Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento. Lílian Chrystiane Giannasi Marson

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1 Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento Lílian Chrystiane Giannasi Marson USO DO APARELHO INTRA-ORAL NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO São José dos Campos, SP 2008

2 Lílian Chrystiane Giannasi Marson USO DO APARELHO INTRA-ORAL NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Engenharia Biomédica, como complementação dos créditos necessários a obtenção do título de Doutora em Engenharia Biomédica. Orientadores: Professores Doutores: Luis Vicente Franco de Oliveira; Márcio Magini; Maricília Silva Costa. São José dos Campos, SP 2008

3 Estatese segue a normalu;ação de dissertações.eleses da IJNtrVAP. M329e Marson, Lilian Chrystiane Gíannasi Uso do aparelho intraoral no tratarnento da Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sonollílian Chrystiane Giannasi Marson.Orientadores: Prof. Dr. Luis Vicente F. Oliveira; Prof Dr Mrárcio Magini; Profa Dra Maricília Silva Costa São José dos Campos, ldisc Laser:. Color. Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomédica do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba Placas oclusais 2. Apnéia do Sono Tipo Obstlutiva 3. Polissonogtafia 5. Odontologia. Oliveira, Luis Vicente Franco de, Orient. II. Magini, Márcio, Orient. ili. Costa, MaricÍliaSilva, Orient.IV. Título CDU: Atrtorizoo Oq /oq I zoo?. ivamente para fins aeadêrnieos e eientíficos, a reprodução total por prooesso fietocopiador otr transmissão eletlônica. Aluna: Lílian Chrystiane Giannasi Marson Data:1O108/2008

4 LILIAN CHRYSTIANE GIANNASI MARSON oouso Do ApARELHO INTRA-oRAL NA sínnnonnn DA.tpNÉLq. obstrutiva Do SONO'' Tese aprovada como requisito parcial à obtenção do grau de Doutor em Engenharia Biomédica, do Programa de Pós-Graduação em Engenharia Biomedica, do Institutt.r de Pesquisa e Desenvolvimento da Universidade do Vale do Paraíba, São José dos Carnpos, SP, pela seguinte banca examinadora: Pror.Dr.MARCIOMAGINI TU TTO', ft Prof. DTA. MARICÍLIA SILVA COSTA runivap Prof. Dr. LUIS VICENTE FRANCO DE OLIVET UNINOV Prof. Dr. GERALDO LORENZI FILHO rusp Prof. DT. JOÃO BATISTA TEIXEIRA DA ROCTiA(UFSM Prof. Dra. Sandra Maria Fonseca da Costa Diretora do IP&D - UniVap São José dos Campos, 04 de setembro de 2008.

5 Aos meus pais, João de Deus Giannasi e Zilá Alves Siqueira Giannasi, responsáveis pela formação de meu caráter e intelecto, oferecendo-me, sempre, o melhor de suas vidas. Ao meu marido, Orlando Marson Neto, que por muitas vezes renunciou aos seus sonhos para que pudessem ser realizados os meus, demonstrando paciência e carinho incondicionais, mesmo nos momentos de minha ausência. Meu eterno amor e gratidão. À minha irmã, Luciana Cristina Giannasi que mesmo à distância, sempre me amparou emocionalmente com seu carinho imenso.

6 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a Deus, por simplesmente permitir que eu esteja aqui hoje. Prof. Dr. Luis Vicente Franco de Oliveira, Deus nos surpreende no decorrer de nossa existência colocando pessoas especiais em nosso caminho. O senhor é essa pessoa que com toda sua dedicação, amizade, desprendimento, exemplo e confiança foi a mola propulsora que me estimulou e inspirou no decorrer desse desafio. Serei eternamente grata por sua presença em minha vida e por seu incentivo incondicional na elaboração e finalização desse trabalho. Que Deus o abençoe em cada dia de sua vida. Abro aqui um especial espaço para destacar os valiosos ensinamentos com que me honraram os doutos Professores Doutores dessa Universidade. Agradeço com muito carinho, a colaboração espontânea das secretárias Valéria Maeda e Dª Ivone, sempre pacientes e acolhedoras nos momentos de grande ansiedade. Agradeço a pela atenção e diligência que me foram deferidas pelas bibliotecárias desta Universidade. Agradeço de coração, à minha amiga Renata Costa de Almeida pelo apoio e ajuda na realização de todos os serviços radiológicos de odontologia, necessários para a realização de meus trabalhos. Agradeço ao colega Dr. Campbell Guerra, especialista em Medicina do Sono, pelo seu incentivo e confiança em meu trabalho quando resolvi ingressar neste campo, no ano de 2000.

