Facetas estéticas pré-fabricadas como procedimento restaurador um caso clínico

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1 338 Facetas estéticas pré-fabricadas como procedimento restaurador um caso clínico Prefabricated aesthetic veneers as a restorative procedure case report Marcelo Carvalho Chain 1 Pedro Alexandre 2 Resumo Reconstruir ou embelezar sorrisos sempre foi uma tarefa difícil, uma vez que a estética depende muito de critérios objetivos e subjetivos. Para facilitar esse trabalho surgiram facetas ou lâminas cerâmicas e de resinas compostas, excelentes alternativas de reabilitação estética, porém requerem muita habilidade do cirurgião dentista (diretas) ou de um técnico de laboratório (indiretas), consumindo muito tempo ou gerando um alto custo operacional. Para superar essas dificuldades, fabricantes colocam à disposição facetas pré-fabricadas de resina composta de cores e tamanhos pré-estabelecidos, obedecendo os mais altos padrões estéticos. Este trabalho aborda de forma despretensiosa essa nova classe de materiais estéticos, bem como ilustra passo a passo um caso clínico, enaltecendo as facilidades e a praticidade da técnica. Descritores: Facetas dentárias, resinas compostas, estética dentária, cimentos de resina. Abstract Reconstruction or remodeling of a natural smile is still a challenge, since aesthetics depends on objective and subjective criteria. Ceramic laminate veneers and composite veneers are excellent alternatives to aesthetic rehabilitation. However, they require high skills of the dentist or of the lab technician, which may delay the final result or increase costs. To overcome these difficulties, manufacturers have launched prefabricated composite laminate veneers, with different colors and sizes as well as appropriate aesthetic proportions. This paper has the intention to approach this new modality of treatment as well as to show a clinical case step-by-step, reinforcing raves of the technique. Descriptors: Dental veneers, composite resins, dental aesthetics, resin cements. 1 PhD - University of Alabama at Birmingham, Prof. Associado IV UFSC. 2 Me. em Materiais Dentários, Prof. dos Cursos de Pós-Graduação IOA/IEAPOM. do autor: marcelochain@uol.com.br Recebido para publicação: 07/10/2013 Aprovado para publicação: 11/02/2014 Como citar este artigo: Chain MC, Alexandre P. Facetas estéticas pré-fabricadas como procedimento restaurador um caso clínico.

