Litíase urinária. Histórico. Histórico. Fatores de risco. Epidemiologia 15/09/2015. Histórico Evolução da litotomia. Leonardo de A.

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1 Histórico Litíase urinária Mais antigo relato de cálculo por Elliott Smith 1901 Tumba egípicia pré-histórica/múmia com cálculo vesical datado de 4800 a.c. Leonardo de A. dos Santos Abreu Shah J. BJU Int 89:801 Histórico Juramento de Hipócrates: Não praticarei a talha, mesmo sobre um calculoso confirmado; deixarei essa operação aos práticos que disso cuidam. Ammonius o litotomista (cirurgião grego): criou o termo litotomia em 276 a.c. 460 a.c. Histórico Evolução da litotomia Era Greco-Romana Celsus (25 a.c.-50 d.c) operação inferior Renascença Francisco Romano(~1520) / Mariano - operação maior Séculos XVII-XIX Pierre Franco / Jacques de Beaulieu (Frere Jacques ) - Operação lateral Franco Cistotomia suprapúbica ou operação alta Proctocistotomia ou operação através do reto Herr HW. BJU Int 101:1214 Epidemiologia Fatores de risco Prevalência durante a vida 1-15% Prevalência nos EUA10-15% Taxa de recorrência 50% Risco de insuficiência renal crônica 50-67% maior Rule AD. Clin J Am Soc Nephrol Apr; 4(4): % dos pacientes com cálculos coraliformes evoluem para IRC Teichman JM, et al. J Urol. 1995;153: Demográficos Idade (pico de incidência 4ª e 6ª décadas) Sexo (M:F 2-3:1) Raça (brancos» hispânicos»asiáticos»ne gros) Nível sócioeconômico IMC Ambientais Localização geográfica (montanhas, desertos e áreas tropicais) Clima Variação sazonal Ocupação Dieta Ingesta hídrica Fisiopatológicos Doenças metabólicas e genéticas (ex: hipercalciúria, hiperparatireoidismo, gota, cistinúria, etc) 1

2 Físico-química Estado de saturação da urina Insaturado saturado supersaturado Alterações metabólicas associadas à litíase Promotores: Oxalato Cálcio Fosfato Ácido úrico Inibidores: Citrato Magnésio Glicoproteínas ( Tamm- Horsfall, nefrocalcina, osteopontina) Hipercalciúria: Absortiva Renal Reabsortiva (hiperparatireoidismo primário) Hiperoxalúria: Primária Dietética Entérica Hiperuricosúria Hipomagnesiúria Cistinúria Debris celulares Infecção ph Hipocitratúria: Isolada Diarréia crônica Tiazídico Cristais urinários Composição dos cálculos Oxalato de cálcio 60% diidratado Estruvita monoidratado Urato ácido de amônio Fosfato de cálcio 20% Bruchita 7% 7% 3% Cistina Apatita Oxalato de cálcio monohidratado 60% Fosfato de cálcio 20% Ácido úrico 7% Solúvel em ph alcalino Associado ao consumo de proteínas e DM Radiotransparente Estruvita 7% Cálculo coraliforme Associado a infecção Cistina 1-3% Associado a cistinúria Autossômica recessiva Solúvel em ph alcalino 2

3 Nucleação Placas de Randall - Crescimento, Agregação e Retenção Cálculos associados a infecção Organismos que podem produzir urease Estruvita fosfato + amônia + magnésio Carbonato apatita Hidroxiapatita Urato de amônia Organismos Gram negativo Ocasionalmente (>90% of Isolates) Proteus rettgeri Proteus vulgaris Proteus mirabilis Proteus morganii Providencia stuartii Haemophilus influenzae Bordetella pertussis Bacteroides corrodens Yersinia enterocolitica Gram positivo Micoplasma Fungos Flavobacterium species Staphylococcus aureus Micrococcus Corynebacterium sp T-strain Mycoplasma Ureaplasma urealyticum Cryptococcus Sporobolomyces Candida humicola Trichosporon cutaneum Proteus mirabilis Predisposição anatômica Estenose de JUP Rim em ferradura Divertículo calicinal Rim espongiomedular Diagnóstico de litíase História Exame físico Exames de imagem US RX / UGE / Pielografia retrógrada TC Avaliação metabólica 3

