial baseado no Programa de Saúde da Família. Avalia-se que a informatização foi um recurso significativo no auxílio às revisões de processos e fluxos. Metodologia Partindo do princípio que os recursos tecnológicos estão a serviços das necessidades humanas, gerenciais e sociais dos processos de trabalho e de ações/comportamentos, a metodologia utilizada na incorporação desses recursos nas unidades básicas de saúde de Belo Horizonte foi centrada no usuário da informação. Essa abordagem pressupõe que a informação não exista de forma objetivada; é resultado do processo de construção executado pelo usuário, na qual o significado é construído de forma subjetiva, dependente da situação. Ou seja, busca compreender o que ocorre no processo de construção de necessidades de informação e sua relação com os sistemas de informação conforme Santos (2003, p.62), visando à otimização do uso da informação. Considerando essa concepção Allen (1996) propõe uma metodologia para criação de sistemas baseados no usuário que contempla as etapas de identificação de grupos de usuários, investigação das necessidades de informação desses grupos, descoberta do tipo de tarefa que o usuário desempenha ao encontrar essas necessidades; investigação de fontes a que os usuários recorrem para completar essas tarefas e síntese dos passos anteriores para se forjar proposta de modelo referencial que possa orientar a construção de sistema de informação. Esse modelo metodológico não ignora a importância da performance do serviço em termos da eficácia da sua estrutura de dados para armazenar informações que precisam ser mensuradas e da efetividade de sua interface, e da satisfação do usuário com os resultados da recuperação. Tanto a dimensão do sistema como a do usuário precisam ser contempladas de forma equânime. Agrega-se a essa concepção metodológica a importância das reflexões do usuário da informação sobre o fazer (trabalho) cotidiano, identificando as necessidades e fluxos informacionais, os problemas da organização do trabalho, as possibilidades de uso da informação e da inovação. Pode-se então considerar que a metodologia de desenvolver e implementar um sistema de informação reconhecendo o protagonismo do usuário desencadeia um processo de aprendizado organizacional e de perenidade das mudanças, pois a mudança organizacional só ocorre mediante mudança das atitudes dos seus membros, resultante de um processo de aprendizagem coletiva que promova novas formas de reflexão e ação, conforme Guadagnin (2000, p. 23). Na experiência de Belo Horizonte a convergência metodológica centrada no usuário da informação e o aprendizado organizacional resultaram em um significativo conjunto de teorias e práticas que forjaram no cotidiano do desenvolvimento e implementação do Sistema Saúde em Rede ações e estruturas facilitadoras da incorporação da tecnologia. Destacam-se as inúmeras atividades coletivas com os diversos grupos de profissionais para refletir sobre os processos, fluxos, necessidades e uso da informação, proporcionando o compartilhamento dos modelos mentais individuais, que por sua vez, expandiram a base de significados coletivos e ampliaram as possibilidades de agregarem outros conhecimentos. Para efetivar as atividades supracitadas foi necessário montar uma equipe de profissionais com conhecimento e habilidades para proceder às diversas ações, fomentando as reflexões, sistematizando-as e agregando-as ao desenvolvimento do sistema. Essa equipe também se responsabilizou pela garantia da produção coletiva, evitando a fragmentação e a não completude do ciclo de aprendizagem organizacional. O processo de desenvolvimento e implementação do Sistema Saúde em Rede resultou em um produto de qualidade que foi rapidamente incorporado pelos profissionais, além de provocar mudanças muito significativas nos processos de trabalho e na gestão dos serviços. Resultados

4 O conhecimento organizacional gerado através das reflexões e problematizações proporcionadas pelo ensejo do desenvolvimento do Sistema Saúde em Rede e a qualidade da gestão do ciclo informacional promovida pela informatização provocaram mudanças significativas observadas na implantação de um sistema de gestão da área de saúde integrando atividades administrativas e assistenciais; no aperfeiçoamento do processo de trabalho assistencial; e no aperfeiçoamento da capacidade de gestão do Programa de Saúde da Família. A implantação de um sistema de gestão da área de saúde integrando atividades administrativas e assistenciais tornou-se possível com o Sistema Saúde em Rede através do controle do estoque e dispensação de medicamentos e itens de almoxarifado, que registra etapa por etapa desse processo. É possível também realizar estudos e avaliação de custos, pois existem informações que permitam a vinculação entre orçamento e custos por unidade assistencial e por item de custos. Com isso, pode-se afirmar que o Sistema tornou-se um importante instrumento dos processos de monitoramento e gestão dos custos das unidades de saúde. O aperfeiçoamento do processo de trabalho assistencial pode ser considerado como um processo contínuo em desenvolvimento, pois o uso da informação desencadeia novas necessidades informacionais, que geraram novos conhecimentos e assim se segue a espiral virtuosa do conhecimento. Mas, observa-se que o desenvolvimento e uso do Sistema Saúde em Rede provocaram mudanças significativas no foco das atividades, que antes se centravam nas rotinas meio e atualmente focam-se no trabalho assistencial e na qualidade do atendimento ao paciente/usuário. Concretamente isso representa: agilização dos processos, com significativa diminuição do tempo de espera de vários procedimentos