Acta Otorrinolaringológica Gallega

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1 ISSN: Edita: Sociedad Gallega de Otorrinolaringología. Periocidad: continuada. Web: www: sgorl.org/revista Acta Otorrinolaringológica Gallega Artículo original Complicações Orbitárias de Rinossinusite Aguda: Estudo Retrospectivo Orbital Complications of Acute Rhinossinusitis: A Retrospective Analysis Nuno Costa, Armanda Passas, Marta Neves, Paula Azevedo, Delfim Duarte. Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Pedro Hispano Unidade Local de Saúde de Matosinhos. Recibido: 12/05/2015 Aceptado: 15/07/2015 Correo electrónico: actaorlgallega@gmail.com Resumen Introdução: A celulite da região periorbitária é uma complicação frequente da rinossinusite em idade pediátrica. Neste trabalho procuramos caracterizar a epidemiologia, a abordagem terapêutica e diagnóstica bem como o prognóstico da celulite da região orbitária em idade pediátrica. Materiais e Métodos: Estudo retrospetivo dos registos clínicos de doentes em idade pediátrica, admitidos em regime de internamento, com o diagnóstico de celulite periorbitária ou orbitária, ao longo de um período de 10 anos (janeiro de 2002 a dezembro de 2012). Resultados: Um total de 90 crianças foram incluídos neste estudo, sendo que a maioria (82%) apresentava celulite periorbitária. Foi observada uma maior prevalência de celulite pós-septal em crianças mais velhas e do sexo masculino. Os períodos da Primavera e Inverno registaram os maiores picos de incidência de celulite da região orbitária. Os principais sintomas foram o edema palpebral (100%), seguido de rinorreia, obstrução nasal (64%) e febre (52%). As hemoculturas foram negativas em todos os casos, enquanto os valores de PCR foram significativemente maiores nas crianças com envolvimento pós-septal. A tomografia computorizada foi realizada em 98% das crianças e as células etmoidais foram as mais frequentemente envolvidas (91%). No internamento, os regimes de antibioterapia intravenosa mais utilizados foram ceftriaxona Correspondencia: Nuno Costa Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Pedro Hispano Unidade Local de Saúde de Matosinhos nunodanielcosta@gmail.com 79

2 (59%), seguidos pela amoxicilina-clavulanato (22%). A antibioterapia foi eficaz na maioria dos doentes, tendo apenas um caso necessitado de drenagem cirúrgica. Conclusão: A celulite da região orbitária é uma patologia comum em idade pediátrica que geralmente apresenta uma evolução favorável com baixo risco de complicações, se diagnosticada e tratada precoce e adequadamente. Palabras clave: Celulite periorbitária, celulite orbitária, sinusite the ethmoid sinus was the most frequently involved (91%). The most commonly used intravenous antibiotic therapy regimens were ceftriaxone (59%), followed by amoxicillin-clavulanate (22%). The antibiotics were effective in most patients, and only one case requiered surgical drainage. Conclusion: Periorbital and orbital cellulitis are a common condition in children, and usually have a favorable evolution with a low risk of complications if diagnosed and treated early and properly. Keywords: Periorbital cellulitis, orbital cellulitis, sinusitis. Abstract Introduction: Periorbital and orbital cellulitis are a common complication of sinusitis in children. This work aimed to characterize the epidemiology, therapeutic and diagnostic approach and the prognosis of periorbital and orbital cellulitis in children. Materials and Methods: Retrospective study of the clinical records of pediatric patients admitted for inpatient, diagnosed with periorbital or orbital cellulitis, over a 10 year period (January 2002 to December 2012). Results: A total of 90 children were included in this study, the majority of which (82%) had periorbital cellulitis. A higher prevalence of postseptal cellulitis was found in older and male children. The spring and winter showed their peak incidence of orbital cellulitis. The main symptoms were eyelid edema (100%), followed by rhinorrhea, nasal obstruction (64%) and fever (52%). Blood cultures were negative in all cases, while PCR values were significantly higher in children with post-septal involvement. Computerized tomography was performed in 98% of children and Introducción As complicações orbitárias, intracranianas e ósseas da rinossinusite aguda (RSA) são patologias raras, mas potencialmente graves 1. A incidência de complicações no contexto de RSA é estimada entre 2.5 a 4,3 por milhão de população por ano 2-4, sendo maior na população pediátrica 1, 5, 6. As complicações mais comuns de RSA são as complicações orbitárias (60-75%), estando associada em ordem decrescente de frequência com o seio etmoide, maxilar, frontal e raramente o seio esfenoidal 1, 7. A disseminação da infeção sinusal pode ocorrer por via direta através da fina lâmina papirácea ou por via hematogénea pelas veias orbitárias avalvulares 1, 8. Em 1970, Chandler classificou as complicações orbitárias, por ordem crescente de severidade, em celulite pré-septal ou periorbitária e em celulite pós-septal envolvendo a celulite orbitária, abcesso subperiósteo, abcesso orbitário e trombose do seio cavernoso 1, O objetivo deste estudo é avaliar a epidemiologia, os fatores de risco, a abordagem diagnóstica e terapêutica, bem como o prognóstico nas crianças com complicações orbitárias de RSA. 80

