Algoritmo de 12 Derivações Philips Guia Clínico

Transcrição

1 Algoritmo de 12 Derivações Philips Guia Clínico

2 Informações Sobre esta edição Número de publicação M ª edição Copyright 2003 Koninklijke Philips Electronics N.V. Todos os direitos reservados. A duplicação e distribuição deste documento são permitidas para fins educativos. Garantia A Philips Medical Systems não oferece garantia de nenhum tipo em relação a este material, incluindo, entre outras, as implícitas ou de comerciabilidade e adequação para fins específicos. A Philips Medical Systems não se responsabilizará por erros aqui contidos ou por danos consequentes ou incidentais relacionados com a apresentação, desempenho ou uso deste material. CUIDADO As leis federais dos E.U.A. restringem o uso deste produto a médicos ou a pedido dos mesmos. O uso de acessórios diferentes dos recomendados pela Philips pode comprometer o desempenho do produto. ESTE PRODUTO NÃO SE DESTINA AO USO DOMÉSTICO. Diretriz para Dispositivos Médicos Este algoritmo é um componente de software utilizado em vários aparelhos médicos da Philips Medical Systems. Consulte a documentação que acompanha o produto para obter informações sobre a Diretriz para Dispositivos Médicos e outros regulamentos referentes a produtos médicos. Representante autorizado na Europa: Philips Medizin Systeme Böblingen GmbH Hewlett Packard Str Böblingen Alemanha i

3 Informações sobre este guia OBSERVAÇÃO Quem deve ler este guia? OBSERVAÇÃO Este Guia clínico explica como os sinais de ECG são analisados pelo Algoritmo de 12 derivações Philips. Nenhuma análise automatizada é completamente confiável. A análise computadorizada do ECG deve ser sempre revisada por um médico qualificado. Este guia se destina aos médicos responsáveis pela revisão de ECGs interpretados pelo Algoritmo de 12 derivações Philips. Este guia também pode ser de interesse para outros profissionais de saúde que desejarem saber mais sobre a interpretação de ECGs. Este Guia Clínico pode apresentar recursos que não estão disponíveis em todos os equipamentos da Philips Medical Systems. Consulte a documentação que acompanha o produto específico para obter maiores informações sobre os recursos disponíveis. ii Algoritmo de 12 derivações Philips - Guia Clínico

4 Índice Informações sobre este guia ii Quem deve ler este guia? ii Algoritmo de 12 derivações Philips Introdução Processo do Algoritmo de 12 derivações Philips Monitorização da qualidade Redução de artefato Modo comum Modo diferencial Utilização de filtros Filtro de artefato Filtro de CA Filtros de resposta de freqüência Filtro de flutuações da linha de base Reconhecimento e medida da forma de onda Reconhecimento da forma de onda Medidas abrangentes Medidas de grupos Medidas de derivações Análise do ritmo atrial Medidas globais Medidas do eixo Interpretação Gravidade geral Análise de ritmo de pacientes adultos e pediátricos Categorias de ritmo cardíaco Ritmo de marcapasso Ritmo cardíaco básico Pré-excitação ventricular Extra-sístoles Pausas Outros tipos de arritmia Condução atrioventricular Algoritmo de 12 derivações Philips - Guia Clínico iii

5 Índice Análise da morfologia de pacientes adultos Categorias de morfologia para adultos Dextrocardia Alteração do átrio direito Alteração do átrio esquerdo Alterações biatriais Desvio do eixo QRS Atrasos na condução ventricular Hipertrofia ventricular direita Hipertrofia ventricular esquerda Padrões crônicos de doença pulmonar obstrutiva e de baixa voltagem Infarto do miocárdio inferior Infarto do miocárdio lateral Infarto do miocárdio anterior e antero-septal Infarto do miocárdio antero-lateral e anterior extensivo Infarto do miocárdio posterior Infradesnivelamento de ST e isquemia do miocárdio Alterações da onda T e isquemia do miocárdio Alterações na repolarização e isquemia do miocárdio Supradesnivelamento de ST, lesão do miocárdio, pericardite e repolarização precoce.3-9 Ondas T apiculadas Alterações de QT, distúrbios eletrolíticos e efeitos de medicamentos Análise da morfologia pediátrica Categorias de morfologia em pediátricos Dextrocardia Alteração do átrio direito Alteração do átrio esquerdo Alterações biatriais Desvio do eixo QRS Atrasos na condução ventricular Hipertrofia ventricular direita Hipertrofia septal esquerda Hipertrofia ventricular esquerda Hipertrofia biventricular Baixa voltagem Alteração na onda Q e infarto do miocárdio Depressão do segmento ST Alteração na onda T Alteração na repolarização Supradesnivelamento de ST, pericardite e repolarização precoce Ondas T elevadas Alterações de QT e distúrbios eletrolíticos Defeitos cardíacos congênitos iv Algoritmo de 12 derivações Philips - Guia Clínico

6 Índice Interpretação do relatório impresso de ECG Frases diagnósticas de interpretação, motivo e gravidade Frases diagnósticas de gravidade Medidas básicas Informações clínicas referentes ao paciente identificado Códigos clínicos do paciente identificado Informações sobre a identificação do paciente Informações sobre a instituição Informações clínicas configuráveis Informações sobre o pedido de ECG Informações sobre o médico Informações sobre o relatório Informações sobre calibração Separador de períodos Parâmetros de detecção de marcapasso Número da versão do algoritmo Parâmetros de velocidade e sensibilidade Número de identificação do equipamento Exemplo de relatórios de ECG de 12 derivações Relatório de medidas ampliadas Análise de morfologia Medidas de derivação para morfologia Vetor transversal derivado de QRS Parâmetros do eixo do plano frontal/horizontal Medidas globais Códigos para análise das frase diagnósticas Análise do ritmo Medidas de grupo Flâmulas de grupos Parâmetros globais de ritmo Grupos de ritmos de batimentos Ritmo ectópico Marcapasso Relatório de ritmo Relatório demonstrativo Apêndice A. Valores normais de medida Apêndice B. Frases diagnósticas (por categoria) Apêndice C. Frases diagnósticas (ordem alfabética) Glossário Índice remissivo