2 339 Introdução É bastante evidente que as pessoas cada vez mais cuidam de si mesmas, disponibilizando parte do seu tempo e recursos nos cuidados com saúde e embelezamento. Neste sentido, o sorriso tem extrema importância e atrai muita atenção, gerando uma alta demanda pela Odontologia Cosmética. Com isso, os padrões estéticos na reconstrução de um sorriso estão cada vez mais altos, o que pressiona o profissional a dispor de procedimentos cada vez mais estéticos e menos invasivos, colocando as facetas laminadas em posição de evidência. As facetas podem ser realizadas de forma direta, com resina composta, ou indiretas com cerâmicas ou cerômeros. As diretas requerem habilidade manual do profissional e sofrem deterioração polimérica ao longo dos anos. As indiretas, por sua vez, são mais resistentes, mas requerem a mão de obra de um técnico de laboratório, que implica em maior tempo e alto custo. Para driblar as dificuldades existentes em ambos os procedimentos, fabricantes estão disponibilizando as facetas resinosas pré-fabricadas para uso direto em consultório, uma nova e interessante modalidade restauradora. A ideia de utilizar facetas pré-fabricadas para execução direta no consultório não é nova. Existiu por um curto período de tempo, nos anos 80, um material chamado Mastique (Dentsply/Caulk) que se constituía de facetas de metil metacrilato com partículas grandes, mas que devido às dificuldades de adesão e pouca estabilidade química provou não ser eficiente para vencer os desafios da cavidade oral 2,3,4,7. Em um estudo de controle de casos foi observado uma taxa de sucesso de 40% após 4 anos e de apenas 20% aos 10 anos de acompanhamento. Foi verificada uma adaptação marginal excelente em mais de 50% das facetas, porém, a descoloração marginal e cor foram classificadas como não aceitáveis em 20% das facetas após 4 anos 8. Jensen 10 (1986) avaliou clinicamente (6 meses) restaurações com facetas pré-fabricadas com remoção parcial de esmalte. Também observou uma taxa de retenção de 91% das facetas e apesar de certa degradação marginal, considerou como uma técnica interessante de prover estética de forma conservadora 10. Apesar disso, o desenvolvimento das facetas cerâmicas ganhou destaque, fazendo com que esses materiais deixassem de existir 1,2. Apesar então de um passado de relativo insucesso deste tipo de técnica reabilitadora 8, as facetas pré-fabricadas atuais contam com uma bagagem de desenvolvimento tecnológico, sofrendo melhoras significativas na sua composição e grau de conversão de polimerização 14. Tamanha evolução permite afirmar sem sombra de dúvidas que essas facetas podem ser utilizadas com eficiência e longevidade, desde que sejam respeitadas as limitações e as indicações desses materiais (Quadro 1). Quadro 1 - Técnicas e alguns materiais disponíveis para as reabilitações estéticas por meio de facetas. Técnicas Material Nomes comerciais Facetas diretas de resina composta Facetas préfabricadas Facetas indiretas Relato de caso IPS Empress Direct Resinas (Ivoclar-Vivadent); Filtek Z350 XT compostas (3M); Brilliant New Line (Coltène) Resinas compostas Cerâmicas Cerômeros Cerâmicas Componeer (Coltène); Edelweiss (Ultradent) Lumineer (Dent Mat) Premisse Indirect (Kerr); Sinfony (3M); SR Adoro (Ivoclar-Vivadent) e. Max (Ivoclar-Vivadent); Vitapress Omega 900 (Vita) Paciente do sexo feminino, 29 anos, encontrava- -se insatisfeita com a estética de seu sorriso, o qual apresentava-se amarelado e com um grau de desgaste acentuado. Após análise do caso foram oferecidas algumas opções de reconstrução estética, incluindo uma nova modalidade de facetas pré-fabricadas de resina composta, de excelente relação custo-benefício. Aprovado pela paciente, iniciou-se então o procedimento restaurador, o qual está descrito passo a passo nas figuras seguintes com suas respectivas legendas. Foram necessárias duas consultas, sendo a primeira um pouco mais longa (2 horas), uma vez que envolveu a seleção do tamanho e cor das lâminas, além das fotografias prévias. O procedimento envolveu mínimo ou nenhum desgaste dos dentes envolvidos, sendo mais necessários pequenos slices nas interproximais para obtenção de simetria. Como a paciente queria um aumento no valor da cor de seus dentes, optou- -se pelas facetas brancas, as quais possuem alta claridade e podem ser moduladas em sua opacidade de acordo com a resina composta utilizada para fixação. Apesar de requerer uma pequena prática, o procedimento é relativamente fácil, uma vez que as facetas já vêm proporcionadas esteticamente, ou seja, possuem uma ótima relação altura-largura em cada uma, assim como uma proporção certa entre elas (central-lateral- -canino). A utilização de uma resina composta como agente fixador é sem dúvida muito interessante, pois ela permite que se alinhe os dentes, além de serem de fácil remoção antes da fotoativação. A forma dos Chain MC, Alexandre P.

