RELAÇÃO DA MICROBIOTA ORAL EM PACIENTES COM PAV (PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA) NA UTI (UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA)

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1 0 UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Odontologia ISAQUE LOPES DA SILVA RELAÇÃO DA MICROBIOTA ORAL EM PACIENTES COM PAV (PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA) NA UTI (UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA) Bragança Paulista 2013

2 1 ISAQUE LOPES DA SILVA R.A RELAÇÃO DA MICROBIOTA ORAL EM PACIENTES COM PAV (PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA) NA UTI (UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA) Trabalho de conclusão de Curso apresentado ao Curso do Curso de Odontologia da Universidade São Francisco. Orientador: Prof. Adriano Albano Forghieri. Co-Orientador: Prof. Ms Wilson Yasuo Inada. Orientadora Metodológica: Prof.ª M.ª Valdinéia Maria Tognetti. Bragança Paulista 2013

3 2 Dedico esta obra a minha esposa e meu filho pela compreensão e paciência que tiveram comigo pelo tempo que me ausentei para dedicar-me a esta grande conquista.

4 3 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus pela sua imensa bondade, pela saúde a mim dada em todos esses anos, pela família que me preparou, pela oportunidade que me proporcionou de cursar a faculdade de odontologia, pois tenho provas concretas de que sem a sua mão não teria condições de faze - lá, a ele devo a minha eterna gratidão pela tão grande obra alcançada de suas mãos. A Elaine Alves Lopes da Silva, minha esposa, que em momento algum faltou à confiança e paciência durante toda esta jornada acadêmica, e também compreensão por toda a minha ausência. A ela e meu filho Abner ficam meus sinceros agradecimentos. Aos meus pais, Nilton Manoel da Silva e Adélia Lopes da Silva por ter intensamente feito orações por mim, para que eu alcançasse esta grande conquista. Ao meu orientador Prof. Adriano Albano Forghieri, pelo seu imenso conhecimento e experiência na odontologia, pela motivação, paciência que teve comigo durante toda a pesquisa, por todas as idéias dadas a pesquisa e por suas orientações que foram de grande valia. Ao meu co-orientador Wilson Yasuo Inada por suas orientações e ter apoiado a idéia da pesquisa através das coletas das bactérias para analise do microbiológico. A minha orientadora metodológica Professora Valdinéia Maria Tognetti, pela infinidade de orientações, discussões e idéias dadas a pesquisa, pela paciência que teve comigo em toda a execução da pesquisa desde o projeto. A todos os professores da Universidade São Francisco que fizeram parte desta conquista, através de seus ensinamentos teóricos e técnicos como também lições de aprendizado para a vida. Ao Hospital Universitário São Francisco por ter aceitado e aprovado a pesquisa para que esta fosse realizada na Unidade de Terapia Intensiva.

5 4 Ao meu colega e companheiro de classe, Alessandro José Ferreira, que juntos compartilhamos muitos momentos, alguns difíceis, outros de muita alegria que ficarão para relembrar e contar aos nossos filhos. A Dra Giovana Colozza Mecatti, médica coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário São Francisco, pela aprovação da pesquisa, e por ter dado todo apoio necessário para um bom transcorrer da pesquisa. A Maysa Zuiani Rossi, enfermeira coordenadora da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário São Francisco, pelo apoio dado a pesquisa, e sempre ter acreditado na necessidade da inclusão da odontologia na UTI. A equipe da fisioterapia da Unidade de Terapia Intensiva, por todo empenho e colaboração dada na coleta de amostras. Aos pacientes e seus familiares que autorizaram a coleta das amostras, para que com elas pudéssemos realizar esta tão importante pesquisa cientifica, colaborando para a ciência e bem da humanidade.

6 5 O que aprendemos é uma gota, e o que desprezamos é um oceano Isaac Newton

7 6 RESUMO A pneumonia associada à ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva tem sido uma das altas taxas de mortalidade e aumento dos custos devido o tempo que esses pacientes ficam em tratamento após serem acometidos pela pneumonia. O acometimento da pneumonia associada à ventilação mecânica é de etiologia multifatorial, sendo uma delas a micro aspiração das secreções presentes na cavidade oral e orofaringe desses pacientes, as bactérias presentes nesta secreção levam ao quadro de pneumonia. O objetivo da pesquisa foi avaliar a relação e a prevalência das bactérias da cavidade oral, com as bactérias que causam a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), em pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI) adulto do Hospital Universitário São Francisco. Método: Nos pacientes com hipótese diagnóstica de pneumonia associada à ventilação na UTI adulto do Hospital Universitário São Francisco de Bragança Paulista, foram coletados amostras do aspirado traqueal, como também swabs estéreis do biofilme dental, língua e bochecha e encaminhamento de ambos para analise em laboratório no intuito de avaliar a relação dos patógenos da cavidade oral e traqueal. Os Resultados mostraram a prevalência das seguintes bactérias na secreção traqueal, K. pneumoniae 23,3%, P. aeruginosa 19,3%, Acinetobacter sp 7,7%, E. aerogenes 7,7%, C. albicans 3,8%, E. cloacae 3,8%, S. aureus 3,8% e Serratia sp 3,8% e 62,5 % dessas bactérias também foram encontradas na cavidade oral. Dessas amostras coletadas seguindo todos os critérios do diagnóstico, parte delas foi realmente confirmadas como PAV com a prevalência da bactérias Acinetobacter sp 33,3%, P. aeruginosa 66,6 % e K. pneumoniae em 50 % das amostras sendo que em 90% das amostras estes patógenos estavam também presentes na cavidade oral em todas as regiões. Concluindo, os resultados da pesquisa mostraram uma relação e prevalência dos patógenos respiratórios na cavidade oral em especial relacionados à PAV, sugerindo a cavidade oral como um fator de risco importante na sua etiologia. Palavras-Chave: microbiota bucal. biofilme oral.pneumonia associada à ventilação mecânica.