7 EFEITO DO USO DO APARELHO INTRA-ORAL NO TRATAMENTO DA SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO RESUMO O uso do aparelho intraoral (AIO) no tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) tem demonstrado grande eficácia e aceitabilidade entre os pacientes que se beneficiam desta terapia. Um dos critérios para se beneficiar da terapia com o AIO é ter de 8 a 10 dentes em cada arco dentário. Contudo, muitos pacientes de meia idade e portadores de SAOS são excluídos dessa opção de tratamento em detrimento ao número reduzido de dentes, e como conseqüência ficam à margem do tratamento dessa patologia, pois, muitos se recusam a usar o suporte ventilatório não invasivo conhecido como continuous positive airway pressure (CPAP) ou a se submeter às terapias cirúrgicas. Os raros artigos relativos ao edentulismo e uso do AIO para o tratamento da SAOS não realizaram o exame de polissonografia (PSG) pré-tratamento e com o aparelho em posição, sendo que nestes trabalhos o aparelho foi adaptado diretamente na mucosa do paciente. A avaliação da eficácia do uso do AIO em longo prazo também não foi realizada em nenhum estudo prévio. O critério na determinação da ausência de SAOS é um índice de apnéia/hipopnéia (IAH) menor ou igual a 5 eventos por hora, porém, muitos autores apontam como sucesso uma redução do IAH menor do que 10 eventos por hora e outros menor do que 15 eventos por hora. O profissionais geralmente questionam se o AIO pode causar algum prejuízo na articulação temporomandibular, devido ao avanço mandibular necessário para o sucesso dessa terapia. Os objetivos desse trabalho foram avaliar a eficácia do uso do AIO em paciente portador de prótese total superior, avaliar a eficácia do uso do AIO em paciente portador de prótese parcial removível após um período de 2 anos de terapia com o dispositivo, avaliar a eficácia do uso do AIO em um grupo de portadores de SAOS com severidade variada utilizando três critérios de sucesso clínico, sejam AHI=5, AHI=10 e AHI=15, comparando os resultados do exame de PSG pré-tratamento e com o dispositivo em posição e avaliar a presença de disfunção temporomandibular em portadores de OSA tratados por longo tempo com AIO, através de questionário do índice anamnéstico de Helkimo e também avaliar, através de questionário, a presença de sonolência diurna excessiva (Escala de Sonolência de Epworth) e a presença de sintomas otológicos. Os resultados do tratamento em pacientes edêntulos mostrou que o aparelho foi eficaz, mesmo na avaliação após 2 anos de uso, reduzindo o IAH para índices aceitáveis. Os resultados da avaliação da eficácia do uso do AIO sob os três critérios de sucesso de tratamento foram positivos, sendo que 50% dos portadores de SAOS voltaram a condições normais, IAH=5, em 84% o IAH =10 e em 100% o IAH=15. A avaliação do impacto do uso do AIO por longo tempo mostrou que os sons articulares e fadiga mandibular diminuíram com o tempo bem como a presença de zumbido e sensação de ouvido tampado. Nenhum paciente apresentou piora dos sintomas pré-existentes devido ao uso do AIO. Concluímos que o AIO é eficaz no tratamento da SAOS em pacientes dentados e em pacientes total e parcialmente edêntulos bem como não causou piora dos sintomas de DTM e nem nos sintomas otológicos. Descritores: Apnéia do Sono; Aparelho Intraoral; Distúrbios do Sono; Odontologia; disfunção temporomandibular.

8 USE OF ORAL APPLIANCE EN THE TREATMENT OF SLEEP APNEA OBSTRUCTIVE SYNDROME ABSTRACT The use of oral appliance for the treatment of obstructive sleep apnea (OSA) has demonstrated to be efficient and have great compliance among OSA patients. To be able to use OA, it must have eight to ten teeth in each arch. However, many middle-aged OSA patients are excluded from this treatment option due to the insufficient number of teeth leading to substantial number of untreated individuous, once they often refuse CPAP or surgery therapy to treat OSA. Among the few reports of edentulous patients using OAs, no article was found describing the adaptation of the OA on a maxillary full denture or on few mandibular and maxillary teeth, reporting, instead, its adaptation on the mucosa or with a tongue retainer appliance. Beside, these reports did not report performing a PSG with the OA in situ, and the symptoms of relief were based only on the patient s report. Follow up study to evaluate the efficacy of OA in edentulous patients was also not found. Even the criteria for success treatment rate is an apnea/hipopnea index ( AHI) less than 5 events per hour, many studies shows a successes rate of OA treatment as AHI =10. Clinicians usually question about the impairment that the oral appliance (OA) may cause to the TMJ function due to the forward displacement of the mandible. The aims of this study are evaluate the efficacy of OA fitted to a maxillary denture, evaluate the efficacy of OA fitted to a few mandibular and maxillary teeth after two years, evaluate the efficacy of Adjustable PMPositioner on sleep respiratory variables subjective symptoms in Brazilian patients with OSA comparing the both polysomnogram (PSG) prior treatment and with OA in situ, based in three criteria, AHI <5, AHI<10 and AHI<15 and evaluate evaluate the presence of temporomandibular dysfunction (TMD) symptoms in OSA patients treated with long-term use of an OA based on Helkimo Anamnestic Dysfunction Index questionnaire and also evaluate by means of questionnaire the presence of daytime sleepiness (Epworth Sleep Scale) and the presence of otologic symptoms. We concluded the OA fitted to a few maxillary and mandible teeth remained effective in treat OSA after two years usage. The OA fitted to a maxillary denture was effective to treat OSA edentulous patient. Comparing baseline and post treatment respiratory variables, the use of OA in OSA treatment showed highly efficacy in OSA group. Based on the reduction of baseline AHI<5 or less, to 10 or less and to 15 or less, the OA treatment success rate is 45,8%, 83.3% and 100% respectively in OSA group. Fifty percent of the OSA group has returned to abnormal conditions. Long term use of OA showed no impairment on temporomandibular joint (TMJ). The TMJ sounds, fatigue, tinnitus and plugged ears have decreased. We conclude that long-term usage of an OA does not cause impairment in the TMJ. Keywords: Sleep Apnoea; Oral Appliance; Edentulism; Sleep Disturbs; temporomandibular dysfunction.

9 SUMÁRIO 1 Introdução 10 2 Objetivos 12 3 Resultados Artigo Artigo Artigo Artigo Discussão Conclusão 79 Referências 80 Anexos 84

10 10 1 INTRODUÇÃO Segundo Dement (1998), a história da Medicina do Sono pode ser dividida em cinco fases marcantes, listadas na tabela 1: Tabela 1: História da Medi cina do Sono. Fase 1 Pré-história Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase Exploração do sono; descobrimento do sono REM Entendimento dos determinantes para o alerta durante o dia Novos tratamentos, expansão e organização da medicina do sono; implicações de políticas operacionais e públicas Descoberta de diagnósticos e tratamentos dos distúrbios do sono na sociedade e no sistema de saúde. Fonte: Dement(1998) Guilleminalt (1994) classificou a SAOS segundo a gravidade em três níveis, a SAOS leve, com um IAH de 10 a 19, SAOS moderada de 20 a 49 e SAOS severa acima de 50. Em 1997, a Academia Americana de Medicina do Sono em associação com as Sociedades Européia, Japonesa e Latino-Americana do Sono, propuseram a Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono (ICSD, 1997). Posteriormente, a Americam Academy of Sleep Medicine (AASM,1999) modificou este conceito considerando como dentro da normalidade um IAH até 5, SAOS leve de 5 a 15, SAOS moderada acima de 15 a 30 e SAOS severa acima de 30, a qual foi reformulada em 2005 (ICSD, 2005), onde os distúrbio respiratórios do sono foram classificados em: -Síndrome da apnéia obstrutiva do sono; -Síndrome da apnéia central do sono; -Síndrome da hipoventilação/hipoxemia relacionada ao sono; -Hipoventilação/hipoxemia relacionada ao sono devido condições médicas; -Outros distúrbios respiratórios relacionados ao sono.

