AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO INFANTIL: UMA REVISÃO DA LITERATURA

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1 164 AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO INFANTIL: UMA REVISÃO DA LITERATURA Dayla Mota de Carvalho (Uni-FACEF) Gabriel Pogetti Junqueira (Uni-FACEF) Sofia Muniz Alves Gracioli (Uni-FACEF) Profª. Drª. Maria Beatriz Machado Bordin (Uni-FACEF) Introdução Problemas de comportamento na infância tem sido relatados como uma das queixas mais freqüentes em clínicas de psicologia, sejam públicas ou privadas, constituindo-se em desafio para os profissionais da área de Saúde Mental. Consideram-se problemas de comportamento aqueles comportamentos socialmente inadequados, representando déficitis ou excedentes comportamentais que prejudicam a interação da criança com pares e adultos de sua convivência. Esses problemas de comportamento são decorrentes de uma quantidade significativa de eventos negativos provenientes da família, desencadeando danos no desenvolvimento da criança, em uma das fases cruciais de sua vida, tornandose assim, fator condicionante para o desenvolvimento de problemas de comportamento na infância (FERREIRA e MATURANO, 2002). O DSM-IV (2002) descreve os problemas de comportamento, dividindo-os em três grupos: a) transtorno desafiador opositivo, b) transtorno da conduta e c) transtorno do comportamento destrutivo sem outra especificação. O primeiro grupo refere-se a um padrão persistente de comportamentos negativistas, hostis e desafiadores, na ausência de sérias violações de normas sociais ou direitos alheios. O transtorno da conduta, por sua vez, é um padrão repetitivo e persistente de conduta, no qual os direitos básicos dos outros ou regras sociais apropriadas à idade são violadas. Por fim, o transtorno do comportamento destrutivo sem outra especificação é o transtorno que inclui apresentações clínicas que não satisfazem

2 165 todos os critérios para transtorno desafiador de oposição ou para transtorno da conduta, mas nas quais existe um comprometimento clinicamente significativo. Um dos instrumentos de avaliação de comportamento infantil mais citado na literatura é o CBCL (Child Behavior Checklist), que tem sido considerado um dos instrumentos mais eficazes para quantificar as respostas de pais e mães em relação ao comportamento dos filhos. Trata-se de um questionário composto de 138 itens que deve ser respondido pelos pais de crianças na faixa etária de seis a 18 anos, para que esses forneçam respostas referentes aos aspectos sociais e comportamentais de seus filhos (Achenbach, 2001). Do total de itens, 20 deles destinam-se à avaliação da competência social da criança, enquanto 118 são relativos à avaliação de seus problemas de comportamento. Devido ao seu rigor metodológico, esse inventário é utilizado em diversas culturas, já foi traduzido para 61 línguas e existem estudos publicados em 50 diferentes culturas, demonstrando, assim, um grande valor em pesquisas e utilidade na prática clínica. No Brasil, a adaptação do CBCL foi feita por Bordin, Mari e Caeiro (1995) e o inventário foi dividido em duas partes, destinadas, respectivamente, à avaliação da competência social e de problemas de comportamento. O instrumento inclui oito escalas de síndromes: isolamento; queixas somáticas; ansiedade/depressão; problemas sociais; problemas do pensamento; problemas de atenção; problemas sexuais; comportamento de quebrar regras; e comportamento agressivo, pode ser utilizado para avaliação de indicadores de distúrbio que correspondam a qualquer uma dessas oito escalas (Schneider e Ramires, 2007). Nesse sentido, o presente artigo tem por objetivo proceder a uma revisão da literatura, considerando a produção científica no período de 2007 a 2009, visando verificar a utilização do CBCL (Child Behavior Checklist) enquanto instrumento de avaliação de aspectos de comportamento em crianças e adolescentes brasileiros.

3 166 Material e método A consulta bibliográfica foi realizada através do indexador Lilacs, utilizandose a palavra-chave CBCL, o que resultou em 37 artigos. Desse total, foram selecionados artigos de língua portuguesa referentes ao período de 2007 a 2009 e que utilizaram o CBCL como instrumento de avaliação do comportamento da criança. A seleção final ficou composta por nove artigos, sendo oito empíricos e um de revisão. Os artigos empíricos avaliavam o comportamento de crianças associando-o a variáveis como: adversidade familiar, concordância parental, violência, estratégias de enfrentamento, transtornos de humor e de ansiedade. Além disso, a maioria dos artigos empíricos eram descritivos, com amostras extensas, cujas crianças avaliadas apresentavam idade entre seis e 12 anos. O artigo de revisão abordava, principalmente, a relação entre tipos de violências praticadas no âmbito familiar com o desenvolvimento de problemas comportamentais na infância, principalmente comportamentos agressivos. Caracterização das fontes de análise. Observou-se que a grande maioria dos artigos tem público alvo de crianças entre seis e 12 anos de idade, já que o CBCL é especificamente indicado para essa faixa etária. Destaca-se que a versão para crianças deve ser respondida pelo responsável pela mesma. Os estudos aconteceram em sua maioria em instituições públicas, contendo participantes tanto do sexo masculino como do feminino. Apenas dois dos artigos se focam em um público alvo constituído por adolescentes. É importante ressaltar que apesar dos artigos conterem públicos, objetivos e temáticas distintas, todos tangenciam um tema em comum, que é o comportamento infantil. A Tabela 1 apresenta as características das amostras dos artigos contemplados no estudo, no que se refere ao número de participantes e à idade dos mesmos.