3 Material y Métodos Foi realizado um estudo retrospetivo dos registos clínicos de doentes em idade pediátrica, admitidos em regime de internamento, com o diagnóstico de celulite periorbitária ou orbitária, ao longo de um período de 10 anos (janeiro de 2002 a dezembro de 2012). Todos os doentes foram avaliados pelas especialidades de pediatria, otorrinolaringologia e oftalmologia. Foram recolhidos dados demográficos, características clínicas, sazonalidade, fatores predisponentes, características radiológicas, terapêutica instituída e complicações. A análise estatística foi realizada recorrendo ao programa SPSS Statistic, versão A distribuição normal foi avaliada com o teste Kolmogorov-Smirnov. A análise descritiva dos dados foi realizada calculando as frequências e percentagens das variáveis qualitivas. As variáveis contínuas foram analisadas pelo teste t Student ou pelo teste de Mann-Whitney, como apropriado. O nível de significância estatística utilizado foi p <0.05. Resultados Um total de 90 crianças foram incluídos neste estudo. Das crianças admitidas 74 (82%) apresentavam celulite periorbitária, 11 (12%) celulite orbitária, 4 (5%) abcesso orbitário e 1 (1%) abcesso subperiósteo. A idade média de todos os doentes foi de 4,0 +/- 3,4 anos. As crianças com celulite periorbitária e celulite pósseptal apresentavam uma idade média de 3,8 +/- 3,1 anos e de 5,1 +/- 4,5 anos, respectivamente (Figura 1). Apesar da maior idade das crianças com envolvimento orbitário não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (p=0,180). Relativamente à distribuição por género, na celulite orbitária foi observado um rácio maculino:feminino de aproximadamente 1:1 (53% sexo masculino), enquanto que na celulite pós-septal este rácio é de aproximadamente 1,7:1 (62,5% sexo masculino). Figura 1: Distribuição etária dos casos de celulite da região orbitária. Analisando a distribuição sazonal da celulite periorbitária e celulite pós-septal, observamos o seu pico de incidência no inverno e primavera (Figura 2). Foi observada uma associação entre a estação do ano e a celulite periorbitária (p=0,017, teste χ²), mas não com a celulite pós-septal (p=0,058, teste χ²). Figura 2:Distribuição sazonal dos casos de celulite pré-septal e pós-septal. 81