7 Introdução 1 Algoritmo de 12 derivações Philips O desenvolvimento da análise de ECG realizada por computador teve início na década de 60. Utilizada inicialmente em centros de pesquisa, a interpretação feita por computador se transformou em uma ferramenta aceita pelos médicos. O desenvolvimento de um Programa de Critérios de ECG para adultos começou em 1971, unindo esforços de engenheiros e um grupo de cardiologistas do mundo inteiro. No centro da análise de ECG está a ECG Criteria Language (ECL). ECL é uma linguagem de programação de computador desenvolvida especificamente para a definição de critérios eletrocardiográficos. Essa linguagem foi introduzida pela primeira vez em 1978 e o principal objetivo da ECL é oferecer um método para que os critérios do ECG sejam expressos de forma significativa para o cardiologista e para os computadores. A ECL descreve os critérios do ECG utilizando terminologia compatível, selecionada a partir de uma ampla base de cardiologistas e de textos sobre eletrocardiografia. O Algoritmo de 12 derivações Philips proporciona análise de amplitudes, durações e morfologias das formas de onda de ECG e do ritmo correspondente. A análise da forma de onda de ECG é baseada em critérios padronizados de interpretação desses parâmetros, cálculos do eixo elétrico e da relação entre as derivações. O algoritmo é altamente específico em relação à idade e ao gênero. A idade e o gênero do paciente são utilizados em todo o programa para definir os limites normais da freqüência cardíaca, desvio do eixo, intervalos de tempo e valores de voltagem para precisão da interpretação de taquicardia, bradicardia, prolongamento ou encurtamento dos intervalos PR e QT, hipertrofia, repolarização precoce e infarto do miocárdio. Os critérios para adultos serão aplicáveis se a idade inserida do paciente for de 16 anos ou mais, ou se não for especificada idade. Os critérios pediátricos se aplicarão se a idade inserida do paciente for de menos de 16 anos. O relatório de ECG interpretado por computador não deve ser utilizado como substituto para a interpretação de um médico qualificado. O ECG interpretado por computador é uma ferramenta que se destina a auxiliar o médico, em conjunto com o conhecimento que dispõe sobre o paciente, os resultados do exame físico e outros dados, a chegar a um diagnóstico clínico. O algoritmo ajuda o médico a identificar áreas com problemas, economizando o tempo do médico ou do técnico que somente poderá ter que acrescentar, excluir ou modificar algumas frases diagnósticas. 1-1

8 Algoritmo de 12 derivações Philips Processo do Algoritmo de 12 derivações Philips Processo do Algoritmo de 12 derivações Philips O Algoritmo de 12 derivações Philips produz medidas de ECG precisas e coerentes que são utilizadas para gerar frases diagnósticas. O processo tem início com a aquisição simultânea de doze derivações convencionais e segue quatro etapas para gerar o relatório interpretado de ECG. 1 Monitorização de qualidade examina a qualidade técnica de cada uma das derivações de ECG. 2 Reconhecimento da forma de onda localiza e identifica os vários componentes da forma de onda 3 Medida mede cada um dos componentes da forma de onda e realiza uma análise do ritmo básico, gerando um conjunto abrangente de medidas 4 Interpretação utiliza medidas ampliadas e informações da identificação do paciente (idade, gênero) para selecionar frases diagnósticas do programa Figura 1-1 Processo de análise do Algoritmo de 12 derivações Philips Dados do ECG do paciente Monitorização da qualidade Feedback para o operador Relatório interpretado Medidas ampliadas Critérios Algoritmo de 12 derivações Philips Revisor 1-2 Algoritmo de 12 derivações Philips - Guia Clínico

9 Monitorização da qualidade Algoritmo de 12 derivações Philips Monitorização da qualidade A análise de ECG realizada por computador tem início com a obtenção de formas de onda de ECG precisas, através da aquisição e análise simultânea de 12 derivações do ECG. O sinal análogo do ECG na superfície corporal é digitalizado pelo módulo do paciente. Os dados da forma de onda do ECG são capturados em uma taxa de amostragem de 4 MHz e reduzidos para 500 amostras por segundo com resolução de 5 µv. Essa taxa de amostragem detectará os pulsos do marcapasso com precisão. O equipamento da Philips Medical Systems monitoriza a qualidade do traçado de ECG desde o momento da colocação dos eletrodos até a aquisição do ECG e durante todo o processo de análise. Essa monitorização garante a maior qualidade possível ao traçado do ECG e também possibilita a correção de problemas antes que o traçado seja impresso. Durante a análise, a qualidade do traçado é avaliada para garantir a realização de boas medidas de ECG. O ECG também é analisado para possibilitar a detecção de artefato de músculo, ruído de corrente alternada, flutuações da linha de base e eletrodos soltos. Todos os problemas de ruído não corrigidos pelo operador serão descritos nas frases diagnósticas de interpretação do ECG. Se as condições de ruído forem graves, o relatório poderá não ser impresso. Se as condições de ruído forem suficientemente significativas para impedir a análise do ECG, este poderá ser impresso sem a interpretação. O operador deve corrigir o problema de ruído e retomar o ECG. Modificar a colocação dos eletrodos e melhorar o preparo do paciente ajuda a eliminar a maioria dos problemas de qualidade relacionados com ruído. Redução de artefato A interferência elétrica, a respiração ou movimento do paciente e os tremores musculares podem acrescentar ruído e artefato ao sinal de ECG. Eletrodos de má qualidade ou uma preparação inadequada do paciente também podem deteriorar a qualidade do sinal de ECG. Os dois tipos de interferência da CA no sinal do ECG são o modo comum e o modo diferencial. Modo comum Algumas fontes de ruído que interferem no sinal do ECG afetam todos os eletrodos colocados no paciente. Essas fontes comuns de ruído são eliminadas do ECG pelo circuito de entrada à medida em que o sinal é adquirido e digitalizado. A quantidade de redução desses sinais em modo comum é denominada taxa de rejeição no modo comum. A taxa de rejeição no modo comum para o circuito de entrada da Philips Medical Systems atende ou excede as normas AAMI e IEC atuais. Modo diferencial Os campos magnéticos relacionados com a potência elétrica interagem com os fios dos eletrodos. Esses campos induzem sinais elétricos que aparecem como ruído de alta freqüência no ECG. A quantidade de distorção difere de eletrodo para eletrodo, dependendo do tamanho do ciclo criado pelo fio correspondente e de sua orientação. Uma boa maneira de evitar a distorção é alinhar todos os fios com o corpo do paciente ao longo do eixo da cabeça até o pé. 1-3