8 7 ABSTRACT Pneumonia associated with mechanical ventilation in the intensive care unit has been one of high mortality rates and increased costs due to the time that these patients are undergoing treatment after being affected by pneumonia. The involvement of ventilatorassociated pneumonia is multifactorial, one of them being micro aspiration of secretions in the oral cavity and oropharynx these patients, the bacteria present in this secretion lead to of pneumonia. The research objective was to evaluate the prevalence of bacteria and oral cavity, with the bacteria that cause ventilator-associated pneumonia (VAP) in patients from the intensive care unit (ICU) adult University Hospital San Francisco. Method: Patients with diagnosis of ventilator-associated pneumonia in the adult ICU of the University Hospital San Francisco de Bragança Paulista, samples were collected from the tracheal aspirate, as well as biofilm sterile swabs, tongue and cheek and forwarding both for analysis in the laboratory in order to assess the relationship of pathogens in the oral cavity and trachea. Results showed the prevalence of the following bacteria in tracheal secretions, K. pneumoniae 23.3%, P. aeruginosa 19.3%, 7.7% Acinetobacter sp, E. aerogenes 7.7% C. albicans 3.8%, E. 3.8% cloacae, S. aureus, and Serratia sp 3.8% 3.8% and 62.5% of these bacteria were also found in the oral cavity. These samples following all the diagnostic criteria, some of which was actually confirmed as VAP with the prevalence of bacteria Acinetobacter sp 33.3%, P. 66.6% aeruginosa and K. pneumoniae in 50% of samples and in 90% of these pathogens samples were also present in the oral cavity in all regions. In conclusion, the results of the research showed a relationship and prevalence of respiratory pathogens in the oral cavity in particular related to VAP, suggesting the oral cavity as an important risk factor in the etiology. Keywords: oral microbiota. oral biofilm.pneumonia associated with mechanical ventilation.

9 8 LISTA DE GRAFICOS GRÁFICO 1 - Gênero dos pacientes da UTI incluídos na amostra 28 GRÁFICO 2 - Frequência dos microorganismos nas amostras 29 GRÁFICO 3 - Frequência dos microorganismos em bochecha direita 30 GRÁFICO 4 - Frequência dos microorganismos no biofilme dental 30 GRÁFICO 5 - Frequência dos microorganismos em dorso da língua 31 GRÁFICO 6 - Frequência dos microorganismos no aspirado traqueal 32 GRÁFICO 7 - Gênero dos pacientes da UTI com diagnóstico de PAV 33 GRÁFICO 8 - Frequência das bactérias nas amostras de pacientes com PAV 34 GRÁFICO 9 - Frequência das bactérias na bochecha de pacientes com PAV 34 GRÁFICO 10 - Frequência das bactérias no biofilme dental em paciente com 35 PAV GRÁFICO 11 - Frequência das bactérias no dorso da língua nos pacientes 35 com PAV GRÁFICO 12 - Frequência das bactérias no aspirado traqueal nos pacientes 36 com PAV GRÁFICO 13 - Frequência das bactérias do aspirado traqueal comparadas 37 com a da cavidade oral GRÁFICO 14 - Frequência das bactérias entre aspirado traqueal e cavidade 38 oral por amostra GRÁFICO 15 - Taxa de mortalidade nos paciente com PAV 38

10 9 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - TABELA 2 - Frequência dos microorganismos encontrados nas amostras por local Frequência das bactérias encontrada nas amostras confirmadas de PAV por local 29 33

11 10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CCIH HUSF PAV PN UFC USF UTI - Comissão de Controle de Infecção Hospitalar - Hospital Universitário São Francisco - Pneumonia Associada à Ventilação - Pneumonia - Unidades Formadoras de Colônia - Universidade São Francisco - Unidade de Terapia Intensiva

12 11 SUMÁRIO INTRODUÇÃO 12 1 PNEUMONIA 14 2 INFECÇÕES EM PACIENTE DE UTI 15 3 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA ETIOLOGIA FATORES DE RISCO MICROORGANISMOS MAIS COMUNS DIAGNÓSTICO TRATAMENTO 20 4 FLORA BUCAL RELAÇÃO DA CAVIDADE ORAL COM A PAV MEDIDAS DE PREVENÇÃO A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO ODONTOLÓGICA NA UTI 25 5 METODOLOGIA TIPO DE PESQUISA UNIVERSO DA AMOSTRA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO INSTRUMENTOS DE COLETA DE DADOS MÉTODO DE ANALISE 27 6 RESULTADOS 28 DISCUSSÃO 39 CONCLUSÃO 42 REFERÊNCIAS 43 ANEXOS 45

13 12 INTRODUÇÃO A primeira citação cientifica sobre a relação das doenças bucais e sistêmicas surgiram já a a.c, desde então até os dias atuais, inúmeras pesquisas cada vez mais, vem comprovando cientificamente esta hipótese, sendo uma delas, a relação com microorganismos da cavidade oral e a pneumonia associada à ventilação mecânica PAV em pacientes de UTI (MORAIS et al., 2006). A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar que pode ser causada por diversos agentes, mas as bactérias são as causas mais comuns. As pneumonias são classificadas como, pneumonias adquiridas na comunidade, e pneumonia nosocomial. A pneumonia adquirida é aquela em que qualquer individuo pode adquirir na comunidade fora de um ambiente hospitalar, já a pneumonia nosocomial é aquela que ocorre no ambiente hospitalar. A PAV é classificada como uma pneumonia nosocomial, que ocorre após 48 horas do inicio do uso de cânula endotraqueal e ventilação mecânica nos pacientes de UTI, este tipo de pneumonia é responsável por 10 a 15 % das infecções na UTI e causa comum de morte dos pacientes acometidos (OLIVEIRA et al., 2007; KAHN et al., 2008). A pneumonia associada à ventilação mecânica é de etiologia multifatorial, sendo elas: ventilação mecânica; manipulação do paciente pela equipe da UTI; reintubação; necessidade do uso de sondas; macro e micro aspiração das secreções traqueobrônquicas; traumas; manutenção da posição supina do paciente devido à indicação médica. Em adultos sadios, quase 50% apresentam em algum momento do sono aspiração das secreções orofaríngea, mas este número sobe para 70 % em paciente com depressão do nível de consciência e sob ventilação mecânica (AMARAL et al., 2009) Em todo o corpo há colonização de uma variedade grande de microorganismos, mas vivem em harmonia com o hospedeiro, e isto se dá devido à descamação fisiológica das superfícies impedindo que haja um crescimento anormal. A cavidade oral também sofre continua colonização de microorganismos, compondo quase metade da microbiota de todo o corpo, sendo eles de várias espécies como vírus, bactérias e fungos, mas com uma agravante que, na cavidade oral existem superfícies duras que não descamam como, esmalte, cemento e próteses, favorecendo o acumulo de microorganismos formando o que se denomina placa bacteriana e esta podendo formar um reservatório de microorganismos podendo causar infecções (MORAIS et al., 2006).