3 340 dentes é bastante bonita, apesar da superfície vestibular lisa, sem nenhuma textura, o que nesse caso foi até preferida pela paciente. Caso o profissional queira texturizar as facetas, pode fazê-lo com pontas diamantadas e pontas de silicone, similarmente a qualquer acabamento de resina composta direta. Finalizou-se o caso em duas consultas, gastando para isso aproximadamente 3,5 horas de trabalho. O resultado estético foi imediato e surpreendente para a paciente, que se viu com dentes mais brancos e maiores, conforme seu desejo inicial. Apesar das facetas Componeer serem melhor polimerizadas e, por consequência, mais duras, recomendamos à paciente que utilizasse cremes dentais pouco ou não abrasivos. Discussão No que tange as reabilitações estéticas com facetas diretas de resina composta, a despeito das suas vantagens, elas têm como principais desvantagens as dificuldades de seleção das cores, obtenção de restaurações padronizadas e finalização da superfície, haja vista que estão na dependência da habilidade do operador, e realizar tais restaurações depende de muito treino e técnica. Além disso, a manutenção da estética em resinas diretas ainda é crítica, estando na dependência de vários fatores, dentre os quais podemos destacar a deterioração polimérica e a qualidade da higiene e dieta do paciente, bem como seus hábitos. Resumindo, não obstante às resinas serem excelentes materiais de reposição de estrutura dental perdida, elas ainda têm algumas deficiências que limitam sua vida útil 2,5,6. Já as cerâmicas destacam-se como o melhor material para realização de facetas 2, porém têm como desvantagem, no ângulo de visão dos pacientes, o alto custo desse tipo de reabilitação estética. Além disso, demanda maior tempo e a necessidade que o ceramista seja habilidoso e experiente para obter um bom resultado estético. Com isso, as facetas pré-fabricadas de resina ganham importância e podem se inserir de forma significativa no portfólio de técnicas restauradoras, pois tornam possíveis reabilitações estéticas amplas de forma mais simples, padronizada, durável e com um custo menor. Componeer (Coltène) é um desses novos materiais. Trata-se de uma faceta pré-fabricada de resina composta, nano-híbrida, com grande quantidade de carga (cerca de 80% em peso e 65% em volume), radiopaca (radiopacidade 2 mmal), com características de esmalte que lhe conferem uma vitalidade parecida com a da estrutura dental. É uma faceta extremamente fina (0,3 1,0 mm) permitindo um tratamento ultraconservador haja vista que o tratamento pode ser realizado com pouco ou nenhum desgaste 12. Em função de uma superfície interna microrretentiva, com alta energia superficial, a adesão é facilitada pela sua boa capacidade de molhamento 9,11,13, (Ilustração 1). Com um módulo de elasticidade de 9 GPa, próximo ao da estrutura dental, e uma resistência à compressão de 392 MPa, esse material tem capacidade de resistir bem às tensões. Não obstante ser bem polimerizado, Componeer tem uma solubilidade em água em torno de 0,9µg/mm3 e uma absorção de água de 16µg/mm3, o que pode indicar mínima degradação ao longo do tempo 12. A técnica de adaptação e fixação é bem simples (descrita passo-a-passo através das Figuras 1-19). O profissional com um pouco de treino pode adequar os tamanhos pré-estabelecidos a qualquer forma e tamanho de dente. Na maioria das vezes não é necessário nenhum preparo, e com a facilidade do uso da resina composta como agente de fixação, pode-se alinhar os dentes facilmente. Caso o operador queira caracterizar as facetas, pode fazê-lo com pontas diamantadas e discos, similarmente a uma restauração de resina composta. Como elas são translúcidas, ajustes nas cores podem ser feitos usando resinas compostas de cores e opacidades diferentes para a fixação. Os excessos por serem de resina composta com consistência são facilmente removidos antes da fotoativação, propiciando uma técnica limpa e que dispensa muito trabalho no acabamento da restauração. Figura 1 - Vista inicial do sorriso da paciente que encontrava-se descontente pelo seu excessivo desgaste e coloração indesejada.

4 341 Figura 2 - Dentição superior anterior destacando a desproporção altura/ largura dos dentes, assim como restaurações defectivas e descoloração persistente, mesmo após clareamento. Figura 3 - Após análise do caso, optou-se pelo uso de facetas diretas pré-fabricadas (Componeer Coltène). Essas facetas vêm em jogos de seis ou oito elementos e possuem tamanhos diferentes (pequeno, médio e grande). Nesta foto a guia que acompanha o kit introdutório é colocada sobre os dentes para seleção do tamanho ideal para o caso. Figura 4 - O tamanho grande é o mais indicado para o caso. Nota-se que a largura do dente é muito semelhante à da faceta a ser colocada, e que a mesma propiciará a altura ideal de acordo com a proporção estética. Figura 5 - No detalhe a colocação da guia do dente lateral (22) sobre o mesmo. Nota-se que a largura da faceta será levemente maior, o que corrigirá o estreitamento do arco da paciente. Caso seja conveniente, o profissional poderá executar pequenos slices para um melhor ajuste. Figura 6 - Vista incisal demonstrando a planitude e pouca espessura dos dentes anteriores, o que indica ainda mais a colocação de facetas com pouco ou nenhum preparo. Figura 7 - Vista das facetas pré-fabricadas Componeer (Coltène). Perceba que são extremamente finas (0,3 a 1,0 mm) e possuem excelente opalescência. Seu grau de conversão de polimerização é superior ao das resinas fotoativadas em consultório, o que lhes confere maior resistência. Chain MC, Alexandre P.