10 Algoritmo de 12 derivações Philips Monitorização da qualidade Utilização de filtros Uma grande variedade de fontes de ruídos podem comprometer a reprodução do sinal do ECG. Para otimizar a forma de onda de ECG exibida ou impressa, o operador pode selecionar um conjunto sofisticado de filtros originais ou este ser selecionado durante a configuração do sistema. Com exceção do filtro de CA (que é altamente seletivo), existe um intercâmbio entre fidelidade e clareza no traçado de ECG quando o filtro é aplicado. Quanto mais o filtro é aplicado, maior a possibilidade de eliminar os detalhes do sinal de ECG. No canto inferior direito do relatório de ECG encontra-se uma caixa que apresenta informações sobre as opções de filtros utilizados no ECG. OBS. Enquanto todos os filtros afetam os ECGs exibidos e impressos, o Algoritmo de 12 derivações Philips sempre recebe e analisa os dados não filtrados. Figura 1-2 Exemplo de caixa de filtro no relatório de ECG Caixa de filtro Filtro de artefato O filtro elimina artefatos músculo-ósseos. Essa fonte de ruído é a mais difícil de eliminar porque possui as mesmas freqüências dos sinais de ECG. O filtro elimina os artefatos músculo-ósseos e também reduz todos os componentes de alta freqüência do ECG. O filtro remove até 50 µv de sinais na faixa de freqüência de 5 Hz a 150 Hz que podem afetar as ondas P e todo o complexo QRS-T. Utilize o filtro de artefato apenas para ECGs que não permitiriam a leitura devido a níveis significativos de artefatos de músculos. 1-4 Algoritmo de 12 derivações Philips - Guia Clínico

11 Monitorização da qualidade Algoritmo de 12 derivações Philips Filtro de CA O filtro de CA remove a interferência criada por campos magnéticos relacionados com a potência elétrica que interage com os fios dos eletrodos. A freqüência de interferência da corrente alternada é estável a 60 ou 50 Hz, dessa forma o filtro elimina o ruído de CA e deixa o sinal de ECG intacto. A freqüência de linha de 60 ou 50 Hz é selecionada durante a configuração do sistema. Se a caixa do filtro não contiver o símbolo do filtro de CA, isto significa que este não foi utilizado para o ECG. Filtros de resposta de freqüência Esses filtros suprimem as freqüências nas extremidades alta e baixa do espectro do sinal do ECG. Os parâmetros disponíveis do filtro de resposta de alta freqüência são 40, 100 e 150 Hz. Em 1989, a American Heart Association recomendou que, para ECGs realizados em adultos, fossem registradas freqüências de até 125 Hz e, nos ECGs pediátricos, freqüências de até 150 Hz. 1 A mudança para um filtro de 40 ou 100 Hz resulta em uma forma de onda de ECG de aspecto mais suave e, ao mesmo tempo, elimina alguns detalhes finos do sinal. Se um desses filtros for aplicado, pequenas deflexões, cortes e borramentos podem aparecer distorcidos ou desaparecer. Os parâmetros do filtro de resposta de baixa freqüência são 0,05, 0,15 e 0,5 Hz. OBS. Se o filtro de flutuações da linha de base estiver ativado, o filtro de resposta de baixa freqüência será configurado automaticamente em 0,5. Recomenda-se que a configuração de 0,05 do filtro de resposta de baixa freqüência seja utilizada em todos os outros ECGs. Consulte Filtro de flutuações da linha de base a seguir, para obter mais informações. A resposta da freqüência do ECG impresso é indicada na caixa de filtro do relatório de ECG. O algoritmo utiliza a largura de banda de 0,05 a 150 Hz para obter máxima fidelidade. Filtro de flutuações da linha de base A flutuação da linha de base é o desvio lento (geralmente 0,1 a 0,2 Hz) acima ou abaixo da linha de base do ECG durante o registro. As flutuações da linha de base podem ocorrer como resultado da respiração do paciente ou de outras fontes. Grandes flutuações da linha de base podem tornar difícil definir os formatos reais das ondas no ECG. 1. Bailey JJ, Berson AS, Garson A, Horan LG, Macfarlane PW, Mortara DW, Zywietz C: Recommendations for Standardization and Specifications in Automated Electrocardiography: Bandwidth and Digital Signal Processing. Circulation, 81: (1990). 1-5