14 13 Segundo Morais et al. (2006) o biofilme em paciente de UTI aumenta continuamente a cada dia de internação, conseqüentemente aumentando paralelamente os patógenos respiratórios que podem causar as pneumonias. O aumento desta microbiota se dá devido a diversos fatores de risco, tais como: a própria ventilação mecânica, uso de sondas ou de cânulas, manipulação pela equipe hospitalar, intubação ou reentubação, micro aspiração ou macro aspiração da secreção traqueal (AMARAL et al., 2009). Consequências do uso de medicamentos necessários nestes pacientes, mas que pode causar uma redução do fluxo salivar favorecendo para o acumulo do biofilme, servindo este como reservatório para os patógenos do trato respiratório (BARBOSA et al., 2010). O objetivo da pesquisa foi avaliar a relação e a prevalência das bactérias da cavidade oral, com as bactérias que causam a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), em pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI) adulto do Hospital Universitário São Francisco, justificando que, se uma das causas etiológica da pneumonia, se dá através de micro aspiração das bactérias oportunistas presentes na cavidade oral, confirmando cada vez mais esta relação, poderemos adotar medidas e procedimentos que possam reduzir esses patógenos, para uma melhor e mais rápida recuperação dos pacientes internados em UTIs.

15 14 1 PNEUMONIA A pneumonia é uma infecção aguda do parênquima pulmonar, que pode ser causada por diversos agentes etiológicos, sendo eles bactérias, fungos, micoplasma, parasita e também vírus, mas a pneumonia de causa bacteriana são as que mais comumente ocorrem (OLIVEIRA et al., 2007). Estas infecções irão resultar em desequilíbrio entre o sistema de defesa imunológico e os patógenos levando a causas bem significativas de morbidade e mortalidade, principalmente em pacientes idosos ou imunocomprometidos (BARBOSA et al., 2010). As pneumonias podem ser divididas em duas categorias, sendo uma a pneumonia adquirida na comunidade e a outra a pneumonia nosocomial. A pneumonia adquirida na comunidade é aquela que qualquer pessoa pode adquirir quando vivendo em uma comunidade, mas fora do ambiente hospitalar, e a pneumonia nosocomial aquela que ocorre em um ambiente hospitalar que tem o seu diagnóstico após 48 horas de internação e que não estariam presentes antes da internação do paciente (AMARAL; CORTÊZ; PIRES, 2009). Conforme dados da National Hospitalar Infection Surveillance System (NNIS) dos Estados Unidos da America (EUA), as pneumonias nosocomiais diagnosticadas de acordo aos critérios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) são a causa de 15 % das infecções hospitalares mantendo também a segunda posição em freqüência dentre todas as infecções (CONSENSO BRASILEIRO DE PNEUMONIAS EM INDIVIDUOS ADULTOS IMUNOCOMPETENTES, 2001).

16 15 2 INFECÇÕES EM PACIENTES DE UTI As infecções são manifestações comuns no paciente grave, principalmente no paciente de Unidade de Terapia Intensiva, essas infecções podem ser de origem comunitária quando já presente no paciente na internação hospitalar ou nosocomial que é aquela que se manifesta após 48 horas do período de internação. Dados internacionais mostram que a pneumonia nosocomial tem uma incidência de 5 a 10 casos em 1000 internações, aumentando de 6 a 20 vezes em paciente da Unidade de Terapia Intensiva sob ventilação mecânica 20 a 25 % (DAVID, 1998). Constante têm sido a busca dos profissionais intensivistas formada por médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e psicólogos no estabelecimento de meios e condutas na prevenção e controle das infecções dos pacientes de Unidade de Terapia Intensiva, também com o intuito da diminuição dos custos hospitalares envolvidos nas infecções (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2010). A grande quantidade de recursos tecnológicos e cuidados que estão disponíveis na UTI, aumenta muitas das vezes a sobrevida do paciente critico, mas por outro lado aumenta o risco desses pacientes adquirirem as infecções hospitalares. A constante luta pela vida desses pacientes muita das vezes levam a utilizar de todos os recursos disponíveis, como vários procedimentos invasivos, uso de cânula orotraqueal ou traqueostomia e ventilação mecânica para manutenção da oxigenação dos pacientes em insuficiência respiratória. A perda da proteção das vias aéreas superiores e a defesa pulmonar deficitária devido à doença de base no paciente em ventilação mecânica levam a uma alteração na sua fisiologia normal como, hipersecreção pulmonar aumentando o risco de infecções respiratórias com grandes índices de morbimortalidade (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2010).

17 16 3 PNEUMONIAS ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA PAV A pneumonia associada à ventilação mecânica é definida como aquela que ocorre após 48 horas que o paciente é submetido à ventilação mecânica na UTI. De acordo as suas características microbiológicas são definidas também pelo infiltrado neutrofílico nos bronquíolos e alvéolos mais fagocitose, presença de abscessos e na cultura quantitativa do parênquima pulmonar com uma concentração de bactérias maior que 10 unidades formadoras de colônia (CONSENSO BRASILEIRO DE PNEUMONIAS EM INDIVIDUOS ADULTOS IMUNOCOMPETENTES, 2001). Nas UTIs a PAV pode ocorrer numa média de 8 % nos pacientes que são submetidos à ventilação mecânica, com relação aos índices de mortalidade da PAV variam em média de 24% a 76%, se a pneumonia for relacionada à Pseudomonas spp e Acinetobacter spp a taxa é ainda maior, também o paciente que e submetido à ventilação mecânica tem a chance de morte 2-10 vezes mais que o paciente sem ventilação mecânica (AMARAL; CORTÊZ; PIRES, 2009). Também segundo David (1998) o índice de mortalidade atribuído a pneumonia nosocomial é de 33% a 50% sendo também altas quando relacionadas microorganismos específicos como Pseudomonas aeuroginosa, Acinetobacter calcoaceticus e S. aureus e a pneumonia eleva o tempo de internação 7 a 9 dias a mais aumentando também o custo do tratamento com as pneumonias. Silva et al. (2011) também relata uma variação de incidência de 9% a 68% o que esta em conformidade um estudo que mostra uma incidência de 25,6% de infecção hospitalar nas UTI adulto brasileira ETIOLOGIA As bactérias podem invadir o trato respiratório inferior através da aspiração da secreção orofaríngea, inalação de aerossóis contaminados ou através de disseminação