4 167 Tabela 1 Caracterização dos participantes dos artigos analisados. Referência Amostra Sexo Pesce (2009) Silva et al (2008) 40 (11 a 18 anos) Masc. /fem. Borsa e Nunes (2008) 146 (06 a 10 anos) Masc. /fem. Moraes e Enumo (2008) 28 (06 a 12 anos) Masc. /fem. Avanci et al. (2009) 479 (06 a 13 anos) Masc. /fem. Tanaka e Ribeiro (2009) 411 (05 a 12 anos) Masc. /fem. Ximenes, Oliveira e Assis (2009) 287 (06 a 13 anos) Masc. /fem. Schneider e Ramires (2007) 11 (12 a 18 anos) Masc. /fem. Schoen-Ferreira et al. (2007) 670 (04 a 18 anos) Masc. /fem. Por meio da análise da Tabela 1 verifica-se que mais da metade dos artigos analisados são constituídos por amostras extensas, em sua maioria composta por crianças e adolescentes de ambos os sexos. Apenas um dos artigos analisados trata-se de artigos de revisão (Pesce, 2009). A Tabela 2 apresenta a caracterização dos artigos obtidos no levantamento bibliográfico, com relação ao tipo de pesquisa, ao objetivo e às palavras-chave utilizadas em cada um.

5 168 Tabela 2 Caracterização dos artigos quanto ao: tipo, local de realização, objetivos e palavras-chave utilizadas Referências Tipo de pesquisa Local da pesquisa Objetivo da Pesquisa Palavras-Chave Pesce (2009) revisão da literatura realizar revisão da literatura mundial sobre dois temas importantes: violência familiar e problemas de comportamento agressivo e desafiador opositivo na infância revisão bibliográfica; agressividade; criança e adolescente Silva et al (2008) exploratória Centro de Atenção e Apoio ao Adolescente (UNIFESP- Santos) Borsa e Nunes (2008) exploratória Porto Alegre- RS Moraes e Enumo (2008) exploratória hospital público infantil da região sudeste Comparar adolescentes infratores e não-infratores com relação a dois aspectos: grau de adversidade familiar, grau de concordância entre a auto-percepção e a percepção dos pais sobre problemas de comportamento dos jovens Analisar a concordância entre respostas de pais e mães relativas aos problemas de comportamento do mesmo filho através do instrumento Child Behavior Checklist [CBCL-6/18]. analisou as estratégias de enfrentamento da hospitalização em 28 crianças hospitalizadas entre 5-20 dias, em hospital público da região Sudeste família; adolescentes; problemas comportamentais. relações paiscriança; lista de verificação comportamental para crianças; CBCL; criançaproblema. estratégias de enfrentamento; avaliação psicológica informatizada; hospitalização infantil. Avanci et al. (2009) estudo descritivo escolas públicas de um município do Rio de Janeiro investiga a associação entre o comportamento retraído/depressivo de crianças escolares e a presença/ausência de violências vividas em casa, na escola e na comunidade depressão; violência, criança. Tanaka e Ribeiro (2009) exploratória UBS na cidade de São Paulo analisou a atenção prestada a 411 crianças de cinco a onze anos em uma UBS na cidade de São Paulo atenção básica; saúde mental infantil, formação profissional; políticas de saúde. Ximenes, Oliveira e Assis (2009) exploratória São Gonçalo, apresenta a prevalência dos TEPT; violência;