12 Algoritmo de 12 derivações Philips Reconhecimento e medida da forma de onda Técnicas eficazes de supressão de flutuações da linha de base não distorcem o segmento ST. Embora o limite mais baixo de resposta de freqüência de 0,05 Hz (recomendado para uso normal) elimine as flutuações da linha de base da maioria dos ECGs, pode haver necessidade de supressão adicional. Ativar o filtro de flutuações da linha de base suprime todas as freqüências abaixo de 0,5. OBS. Filtros de flutuações da linha de base de 0,5 Hz que possam distorcer o segmento ST são utilizados durante o registro de ECG contínuo no modo Ritmo. Não tente interpretar os aspectos de contorno dos ECGs de ritmo nesse contexto. Se for importante realizar a análise do contorno no modo Ritmo, utilize a configuração da freqüência de resposta passa-alta de ritmo de 0,05 Hz que minimiza a distorção do segmento ST. As características do ritmo do ECG são registradas com precisão, independentemente da configuração de freqüência passa-baixa no modo Ritmo. Reconhecimento e medida da forma de onda O Algoritmo de 12 derivações Philips calcula medidas para todas as formas de onda de um relatório de ECG. Cada um dos batimentos em cada derivação é medido individualmente, permitindo que a variação natural entre os batimentos contribua para as medidas representativas. No algoritmo, todas as medidas representativas de grupo, derivações e globais são calculadas a partir de um conjunto abrangente de medidas para cada batimento. O algoritmo pode utilizar qualquer combinação desses três tipos de medidas (grupo, derivação, global) aumentando, assim, a flexibilidade e a potência de sua capacidade de interpretação. Figura 1-3 Medidas de morfologia do ECG 1-6 Algoritmo de 12 derivações Philips - Guia Clínico

13 Reconhecimento e medida da forma de onda Algoritmo de 12 derivações Philips Reconhecimento da forma de onda A primeira etapa do programa de medida é o reconhecimento da forma de onda e a detecção do batimento. Se o marcapasso de ECG estiver configurado como Ativado ou Desconhecido, será executado um detector de espículas de marcapasso em todas as derivações. As espículas de marcapasso são removidas e as ondas resultantes são analisadas com um indicador de limites originado de todas as derivações durante o período de análise de dez segundos. Quando as localizações aproximadas do complexo QRS e da espícula de marcapasso forem conhecidas, será derivado um outro indicador de limites da forma de onda que intensifica a detecção das ondas P e T. A seguir, as regiões aproximadas da onda P, do complexo QRS e da onda T são definidas para cada batimento no ECG. Medidas abrangentes Quando as localizações aproximadas da forma de onda forem conhecidas, as mesmas serão depuradas para definir o início e os desvios precisos de cada forma de onda. Quando os inícios e os desvios forem definidos, serão calculados a amplitude, duração, área e o formato para cada onda P, complexo QRS, segmento ST e onda T em cada derivação. As irregularidades da forma de onda como cortes, borramentos, ondas delta e espículas de marcapasso também serão registradas para cada batimento. Medidas de grupos Cada batimento do ECG é classificado em um dos cinco grupos de ritmo com base na freqüência e nos parâmetros de morfologia. Cada grupo possui batimentos com intervalos R- R, durações e formatos semelhantes. Todos os batimentos ventriculares estimulados são agrupados em conjunto, independentemente de outros parâmetros.! As medidas do grupo 1 representam o tipo de batimento que é predominante.! Os grupos 2 a 5 representam outros tipos de batimento cujas médias das medidas são calculadas em conjunto. O grupo no qual cada batimento está classificado é registrado abaixo do cabeçalho AGRUPAMENTO DE RITMOS DOS BATIMENTOS na seção de análise de ritmos do relatório de medidas ampliadas. Consulte Relatório de medidas ampliadas na página Medidas de derivações As medidas para cada uma das 12 derivações são calculadas com base nos batimentos do Grupo 1. As medidas de batimentos estimulados serão realizadas apenas se todos os batimentos do ECG forem ventriculares estimulados. Se um ECG contiver batimentos estimulados e não estimulados, serão medidos apenas os batimentos não estimulados. As medidas de derivações são calculadas como médias representativas da forma de onda dominante presente em cada derivação e são relatadas na seção de Análise de Morfologia do relatório de medidas ampliadas. 1-7

14 Algoritmo de 12 derivações Philips Interpretação Medidas globais Análise do ritmo atrial O ritmo atrial é definido pelo exame das derivações V1, avf, II e III de forma sucessiva, até que o algoritmo possa definir o número de ondas P por complexo QRS. Se essa determinação falhar, não serão realizados cálculos de parâmetros do ritmo atrial. As medidas globais para o ECG (inclusive as medidas do eixo do plano frontal e horizontal) são documentadas no lado direito da medida da derivação na seção de Análise da Morfologia do Relatório de medidas ampliadas. Consulte Relatório de medidas ampliadas na página 5-27 para obter mais informações. Essas medidas do intervalo, da duração e do segmento são mensurações do batimento representativo de cada derivação do Grupo 1. A freqüência global documentada será a freqüência ventricular média durante todo o ECG, a menos que o algoritmo determine que uma das freqüências ventriculares médias do grupo seja mais representativa do ritmo subjacente. Medidas do eixo Embora seja conveniente utilizar amplitudes de forma de onda ao realizar medidas manuais do eixo, a utilização de áreas de formas de onda fornecem resultados mais precisos. O equipamento da Philips Medical Systems utiliza áreas de forma de onda das medidas da derivação para calcular os eixos P, QRS e T. A soma do início de ST e das amplitudes do meio e do fim é utilizada para o cálculo do eixo de ST. As medidas do eixo do plano frontal utilizam as derivações para membros e nove pares de derivações (todas com uma diferença de pelo menos 60º) para calcular os eixos. As medidas do eixo do plano horizontal são calculadas de maneira semelhante com base nas derivações V1 a V6. Os cálculos resultantes são examinados para garantir a convergência em um único resultado, e têm sua média calculada, para formar a medida representativa do eixo. Interpretação Gravidade geral Dentro de uma categoria de diagnóstico, os critérios para as frases diagnósticas se tornam mais restritos do começo ao fim. Se os critérios forem atendidos para uma determinada frase diagnóstica em uma categoria de diagnóstico, todos as frases anteriores (dessa categoria) que tiverem sido selecionadas serão excluídas. Cada uma das categorias só pode ser representada no final do relatório por uma frase diagnóstica. Essa frase será a última encontrada cujos critérios médicos tenham sido realmente fundamentados em medidas, decisões anteriores e informações sobre a identificação do paciente (idade, gênero). Cada frase diagnóstica selecionada para o relatório de ECG possui uma gravidade correlacionada. As gravidades com maior alteração se sobrepõe àquelas menos severas. As 1-8 Algoritmo de 12 derivações Philips - Guia Clínico