18 17 hematogênica, dentre todas estas, a aspiração é a que mais comumente ocorre. Em estudo feito através de marcadores radioisotópicos mostrou que 45% dos adultos sofrem aspiração durante o sono, paciente com problemas no mecanismo de deglutição, depressão no nível de consciência, instrumentação das vias aéreas superiores, trato gastrintestinal, ventilação mecânica e pós operatórios de cirurgias abdominais estão ainda mais susceptíveis a esta situação (CONSENSO BRASILEIRO DE PNEUMONIAS EM INDIVIDUOS ADULTOS IMUNOCOMPETENTES, 2001). O inicio da colonização de bacilos gram-negativos se da com a aderência dessas bactérias no epitélio da orofaringe ou da mucosa traqueobrônquica. Esta aderência depende de alguns fatores conforme segue: mecanismos bacterianos como a presença de cílios, pili e produção de elastase ou muccinase, de células do hospedeiro como a síntese de polissacarídeos de superfície, do ph e principalmente da ineficácia da fibronectina, glicoproteina que impede a aderência de bacilos gram-negativos na orofaringe que é comprometida em pacientes desnutridos, com doenças graves e em pós operatórios (CONSENSO BRASILEIRO DE PNEUMONIAS EM INDIVIDUOS ADULTOS IMUNOCOMPETENTES, 2001). 3.2 FATORES DE RISCO Os fatores que aumentam a incidência de PAV na UTI são os mais variados que vão desde idade maior que setenta anos, coma, baixo nível de consciência, entubação e reintubação, broblemas imunitários, uso de drogas imunossupressoras, doenças graves, pacientes com antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), mais que sete dias em ventilação mecânica, aspiração do liquido contaminado do circuito do ventilador, pacientes desnutridos, uso de antibioticoterapia profilática, tempo prolongado em cirurgias, aspiração das secreções contaminadas, colonização bacteriana, aspiração do conteúdo gástrico colonizado e ph gástrico acima de quatro (POMBO; ALMEIDA; RODRIGUES, 2010). Esses fatores podem também ser classificados como modificáveis ou não modificáveis, sendo os não modificáveis a idade elevada, pacientes com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), traumas, cirurgias e doenças neurológicas, e os fatores modificáveis são o tempo de ventilação mecânica, traqueostomia, uso de antibioticoterapia

19 18 empírica, manutenção na posição supina, uso de dispositivos invasivos como sondas nasogástrica ou nasoenteral, dieta enteral, aspiração do conteúdo gástrico e transporte do paciente para fora da UTI (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009). David (1998) também relata outros fatores que estão associados à etiologia das pneumonias graves do paciente de UTI como: o biofilme colonizado na parede interior da cânula endotraqueal, colonização microbiana, retenção seguido de aspiração da secreção que fica acumulada acima do balonete da sonda endotraqueal, o poder de virulência do microorganismo e tempo de internação. 3.3 MICROORGANISMOS MAIS COMUNS Os agentes etiológicos envolvidos nas pneumonias podem ser diversos, sendo estes, bactérias, vírus, fungos, parasitas e micoplasma que estes invadindo o parênquima pulmonar irão causar as pneumonias, mas as pneumonias bacterianas são as de maior freqüência (OLIVEIRA et al., 2007; NOGUEIRA et al., 2009) As bactérias que normalmente estão relacionados à PAV na UTI são: P. aeuroginosa, S. aureus, Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebisiella spp., Enterobacter spp., Protheus mirabilis, Klebisiella pneumoniae, Streptococcus hemolyticus e S. Pnemoniae (AMARAL; CORTÊZ; PIRES, 2009). Em um estudo realizado por Barbosa et al. (2010) em pacientes de UTI com cultura positiva para infecção de pneumonia, também confirmou a presença dos seguintes agentes etiológicos: Acinetobacter baumannii, E. aerogenes, E. coli, E. gergoviae, Enterobacter clocae, Klebisiella pneumoniae, Klebisiela sp., Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas sp., S. coagulase negativa, Serratia fonticola, Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticcus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus sciuri, Staphylococcus sp. confirmando nesta a prevalência dos mesmos agentes infecciosos. Segundo o Consenso Brasileiro de Pneumonias em Indivíduos Adultos Imunocompetentes (2001) classificando a etiologia das pneumonias nosocomiais relacionando com a gravidade, fatores de risco juntamente com o tempo, demonstra os seguintes microorganismos: P. aeuruginosa, Acinetobacter sp. e S. aureus oxacilino-

20 19 resistente em pneumonias graves relacionados a fatores de risco e instalação precoce e tardia. David (1998) também relata nas PAVs precoce sendo menor que cindo dias a presença dos patógenos: S. pneumoniae, H. influenza, S. aureus meticilino. Enterobactérias: Enterobacter spp, E. coli, Klebisiella spp, Proteus spp, Serratia spp, Pseudomonas aeuruginosa, Stenotrophomonas spp, S. aureus e na tardia Acinetobacter spp confirmando o que diz Oliveira, et al. (2007) a diversidade de agentes etiológicos envolvidos com a PAV. Uma pesquisa realizada por Nogueira et al, (2009) com 149 casos de pneumonias, sendo 42 destas positivada laboratorialmente através de amostras da aspirado traqueal, lavado bronco-alveolar, liquido bronco-alveolar e liquido traqueal apresentou a prevalência dos seguintes patógenos: (24%) Klebisiella pneumoniae, (22%) Acinetobacter baumanni, (11%) Acinetobacter sp. e (11,1) Staphylococcus aureus. 3.4 DIAGNÓSTICO São considerados métodos mínimos de diagnóstico, a radiografia do tórax, a oximetria de pulso e gasometria, hemoculturas, microbiologia do aspirado traqueal e liquido pleural quando presente, punção seguido da analise microbiológica (DAVID, 1998; PINHEIRO et al., 2007). Pacientes em ventilação mecânica são monitorizados de acordo com rotina da UTI com realização de RX de tórax inicial e posteriormente de acordo com alterações em exame clinico (alteração na ausculta pulmonar, febre, necessidade de aumento do suporte ventilatório, alteração da secreção traqueal) ou laboratorial (leucocitose, hipoxemia em gasometria). Na suspeita de infecção pulmonar, são coletadas culturas de sangue (hemocultura) e de secreção traqueal quantitativa, sendo esta ultima sugestiva de infecção quando com valor superior a 10 6 UFC/mm 3 (unidades formadoras de colônias) (SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE DE SÃO PAULO, 2011) Radiograficamente deve apresentar características de infiltrado, consolidação ou cavitação e clinicamente pelo menos uma dessas, como também um novo ou o progresso de um infiltrado, temperatura maior que 38, leucocitose, > leucócitos por mm³,