4 Quadro clínico Assintomático ITU de repetição Insuficiência renal Cólica nefrética Dor Localização Início do quadro Fatores desencadeantes Irradiação Recorrência Sintomas associados: Febre, disúria, náuseas, vômitos, anúria História Familiar / Patológica / Medicamentosa História familiar, doenças hereditárias (acidose tubular renal, cistinúria, NEM) Co-morbidades: Hipertensão arterial, diabetes, gota, insuficiência renal, osteoporose, obesidade Cirurgias: ressecções intestinais, cirurgia bariátrica, cirurgias renais. Exame físico Sinais vitais Deformidades cifose, escoliose Obesidade Peso, IMC Punho percussão lombar Abdome visceromegalias Exame osteomuscular Medicações: Cálcio, vit D, vit C, corticóide, diuréticos Exames Diagnóstico etiológico Situação Exame Emergência Ambulatorial Sangue Urina Imagem Hemograma leucocitose, anemia Bioquímica Ur, Cr PCR Diag Diferencial fç hepática, amilase, lipase EAS Urinocultura + TSA Rx de abdome simples US TC Bioquímica: Ácido úrico, cálcio, Hormônios: PTH, TSH, T4 livre, vitamina D Urina de 24h: clearence de creatinina, proteinúria, cálcio, fosfato, magnésio, citrato, oxalato RX US Urografia TC (contraste / reconstrução) Cintigrafia Exames de sangue cálcio, PTH, ácido úrico Urina EAS: ph> 7,5 infecção, cálculos de fosfato ph< 5,5 ác úrico URC Avaliação qualitativa dos cristais - cistina Rx Radiopaca: oxalato de Ca, fosfato de Ca, estruvita, cistina Radiotransparente: ác úrico, xantina, triantereno Análise do cálculo Avaliação metabólica completa urina de 24h 4

5 Urina de 24h Volume Creatinina (depuração) Proteína Cálcio Ácido úrico Fosfato Oxalato Sódio Potássio Magnésio Cloro Indicações para avaliação metabólica 1. Litíase recorrente 2. História familiar 3. Pacientes pediátricos 4. Rim único 5. Doença intestinal (diarréia crônica) 6. Fratura patológica 7. Osteoporose 8. História de ITU com cálculo 9. Gota 10. Cálculos de cistina, ácido úrico ou estruvita 11. Anormalidade anatômica 12. Insuficiência renal Exames de imagem Ultra-sonografia Exames de imagem CT Helicoidal Rx simples Urografia Excretora 5

6 TC Helicoidal Tratamento conservador Medidas gerais Líquido Sódio Flebolito Litíase Proteína Phyllanthus niruri Tratamento das alterações metabólicas Inibe crescimento e agregação dos cálculos Reduz a excreção de promotores Ca++ Aumenta a excreção de inibidores - GAGs Relaxa a musculatura ureteral Diuréticos tiazídicos hipercalciúria absortiva Restrição de cálcio - hipercalciúria absortiva tipo II Citrato de potássio hipocitratúria Hiperuricosúria alopurinol Cistinúria D-penicilamina Boim MA. Int Braz J Urol (6); 657 Tratamento cirúrgico Principais procedimentos Litotripsia X Litotomia Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) Quemólise (dissolução dos cálculos) Cistolitotripsia Ureterorrenolitotripsia Nefrolitotripsia percutânea Cirurgia convencional: nefrolitotomia anatrófica, pielolitotomia, ureterolitotomia, cistolitotomia 6