15 Interpretação Algoritmo de 12 derivações Philips gravidades de todas as frases diagnósticas selecionadas são combinadas para definir a gravidade geral do ECG e esta é impressa em todas as páginas do relatório de ECG. Tabela 1-1 Gravidade geral do ECG Gravidade Sem gravidade ECG normal Outros ECG normais ECG limítrofe ECG alter ECG com falha Código NS NO ON BO AN DE 1-9

16 Análise de ritmo de pacientes adultos e pediátricos 2 As frases diagnósticas geradas pelo Algoritmo de 12 derivações Philips são baseados numa gama completa de medidas de pequenas ondas de ECG e incluem as durações, amplitudes, áreas e outros parâmetros dessas pequenas ondas. Todas frases diagnósticas estão agrupadas em categorias diagnósticas. Em cada uma dessas categorias, os diagnósticos de maior importância clínica se sobrepõe aos mais benignos. Por exemplo, na categoria Atraso na condução ventricular, a frase diagnóstica Bloqueio de ramo esquerdo (LBBB) substituirá as frases diagnósticas Atraso na condução intraventricular limítrofe e Bloqueio de ramo esquerdo incompleto. Além disso, a presença de um LBBB também excluirá uma frase diagnóstica de uma categoria anterior como Desvio do eixo para esquerda e desconsiderará os testes para hipertrofia ventricular, a maioria dos artefatos, os desvios de ST e ondas T alteradas. Geralmente, essas condições de supressão e desconsideração não são abordadas nas descrições das categorias de diagnóstico. As categorias diagnósticas se dividem em duas seções: ritmo cardíaco e morfologia. Cada uma dessas categorias inclui um conjunto de frases diagnósticas com variações do nível de gravidade e de probabilidade. Critérios detalhados para o ritmo cardíaco são descritos na seção a seguir. Critérios detalhados para a detecção da morfologia são descritos no Capítulo 3, Análise da morfologia de pacientes adultos e Capítulo 4, Análise da morfologia pediátrica. A análise do ECG tem início com a análise do ritmo e a primeira frase diagnóstica apresenta uma descrição do ritmo básico ou do ritmo estimulado do ECG. Uma segunda frase diagnóstica pode ser acrescentada para descrever outras anormalidades do ritmo, inclusive extra-sístoles, pausas, anormalidades na condução atrioventricular e outros tipos de arritmia. Categorias de ritmo cardíaco! Ritmo de marcapasso (página 2-2)! Ritmo cardíaco básico (página 2-2)! Pré-excitação ventricular (página 2-3)! Extra-sístoles (página 2-3)! Pausas (página 2-4)! Outros tipos de arritmia (página 2-4)! Condução atrioventricular (página 2-5) 2-1

17 Análise de ritmo de pacientes adultos e pediátricos Categorias de ritmo cardíaco Ritmo de marcapasso A interpretação do ritmo estimulado se concentra no ritmo aparente e não no modo de marcapasso subjacente (que pode não ser aparente no ritmo observado). Podem ser descritos ritmos de marcapasso atriais, ventriculares, seqüencial AV duplo e atrial-captado ventricular-estimulado. O termo RITMO DE MARCAPASSO é utilizado quando todos os batimentos se ajustam a um padrão de estímulo característico. Os complexos de marcapasso são descritos quando os estímulos são intermitentes e também são detectados complexos não estimulados. Esses complexos podem incluir extra-sístoles ectópicas atriais ou ventriculares ou episódios de ritmo sinusal. Durante os períodos não estimulados, os ritmos intermitentes de marcapasso não serão analisados quanto ao padrão de ritmo. Pode ser detectado comportamento de demanda com inibição do pulso em uma ou ambas as câmaras. Espículas de ruído em traçados tecnicamente de má qualidade podem ser semelhantes a espículas estimuladas. Se essa suspeita for levantada, será produzida uma frase diagnóstica de artefato semelhante a marcapasso. Quando o registro do ECG é obtido com o magneto posicionado, as espículas de marcapasso ocorrem em intervalos fixos e podem ser assíncronas com o ritmo subjacente. Esse fenômeno é declarado como uma falha de captação e/ou detecção e a presença do magneto é questionada. Ocorre uma tentativa de diagnóstico de fibrilação atrial na presença de marcapasso ventricular. Nenhum outro diagnóstico de ritmo é realizado. Os complexos QRS que não forem ventriculares estimulados (complexos não estimulados ou atriais estimulados) e que não forem classificados como batimentos ectópicos ventriculares serão medidos e utilizados para interpretação da morfologia. Nenhuma outra interpretação é considerada para os ECGs com marcapasso dupla câmara ventricular ou AV. Ritmo cardíaco básico Quando não forem encontradas espículas estimuladas, uma frase diagnóstica descreverá o ritmo cardíaco básico baseado na inter-relação da freqüência atrial, freqüência ventricular, eixo da onda P, duração do QRS e outras medidas. As possíveis frases diagnósticas incluem as relacionadas a:! Ritmos sinusal, atrial, supraventricular, juncional e ventricular! Taquicardia, bradicardia e taxa de variação! Bloqueio AV total! Dissociação AV! Fibrilação atrial! Flutter atrial Considera-se que uma medida normal do eixo P (-30º a 120º no plano frontal) indique a origem sinusal da onda P. Um eixo P alterado indica uma origem atrial ou juncional. 2-2 Algoritmo de 12 derivações Philips - Guia Clínico