21 20 leucopenia, < 4000 leucócitos por mm³, alteração na secreção traqueal com cultura positiva do aspirado endotraqueal (CENTERS FOR DISEASE CONTROL, 2013; PINHEIRO et al., 2007). 3.5 TRATAMENTO Quando da confirmação do diagnóstico da pneumonia nosocomial, o tratamento se dá através de várias medidas, sendo elas terapêuticas antimicrobianas e a de suporte. As medidas de suporte podem ser através de fisioterapia motora e respiratória incluindo nesta a drenagem, percussão, aspiração das secreções e oxigenoterapia associados à medicação analgésica e antipirética (RAIZ et al., 2009) O uso da antibioticoterapia empírica se inicia imediatamente após o diagnóstico da pneumonia, pois colabora de forma significativa para a redução da morbimortalidade quando bem selecionado com base nos patógenos mais comuns nesta situação. Previamente o inicio da antibioticoterapia empírica é necessário ter o conhecimento da gravidade da pneumonia, se há alguma especificidade do paciente em si, se fez uso de algum medicamento que o deixou mais vulnerável a algum agente especifico, se a pneumonia é precoce ou tardia e se existe a presença de bacilos gram-negativos que produzem betalactamases como Pseudomonas multirresistente e S. aureus oxacilino-resistente (CONSENSO BRASILEIRO DE PNEUMONIAS EM INDIVIDUOS ADULTOS IMUNOCOMPETENTES, 2001). Na pneumonia grave com fatores de risco tendo seu inicio precoce ou tardio, com envolvimentos dos patógenos, E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp., Serratia marscensis, H. influenzae, S. aureus oxacilina-sensível, S. Pneumoniae, P. aeuroginosa e Acinetobacter sp., a antibioticoterapia empírica indicada é através de aminoglicosidios ou ciprofloxacino associado às celafosporinas de 4ª geração e ou penicilinas antipseudomonas mais inibidor de betalactamases, carbapenêmicos, Aztreonam e com S. aureus oxacilina-resistente a vancomicina (CONSENSO BRASILEIRO DE PNEUMONIAS EM INDIVIDUOS ADULTOS IMUNOCOMPETENTES, 2001; RAIZ et al., 2009).

22 21 4 FLORA BUCAL O corpo humano é continuamente colonizado por uma grande variedade de microorganismos em suas superfícies, mas estas não causam nenhum mau ao organismo uma vez que vive em homeostasia constante com o hospedeiro, outro sim, o processo fisiológico de descamação da superfície não permite que haja um aumento anormal desses microorganismos. Assim como todo o corpo a cavidade oral também sofre constante colonização de microorganismos representada por vírus, bactérias e fungos o que representa quase metade da microbióta de todo o corpo humano (MORAIS et al., 2006). Pessoas em condições de saúde normais, a microbiota oral esta dividida em mais de trezentas espécies de bactérias e esta pode colaborar para um reservatório das próprias bactérias orais como também das bactérias respiratórias (SILVEIRA et al., 2010). A placa dental ou biofilme dental é definido como o acúmulo de microorganismos dispostos em varias camadas desenvolvendo comunidades microbianas, apresenta-se de coloração branca ou amarelada clara nas superfícies dos dentes, a disposição destas os tornam resistentes a fagócitos e aos antibióticos e estas se não forem removidos periodicamente podem levar a doença cárie, gengivite e periodontite (PACE et al., 2008). Normalmente a placa dental está composta por bactérias anaeróbias associados a filamentos que podem aderir aos dentes, próteses dentarias, gengiva e língua. No interior da cavidade oral, bactérias anaeróbias não são comum na placa dental e sim mais encontradas nas superfícies supragengival (SILVEIRA et al., 2010). O microorganismo de maior prevalência na cavidade oral em adulto saudável é o Streptococcus viridans gram-positivo. Esta flora pode ser modificada passando a ser de predominância gram-negativa em pacientes críticos devido à impossibilidade do auto cuidado, como exemplo paciente de UTI e idosos em casas de repouso (AMARAL; CORTÊZ; PIRES, 2009). Segundo Haringer, 2009 a aspiração de Streptococcus viridans e Staphylococcus coagulase-negativa são espécimes de difícil interpretação mas que podem produzir infecção em hospedeiros imunocomprometidos e em alguns imunocompetentes. A flora bucal também é modificada na presença da doença periodontal, que é definida como um processo inflamatório e infeccioso das estruturas de sustentação e proteção dos dentes, sendo essas a gengiva, ligamento periodontal, cemento e o osso alveolar. A doença periodontal na forma crônica acomete de 5% a 30% em adultos numa

23 22 faixa etária entre 25 a 75 anos, podendo atingir também qualquer idade. Esta infecção é causada por bactérias gram-negativas que leva a destruição das estruturas de suporte do dente (RAIZ; NOLETO; GUERRA, 2009). Lotufo e Pannuti (2004) citam microorganismos bucais relacionados com doença periodontal, que podem estar relacionados a infecções sistêmicas os: Estreptococos bucais, E. corrodens, A. actinomycetemcomitans, M. micros, P. gingivalis, Enterobacteriaceae, Cândida sp.e Staphylococcus. 4.1 RELAÇÃO DA CAVIDADE ORAL COM A PAV Não é comum a presença de microorganismos respiratórios no ambiente bucal em indivíduos saudáveis, mas em pacientes internados os patógenos respiratórios podem colonizar a cavidade oral em superfície dentária, próteses, a mucosa bucal como também o próprio biofilme. A colonização desses patógenos não comum no ambiente bucal se dá devido a uma diminuição do fluxo salivar, do ph da saliva, fato comum no paciente grave em UTI em conseqüências ao uso de vários medicamentos. Esses patógenos podem vir de diversas fontes dentro da UTI, como por exemplo, a utilização de nebulizadores, umidificador, alimentação, procedimentos com envolvimento de secreções como aspiração nasogástrica e principalmente a manipulação do paciente pela equipe multidisciplinar dentro da UTI (OLIVEIRA et al., 2007). A presença da cânula endotraqueal em paciente de UTI sob ventilação mecânica faz com que a boca permaneça aberta durante todo o tempo de ventilação, fazendo com que haja um ressecamento da cavidade oral, deixando também exposta ao ambiente externo favorecendo para um aumento dos patógenos respiratórios no biofilme oral. Esses patógenos respiratórios presente no biofilme bucal acabam servindo de reservatório para os microorganismos responsáveis pela pneumonia hospitalar. (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009). A quantidade de biofilme no paciente de UTI aumenta gradativamente com o tempo de internação, como consequência disto aumenta a colonização de microorganismos respiratórios os Gram-negativos, sendo eles Acinetobacter spp., Sthaphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa e outros. A colonização desses patógenos ocorre nas primeiras quarenta e oito horas após o paciente ser submetido à ventilação mecânica.