7 Fatores que influenciam o tratamento Localização renal (pelve, cálice), ureteral, vesical Tamanho Anatomia Fatores relacionados ao paciente Cálculos calicinais pequenos LEOC Nefrolitotripsia flexílvel à laser Litotripsia Extracorpórea LEOC Litotripsia extracorpórea por onda de choque (LEOC) Localização do cálculo por US ou RX Analgesia Eletrohidraulico Eletromagnético Piezoeletrico Complicações / lesão renal Agudas: hemorragia e edema do rim e estruturas adjacentes Crônicas: HAS, redução da função renal, recorrência de cálculos, formação de cálculos de bruchita Nefrolitotripsia flexível Complicações: Cálculos residuais Estenose ureteral Perfuração ureteral 7

8 15/09/2015 Cálculo Coraliforme Nefrolitotripsia percutânea Etapas 1. Cateterismo ureteral para contrastar a via excretora 2. Punção do cálice renal 3. Dilatação do trajeto 4. Nefroscopia / litotripsia 5. Retirada de fragmentos 6. Drenagem da via excretora Nefrolitoripsia percutânea Percutânea + LEOC Cirurgia convencional 44 Contraste da via excretora Punção do cálice renal 45 Dilatação do trajeto 46 Nefroscopia / nefrolitotripsia Cateter balão dilatador Dilatador de Amplatz

9 Retirada de fregmentos / Drenagem Nefrostomia Complicações Hemorragia Absorção do soro usado para irrigação Pneumotórax Perfuração de cólon Cateter duplo J CÁLCULO CORALIFORME: CIRURGIA ABERTA Linha de Brödels CÁLCULO CORALIFORME: CIRURGIA ABERTA Anterior Cálculo ureteral Ureterolitotripsia Expectante LEOC Ureterolitotripsia Laparoscopia Cirurgia aberta (ureterolitotomia) Complicações: Perfuração ureteral Estenose Perda do cálculo Avulsão ureteral Infecção 9

10 Ureterolitotripsia Cálculo vesical Cistolitotripsia Cistolitotomia Litíase na gravidez Cálculos renais pequenos Observação Cálculos renais grandes (coraliformes) Nefrolitotripsia percutânea Cálculos ureterais Cálculos vesicais Observação Cistolitotripsia (transuretral / percutânea) LEOC Nefrolitotomia LEOC Cistolitotomia Incidência: 1:250 1:3000 gestações Mais frequente no 2º e 3º trimestres Diagnóstico? Tratamento? Nefrolitotripsia flexível à LASER Ureterolitotripsia (rígida / flexível) Ureterolitotomia 57 Gestação fator de risco? Diagnóstico Aumento da TFG maior excreção de Ca, Na, ác úrico Hidronefrose Aumento da excreção de inibidores: citrato, GAGs, Mg Quadro clínico Dor lombar Hematúria Disúria US Rx Radiação dose crítica 25 rad 1 Rx simples de abdome 25mrad TC???? 10

11 Calculose na Gravidez Medicamentoso Duplo J Ureterolitotripsia Ureterolitotomia Caso clínico 1 Paciente masculino de 40 anos atendido em PS com quadro de cólica nefrética esquerda iniciada há 2 horas. Refere febre (não aferida) e calafrios. Qual a primeira medida a ser tomada? Nefrostomia Analgesia Dipirona AINE Opióide Que complicação deve ser pesquisada? E quais exames devem ser solicitados? Exames Hemograma Creatinina PCR EAS Urinocultura + TSA RX, US, TC, RNM Derivação - Colocação de cateter duplo J / Nefrostomia LEOC ureterolitotrpisia flexível Quais as opções de tratamento?

12 Caso 2 Mulher de 34 anos com cálculo coraliforme bilateral Que fatores etiológicos devem ser investigados? Infecção por germe produtor de urease? Anomalia metabólica? Qual o melhor tratamento?