18 Categorias de ritmo cardíaco Análise de ritmo de pacientes adultos e pediátricos Geralmente, a taquicardia é definida como uma freqüência de 100 bpm ou superior em adultos e a bradicardia é inferior a 50 bpm. Esse valor é diferente da freqüência de 60 citada em muitos textos de ECG 1. O operador poderá restaurar os critérios padrão de 50 bpm para 60 bpm (se disponível). Para mais informações, consulte a documentação que acompanha o produto da Philips Medical Systems. A freqüência cardíaca abaixo do intervalo normal é considerada bradicardia e a freqüência cardíaca acima do intervalo normal é considerada taquicardia, conforme demonstrado no Apêndice A (apenas valores pediátricos). Uma frase diagnóstica de bloqueio AV total será gerada quando a freqüência ventricular for baixa (< 45 bpm) e o ritmo atrial for assíncrono com o ritmo ventricular. As categorias adicionais de bloqueio AV total incluem complexos QRS largos e fibrilação atrial. A dissociação AV é detectada pela procura de uma freqüência ventricular normal com variação considerável dos intervalos PR aparentes. Ao descrever a faixa de ritmo do ECG, o algoritmo não define o ritmo subjacente (que pode ser um bloqueio cardíaco total ou um ritmo juncional). Ocorre uma tentativa para diagnosticar ritmo subjacente, bloqueio cardíaco total ou ritmo juncional, antes que uma dissociação AV. Os critérios para fibrilação atrial são bastante complexos. A fibrilação fina é diagnosticada pela falta de ondas P na maioria das derivações e pela variação acentuada da freqüência ventricular. A fibrilação grosseira é diagnosticada por vários formatos de ondas P com uma freqüência atrial aparente rápida e variação da freqüência ventricular. Uma frase diagnóstica de flutter atrial será gerada quando a freqüência atrial cair para Será feita uma tentativa de descrever o grau de bloqueio com flutter. Pré-excitação ventricular Extra-sístoles A pré-excitação ventricular é reconhecida com base na ocorrência de ondas delta em várias derivações e por uma duração média do QRS superior a 100 ms. Um PR curto (segmento PR de <55 ms ou intervalo PR de <120 ms) reduz o número de derivações com ondas delta necessário para detectar essa condição. Critérios de desvio do eixo QRS inicial para a esquerda ou para a direita serão adicionados se uma via acessória esquerda ou direita estiver presente. O resto do programa do algoritmo será desconsiderado se os critérios de pré-excitação ventricular forem atendidos. As extra-sístoles são reconhecidas quando o intervalo R-R precedente é mais curto do que o intervalo R-R médio de uma freqüência ventricular de fundo regular. Uma redução no intervalo R-R de 15% (típico) ou mais é considerada significativa. Extra-sístoles com duração normal do QRS (QRSd) são consideradas como sendo de origem atrial ou juncional, dependendo da presença ou ausência de uma onda P. Os complexos com QRSd mais longo que o normal são considerados como sendo de origem ventricular ou de origem supraventricular aberrante. 1. Surawicz B, Uhley H, Borun R, Laks, M, et al. Task Force 1: Standardization of Terminology and Interpretation. Amer J Cardio 41: (1978). 2-3

19 Análise de ritmo de pacientes adultos e pediátricos Categorias de ritmo cardíaco Complexos atriais prematuros (CAP, CAP múltiplo) são geralmente reconhecidos pelo seu aparecimento precoce, pela duração normal do QRS e pela morfologia típica da onda P. Mais de um APC é diagnosticado como CAPs múltiplos. Geralmente, os complexos ventriculares prematuros (CVP, CVP múltiplo) são reconhecidos por seu aparecimento precoce, pela duração do QRS maior do que o normal, por pausa compensatória e pela polaridade diferente dos batimentos normais. Os CVPs interpolados possuem características morfológicas ventriculares sem pausas compensatórias. CVPs múltiplos são diagnosticados quando mais de um CVPs é detectado. As extra-sístoles juncionais (CJP) possuem as mesmas características dos APCs, mas sem a detecção de uma onda P. Não são realizadas tentativas de detectar ondas P retrógradas com CJPs. O bigeminismo ventricular ou supraventricular é diagnosticado quando batimentos ventriculares (V) ou supraventriculares (A) se alternam com batimentos normais (N). São necessárias pelo menos duas ocorrências consecutivas do padrão (NV ou NA) para produzir uma frase diagnóstica de bigeminismo. O trigeminismo ventricular é diagnosticado quando forem detectadas duas ocorrências consecutivas do padrão NNV. Dois CVPs adjacentes são diagnosticados como um par. As características são principalmente morfológicas, já que geralmente não são observadas pausas compensatórias. Uma sucessão de CVPs é diagnosticada quando três ou mais CVPs adjacentes são observados. Pausas Intervalos R-R longos serão considerados significativos se forem maiores do que 140% (típico) do intervalo R-R médio com uma freqüência ventricular de fundo basicamente regular. Considera-se que esses intervalos indiquem uma parada sinusal ou um bloqueio AV intermitente. A presença ou a ausência de uma onda P, bem como a duração do QRS, indicam a origem de um batimento de escape. Os escapes atrial e supraventricular mostram uma onda P e uma duração normal do QRS (QRSd). Os escapes juncionais não demonstram ondas P, mas um QRSd normal. Um QRSd prolongado indica origem ventricular do batimento de escape, embora não seja possível excluir uma aberração. Diferentes graus de bloqueio AV de segundo grau são indicados com base em mais ondas P do que complexos QRS. Uma frase diagnóstica indicativa de bloqueio AV Mobitz I (Wenckebach) depende de intervalos PR progressivamente mais longos anteriores aos intervalo R-R. Outros tipos de arritmia Esta categoria inclui as arritmias não abordadas nas seções anteriores. Frases diagnósticas relacionadas a batimentos interpolados dependem do reconhecimento de que intervalos R-R consecutivos são aproximadamente metade do intervalo R-R médio com uma freqüência ventricular de fundo basicamente regular. 2-4 Algoritmo de 12 derivações Philips - Guia Clínico