11 A SAOS é uma doença de caráter evolutivo que altera a arquitetura do sono resultando em episódios de fragmentação do mesmo, restringindo a sua função restauradora ocasionando uma série de conseqüências para o indivíduo como alterações cardiovasculares, cardiorespiratórias, endócrinas e cognitivas, resultando em um significativo decréscimo da qualidade de vida (BITTENCOURT, 2008). Esta síndrome se caracteriza por repetidos episódios de obstruções totais ou parciais do fluxo aéreo acarretando a dessaturação da oxihemoglobina e um aumento da pressão parcial do gás carbônico arterial. Clinicamente, os sintomas principais são a excessiva sonolência diurna, os cansaços ao acordar e a presença de ronco. Sua gravidade é determinada pelo índice de apnéia e hiponéia (IAH), que é a quantidade de eventos respiratórios ocorridos por hora de sono, associado à sonolência diurna. A redução nas dimensões da VAS é um fenômeno universal e o quanto de oclusão irá ocorrer durante o sono varia de indivíduo para indivíduo e pode também variar de noite para noite e, também durante o tempo total de sono em cada noite. Com o estreitamento da faringe ocorre um aumento da pressão negativa inspiratória abaixo da região do hipofaríngeo devido ao aumento do fluxo aéreo, conseqüentemente em razão da pressão aérea se encontrar mais negativa, as paredes faringeanas perderão a sustentação produzindo colapso das mesmas e um aumento da resistência das vias aéreas. A obstrução da VAS é influenciada por fatores anatômicos e funcionais. Dentre os fatores anatômicos estão úvula alongada, queda da base da língua, frouxidão dos músculos faringeanos, retroposicionamento mandibular, hipertrofia de cornetos, hipertrofia das adenóides e tonsilas, desvio de septo, aumento da circunferência do pescoço por acúmulo de edema ou de tecido adiposo e vários outros fatores (LOWE et al., 1986). Dentre os fatores funcionais destacamos a instabilidade ventilatória, as alterações neuromusculares e a deficiência de contração do músculo dilatador da faringe (AYAPPA et al., 2003). Alguns estudos têm evidenciado importante componente familiar na predisposição da SAOS, onde se observam as desproporções craniofaciais como um indicador de risco para o desenvolvimento da patologia (JOHAL, 1998). Inicialmente, para reconhecermos se um indivíduo é um possível portador de distúrbios respiratórios do sono, devemos solicitar que ele responda a algumas perguntas

12 específicas de como vêm acontecendo suas noites de sono e o seu ato de dormir. Além disso, tão ou mais importante quanto saber sobre o ato de dormir é saber como estão suas atividades durante o dia e como se encontram a sua saúde e os seus relacionamentos pessoais, familiares e no trabalho, pois, muitos distúrbios do sono têm maneiras peculiares de se apresentar e acabam por prejudicar a rotina e a produtividade do indivíduo. Portanto, assim que se suspeita do indivíduo ser portador de distúrbio do sono é preciso saber qual o tipo de distúrbio do sono que esse indivíduo possui para que o mesmo seja encaminhado a especialistas pertinentes (LEMOS; ANTONIO, 2005; BITTENCOURT, 2008). Cabe lembrar que os distúrbios do sono não se resumem à fragmentação de sono. Muitas vezes, para os leigos, esses distúrbios estão associados apenas aos vários tipos de insônia, sonambulismo, soniloquismo, etc. Dentre os vários distúrbios do sono estão os distúrbios respiratórios como, o ronco primário e a SAOS, que dependendo da intensidade apresentada pode levar a uma péssima qualidade do sono por contínuas interrupções da respiração ao longo da noite. Vários fatores intrínsecos e extrínsecos ao nosso organismo podem alterar as funções reparadoras do sono. Dentre os fatores que mais interferem no sono normal estão os distúrbios respiratórios (LEMOS; ANTONIO, 2005). Para que se tenha um correto diagnóstico da SAOS é necessário, além de uma minuciosa investigação clínica, que o indivíduo se submeta a um exame de polissonografia (PSG) para que seja possível ao profissional distinguir o simples ronco de uma apnéia obstrutiva, classificando a severidade da doença com a finalidade de indicar a conduta terapêutica mais adequada. Somente após essa avaliação inicial o médico encaminhará o paciente ao odontólogo para escolha do melhor tipo de aparelho intraoral (ASDA, 1995; KUSHIDA et al., 2006). Um estudo recente demonstrou que a freqüência e o grau de sintomas subjetivos são mais pronunciados em pacientes portadores de RAVAS do que em portadores de SAOS. Apesar de ambos os grupos apresentarem sonolência, cansaço, alteração de humor e insônia, esses sintomas são mais freqüentes nos portadores de RAVAS. Esse estudo sugere que o diagnóstico positivo para o distúrbio do sono pode passar despercebido para o profissional, privando pacientes do devido tratamento (STOOHS et al, 2008).