24 23 Uma vez a cavidade oral colonizado por este patógenos podem chegar ao trato respiratório inferior através de micro aspiração que passam através do balonete do tubo endotraqueal e a mucosa respiratória (MORAIS et al., 2006). Segundo Amaral, Cortês e Pires (2009) o percentual dessas bactérias no paciente de UTI pode chegar a 70 % no biofilme dental, 63 % na língua, 73 % no tubo endotraqueal e ao analisar todas essas regiões em conjunto podem representar cerca de 40 % de toda microbióta oral no paciente sob ventilação mecânica. 4.2 MEDIDAS DE PREVENÇÃO A prevenção da pneumonia hospitalar esta fundamentada principalmente na vigilância continua e educação continuada da equipe multidisciplinar dentro da UTI, e é de extrema importância despertar nesses profissionais como médicos, enfermeiros e fisioterapeutas e toda equipe o entusiasmo e motivação a aderirem aos programas de prevenção e controle das infecções hospitalares (CONSENSO BRASILEIRO DE PNEUMONIAS EM INDIVIDUOS ADULTOS IMUNOCOMPETENTES, 2001; POMBO et al., 2010). As formas de prevenção se baseiam no controle dos fatores de risco modificáveis a pneumonia, uma vez que, os fatores não modificáveis não podem ser alterados. A atuação dos fatores modificáveis se dá através de medidas simples como, a correta lavagem das mãos, estabelecimento de protocolos que evitem o uso indiscriminado de antibióticos, educação continuada dos profissionais sobre os fatores de risco e importância da higiene oral, formulação de protocolos de desmame ventilatório e sedação bem como remoção precoce dos dispositivos invasivos que podem servir como porta de entrada para os microorganismos causando as infecções nosocomiais (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009). Com relação aos meios de prevenção mais específicos estão à manutenção da cabeceira elevada entre 30 a 45 que evita o refluxo e aspiração do conteúdo gástrico e da secreção presente na parte posterior da orofaringe em pacientes com depressão do nível de consciência sob ventilação mecânica e em uso de sonda nasoenteral. Uso de luvas e aventais de proteção em caso contato com material biológico, atendimento pela fisioterapia onde estudos mostraram que a fisioterapia torácica colaborou de forma independente na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, e dentre outras medidas a

25 24 importância da correta higienização das mãos, a não manutenção do condensado nos circuitos dos respiradores bem como sua troca periodicamente conforme recomendação da CCIH, troca de filtros e umidificadores e protocolos de higiene bucal (SILVA et al., 2011). Com relação à higiene bucal a forma de prevenção consiste na descontaminação da cavidade oral através de vários meios como, escovação dentária, desbridamento mecânico, uso tópico de antibióticos não absorvíveis e uso de soluções orais que ambos mostraram-se eficaz na prevenção da pneumonia nosocomial. Didaticamente a remoção do biofilme pode ser feito de duas formas, mecânica e farmacológica, mecânica através de uso de enxaguatorios bucais, escovação dentaria e farmacológicos através da administração de antibióticos sistêmicos, sendo a segunda limitada devido levar a resistência bacteriana (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009). Outros estudos também mostraram que a higiene oral mecânica reduz a colonização dos patógenos oral como também reduz a incidência de pneumonias em até 50% sendo associada ou não com enxaguatorios bucais (KAHN et al., 2008). A instituição de protocolos preventivos no controle do biofilme dental e oral também têm se demonstrado eficaz na prevenção das pneumonias principalmente na associada à ventilação, mas é necessário uma melhor percepção, comprometimento e conscientização da equipe de enfermagem em relação à higiene bucal, que muitas vezes considera este procedimento não prioritário levando a implementação dos protocolos insuficientes. O gluconato de clorexidina 0,12 % tem mostrado resultados positivos na redução do biofilme dental, sangramento gengival e redução da colonização de bacteriana principalmente o Actinomyces spp. Outros estudos também mostraram uma redução de 40% das pneumonias com associação dos recursos mecânicos e químicos de higienização da cavidade oral. (AMARAL; CORTÊS; PIRES, 2009). Outros métodos considerados simples com fazer a higienização bucal com escovas dentais duas vezes por dia associada a uma profilaxia feita pelo profissional odontólogo ao menos uma vez na semana tem demonstrado uma redução na mortalidade em pacientes internados que contraíram pneumonia (KAHN et al.,2008).

26 A IMPORTÂNCIA DO ATUAÇÃO ODONTOLÓGICA NA UTI Segundo Oliveira et al. (2007), seu estudo mostrou que os patógenos respiratórios presentes no biofilme oral servem com reservatório para os microorganismos mais freqüentes a pneumonia nosocomial nos paciente de UTI, podendo ser mais um fator de risco em seu desenvolvimento, o que sugere uma maior importância e implementação de cuidados específicos na cavidade oral para maior controle desses patógenos. Embora haja cuidados com a higiene oral nos pacientes de UTI, os estudos mostram que a condição bucal é escassa. A placa bacteriana influencia nas terapêuticas médicas, decorrente dos fatores de virulência dos micro-organismos que nela se encontram, e estes podem ser agravados pela presença de outras alterações bucais como a doença periodontal, cáries, necrose pulpar, lesões em mucosas, dentes fraturados ou infectados, traumas por próteses fixas ou móveis que podem levar o paciente a repercussões na sua condição sistêmica. Para o tratamento destas condições é necessário o cirurgião dentista, podendo este atuar também em outras citações de emergência como relacionados ao trauma, procedimentos preventivos ou curativos e adequação do meio bucal oferecendo um melhor conforto ao paciente (GOMES; ESTEVES, 2012). A atuação odontológica qualificada para atuação nesta área, integrada na equipe multidisciplinar na UTI, colaborara na prevenção da infecção respiratória, através do controle do biofilme oral (RORIZ; NOLETO; GUERRA, 2009). O profissional odontólogo atua também no controle da doença periodontal. Sabe-se que as bactérias presentes nas infecções periodontais, estão fortemente relacionadas com infecções de ordem sistêmicas, dentre elas a endocardite infecciosa, bacteremia, sepse, abscesso cerebral as infecções respiratórias e outras (MORAIS, et al 2006; BARBOSA, et al 2010). É necessário também o desenvolvimento de protocolos em conjunto com enfermeiras, com procedimentos que visem melhorar a saúde bucal dos pacientes internados nas unidades de terapia intensiva, com isto com isto poderia ser observados uma diminuição dos riscos de infecções principalmente as respiratórias. A higiene bucal adequada não oferece apenas conforto ao paciente, mas uma importante forma preventiva evitando a pneumonia nosocomial (RORIZ; NOLETO; GUERRA, 2009).