20 Categorias de ritmo cardíaco Análise de ritmo de pacientes adultos e pediátricos Complexos aberrantes serão reconhecidos quando o intervalo R-R estiver apenas um pouco reduzido, mas o QRSd estiver prolongado, como se fosse de origem ventricular. Condução atrioventricular As frases diagnósticas desta categoria são baseadas na medida de um intervalo PR prolongado. O intervalo PR varia um pouco de acordo com a idade e a freqüência cardíaca, como é demonstrado na tabela a seguir. Tabela 2-2 Intervalos PR limítrofes e anormalmente prolongados (ms) Freqüência cardíaca (bpm) Valor da esquerda = Limite superior do intervalo PR (limítrofe) Valor da direita = Limite superior do intervalo PR (bloqueio AV de primeiro grau) Idade (anos) menos de mais de acima de

21 3 Análise da morfologia de pacientes adultos A interpretação da morfologia tem início com a realização de um teste de dextrocardia. As anormalidades da morfologia são examinadas em ordem anatômica da direita para a esquerda e a partir dos átrios para os ventrículos. Os critérios para interpretação são descritos (por categoria de diagnóstico) na seção a seguir. Categorias de morfologia para adultos! Dextrocardia (página 3-2)! Alteração do átrio direito (página 3-2)! Alteração do átrio esquerdo (página 3-2)! Alteração biatrial (página 3-2)! Desvio do eixo QRS (página 3-2)! Atrasos na condução ventricular (página 3-3)! Hipertrofia ventricular direita (página 3-3)! Hipertrofia ventricular esquerda (página 3-4)! Padrões crônicos de doença pulmonar obstrutiva e de baixa voltagem (página 3-5)! Infarto do miocárdio inferior (página 3-5)! Infarto do miocárdio lateral (página 3-5)! Infarto do miocárdio anterior e antero-septal (página 3-6)! Infarto do miocárdio antero-lateral e anterior extensivo (página 3-6)! Infarto do miocárdio posterior (página 3-7)! Depressão de ST e isquemia do miocárdio (página 3-7)! Alterações da onda T e isquemia do miocárdio (página 3-8)! Alterações na repolarização e isquemia do miocárdio (página 3-8)! Elevação de ST, lesão do miocárdio, pericardite e repolarização precoce... (página 3-9)! Ondas T apiculadas (página 3-9)! Alterações de QT, distúrbios eletrolíticos, efeitos de medicamentos (página 3-9) 3-1

22 Análise da morfologia de pacientes adultos Categorias de morfologia para adultos Dextrocardia A ocorrência de dextrocardia será considerada se a onda P e os eixos QRS estiverem alterados no plano frontal (desviado para a direita), se o plano horizontal QRS estiver direcionado para a direita e se pequenos complexos QRS estiverem presentes em V5 e V6. O restante da interpretação da morfologia será desconsiderado se os critérios de dextrocardia forem atendidos. Alteração do átrio direito Ondas P alargadas são consideradas sugestivas de alteração do átrio direito (RAA). A duração mínima considerada significativa é de 60 ms, a voltagem mínima considerada significativa é de 0,24 mv (típica). A duração e amplitude da onda P maiores do que o normal nas derivações dos membros produzirão a frase diagnóstica considerar alteração do átrio direito. Condições adicionais, como uma onda P bifásica na derivação VI, indicam provável RAA. Ondas P mais alargadas resultam em frases diagnósticas mais definitivas em relação à probabilidade de RAA. Alteração do átrio esquerdo As alterações do átrio esquerdo (LAA) são detectadas a partir de ondas P alargadas em derivações para membros e de uma onda P bifásica na derivação V1, e nas durações e amplitudes das partes inicial e terminal da onda P bifásica. Uma duração superior a 110 ms combinada com amplitudes superiores a 0,10 mv em derivações para membros é considerada significativa, embora não necessariamente anormal, a menos que esteja presente em várias derivações. Um corte na onda P se soma ao significado de outros valores. A derivação V1 é examinada especificamente quanto a duração, amplitude e área do componente negativo da onda P. Embora durações maiores que 30 ms e amplitudes superiores a 0,09 mv possam ser consideradas significativas, a área desse componente negativo deve ser superior a 0,60 unidades de Ashman para ser considerada uma LAA. Uma unidade Ashman é a área de 1 milímetro quadrado em velocidade normal (25 mm/s) e sensibilidade normal (10 mm/mv). Uma unidade Ashman é igual a 40 ms x 0,1 mv. Alterações biatriais As alterações biatriais (BAA) combinam alterações do átrio direito e esquerdo. Uma amplitude da onda P superior a 0,1 mv em V1 coexistente com RAA será diagnosticada como LAA associada. Uma RAA será considerada associada quando frases diagnósticas de LAA forem combinadas com uma onda P significativa com mais de 10 ms de duração e mais de 0,07 mv de amplitude, e uma onda R com mais de 1,0 mv na derivação V6. Será considerado um BAA se frases diagnósticas de RAA e LAA com nível alto de gravidade tiverem sido produzidas anteriormente. Desvio do eixo QRS Frases diagnósticas baseadas nas medidas do eixo QRS frontal descrevem desvios para a esquerda e para a direita e também as direções superior, horizontal e vertical. O eixo QRS médio (vetor médio da força elétrica) é calculado nos planos frontal e horizontal. O eixo frontal normal varia segundo a idade e o gênero. O eixo QRS frontal em pacientes 3-2 Algoritmo de 12 derivações Philips - Guia Clínico