4 Os sintomas mais frequentes na avaliação inicial foram o edema palpebral (100% dos casos), seguido de rinorreia, obstrução nasal (ambas com 64%) e febre (52%). Em nenhum caso foi observado oftalmoplegia ou proptose. Adicionalmente, foi observado em 1 caso de celulite periorbitária com história de picada de insecto. Relativamente à abordagem diagnóstica, 98% das crianças realizaram tomografia computorizada (TC), tendo sido realizada reavalição imagiológica em apenas 4 casos. A TC revelou em 2 casos dacriocistite e em outros 2 abcesso dentário, ambos os casos com envolvimento dos seios perinasais. Assim, no estudo etiológico da celulite da região orbitária, em 95% dos casos, encontramos a sua origem na RSA, em 2% devido a dacriocistite e abcesso dentário e em 1% por picada de inseto. O envolvimento dos seios perinasais, em ordem decrescente de frequência, foram etmoide (91%), maxilar (72%) e frontal (26%). Na investigação laboratorial, contagens similares de leucócitos (tabela 1) foram encontradas nos casos de celulite periorbitária e pós-septal (p=0,12). Não foram encontradas diferenças significativas entre a percentagem de neutrófilos (tabela 1) entre os dois grupos (p=0,068), enquanto a percentagem de linfócitos (tabela 1) foi significativamente maior no grupo das celulites periorbitárias (p=0,025). No grupo de celulite pós-septal, os níveis séricos de proteína C reactivas (tabela 1) apresentavam-se significativamente mais elevados (p=0,011). Hemoculturas foram obtidas em 93% das crianças e em todos os casos foram negativas. De acordo com o protocolo terapêutico da instituição, foi administrado antibiótico parentérico em todas as crianças hospitalizadas por celulite da região orbitária. Em 20% dos casos foi reportado uso prévio de antibióticos. Em internamento, os regimes de antibioterapia (Figura 3) mais frequentemente utilizadas foram ceftriaxona (59%), seguido pela amoxicilina-clavulanato (22%). Em 61% dos doentes foi iniciado adjuvantemente corticoterapia sistémica. O tempo de administração de antibioterapia foi significativamente maior nas crianças com celulite pós-septal (tabela 1, p=0,05). Após a suspensão da antibioterapia parentérica, foi iniciada antibioterapia oral, cujos regimes terapêuticos mais frequentes foram cefuroxima (52%) e amoxicilina-clavulanato (33%). A duração de antibioterapia oral foi similar em ambos os grupos (tabela 1, p=0,199). Não foram observadas diferenças significativas na duração total de tratamento entre os grupos de celulite periorbitária e de celulite pós-septal (tabela 1, p=0,107). Por ausência de resposta adequada à antibioterapia uma criança com abcesso orbitário Celulite periorbitária Celulite pós-septal Leucócitos (*10 9 /L) 13,25 +/- 5,33 15,41 +/- 5,63 Neutrófilos (%) / / Linfócitos (%) / / PCR (mg/l) 37,04 +/ / Dias de Antibioterapia Intravenosa 6,76 +/- 2,07 8,75 +/- 3,66 Dias de Antibioterapia oral 6,7 +/ / Dias de Antibioterapia Total 13,5 +/ / Tabela 1: Comparação dos parâmetros analíticos e duração de antibioterapia entre a celulite periorbitária e celulite pós-septal. 82

5 necessitou de intervenção cirúrgica. Em todos os casos as crianças apresentaram evolução favorável, sem registo de sequelas a longo prazo. Figura 3: Antibioticos parentéricos usados no internamento para tratamento da celulite da região orbitária. Discusión A celulite periorbitária e a celulite pósseptal são entidades clinicas distintas, com diferentes apresentações clínicas, etiologias e abordagens terapêuticas 11. A celulite periorbitária é uma inflamação da pálpebra e dos tecidos préseptais do olho, frequentemente secundária a trauma cutâneo (ex.: picada de inseto), conjuntivite, dacriocistite ou RSA 10. Por outro lado, a celulite pós-septal ocorre quase invariavelmente como uma complicação de RSA com extensão da infeção à orbita 11. No presente estudo, a RSA foi responsável por 95% das celulites da região orbitária. Esta observação pode ser atribuída, por um lado, ao facto de terem sido excluídos da nossa serie casos de celulite da região orbitária sem critérios de internamento e por outro devido à opacificação dos seios perinasais ser um achado incidental na TC em até 50% dos casos 7, 8. Conforme observado em estudos anteriores, a idade é um fator predisponente importante. Fatores anatómicos e patofisológicos desempenham, igualmente, um importante papel 6, 8, 12. Assim, a celulite periorbitária está associada a uma idade de apresentação menor, comparativamente à celulite pós-septal 7, 8, 10. Na nossa série, a idade média das crianças com celulite periorbitária e pós-septal foi de 3,8 (+/- 3,1 anos) e 5,1 (+/- 4,5 anos), respetivamente. A literatura 1, 8, 10 reporta uma maior frequência de complicações orbitárias da RSA no sexo masculino, mas, no presente estudo, esta tendência foi apenas observada na celulite pósseptal (rácio M:F de 1,7:1). Os internamentos por celulite da região orbitária apresentaram 2 picos de incidência: a primavera e o inverno. Este facto poderá ser atribuído à maior incidência de infeções respiratórias altas que ocorrem neste período. As hemoculturas foram negativas em todos os casos, o que pode ser parcialmente atribuído ao facto de 20% das crianças apresentarem uso prévio de antibióticos. Estudos prévios referem isolamento do agente infecioso em apenas 26 a 33% dos casos, sendo Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza e espécies anaeróbicas, os agentes mais frequentemenete isolados 8, 9. No estudo analítico das crianças internadas na nossa instituição, não foram encontradas diferenças significativas entre a contagem de leucócitos, ao contrário do observado em series anteriores 10, 13, 14. Por outro lado, observamos que a PCR se encontra significativamente aumentada nas crianças com celulite pós-septal, o que traduz a maior severidade da infeção encontrada nestes casos. 83