27 26 5 MÉTODOLOGIA 5.1 TIPO DE PESQUISA Tratou-se de uma pesquisa qualitativa que foi realizada nos pacientes com hipótese diagnóstica de pneumonia associada à ventilação mecânica, com aprovação do comitê de ética sob o protocolo nº da Universidade São Francisco e completo preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelo responsável pelo paciente devido à impossibilidade do mesmo preenche-lo neste momento. 5.2 UNIVERSO E AMOSTRA A pesquisa foi realizada na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário São Francisco com os seguintes critérios de inclusão e exclusão: 5.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Foram incluídos na amostra os pacientes sob ventilação mecânica, edentados, dentados parcial ou total e os pacientes excluídos da amostra foram aqueles que já estavam com diagnóstico prévio de bronco aspiração, pós operatórios de cirurgia torácica, pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica e portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA).

28 INSTRUMENTOS DE COLETAS DE DADOS Pacientes em ventilação mecânica são monitorizados de acordo com rotina da UTI com realização de RX de tórax inicial e posteriormente de acordo com alterações em exame clinico (alteração na ausculta pulmonar, febre, necessidade de aumento do suporte ventilatório, alteração da secreção traqueal) ou laboratorial (leucocitose, hipoxemia em gasometria). Nos pacientes com suspeita de infecção pulmonar conforme acima relatado, foi coletado culturas de sangue (hemocultura) e aspirado traqueal quantitativa, sendo esta ultima sugestiva de infecção quando com valor superior a 10 6 UFC/mm 3 (unidades formadoras de colônias). Neste momento foram coletadas também amostras para cultura com swabs estéril do biofilme dental dos pacientes dentados e swabs de língua e bochecha e encaminhado ambos para laboratório onde foram analisados os patógenos de ambas as amostras (aspirado traqueal e cavidade oral). 5.5 MÉTODOS DE ANALISE O aspirado traqueal, amostras dos swabs estéreis, do biofilme dental, língua e bochecha foram coletados por pesquisador calibrado, foram encaminhadas todas para o mesmo laboratório, o Laboratório Universitário de Analises Clinica do Hospital Universitário São Francisco e analisado por um único colaborador onde foram realizadas as analise microbiológicas.

29 28 6 RESULTADO Durante o período em que foi realizada a pesquisa, foram inclusos 14 pacientes que preencheram os critérios de inclusão metodológicos com hipótese diagnóstica de pneumonia associada à ventilação mecânica. Dentre esses pacientes dois 14,2% foram do gênero feminino e 12 do gênero masculino 85,8% conforme GRÁFICO 1, entre as idades de 25 a 87 anos com uma média de idade de 57,1 anos. 90 Gênero dos pacientes da UTI do HUSF 75 85,8 % Masculino 14,2 % Feminino GRÁFICO 1. Gênero dos pacientes da UTI do HUSF inclusos na amostra. A frequência dos microorganismos encontrados nas amostras com hipótese diagnóstica de PAV por número de pacientes foi: Acinetobacter sp duas (7,7%), C. albicans uma (3,8%), E. aerogenes dois (7,7%), E. agglomerans dois (7,7%), E. cloacae uma (3,8%), E. coli uma (3,8%), K. oxytoca uma (3,8%), K. ozaenae dois (7,7%), K. pneumoniae seis (23,1%), P. aeruginosa cinco (19,2%), S. aureus uma (3,8%), Serratia sp (3,8%), Streptococcus sp (3,8%) conforme TABELA 1 e GRÁFICO 2 abaixo.

30 29 TABELA 1 Frequência dos microorganismos encontradas nas amostras por local com HD de PAV Bactérias Número de Pacientes/% Secreção Traqueal Bochecha Direita Dorso da Língua Biofilme Dental Acinetobacter sp 2 (7,7%) C. albicans 1 (3,8%) 1 E. aerogenes 2 (7,7%) E. agglomerans 2 (7,7%) 1 2 E. cloacae 1 (3,8%) 1 E. coli 1 (3,8%) 1 1 K. oxytoca 1 (3,8%) 1 K. ozaenae 2 (7,7%) K. pneumoniae 6 (23,1%) P. aeruginosa 5 (19,2%) S. aureus 1 (3,8%) 1 Serratia sp 1 (3,8%) Streptococcus sp 1 (3,8%) 1 1 Total 100% FREQÜÊNCIA DOS MICROORGANISMOS NAS AMOSTRAS Colunas1 GRÁFICO 2. Frequência dos microorganismos nas amostras. Em bochecha direita teve uma prevalência de Acinetobacter sp uma (1), E. aerogenes duas (2), E. agglomerans uma (1), E. coli uma (1), K. ozaenae duas (2), K. pneumoniae seis (6), P. aeruginosa cinco (5), Serratia sp uma (1) e Streptococcus sp uma (1) com uma maior numero de K. pneumoniae e P. aeroginosa conforme GRÁFICO 3.

31 30 Bochecha Direita Acinetobacter sp C. albicans E. aerogenes E. agglomerans E. cloacae E. coli K. oxytoca K. ozaenae K. pneumoniae P. aeruginosa S. aureus Serratia sp Streptococcus sp GRÁFICO 3. Frequência dos microorganismos em bochecha direita No biofilme dental houve uma menor concentração de bactérias e isto devido à quase metade dos pacientes (6) serem edentados totais (43%). A prevalência dos microorganismos no biofilme dental foi Acinetobacter sp uma (1), E. aerogenes dois (2), K. ozaenae um (1), K. pneumoniae dois (2), P. aeruginosa dois (2), Serratia sp uma (1) e Streptococcus sp uma (1) conforme GRÁFICO 4 abaixo. 2.5 Biofilme Dental Acinetobacter sp C. albicans E. aerogenes E. agglomerans E. cloacae E. coli K. oxytoca K. ozaenae K. pneumoniae P. aeruginosa S. aureus Serratia sp Streptococcus sp GRÁFICO 4. Frequência dos microorganismos em biofilme dental.

32 31 No dorso da língua foi à região de maior concentração das bactérias com 64% do total dos treze microorganismos encontrados em todas as amostras e com maior prevalência das bactérias que mais estão associadas à PAV. Dentre elas foram, Acinetobacter sp um (1), E. aerogenes duas (2), E. agglomerans duas (2), E. coli um (1), K. oxytoca um (1), K. ozaenae duas (2), K. pneumoniae seis (6), P aeruginosa cinco (5) e Serratia sp um (1) conforme GRÁFICO 5. Dorso da Lingua Acinetobacter sp C. albicans No aspirado traqueal houve uma prevalência das bactérias mais comum a PAV sendo elas, Acinetobacter sp duas (2), C. albicans uma (1), E. aerogenes uma (1), E. cloacae uma (1), K. pneumoniae quatro (4), P. aeruginosa cinco (5), S. aureus uma (1) e Serratia sp uma (1) conforme mostra na GRÁFICO 6. E. aerogenes E. agglomerans E. cloacae E. coli K. oxytoca K. ozaenae K. pneumoniae P. aeruginosa S. aureus Serratia sp Streptococcus sp GRÁFICO 5. Frequência dos microorganismos no dorso da língua.