13 Atualmente estima-se que um terço da população adulta ronque regularmente. A incidência da prevalência da SAOS é de 4% em homens e 2% em mulheres. Atualmente estima-se que apenas 10% da população têm o diagnóstico desta doença (YOUNG et al, 1993). Tão alta incidência talvez tenha contribuído para que a população pense que roncar é normal. O ronco é a manifestação mais conhecida dos distúrbios respiratórios do sono e é o sinal de alerta para o diagnóstico da SAOS. Embora ultimamente a SAOS seja uma doença muito pesquisada, a sua etiologia e fisiopatologia ainda não estão totalmente esclarecidas. É uma doença presente em vários indivíduos, porém, ainda é pouco diagnosticada. É uma doença de caráter evolutivo e acomete principalmente homens adultos, não poupando, porém, uma boa parcela da população feminina. Inicialmente a SAOS era relacionada somente a indivíduos obesos, sendo que atualmente podemos observar na clínica diária que a doença acomete também os indivíduos jovens e com índice de massa corpórea (IMC) dentro dos limites de normalidade. Com a instalação da doença inicia-se uma série de alterações metabólicas, psíquicas e emocionais que lentamente vão minando a saúde do indivíduo sem que este perceba tal acometimento. Isto ocorre porque uma das características do nosso organismo é ser altamente adaptativo, permitindo que tal fato ocorra de forma lenta e gradual, dificultando a percepção da origem dos problemas, ou seja, dificilmente os indivíduos relacionam a doença com ronco e/ou apnéia (BITTENCOURT, 2008). A associação dos distúrbios do sono como fator causal de doenças cardiovasculares veio expandir possibilidades de pesquisa e de atuação, com o objetivo de novas descobertas na prevenção, diagnóstico e tratamento (DEMENT, 1998). Reconhecendo a natureza multifatorial da SAOS, as estratégias dos tratamentos atuais focam em torno de uma abordagem multidisciplinar envolvendo o médico, o otorrinolaringologista, o cirurgião geral, o ortodontista e o cirurgião buco-maxilo-facial (BITTENCOURT, 2008).

14 Ao odontólogo caberá a requisição de modelos de estudo, para a análise das arcadas dentárias e da cefalometria, necessária para mensurar a dimensão e o posicionamento das estruturas anatômicas e o real espaço das VAS e também para monitorar as alterações das VAS e alterações oclusais em decorrência ao avanço mandibular (ASDA, 1995; KUSHIDA et al., 2006). O interesse no uso de aparelhos intraorais (AIO) no tratamento do ronco e da síndrome da apnéia obstrutiva do sono (SAOS) intensificou-se nos últimos 10 anos. Com um número crescente de pesquisas na área dos distúrbios do sono e extenso estudo e melhor entendimento da fisiopatologia da SAOS, observou-se que a odontologia pode contribuir com a melhora da qualidade de vida dos indivíduos portadores desses distúrbios, pois sua etiologia parece ser uma combinação de fatores anatômicos e neuromusculares pertinentes às regiões orofacial e faringeana, favorecendo o colapso das vias aéreas superiores (AYAPPA; RAPOPORT, 2003). O primeiro artigo científico pertinente ao uso de AIO para evitar a obstrução respiratória foi publicado por Pierre Robin em O dispositivo consistia em um aparelho intra-oral monobloco cujo objetivo era o de evitar a glossoptose em infantes, a qual culminava com o óbito dos mesmos. Após esta publicação seguiu-se um silêncio científico no que tange ao uso de AIO no tratamento dos distúrbios respiratórios do sono. A técnica da traqueostomia foi o tratamento efetivo para SAOS até final da década de 70 (BORAZ; MARTIN; MICHEL, 1979) e, na seqüência, a técnica cirúrgica da uvalopalatofaringoplastia foi desenvolvida como uma opção à primeira (FUGITA et al, 1981). Neste mesmo ano, foi introduzido como opção terapêutica para a SAOS o suporte ventilatório não invasivo, comumente denominado de nasal continuous positive airway pressure (CPAP) (SULIVAN, 1981). Atualmente o seu emprego é considerado o padrão ouro, ou seja, a primeira opção terapêutica na abordagem da SAOS moderada e severa (KUSHIDA et al., 2006). Em meio a este contexto, clínicos e pesquisadores buscam outra abordagem para o tratamento da SAOS, que não seja CPAP ou cirúrgica. Acredita-se que haja uma opção que seja menos invasiva e mais confortável. Vários pacientes poderiam se beneficiar, os

15 portadores de apnéia obstrutiva que não quisessem se submeter à cirurgia e aqueles pacientes em um estágio inicial da doença, onde essa intervenção poderia prevenir o desenvolvimento de hipertensão e severas conseqüências cardiorespiratórias. Em 1982 foi publicado o primeiro artigo avaliando e validando um dispositivo intraoral para o tratamento da SAOS. Esse dispositivo promovia o avanço do músculo glossofaríngeo através de um mecanismo de sucção da ponta da língua, resultando em um aumento das dimensões das vias aéreas superiores (VAS) (CARTWRIGT; SAMELSON, 1982). Desde então, inúmeros aparelhos vêm sendo desenvolvidos e utilizados no tratamento do ronco e da apnéia obstrutiva do sono (LOWE, 1999; PARKER et al, 1999; HENKE et al, 2000; ROSE et al., 2002). Todo esse advento possibilitou que a odontologia integrasse o rol de opções de tratamento clínico da SAOS através da possibilidade de uso e da comprovada eficácia do AIO que resulta em um aumento da luz faringeana, promovendo assim, a diminuição ou eliminação da resistência à passagem do fluxo de ar nas VAS (TSUIKI et al, 2004 a; b). A prevalência da SAOS entre os pacientes que freqüentam os consultórios odontológicos é considerável. Em um estudo recente foi observado que em uma população desses pacientes, aproximadamente 70% apresentaram sintomas subjetivos para a SAOS leve e aproximadamente 40% para a SAOS moderada ou severa. Os autores concluíram que o odontólogo pode prestar um valioso serviço aos seus pacientes incluindo em sua anamnese de rotina questões que possam avaliar sintomas que sinalizem a presença da SAOS (LEVENDOWSKI et al., 2008). Assim poderiam orientar o paciente quanto ao diagnóstico e se houver indicação, realizar o tratamento para SAOS, garantindo a manutenção da qualidade de vida desses indivíduos. O termo aparelho intraoral (AIO) é usado como um termo genérico para descrever os dispositivos adaptados na cavidade oral com objetivo de modificar a posição da mandíbula, da língua e de outras estruturas da VAS, visando suavizar e/ou eliminar o ronco e apnéias obstrutivas do sono (SMIDITH-NOWARA et al., 1995; SCHWARTING et al, 2007). O AIO é indicado apenas nos casos de apnéia obstrutiva, pois concomitantemente com a protusão mandibular ocorre protusão do genioglosso e aumento do volume faringeano