6 169 Rio de Janeiro Schneider e Ramires (2007) exploratória Serviço de Psicologia de uma universidade do sul do Brasil Schoen-Ferreira et al (2007) exploratória município de São Paulo sintomas de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) em crianças escolares (6-13 anos) do município de São Gonçalo, Rio de Janeiro. Investiga também a associação entre TEPT, violência e outros eventos de vida adversos investigar a sintomatologia depressiva, o estilo de vínculo parental e a presença de rede de apoio social em 11 adolescentes de ambos os sexos, com idades entre 12 e 18 anos, que procuraram atendimento ou foram encaminhados ao Serviço depsicologia de uma universidade do sul do Brasil fornecer subsídios a pediatras e educadores para melhor atenderem à população enurética criança; eventos de vida adversos. depressão na adolescência; vínculo parental; rede de apoio social. enurese; enurese noturna; critérios diagnósticos. No único artigo de revisão obtido por meio de levantamento bibliográfico Pesce (2009) apresenta a relação entre violência familiar e problemas de comportamento agressivo e desafiador opositivo na infância. A escolha do CBCL enquanto instrumento de avaliação de problemas comportamentais na infância justifica-se, segundo a autora, por tratar-se de instrumento amplamente utilizado e mencionado na literatura mundial. Entre outros aspectos, o material encontrado, composto por 17 artigos, mostrou que a violência conjugal predomina nos estudos como tipo de maus tratos familiar com potencial para causar problemas de agressividade e transgressão em crianças. Crianças, por sinal, compõem a maioria dos estudos analisados nessa revisão,sendo a maioria delas selecionadas através de serviços de saúde de suas comunidades, especialmente serviços de atenção psicológica e psiquiátrica. Segundo a autora, uma importante consideração sobre o CBCL e que justifica a utilização do mesmo em produções científicas diversa é que, por tratar-se de instrumento com diversas subescalas, é

7 170 comum que em cada estudo se priorize a utilização de uma delas, considerandose a pertinência das mesmas em relação ao tema a ser investigado. Com relação aos artigos empíricos que foram objeto de análise do presente estudo, algumas considerações podem ser feitas, considerando-se, principalmente, a relação entre o objetivo proposto e os resultados obtidos quando se considera, primordialmente, o CBCL como instrumento de avaliação do comportamento ou coadjuvente na busca de compreensão acerca de aspectos do desenvolvimento. Silva et al. (2008) compararam o grau de adversidade familiar e o grau de concordância entre a auto-percepção de adolescentes infratores e não infratores e a percepção dos pais sobre problemas de comportamento de seus filhos. Os autores encontraram que, tanto nos grupos de adolescentes infratores, quanto no de adolescentes não-infratores, os pais reportaram mais problemas de comportamento em relação aos jovens que se auto - avaliaram. Uma hipótese levantada pelos autores é que temendo a medida de privação de liberdade, os pais de jovens infratores tenderiam a minimizar os comportamentos anti-sociais dos filhos. Um estudo conduzido por Borsa e Nunes (2008) também objetivou verificar a concordância entre as respostas de pais e mães quanto aos problemas de comportamento, a partir da aplicação do CBCL a 146 casais, com filhos de seis a doze anos, matriculados em uma escola pública de Porto Alegre. Os resultados encontraram que, no que se refere às respostas dos pais para Problemas Totais de Comportamento, a concordância entre os mesmos é baixa, ou seja, pais e mães, mesmo que avaliem a mesma criança, observam as características de comportamento dessa criança de forma distinta. Esse fato provavelmente está relacionado tanto com a qualidade da relação parental quanto com a quantidade de tempo que pais e mães dedicam aos filhos (as). Com o objetivo de analisar as estratégias de enfrentamento de crianças hospitalizadas, Moraes e Enumo (2008) aplicaram o CBCL a mães de crianças hospitalizadas em hospital público infantil da região Sudeste, o que permitiu classificar como clínicas (crianças que necessitam de atendimento para problemas

8 171 de comportamento) 39,3% do total de crianças por meio da Escala de Competências, 60,7% nas subescalas da Escala de Síndromes, 57,1% para problemas internalizantes e 57,1 para problemas externalizantes. Esse dado permite afirmar que algumas crianças precisam de suporte ou atendimento que lhes ensinem a lidar com o estresse gerado pela hospitalização. Visando estudar a associação entre comportamento retraído/depressivo e a presença/ausência de violências vividas em casa, na escola ou na comunidade, Avanci et al. (2009) aplicaram a 479 alunos, com idades entre seis a 13 anos, a subescala de retraimento/ depressão da Escala de Problemas Internalizantes do CBCL. Os autores encontraram que crianças que não foram vítimas de violência não apresentavam comportamento retraído/ depressivo. No entanto, embora o comportamento depressivo esteja mais presente em crianças vítimas de violência, situações violentas, por isso só, não desencadeiam o quadro depressivo. Tanaka e Ribeiro (2009), por sua vez, avaliaram a atenção básica de saúde prestada a 411 crianças de 12 anos em UBS da cidade de São Paulo. O CBCL foi utilizado para a detecção de problemas de saúde mental na população infantil. Os resultados desse instrumento, que foi respondido pelos pais ou responsáveis pelas crianças, foram comparados com as hipóteses de problemas de saúde mental anotados nos prontuários das crianças pelos pediatras, que mostrou que apenas 25,3% das crianças com escore clínico no CBCL e, portanto, com prováveis problemas de saúde mental, foram detectadas pelos pediatras. No estudo de Ximenes, Oliveira e Assis (2009) o CBCL foi utilizado com o objetivo de avaliar sintomas do Transtorno de Estresses Pós-Traumático (TEPT) em 287 crianças, de seis a 13 anos de idade. Dentre os resultados obtidos, destacam-se prevalências altas de sintomas de ansiedade, do tipo é nervoso ou tenso (58,7%); é medroso ou ansioso demais (60,7%). A sintomatologia depressiva e a relação com o vínculo parental foi investigada no estudo de Schneider e Ramires (2007). Por meio do CBCL, respondido por 11 adolescentes com idade entre 12 e 18 anos, os autores encontraram que seis participantes apresentavam índice clínico de depressão, de acordo com o escore obtido. É importante destacar que desses jovens, nenhum