5 342 Figura 8 - As facetas pré-fabricadas de resina Componeer podem ser desgastadas para se adaptar ao dente sem quaisquer alterações em sua resistência. Podem também ser texturizadas em sua superfície para melhor resolução estética. Figura 9 - Disponíveis em duas cores (branca clareada e universal), podem também ser bastante modificadas neste quesito, uma vez que devido à sua translucidez, a resina composta de preenchimento influencia muito na coloração. Figura 10 - Vista da faceta Componeer (11) sobre o dente a ser restaurado. É interessante este exercício para mostrar ao paciente o tamanho e forma do dente. Cuidado deve ser tomado para não contaminar a superfície interna, pois pode prejudicar a adesão, uma vez que as facetas já vêm preparadas para se unir à resina composta. Figura 11 - Uma pinça cuidadosamente revestida acompanha o kit. Ela é usada para manipular a faceta durante a inserção da resina e também para levá-la ao dente a ser recoberto. A alta pressão que a pinça impõe sobre a faceta sem quebrá-la prova a resistência da última. Figura 12 - Aspecto da inserção da resina composta na face interna da faceta. Recomenda-se o uso de uma resina composta convencional opaca em caso de dentes escurecidos. Figura 13 - A faceta com o preenchimento de resina é levada ao dente e pressionada com um instrumento firme e macio (acompanha o kit). Os excessos são removidos com uma espátula fina e/ou fio dental. Após a limpeza procede-se a fotoativação por 20 segundos a uma intensidade de 1100mW/ cm2. Caso o fotoativador seja de menor potência, deve-se compensar (aumentar) no tempo de fotoativação.

6 343 Figura 14 - Vista da primeira faceta fixada ainda sem acabamento. Nota- -se a diferença em cor e tamanho em relação ao dente adjacente. Figura 15 - Foto dos dois centrais facetados ainda sem acabamento. Figura 16 - Aspecto das quatro facetas anteriores fixadas logo após o acabamento. Perceba a estética imediata proporcionada e a excelente adaptação. Figura 17 - Sorriso em close-up frontal para evidenciação da estética imediata após a fixação das seis facetas anteriores pré-fabricadas. Compare com a Figura 1. Figura 19 - Vista lateral magnificada do sorriso, mostrando sua naturalidade. Perceba a saúde gengival e a ausência de espaços negativos (black spaces). Estética com simplicidade e longevidade. Figura 18 - A percepção de melhor estética do sorriso é expressa pela paciente. Chain MC, Alexandre P.

7 Hoffding J. Mastique laminate veneers: results after 4 and 10 years of service. Acta Odontol Scand Oct; 53(5): Honda M.I., Florio F.M., Basting R.T. Effectiveness of indirect composite resin silanization by microtensile bond strength test. Am J Dent. 2008;21(3): Jensen O.E., Soltys J.L. Six month clinical evaluation of prefabricated veneer restorations after partial enamel removal. J Oral Rehab 1986;13: Oh W.S., Shen C. Effect of surface topography on the bond strength of a composite to three different types of ceramic. J Prosthet Dent. 2003;90: Perfil técnico Componeer (Coltène). 13. Piwowarczyk A., Laner H.C., Sorensen J.A. In vitro shear bond strength of cementing agents to fixed prosthodontics restorative materials. J Prosthet Dent. 2004;92(3): Touati B., Aidan N. Second generation laboratory composite resin for indirect restoration. J Esthet Dent. 1997;128: Ilustração 1 - Estrutura interna das facetas Componeer, superfície microrretentiva que proporciona melhor adesividade à resina utilizada para fixação. Conclusão e considerações finais As facetas pré-fabricadas de resina composta possuem o que é necessário para se tornarem populares como mais uma modalidade de tratamento estético. Elas têm baixo custo e com certeza são materiais melhores que as resinas compostas aplicadas diretamente, além de possuírem técnica simples, principalmente no que tange à obtenção de forma e cor das restaurações. Como toda nova alternativa restauradora, por mais potencial que possua, necessita de estudos clínicos de controle em longo prazo, fato que não é um percalço para sua utilização rotineira de imediato. Referências bibliográficas 1. Brochu J., Mowafy O. Longevity and clinical performance of IPS- Empress ceramic restorations, a literature review. J Can Dent Assoc. 2002;4: Chain M.C. Materiais dentários Artes Médicas, São Paulo, ISBN Dietschi D. Optimizing smile composition and esthetics with resin composites and other conservative procedures. Eur J Esthet Dent 2008;3: Dietschi D., Devigus A. Prefabricated composite veneers: historical perspectives, indications and clinical application. Eur J Esthet Dent. 2011;6: Gresnigt M.M., Kalk W., Ozcan M. Randomized controlled split-mouth clinical trial of direct laminate veneers with two micro-hybrid resin composites. J Dent Sep;40(9): doi: /j.jdent Epub 2012 Jun Gresnigt M.M., Kalk W., Ozcan M. Randomized clinical trial of indirect resin composite and ceramic veneers: up to 3-year follow-up. J Adhes Dent Apr;15(2): doi: /j.jad.a Haas B.R. Mastique veneers: a cosmetic and financial alternative in post-periodontal care. J N J Dent Assoc 1982;53:25 27.