16 resultando na desobstrução das VAS. Por outro lado a apnéia central é resultado da ausência do drive respiratório, onde o fator obstrutivo não está presente, portanto, o AIO não tem função terapêutica neste caso (ASDA, 1999; KUSHIDA et al., 2006). Em 1995, a Associação Americana de Odontologia do Sono (ASDA) publicou os parâmetros práticos para a indicação e uso do AIO, que posteriormente foram atualizados em 2006, pela American Academy of Sleep Medicine (AASM). Os parâmetros práticos determinam que o AIO deve ser indicado como primeira opção de tratamento nos casos de ronco, resistência aumentada das vias aéreas superiores (RAVAS) e SAOS leve. Para a SAOS moderada e severa, o AIO pode ser empregado quando o paciente não se adaptar ou se recusar ao uso do CPAP (KUSHIDA et al., 2006). Os AIO s são divididos em três categorias, compostas por aparelhos reposicionadores mandibulares (MRA - mandibular repositioner appliance) que estão subdivididos em ajustáveis e não ajustáveis; aparelhos retentores de língua (TRD tongue ret ainer device) e aparelhos de elevação do palato mole (LSP lift soft palate). Esta última modalidade não é utilizada atualmente devido ao desencadeamento de resposta de ânsia e vômito. O modelo MRA ajustável é o mais utilizado atualmente, sendo que os LSP raramente são utilizados (CARTWRIGHT; SAMELSON, 1982; HENZE, 1987; EVELOFF et al, 1994; LOWE, 1999; BARTHLEN et al., 2000; HENKE et al, 2000; TSUIKI et al., 2004a; TSUIKI et al., 2004b; DORT; BRANT, 2008). A maioria dos AIO s foi desenvolvida para pacientes dentados e apenas a categoria TRD tem indicação também para pacientes edêntulos. O AIO usualmente é indicado para pacientes que apresentem de 8 a 10 dentes em cada arco com a justificativa de assegurar retenção adequada sobre a estrutura dental (CLARK et al, 1993; LOWE, 1999). Na literatura corrente existem poucos artigos referindo-se ao uso de AIO em pacientes parcialmente ou totalmente edêntulos, sendo que estes relatam a adaptação do dispositivo diretamente sobre a mucosa gengival e nem todos exibem a comprovação da eficácia do tratamento através da comparação do exame de PSG pré e pós tratamento com o AIO em posição (MEYER; KNUDSON, 1990; NAYAR; KNOX, 2005; KURTULMUS; COTERT, 2008).

17 Até o momento, somente encontramos um artigo na literatura relatando a adaptação do MRA ajustável para o tratamento da SAOS sobre prótese total muco-suportada e um artigo relatando a adaptação do AIO sobre um escasso número de elementos dentais, ambos com comprovação da eficácia do tratamento através do exame de PSG. Estes artigos demonstram que o AIO pode ser considerado como mais uma opção no tratamento de pacientes apnêicos edêntulos ou parcialmente edêntulos, além das terapêuticas usualmente consideras como o TRD e o CPAP (GIANNASI et al, 2008; GIANNASI et al, In Press). Estudos recentes têm focado seus objetivos em desenvolver novos designs e métodos para a adaptação e uso do AIO em pacientes edêntulos ou parcialmente edêntulos, uma vez que o edentulismo é bastante presente na faixa etária dos 45 anos em diante, associado ao ronco e ou SAOS leve. Para estes pacientes somente restava como opção terapêutica o CPAP e/ou a UPPP. Atualmente, a possibilidade do uso AIO para esses indivíduos já é vista como realidade (GIANNASI et al, 2008; GIANNASI et al, In Press; KURTULMUS; COTERT, 2008). Basicamente, a ação biomecânica dos aparelhos intraorais está na protusão mandibular (SCHMIDT-NOWARA et al., 1995). O AIO é indicado apenas nos casos de apnéia obstrutiva, pois concomitantemente com a protusão mandibular ocorre protusão do genioglosso e aumento do volume faringeano, resultando na desobstrução das VAS. Por outro lado a apnéia central é resultado da ausência do drive respiratório, o fator obstrutivo não está presente, portanto, o AIO não tem função terapêutica neste caso (RYAN et al., 1999; TSUIKI et al, 2001; AYAPPA; RAPOPORT, 2003; TSUIKI et al, 2001; TSUIKI et al, 2004a; TSUIKI et al, 2004b). A abordagem terapêutica da SAOS com AIO tem mostrado reduzir significantemente a sua severidade, elevando a saturação parcial arterial de oxigênio (SaO 2 ) durante o sono, melhorando a arquitetura do sono, reduzindo ou abolindo o ronco (JOHNSTON et al., 2002), diminuindo a sonolência diurna, melhorando as funções neurocognitivas, melhorando a qualidade de vida (TAN et al., 2002; MACHADO et al., 2004), otimizando a variabilidade da freqüência cardíaca (CORUZZI et al., 2006) e inclusive reduzindo os valores de pressão arterial periférica (OTSUKA et al., 2006).