23 Categorias de morfologia para adultos Análise da morfologia de pacientes adultos jovens do sexo masculino tende para a direita. O eixo QRS frontal em pacientes mais velhos tende para a esquerda. Um eixo QRS frontal entre -30º e 90º é considerado normal, sujeito a modificação de acordo com a idade e o gênero. As medidas do eixo QRS frontal no sentido anti-horário a partir de -30º são consideradas como desviadas para a esquerda, e as no sentido horário a partir de 90º são consideradas desviadas para a direita. Atrasos na condução ventricular Uma duração do QRS (QRSd) de mais de 100 ms é comum para todas as frases diagnósticas dessa categoria, com exceção do bloqueio fascicular anterior esquerdo (LAFB) isolado e do bloqueio fascicular posterior esquerdo (LPFB), que não provocam um QRS prolongado. As interpretações de LAFB são associadas com desvio para a esquerda do eixo QRS frontal médio entre -40º e 240º no sentido anti-horário. As interpretações de LPFB são associadas com desvio para a direita do eixo QRS frontal médio entre 120º e 210º no sentido horário. Para os bloqueios diferentes dos bloqueios fasciculares, uma interpretação definitiva do bloqueio requer que o QRSd ultrapasse 120 ms. Um QRSd entre 110 e 120 ms é considerado um atraso não-específico na condução intraventricular, e um QRSd entre 100 e 110ms é considerado um atraso limítrofe na condução intraventricular. As interpretações de bloqueio de ramo direito (RBBB) são sempre associadas com a parte terminal do QRS que está sendo direcionado para a direita (Q negativo dominante, forças S nas derivações I, avl e V6, e forças positivas na derivação V1). Um QRSd entre ms é considerado um RBBB incompleto. As interpretações de bloqueio de ramo esquerdo (LBBB) são sempre associadas com a parte terminal do QRS que está sendo direcionado para as forças (R, R') positivas dominantes da esquerda nas derivações I, avl e V6, e forças negativas (Q, S) na derivação V1. Um QRSd entre ms é considerado um LBBB incompleto. Hipertrofia ventricular direita A hipertrofia ventricular direita (HVD) é detectada com base em vários achados:! Presença de R ou R' proeminente na derivação V1! Presença de uma onda Q, S ou S' na derivação I ou V6! Alteração do átrio direito! Desvio do eixo para a direita no plano frontal! Alterações na repolarização típicas da HVD Uma onda R em V1 com mais de 75% do tamanho de Q ou S é significativa e considerada proeminente. Uma onda R' com mais de 20 ms e 0,30 mv em V1 é considerada significativa. Um QRS em V1 com um componente positivo maior do que o componente negativo é considerado altamente significativo. As alterações na repolarização típicas de HVD são determinadas por um exame das derivações II, avf, V1, V2 e V3 quanto à presença de depressões dos segmentos ST e ondas T invertidas típicas do padrão de tensão ventricular direita. 3-3

24 Análise da morfologia de pacientes adultos Categorias de morfologia para adultos As frases diagnósticas a serem impressas relacionadas com a HVD são definidas pela combinação dos achados acima. Um critério de voltagem produz uma frase diagnóstica considerar HVD. Dois critérios de voltagem ou um critério de voltagem mais uma alteração na repolarização produzem uma frase diagnóstica HVD provável. As frases diagnósticas de HVD definitiva serão produzidas quando vários achados estiverem presentes. Uma onda Q, S ou S' de mais de 40 ms e 0,20 mv em qualquer uma das derivações I ou V6 é significativa e será considerada proeminente. Um QRS com um componente negativo maior do que o componente positivo é considerado altamente significativo. Hipertrofia ventricular esquerda A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é detectada com base em vários achados:! R ou R' proeminente em V5 ou V6! R na derivação I mais S na derivação III! Voltagem de Sokolow-Lyon (R em V5/V6 mais S em V1)! Voltagem de Cornell (R em avl mais S em V3)! Produto de Cornell (R em VL mais S em V3) multiplicado por QRSd! Desvio do eixo para a esquerda no plano frontal! Alteração do átrio esquerdo! Duração prolongada do QRS ou tempo de ativação ventricular (VAT)! Alteração na repolarização típica da HVE Os valores da voltagem para os complexos QRS que são considerados excessivamente altos variam de acordo com a idade e o gênero do paciente. Como as altas voltagens são normais em pacientes jovens, a idade deve ser levada em conta na avaliação da HVE. Quanto mais jovem for o paciente, mais rigorosas serão as exigências para uma frase diagnóstica de HVE. As mulheres apresentam valores de voltagem mais baixos do que os homens. Os limites da voltagem também variam de acordo com as derivações utilizadas e se a deflexão é positiva ou negativa. Nas derivações frontais, o valor mínimo considerado excessivo é uma deflexão positiva de mais de 1,20 mv na derivação avl. Derivações precordiais V1 e V2 são examinadas para a detecção de deflexões negativas (Q ou S), e as derivações V5 e V6 são examinadas para a detecção de deflexões positivas (R ou R'). Esses valores são analisados individualmente, e qualquer valor superior a 2,50 mv é considerado significativo. Os valores negativos em V1, V2 e os valores positivos em V5, V6 são adicionados em conjunto. Todo valor de Q ou S em V1 mais R ou R' em V5 ou V6 que exceder 3,50 mv é significativo. Todo valor de Q ou S em V2 mais R ou R' em V5 ou V6 deve exceder 4,0 mv para ser considerado significativo. Voltagens mais altas contribuem para frases diagnósticas qualificadoras de HVE. Os critérios de voltagem de Cornell são utilizados para a detecção de HVE. Esse limite é uma amplitude de R na derivação avl mais a amplitude de S na derivação V3 maior ou igual a 2,8 mv em homens e 2,0 mv em mulheres. Os critérios de voltagem de HVE são associados a características adicionais definidas em categorias anteriores como desvio do eixo para a esquerda, 3-4 Algoritmo de 12 derivações Philips - Guia Clínico