POPULAÇÃO ALVO DOCUMENTO OFICIAL. Status Aprovado. Versão 1 DI.ASS Data Aprovação 19/11/2014. Adriana Vada Souza Ferreira Adalberto Stape

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1 INTRODUÇÃO O cálculo é uma massa cristalina que se forma no interior do trato urinário, e, dependendo do seu tamanho e localização, pode provocar sintomas (cólica, dor abdominal inespecífica, hematúria) ou ser um achado em exames radiológicos realizados por outro motivo. A cólica nefrética é a dor associada à passagem do cálculo pelo trato urinário. É rara na criança, ocorrendo com mais frequência em adultos. Notamos um aumento da incidência de litíase renal na faixa etária pediátrica nos últimos anos. Entre os fatores relacionados ao aumento podemos citar: dieta rica em proteína, gordura e açúcares, sedentarismo. Em até 50% dos casos observa-se história familiar de litíase e em mais de 40% das crianças acometidas é possível identificar algum distúrbio metabólico (hipercalciúria, hiperoxalúria, hipocitratúria, etc). A cólica nefrética é responsável por :000 a :8000 das internações pediátricas nos EUA. Fisiopatologia da dor A passagem do cálculo pelo ureter causa espasmo da musculatura lisa, com obstrução parcial ou total ao fluxo de urina e dilatação do trato urinário. Com isso, ocorre aumento da pressão intrarrenal, promovendo a síntese local e liberação de prostaglandinas, com subsequente vasodilatação renal e aumento da diurese, elevando mais ainda a pressão em rim e pelve renal. As prostaglandinas também estimulam diretamente a contração do músculo liso ureteral. OBJETIVOS Otimizar o diagnóstico da cólica nefrética em crianças e adolescentes. Otimizar o tratamento da cólica nefrética com base na sua fisiopatologia. POPULAÇÃO ALVO DI.ASS /04/204 por 9//204

2 Pacientes na faixa etária pediátrica (0-6 anos) com quadro sugestivo de cólica nefrética. POPULAÇÃO EXCLUÍDA Pacientes com doença renal crônica, glomerulopatias, hipertensão arterial e uropatias. Pacientes com doenças hematológicas ou do trato gastrointestinal. Cálculo coraliforme. Cálculo secundário a medicação retroviral (indinavir). DIRETRIZ Recomendações para o diagnóstico A suspeita clínica, em geral, é feita pelas características da dor (tipo cólica, de início súbito que rapidamente progride para uma dor de forte intensidade, que se inicia no ângulo costovertebral, irradiando-se para região anterior do abdome, hipogástrio e eventualmente para genitais). Vale a pena lembrar que em pacientes pediátricos a dor da cólica nefrética pode ser inespecífica. Náuseas e vômitos podem acompanhar o quadro. É frequente a presença de hematúria macroscópica (Quadro ). Também deve ser feita uma anamnese completa com relação aos antecedentes familiares do paciente quanto à litíase e doenças do trato urinário e antecedentes pessoais com relação à infecção urinária (ITU) pregressa e/ou cálculo e uropatias pré- existentes. Quadro Quadro Clínico da cólica nefrética - Dor (tipo cólica), de forte intensidade, inicia-se no ângulo costovertebral, irradiando-se para região anterior do abdome, hipogástrio e genitais - Náuseas e vômitos - Hematúria macroscópica Avaliação Laboratorial: é recomendada a realização dos seguintes exames: urina tipo + urocultura + antibiograma (para verificar a presença de hematúria, leucocitúria e infecção urinária concomitante) e DI.ASS /04/204 por 9//204

3 exames de função renal (uréia, creatinina, sódio, potássio). A hematúria está presente em 70% dos casos, portanto sua ausência não exclui o diagnóstico. Na suspeita de ITU associada deve ser coletado também hemograma, PCR e hemocultura. Diagnóstico por imagem: o primeiro exame de imagem a ser solicitado é o ultrassom (US) de rins e vias urinárias (Fluxograma ). É um exame fácil de ser realizado, não invasivo, fornece informações sobre o cálculo (tamanho, forma, localização, sombra acústica) e sinais de obstrução como a presença de dilatação de trato urinário. Quando o ultrassom definir o diagnóstico, não é necessária a realização de tomografia. Podem ocorrer falhas na visualização de cálculos muito pequenos e de topografia ureteral, sendo necessário, neste caso, prosseguir a investigação radiológica. O segundo exame que pode ser solicitado é a tomografia computadorizada (TC) de rins e vias urinárias sem contraste. Apresenta melhor especificidade e sensibilidade para a detecção de cálculo e de obstrução do trato urinário, mas tem como inconveniente a radiação e necessidade de sedação. Deve ser solicitada quando o ultrassom não mostrou todos os dados necessários para o diagnóstico e escolha terapêutica, bem como em pacientes de maior risco (história anterior de litíase complicada). DI.ASS /04/204 por 9//204

4 Fluxograma Avaliação diagnóstica da cólica nefrética Recomendações para o tratamento Hidratação: como vômitos e naúseas podem estar presentes no paciente com cólica nefrética, deve-se ter um cuidado com a hidratação. Não está indicado a hiper-hidratação, apenas corrigir uma eventual desidratação, quando presente, e garantir hidratação adequada em paciente com dificuldade de ingestão de líquidos. A hidratação pode ser realizada via oral ou endovenosa, dependendo do estado clínico do paciente. Também pode ser necessário o uso de antieméticos habitualmente usados em DI.ASS /04/204 por 9//204