18 Importante salientar que devido ao avanço mandibular decorrente do uso do AIO no tratamento da SAOS, há uma grande preocupação, por parte tanto dos clínicos quanto dos pacientes, sobre a possibilidade deste avanço acarretar problemas osteoarticulares, dores orofaciais, maloclusão dental, deformidades da superfície articular e do côndilo da articulação têmporo mandibular (ATM). Existem poucos estudos direcionados a identificação dos efeitos colaterais do uso do MRA a longo prazo sobre a estrutura anatômica da ATM, entretanto, estes não observaram nenhum impacto ou alteração prejudicial sobre a anatomia e posicionamento da ATM (ALMEIDA et al, 2002; ALMEIDA et al, 2006). Não foi encontrado estudo na literatura avaliando a presença ou não de sinais e sintomas de distúrbios têmporo mandibulares (DTM) no pré-tratamento e após longo período do uso do MRA. Sabe-se que, para a maioria dos pacientes que fazem uso do MRA ajustável ou não ajustável para o tratamento da SAOS, alguns sintomas, como salivação excessiva, xerostomia, desconforto dental nos músculos mastigatórios ou na ATM podem ocorrer durante os primeiros meses (1 a 6 meses). Esses sintomas, considerados efeitos colaterais de curto prazo, gradualmente desaparecem com o uso freqüente do dispositivo (PANCER et al, 1999; ROSE et al, 2002; WALKER-ENGSTROM et al, 2003). Os efeitos colaterais de longo prazo decorrentes do uso do MRA, ajustável ou não ajustável, comumente relatados na literatura são a diminuição da sobremordida e sobressaliência, proclinação dos incisivos inferiores, retroinclinação dos incisivos superiores e alterações na relação molar (ROSE et al., 2002; ALMEIDA et al., 2006a). Um estudo recente demonstrou que o uso do TRD por um longo período também pode acarretar alterações na oclusão, como mordida aberta anterior e posterior, redução na sobremordida e mesialização do molar inferior (KURTULMUS; COTERT, 2008). Apesar da provável ocorrência de efeitos colaterais, o tratamento com AIO é o preferido pela maioria dos roncadores e portadores da SAOS, inclusive pelos portadores de SAOS severa. Apesar de saberem que nos casos de SAOS moderada e severa o CPAP apresenta melhores resultados, os pacientes preferem lançar mão do AIO como primeira opção para o tratamento da SAOS. (CLARK et al, 1996; BARTHLEN et al, 2000; BARNES et al, 2004). A baixa aderência ao tratamento com o CPAP entre portadores de SAOS leve e

19 moderada é substancial, e tal fato aumenta os riscos de insucesso do tratamento e um desfavorável prognóstico (YEKTIN; KUNTER; GUNEN, 2008). A eficácia da terapia com AIO no tratamento da SAOS e ronco foi cientificamente confirmada em diferentes tipos de estudo, seja comparando MRA com CPAP (TAN et al., 2002), comparando 2 modelos diferentes de MRA (ROSE et al., 2002), comparando MRA com um placebo (COOKE; BATAGGEL, 2006) e comparando o MRA com o TRD (BARTHLEN et al., 2000). Todos estes estudos mostraram que o CPAP é mais eficiente que o MRA, e este mais eficiente que o TRD. Vários autores têm mostrado a eficiência do emprego dos AIOs em pacientes portadores de ronco e distúrbios respiratórios do sono, particularmente os aparelhos do tipo MRA, por permitirem um maior avanço mandibular proporcionando melhores resultados. Apesar de o CPAP ser o tratamento mais indicado para as formas moderada e severa da doença, vários estudos têm mostrado uma baixa adesão por parte dos pacientes devido à dificuldade de adaptação ao equipamento, em contra partida, os MRAs são melhores tolerados pelos pacientes, mesmo proporcionando resultados aquém do CPAP nos casos moderados e severos, por serem de fácil adaptação e fácil manuseio. As opções para o tratamento desta síndrome são reduzidas, e se considerarmos que o paciente posterga o procedimento cirúrgico sempre que possível, resta apenas o uso de AIOs como alternativa terapêutica na maioria dos casos (CLARK et al, 1996; BARTHLEN et al, 2000; JONHSTON et al., 2001; BARNES et al, 2004). Diante da complexidade do quadro etiopatológico da SAOS, da gravidade de suas complicações e de reduzidas opções terapêuticas, justifica-se um estudo sobre o efeito do uso de um AIO junto a pacientes portadores de distúrbios respiratórios do sono.

20 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral Avaliar o efeito do uso do aparelho intraoral no tratamento dos distúrbios respiratórios do sono em pacientes portadores da síndrome da apnéia obstrutiva do sono. 2.2 Objetivos Específicos Comparar as variáveis fisiológicas IAH, SaO 2 e arquitetura do sono através da polissonografia basal noturna, antes e após o uso do aparelho intraoral adaptado sobre prótese total em paciente edêntulo portador de SAOS; Comparar as variáveis fisiológicas IAH, SaO 2 e arquitetura do sono através da polissonografia basal noturna antes e após 2 anos de uso do aparelho intraoral adaptado sobre um número reduzido de elementos dentários em paciente parcialmente edêntulo portador de SAOS; Comparar as variáveis fisiológicas IAH, SaO 2 e arquitetura do sono através da polissonografia basal noturna antes e após o uso do aparelho intraoral em portadores de SAOS com severidade variada; Avaliar o impacto na DTM e sintomas otológicos do uso do AIO a longo prazo em pacientes portadores da SAOS.

21 3 RESULTADOS 3.1 Artigo 1 Sleep Breath (2008) 12:91-95 Treatment of obstructive sleep apnea using na adjustable mandibular repositioning appliance fitted to a total prosthesis in a maxillary edentulous patient.

22 3.2 Artigo 2 Use of an oral appliance for treatment of obstrutive sleep apnea in a partly endentulous Patient 2-year follow-up. Elsevier Manuscript number AJODO-D RI

23 3.3 Artigo 3 The impact of Adjustable PMPositioner appliance in the treatment of obstructive sleep apnea. manuscript number AMS

24 3.4 Artigo 4 Systematic evaluation of the impact of the oral appliance therapy for obstructive sleep apnea on the temporomandibular joint: long term evaluation. Enviado.