como agendamentos e realização de exames; reestruturação do fluxo vinculado às condutas assistenciais, otimizando os recursos existentes; estruturação do acolhimento na unidades básicas e na urgência; disponibilização e uso de informações na tomada de decisão clínica, de forma mais rápida e com qualidade. Isso ocorre em função do uso de protocolos assistenciais e do acesso ao histórico do paciente em outros níveis de complexidade e ao resultado de exames. O aperfeiçoamento dos processos de trabalho impactou de forma muito satisfatória na capacidade de gestão do Programa de Saúde da Família, pois alterou a centralidade das ações antes nas atividades de controle para as atividades de planejamento, monitoramento e avaliação. Ou seja, introduziu mudanças no comportamento gerencial, que antes não se atinham aos resultados das ações e agora se ocupam e se instrumentalizam para gerenciar voltando-se para os resultados. Isso foi possível com a liberação de tempo, conseqüência natural do processo de informatização, que tornou mais ágil o registro, processamento e recuperação da informação. Esse tempo disponibilizado foi sendo ocupado pelas atividades de aperfeiçoamento dos processos de trabalho e pela incrementação dos instrumentos de gestão. Os instrumentos de gestão do Programa de Saúde da Família disponibilizados pela informatização baseiam-se, principalmente, no acompanhamento on line de atividades planejadas e executadas pelo conjunto das equipes, abrangendo diversos bancos de dados e sistemas. Destaca-se o Extrator de Relatórios e Indicadores, como uma importante ferramenta tecnológica a serviços dos referidos instrumentos de gestão. Trata-se de uma tecnologia datawarehouse que utiliza várias bases de dados, que é disponibilizada através da intranet e tem uma interface amigável e flexível. O uso dessa ferramenta e conseqüentemente o uso da informação permitiram o estabelecimento de parâmetros avaliativos para os indicadores pactuados com as equipes. Esses indicadores visam acompanhar a qualidade dos serviços prestados pelas equipes de Saúde da Família considerando quatro dimensões: a captação do paciente/usuário, visa verificar o quanto da população foi atendida pela equipe em relação à população esperada. o acompanhamento do paciente/usuário, voltase para as doenças e situações que necessitam de acompanhamento como diabetes, hipertensão, desnutrição, asma, gestação e puericultura. Visa verificar se os pacientes/usuários captados estão sendo acompanhados conforme parâmetros de qualidade pré-estabelecidos. agravos evitáveis (internação), volta-se para verificação da existência de agravamento de doenças evitáveis pela ação eficaz das equipes, tais como: complicações da diabetes, acidentes cardiovasculares em hipertensos e pneumonia em idosos e crianças. resolutividade, é composta por indicadores que permitam a avaliação da eficácia e da efetividade das ações das equipes em relação às condutas, procedimentos, processos de trabalho e fluxos. Discussão e conclusões

5 A experiência da informatização da Rede Municipal de Saúde de Belo Horizonte, especialmente relacionado à implementação do Sistema Saúde em Rede, permite corroborar a assertiva que a informatização não tem fim nela mesma e que deve ser planejada e implantada na perspectiva de introduzir mudanças de comportamentos organizacionais. No caso analisado neste trabalho essas mudanças visavam estabelecer facilitadores para a implementação efetiva do Programa de Saúde da Família e para incorporação de novas práticas gerenciais de um modelo de administração pública pós-burocrática. Observou-se que o sucesso da incorporação da tecnologia nessa perspectiva está diretamente relacionado ao método empregado nos processos de desenvolvimento e implementação da ferramenta. Trata-se de uma metodologia centrada no usuário da informação e nas atividades que visam a completude do ciclo de aprendizado organizacional. Essa metodologia não só favoreceu o uso da ferramenta tecnológica, mas também, inseriu reflexões que resultaram na mudança de hábitos, crenças e valores que regiam a cultura organizacional das unidades básicas de saúde e do atendimento ao usuário/paciente. Sendo assim, o prontuário eletrônico pode ser afirmado e confirmado como um conceito, ou seja, mais que uma tecnologia, pois provoca mudanças significativas e impactantes nos diversos níveis assistenciais e gerenciais dos serviços de saúde. SANTOS, Alaneir de Fátima dos. Sistemas de informação em saúde do Brasil e da França: uma abordagem a partir dos referenciais da ciência da informação e da área da saúde. Tese (doutorado em Ciência da Informação) - Escola de Ciência da Informação, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, SANTOS, Alaneir de Fátima dos, et al. Descentralizacón de la salud pública y sistemas de información en Brasil: caso del municipio de Belo Horizonte. Washington: Banco Interamericano de Desarrollo, 2003 Contato Salime Cristina Hadad R. Nunes Vieira, 435 apto 701 Sto. Antonio Belo Horizonte MG CEP.: salime@pbh.gov.br Referências ALLEN, B. L. Information talks: toward a usercentered approach to information systems. California: Academic Press, GUADAGNIN, Luís Alberto. Avaliação do impacto da aprendizagem de circuito duplo na concepção de sistema de informação. Dissertação (Mestrado em Administração) Escola de Administração, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RIBEIRO, Carla Andréa. Governança Informacional na reforma do Estado: estudo exploratório sobre política pública de acesso à informação governamental. Dissertação (Mestrado em Ciência da Informação) Escola de Ciência da Informação, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2003.