5 pediatria. Tipo Documental Controle da dor: as drogas de escolha são os anti-inflamatórios não hormonais (AINHs). Podem ser usados por via oral ou endovenosa, dependendo do quadro clínico do paciente, tamanho do cálculo e intensidade da dor. Os mais utilizados são: cetoprofeno e cetorolaco. Os AINHs estão contra indicados em pacientes com alteração de função renal, hipertensos, portadores de discrasias sanguíneas e doença gástrica. Os opióides também podem ser utilizados em casos de dor mais intensa e que não melhora com o uso de AINHs isoladamente. Os antiespasmódicos (n-butil escopolamina) perderam lugar no tratamento de cólica nefrética e devem ser prescritos apenas nos pacientes com contra indicação ao uso de AINHs (Tabela ). Os AINHs são as drogas de escolha na cólica nefrética devido à fisiopatologia da dor; tem uma ação direta na causa da dor, inibindo a síntese de prostaglandinas e subsequentemente reduzindo a vasodilatação, a pressão intrarrenal e a inflamação do trato urinário (com diminuição do edema, facilitando a passagem do cálculo). DI.ASS /04/204 por 9//204

6 Tabela Drogas usadas no controle da dor Droga Dose Mecanismo de ação Efeitos Colaterais AINHs Cetorolaco (Toragesic R ) Cetoprofeno (Profenid R ) Opióides 0,5mg/kg/dose até 6/6hs (dose máxima 20mg/24hs) mg/kg/dose a cada 6-8hs (dose máxima 50mg/dose) Tramadol (Tramal R ) -2mg/kg/dose, 4 a 6x/dia. (dose máxima 400mg/dia) Morfina (Dimorf R ) 0,-0,2mg/kg/dose, a cada 2-4 Antimuscarínicos N-butil (Buscopan R ) escopolamina horas (dose máxima 5mg/dose) AINHs: anti-inflamatórios não hormonais 0,5mg/kg/dose a cada 6-8hs (dose máxima 0mg/dose) Ação direta, inibindo a síntese prostaglandinas. de Sangramento de trato gastrointestinal, alteração da função renal. Analgésicos Vômitos, náuseas, Relaxamento da musculatura ureteral - controverso depressão respiratória, hipotensão. Constipação, urinária. retenção Quando houver suspeita clínica ou laboratorial de infecção do trato urinário concomitante à presença do cálculo, antibioticoterapia adequada deve ser prontamente instituída, pelo menos até o resultado de culturas. Deve ser lembrado, que a migração do cálculo pode causar leucocitúria estéril. Portanto, devem ser avaliados outros parâmetros (nitrito/esterase e a bacterioscopia) no diagnóstico presumido de ITU. Indicações de internação hospitalar: Dor grave e de difícil controle. ITU grave associada (com suspeita ou presença de sepse). DI.ASS /04/204 por 9//204

7 Tipo Documental Cálculo maior ou igual a 5 mm de diâmetro (em geral os cálculos maiores que 5 mm necessitam de procedimento urológico para retirada). Obstrução (anatômica/funcional) completa ao fluxo urinário ou obstrução parcial ao fluxo em rim único. Presença de insuficiência renal aguda. Nos casos acima descritos é importante o acompanhamento de nefrologista pediátrico e eventualmente urologista, já que pode ser necessário um procedimento para a retirada do cálculo. Orientações ao paciente Após o episódio agudo de cólica nefrética o paciente deve ser orientado a procurar um nefrologista pediátrico para que possa ser realizada uma investigação metabólica e de trato urinário a fim de diagnosticar possíveis fatores etiológicos envolvidos na formação do cálculo. Depois disso, orientações de dieta e medicamentosa podem ser dadas com maior segurança. BIBLIOGRAFIA. Cameron MA, Sakhae K, Moe OW. Nephrolithiasis in children Pediatr. Nephrol 2005; 20: Micali S, Grande M, Sighinolfi MC, De Carne C, De Stefani S, Bianchi G. Medical Therapy of Urolithiasis Journal of Endourology 2006; 20: Palmer JS, Donaher ER, O`Riordan MA, Dell KM. Diagnosis of Pediatric Urolithiasis: role of ultrasound and computadorized tomography. Journal of Urology 2005;74: Pinheiro E. Urolitiase na Infancia. In Macedo Junior A, Lima SVC, Streit D, Barroso Junior U. Urologia Pediatrica, 2 a Ed. São Paulo: Editora Roca, 2004; Holdgate A, Oh CM. Is there a role for antimuscarinics in renal colic? A randomized controlled trial. J Urol 2005 Aug; 74(2): DI.ASS /04/204 por 9//204

8 6. Kokki H. Ketoprofen pharmacokinetics, efficacy and tolerability in pediatric patients. Paediatr drugs 200 Oct ;2(5): Kobayashi T, Nishizawa K, Mitsumori K, Ogura K. Impact of date of onset on the absence of hematuria in patients with acute renal colic. Journal of Urology 2003;70: Laranjo SP, Andrade OVB. Nefrolitíase na infância. In Toporovski J, Mello VR, Martini Filho D, Benini V, Andrade OVB. Nefrologia Pediátrica, 2 a Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006; Denes FT, Braz MP, Earp ALS, Monteiro ES. Litíase Urinária em crianças: Tratamento intervencionista. Projeto Diretrizes (Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina), ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Autores: Cristina L Henriques, Benita G. Soares Schvartsman. Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências à época da discussão:, Elda Maria Stafuzza, Débora Ariela Kalman, Ana Cláudia Brandão. RESUMO Descrição em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 00 DI.ASS /04/204 por 9//204

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