25 4 DISCUSSÃO A SAOS é uma patologia frequentemente não diagnosticada caracterizada por repetidos colapsos da VAS durante o sono, que geralmente culminam com despertares ou microdespertares, sendo responsáveis pela fragmentação do sono e aumento da atividade nervosa simpática, incrementando os níveis de catecolaminas circulantes no sangue, gerando importantes alterações no sistema cardiovascular, que podem levar ao surgimento de arritmias cardíacas, hipertensão arterial sistêmica, isquemia miocárdica e morte súbita noturna, além de alterações no sistema endócrino e cognitivo (BITTENCOURT, 2008). A abordagem terapêutica dessa patologia inclui a cirurgia ortognática, cirurgias das VAS, CPAP, terapia comportamental e AIO. A utilização dos dispositivos intraorais atualmente é uma opção segura e eficaz no tratamento da SAOS. Porém, nem todos os pacientes podem se beneficiar dessa terapia uma vez que, usualmente, esses aparelhos são indicados para indivíduos dentados que apresentem de 8 a 10 dentes em cada arco. Quando um portador da SAOS é edêntulo ou parcialmente edêntulo, as opções terapêuticas oferecidas são o CPAP ou UPPP, as quais muitos pacientes se recusam ou não apresentam bons resultados. A esses pacientes, geralmente não é dada a oportunidade de tentar o tratamento com o AIO. Existem poucos artigos publicados a respeito da confecção e adaptação dos AIO em pacientes edêntulos ou parcialmente edêntulos (MEYER; KNUDSON, 1990; LOWE, 1999; NAYAR; KNOX, 2005). Dentre os poucos artigos existentes abordando esse tema, não foi encontrado nenhum que descrevesse a adaptação do AIO sobre prótese total superior, ao contrário, existem trabalhos que relatam o uso do AIO diretamente sobre a mucosa e outros estudos sobre o uso do aparelho TRD (NAYAR; KNOX, 2005; BARTHLENN et al, 2000). Segundo Lowe (1999), o TRD é indicado para pacientes edêntulos por ser um aparelho pré-fabricado cujo design apresenta um compartimento que exerce uma força de pressão negativa sobre a ponta da língua, o que permite que esta seja tracionada para uma posição anteriorizada resultando em um aumento das dimensões das VAS. Entretanto, outros autores avaliaram a eficácia desses aparelhos e concluíram que não foram efetivos para o tratamento da SAOS (BARTHLEN et al, 2000).

26 Nosso estudo também foi pioneiro em demonstrar a eficácia do uso do AIO em pacientes edêntulos e parcialmente edêntulos através da avaliação dos exames de PSG realizados no pré-tratamento e com o AIO em posição, e concernente ao nosso segundo artigo apresentado, o exame de PSG foi realizado também após 2 anos de uso do AIO em paciente parcialmete edêntulo através do qual foi possível demonstrar sua eficácia ao longo dos anos. Até então, os artigos encontrados na literatura sobre o assunto relatam a melhora dos sintomas subjetivos e a redução do ronco e da apnéia apenas baseada em relatos dos pacientes. Recentemente foi publicado um trabalho abordando a eficácia do uso de um MRA combinado com o uso do TRD em pacientes edêntulos, no qual também foi realizado o exame de PSG pré-tratamento e depois com o dispositivo em posição, porém, diferente do nosso estudo, esse aparelho foi adaptado diretamente sobre a mucosa (KURTULMUS; COTERT, 2008). Nossos estudos divergem dos trabalhos de Clark (1993), onde o autor atesta que uma das contra indicações do AIO é apresentar menos do que 8-10 dentes por arcada, o que reduziria a retenção do dispositivo. No caso de nosso primeiro trabalho apresentado, o AIO adaptado sobre a prótese total proporcionou a redução do IAH de 18.0/h para 2.2/h, bem como o aumento da SaO 2 nadir de 83.0% para 92.0% e o aumento da eficiência do sono de 88.2% para 94.0%. Em nosso segundo trabalho apresentado, o AIO foi adaptado sobre 07 dentes na arcada inferior e 06 dentes na arcada superior resultando, após 06 meses de uso, em uma redução do IAH de 19.0/h para 8.0/h, um aumento da SAO 2 mínima de 80.0% para 86.0% e um aumento do sono REM de 6.0% para 20%. O resultado da PSG após 02 anos de uso do AIO demonstrou que o IAH permaneceu estabilizado, 8.5/h, bem como os resultados para SaO 2 de 85.6% e o sono REM de 19.4%. Bucca et al. (2006) avaliaram 48 pacientes usuários de prótese total superior. Dentro dessa amostra, quase 50% eram sujeitos totalmente saudáveis enquanto que os demais eram portadores de SAOS, resultando em dois grupos distintos. Foram realizados exames de PSG com e sem o uso da prótese total nos dois grupos. Os resultados mostraram que o IAH aumentou e a SaO 2 diminuiu significantemente nos dois grupos quando dormiram sem a