9 172 teve a percepção de cuidado ótimo em relação aos cuidados recebidos pela mãe. O último estudo empírico analisado, conduzido por Schoen-Ferreira et al. (2007) visou realizar um levantamento da presença de enurese noturna em 670 crianças e adolescentes de quatro a 18 anos da cidade de São Paulo. Para tal fim, o CBCL foi respondido pelos pais ou responsáveis pelos mesmos. Encontrou-se que, do grupo de 670 entrevistados, 93 (13,8%) assinalaram que seus filhos faziam xixi na cama, às vezes ou freqüentemente. Destes, 43 tinham idades entre quatro ou cinco anos, portanto, de acordo com o DSM-IV, não satisfaziam o critério para enurese noturna. Considerações finais. Tendo em vista as fontes consultadas, que serviram de base para este estudo, é possível suscitar questões pertinentes sobre o comportamento infantil. Primeiramente, trata-se de um tema constante nos artigos, principalmente entre aqueles que buscam entender a estrutura e dinâmica do funcionamento familiar. A maioria dos artigos ressalta a importância da família no período de desenvolvimento da criança, servindo de modelo de conduta para a mesma. A família, apesar das mudanças sofridas durante o tempo, é uma instituição social muito importante, no que diz respeito à manutenção da segurança da criança, suprimento dos recursos e a garantia da educação. Porém, a função da família vai além de fornecimento de recursos; ela é um porto seguro que fornece energia para a criança enfrentar os problemas e desafios que muito provavelmente encontrará durante seu desenvolvimento. Portanto, torna-se fundamental, ao se analisar o comportamento de crianças por meio de escalas como o CBCL, buscar a compreensão da relação dos dados e resultados obtidos em instrumentos específicos de avaliação deste aspecto do desenvolvimento com aspectos do contexto no qual a criança se insere, principalmente das relações que se estabelecem entre a criança e seus pares no âmbito familiar.

10 173 Referências Bibliográficas Achenbach T.M. Manual for the Child Behavior Checklist/ 6 and profile. Burling, VT: University of Vermont, 2001 AVANCI, Joviana et al. Quando a convivência com a violência aproxima a criança do comportamento depressivo. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, abr Bordin, I. S., Mari, J. J., e Caeiro, M. F. (1995). Validação da versão brasileira do Child Behavior Checklist - Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência: dados preliminares. Revista Associação Brasileira de Psiquiatria, 17(2), BORSA, Jliane Callegaro; NUNES, Maria Lucia Tiellet. Concordância parental sobre problemas de comportamento infantil através do CBCL. Paidéia (Ribeirão Preto), Ribeirão Preto, v. 18, n. 40, MORAES, Elissa Orlandi e ENUMO, Sônia Regina Fiorim. Estratégias de enfrentamento da hospitalização em crianças avaliadas por instrumento informatizado. PsicoUSF, dez PESCE, Renata. Violência familiar e comportamento agressivo e transgressor na infância: uma revisão da literatura. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, abr SCHNEIDER, Ana Cláudia Nuhlmann e RAMIRES, Vera Regina Röhnelt. Vínculo parental e rede de apoio social: relação com a sintomatologia depressiva na adolescência. Aletheia, dez. 2007, SCHOEN-FERREIRA, Teresa H., et al. Levantamento de enurese noturna no município de São Paulo. Rev. bras. crescimento desenvolv. hum., ago SILVA, Maria Delfina Farias Dias Tavares da et al. Adversidade familiar e problemas comportamentais entre adolescentes infratores e não-infratores. Psicol. estud., Maringá, v. 13, n. 4, Dec

11 174 TANAKA, Oswaldo Yoshimi; RIBEIRO, Edith Lauridsen. Ações de saúde mental na atenção básica: caminho para ampliação da integralidade da atenção. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 14, n. 2, abr XIMENES, Liana Furtado; OLIVEIRA, Raquel de Vasconcelos Carvalhães de; ASSIS, Simone Gonçalves de. Violência e transtorno de estresse pós-traumático na infância. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro,

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