6 No entanto, estes parâmetros não devem ser usados individualmente na realização de um diagnóstico definitivo 8. Estudo prévios indicam que a TC poderá ser útil na diferenciação entre celulite periorbitária e pós-septal 11, 15. No entanto, a maioria dos trabalhos concorda que a TC, individualmente, não afeta a orientação terapêutica ou cirúrgica da doença 16. Desta forma, a TC deverá ser apenas utilizada na suspeita de envolvimento orbitário (presença de diminuição da acuidade visual, proptose, oftalmoplegia) ou perante a progressão ou não resposta da doença à terapêutica médica instituída 10, 11. Atualmente, a terapêutica médica com antibioterapia é o tratamento inicial de eleição das celulites de região orbitária. A ceftriaxona e a combinação amoxicilina-clavulanato foram os antibióticos iniciais de eleição na nossa instituição, mas a combinação ampicilinasulfabactam e cefuroxima constituem alternativas possíveis 6, 10. Apesar de a duração da antibioterapia não ser consensual, publicações recentes indicam uma duração entre 10 a 14 dias, com a transição para antibióticos orais assim que seja observada melhora significativa dos sintomas 8. Apesar da ausência de evidência científica 8, 61% das crianças realizaram concomitantemente corticoterapia. Conclusiones A celulite da região orbitária é uma patologia comum em idade pediátrica que geralmente apresenta uma evolução favorável com baixo risco de complicações, se diagnosticada e tratada precoce e adequadamente. O seu diagnóstico é fundamentalmente clínico, pelo que é importante o conhecimento por parte do médico dos sinais sugestivos de gravidade, nomeadamente de envolvimento pós-septal. A TC constituiu um meio auxiliar de diagnóstico imporante, com indicações específicas para a sua solicitação, pelo que não deverá ser usada como rotina. Declaración de conflicto de intereses Sem conflito de interesses 84

7 Bibliografía 1- Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Rhinology Supplement 2012; (23): 3 p preceding table of contents, Mahalingam-Dhingra A, Lander L, Preciado DA, Taylormoore J, Shah RK. Orbital and periorbital infections: a national perspective. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 137(8): Piatt JH, Jr. Intracranial suppuration complicating sinusitis among children: an epidemiological and clinical study. J Neurosur Pediatr 2011; 7(6): Stoll D, Klossek JM, Barbaza MO, Groupe O. [Prospective study of 43 severe complications of acute rhinosinusitis]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 2006; 127(4): Handler LC, Davey IC, Hill JC, Lauryssen C. The acute orbit: differentiation of orbital cellulitis from subperiosteal abscess by computerized tomography. Neuroradiology 1991; 33(1): Schramm VL, Jr., Curtin HD, Kennerdell JS. Evaluation of orbital cellulitis and results of treatment. Laryngoscope 1982; 92(7 Pt 1): Huang SF, Lee TJ, Lee YS, Chen CC, Chin SC, Wang NC. Acute rhinosinusitis-related orbital infection in pediatric patients: a retrospective analysis. The Ann Otol Rhinol Laryngol 2011; 120(3): Hauser A, Fogarasi S. Periorbital and orbital cellulitis. Pediatr Rev 2010; 31(6): Bedwell J, Bauman NM. Management of pediatric orbital cellulitis and abscess. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 19(6): Georgakopoulos CD, Eliopoulou MI, Stasinos S, Exarchou A, Pharmakakis N, Varvarigou A. Periorbital and orbital cellulitis: a 10-year review of hospitalized children. Eur J Ophthalmol 2010; 20(6): Givner LB. Periorbital versus orbital cellulitis. The Pediatr Infect Dis J 2002; 21(12): Spires JR, Smith RJ. Bacterial infections of the orbital and periorbital soft-tissues in children. Laryngoscope 1986; 96(7): Barone SR, Aiuto LT. Periorbital and orbital cellulitis in the Haemophilus influenzae vaccine era. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997; 34(5): Mitchell R, Kelly J, Wagner J. Bilateral orbital complications of pediatric rhinosinusitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128(8): Goldberg F, Berne AS, Oski FA. Differentiation of orbital cellulitis from preseptal cellulitis by computed tomography. Pediatrics 1978; 62(6): Weiss A, Friendly D, Eglin K, Chang M, Gold B. Bacterial periorbital and orbital cellulitis in childhood. Ophthalmology 1983; 90(3):