27 prótese total. Esse efeito foi maior nos pacientes saudáveis indicando que o edentulismo era a única causa para a presença da SAOS. A relação entre SAOS e edentulismo é uma realidade, assim como a existência de um grande número de pacientes edêntulos na faixa etária dos portadores de SAOS, principalmente em nosso país. Isso justifica a importância de oferecer outra opção para o tratamento da SAOS para esses pacientes, além do TRD e CPAP. A eficácia do AIO como opção de tratamento da SAOS já está sedimentada na literatura, e a forma de quantificação dessa eficácia é verificando o IAH. Nosso terceiro artigo avaliou os resultados do uso do AIO baseados em três critérios, de acordo com a AASM, o IAH<5.0 e IAH<10.0 largamente usado na maioria dos estudos científicos (SCHMIDT- NOWARA et al., 1995; FERGUSON et al.,1996; JONHSTON et al, 2000) e o IAH<15.0 (LOWE et al., 2000). Raros artigos utilizam o critério do IAH <5.0 (MACHADO et al., 2007). A maioria deles utiliza o critério chamado liberal, onde a taxa de sucesso do tratamento é um IAH<10.0. Os resultados de nosso estudo, independente da taxa de sucesso tratamento utilizada, estão em concordância com a literatura vigente, confirmando que o AIO é um eficiente tratamento para a SAOS (FERGUSON et al.,1996; JONHSTON et al, 2000; LOWE et al., 2000; MACHADO et al., 2007). Em nosso estudo, para o grupo de não apnêicos (NSAOS) os sintomas subjetivos e o ronco foram reduzidos, baseados em relatos feitos pelos pacientes e seus respectivos parceiros, contudo, as variáveis fisiológicas não tiveram alterações significativas. Um estudo de COOKE e BATTAGEL (2006) com 23 pacientes não apnêicos utilizando um aparelho de avanço mandibular apontou que as variáveis polissonográficas como IAH, SaO2 e REM não mostraram alterações estatisticamente significantes, apenas o ronco mostrou uma melhora significativa, convergindo com resultados encontrados em nosso trabalho. O grupo de apnêicos (SAOS) foi analisado dentro dos três critérios de avaliação os quais determinam o sucesso de tratamento. Nós observamos que, 45.8% dos 24 pacientes atingiram um IAH<5.0, retornando à condição de normalidade; 83% atingiram um IAH <10.0, incluindo os pacientes severos, e 100% da amostra atingiu um IAH <15.0. Estudos

28 anteriores mostraram que o IAH<5.0 foi alcançado em 63.8% da amostra, o IAH<10.0 foi alcançado em 79% da amostra (PARKER et al., 1999) e um IAH <15.0 foi alcançado em 71% da amostra. Em nosso trabalho, 14 pacientes portadores de SAOS moderada atingiram um IAH <5.0. A nossa opção pelo aparelho PMP foi devido ao fato de não haver publicações significativas com esse dispositivo (PARKER et al., 1999). Os autores citados observaram um aumento significativo na SaO 2 e no sono REM. Em nosso estudo foi observado um aumento na SaO 2 de 81.0±7.8 para 87.0±5.5 (p<0.05) e do sono REM de 17.9±5.6 para 20.9±5.0, utilizando o mesmo tipo de aparelho. Assim como em outros estudos (ROSE; STAATS; SCHULTE-MONTING; JONAS, 2002), não foi observado uma alteração significativa para o sono NREM e eficiência do sono, independentemente da severidade da SAOS. Goto et al. (2003) trataram com sucesso dois pacientes com SAOS severa usando um aparelho de avanço mandibular. Em nosso trabalho, os pacientes portadores de SAOS severa, um homem de 31 anos e uma mulher de 51 anos tiveram o IAH reduzido de 38.5 para 12.3 e de 37.0 para 9.3, respectivamente. Pode-se observar que o dispositivo PMP mostrou uma marcada eficácia nesses dois casos. É importante notar que o grupo SAOS apresentava um baixo índice de massa corporal, o que pode ter favorecido os resultados alcançados. O aumento de peso está relacionado com deposição de tecido gorduroso na região do pescoço e a uma alta probabilidade de colapso das VAS (WOLK; AHAMSUZZAMAN; SOMERS, 2003). Dentre os estudos publicados investigando o efeito do uso do AIO por longo tempo em sujeitos portadores de SAOS a presença de sintomas de DTM é geralmente citada, porém não avaliada detalhadamente em relação a freqüência e intensidade dos sintomas no prétratamento e sua evolução durante os anos. Encontramos apenas um artigo que avaliou os sintomas de DTM com detalhes apenas durante o uso do AIO por seis meses (WALKER- ENGSTRÖM et al., 2003).

29 Em nosso trabalho, três pacientes relataram que os sons articulares desapareceram e apenas dois deles ainda apresentavam a sensação de fadiga muscular após anos de uso do AIO, convergindo com o estudo de Walker-Engström et al. (2002). Em relação aos sintomas otológicos, registramos uma redução da sensação de ouvido tampado e tinitus. Não houve caso de piora em nenhuma das variáveis avaliadas. Nenhum paciente relatou dor nas ATMs. Nossos resultados estão em concordância com um estudo prévio onde os autores observaram que a presença de dor/desconforto nas ATMs em decorrência ao uso do AIO por longo período não é comum (WALKER-ENGSTRÖM et al., 2002). Estudos utilizando cefalometria (ALMEIDA et al, 2002) e ressonância magnética (ALMEIDA et al, 2006) não observaram alterações na posição e nem remodelação da ATM em decorrência do uso do AIO por longo tempo no tratamento da SAOS. Considerando que o AIO é uma das opções terapêuticas mais aceitas entre os portadores da SAOS, é importante que haja uma estreita colaboração e entendimento entre o odontólogo e os profissionais que atuam na área da medicina do sono com o objetivo de melhorar a qualidade de vida desses pacientes. Devemos ter em mente que o tratamento dos distúrbios do sono deve ter uma abordagem multiprofissional, pois sua etiologia é multifatorial.

30 5 CONCLUSÃO 1. O uso do AIO adaptado sobre prótese total em paciente portador de SAOS foi eficaz no tratamento, devolvendo ao paciente uma condição de normalidade; 2. O uso do AIO por um paciente parcialmente edêntulo portador de SAOS foi eficaz no tratamento; 3. O AIO foi eficaz no tratamento de pacientes portadores de SAOS, considerando os três critérios para obtenção de sucesso da terapia, sendo que 50% da amostra apresentou um IAH= O AIO utilizado por longo tempo no tratamento de pacientes portadores de SAOS não causou o aparecimento ou piora dos sintomas de DTM e nem dos sintomas otológicos.

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