33 32 Aspirado Traqueal Nas amostras coletadas dos pacientes com hipótese diagnóstica de PAV, os gráficos mostraram a prevalência das bactérias bem como sua freqüência em cada região comparada com o aspirado traqueal. Com isso verificou-se que, 62,5% das bactérias encontradas no aspirado traqueal também estão presentes no biofilme bucal. Houve também uma maior diversidade como quantidade dos microorganismos em bochecha direita e dorso da língua sendo discretamente maior na ultima. Nessas também mostrou um maior numero das bactérias que mais causam a PAV como K. pneumoniae e P. aeruginosa. Conforme rotina da UTI, todos os casos com hipóteses diagnósticas de PAV após os resultados laboratoriais, são discutidos e avaliados cada um com a médica coordenadora responsável pela UTI juntamente com a médica responsável pela CCIH, dentre os catorze casos, seis foram realmente confirmados o diagnóstico de PAV, seguindo todos os critérios do diagnóstico como alteração em raios-x de tórax, temperatura, leucograma, alteração na secreção traqueal juntamente com o estado clinico do paciente. Em relação ao gênero nos casos confirmados de PAV foram todos masculinos entre as idades de vinte e sete a oitenta e sete anos perfazendo uma média de cinqüenta e oito anos de idade conforme GRÁFICO 7 abaixo. Acinetobacter sp C. albicans E. aerogenes E. agglomerans E. cloacae E. coli K. oxytoca K. ozaenae K. pneumoniae P. aeruginosa S. aureus Serratia sp Streptococcus sp GRAFICO 6. Frequência dos microorganismos no aspirado traqueal.

34 33 Gênero Masculino Feminino 6 0 Masculino Feminino GRÁFICO 7. Gênero dos pacientes da UTI do HUSF com diagnóstico de PAV A prevalência das bactérias nos paciente com diagnóstico confirmado de PAV foram, Acinetobacter sp duas (33,3%), E. coli uma (16,6%), K. ozaenae uma (16,6%), K. pneumoniae três (50%) e P. aeruginosa quatro (66,6%) conforme TABELA 2 e GRÁFICO 8. TABELA 2. Frequência das bactérias nas amostras confirmadas como PAV por local Bactérias Número de Secreção Bochecha Dorso da Biofilme Total Pacientes% Traqueal Direita Língua Dental Acinetobacter sp 2 (33,3%) E. coli 1 (16,6%) K. ozaenae 1 (16,6%) K. pneumoniae 3 (50%) P. aeruginosa 4 (66,6%) Total

35 Microorganismos Microorganismos Acinetobacter sp E. coli K. ozaenae K. pneumoniae P. aeruginosa GRÁFICO 8. Frequência das bactérias encontrada nas amostras A freqüência de Acinetobacter sp em bochecha direita foi de duas (02), E. coli uma (01), K. ozaenae uma (01), K. pneumoniae três (03) e P. aeruginosa quatro (04) conforme GRÁFICO 9. 3,5 3 Bochecha 3 3 2,5 2 1,5 1 0, Bochecha 0 Acinetobacter sp E. coli K. ozaenae K. pneumoniae P. aeruginosa GRAFICO 9. Frequência das bactérias em bochecha direita em casos confirmados PAV

36 35 No biofilme dental teve a prevalência de Acinetobacter sp uma (01), K. pneumoniae uma (01) e P. aeruginosa uma (01) conforme GRÁFICO 10. 1,2 1 1 Biofilme dental 1 1 0,8 0,6 0,4 Biofilme dental 0, Acinetobacter E. coli K. ozaenae K. pneumoniae P. aeruginosa GRÁFICO 10. Frequência das bactérias no biofilme dental em casos confirmados PAV No dorso da língua teve-se a prevalência de Acinetobacter sp um (01), E. coli um (01), K. ozaenae uma (01), K. pneumoniae três (03) e P. aeuruginosa quatro (04) conforme GRÁFICO 11 abaixo. 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0, Acinetobacter sp Dorso da Língua E. coli K. ozaenae K. pneumoniae 3 4 P. aeruginosa Dorso da Lingua GRÁFICO 11. Frequência das bactérias nos casos confirmados PAV em dorso da língua

37 36 No aspirado traqueal as bactérias encontradas foram Acinetobacter sp duas (02), K. pneumoniae três (03) e P. aeruginosa quatro (04) conforme GRÁFICO 12. Aspirado Traqueal 4,5 3,5 4 2,5 3 1,5 2 0, Aspirado Traqueal GRÁFICO 12. Freqüência das bactérias nos casos confirmados de PAV no aspirado traqueal Comparando as bactérias presentes do aspirado traqueais responsáveis pela PAV com as da cavidade oral, podemos observar que o Acinetobacter sp esteve presente duas vezes no aspirado traqueal e uma vez em bochecha, dorso da língua e no biofilme dental. A K. pneumoniae esteve presente três vezes em ambos aspirado traqueal, bochecha e dorso da língua e duas vezes no biofilme dental. A P. aeruginosa quatro vezes em ambos no aspirado traqueal, bochecha e dorso da língua, e uma vez no biofilme dental conforme GRÁFICO 13 abaixo.

38 37 4, ,5 3 2,5 2 1, Aspirado Traqueal Bochecha Dorso da Lingua Biofilme Dental 0,5 0 Acinetobacter K. pneumoniae P. aeruginosa GRÁFICO 13. Frequência das bactérias do aspirado traqueal comparadas com a cavidade oral Agora fazendo a mesma comparação da frequência das bactérias no aspirado traqueal e sua presença na cavidade oral nos casos confirmado de PAV por amostras, podemos observar que cerca de noventa por cento (90%) das bactérias presentes no aspirado traqueal que foram responsáveis pela PAV também estavam presentes na cavidade oral. Em apenas uma amostra onde no aspirado traqueal houve o crescimento da bactéria Acinetobacter sp e P. aeruginosa e na cavidade oral apresentou apenas P. aeruginosa conforme GRÁFICO 14.

39 38 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0, ,5 Aspirado Traqueal Cavidade Oral GRÁFICO 14. Frequência das bactérias entre aspirado traqueal e cavidade oral por amostra A evolução clinica dos seis pacientes internados na unidade de terapia intensiva com diagnóstico de PAV foram de alta hospitalar um (01) e óbitos seis (06) conforme GRÁFICO 15. Taxa de Mortalidade 1 5 Alta Óbito GRÁFICO 15. Taxa de mortalidade dos pacientes com PAV.