COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICAS DE TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO EM PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA COM INSUCESSO DE DESMAME

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1 Rev. Bras. Fisiot. Vol. 4, No. 2 (2000), Associação Brasileira de Fisioterapia COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICAS DE TREINAMENTO MUSCULAR RESPIRATÓRIO EM PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA COM INSUCESSO DE DESMAME Pires, V. A., 1 Costa, D., 2 Jamami, M,3 Oishi, J. 4 e Baldissera, V. 5 'Doutoranda em Fisiologia pela Universidade Federal de São Carlos 2 Professor doutor do Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos 3 Professor do Departamento de Fisioterapia- doutorando em Fisiologia pela Universidade Federal de São Carlos 4 Professor doutor do Departamento de Estatística, Universidade Federal de São Carlos 5 Professor doutor do Departamento de Ciências Fisiológicas- UFSCar Correspondência para: Valéria Amorim Pires, Rua Tomaz Fagá, 201, Vila Nery, CEP , São Carlos, SP Recebido: 08/02/00- Aceito: 13/03/00 RESUMO Os objetivos deste estudo foram investigar a existência de diferenças na evolução dos parâmetros de Pressão respiratória máxima (Pimáx e PEmáx), do Volume Corrente (VC), Volume minuto (Vm), índice de Tobin e índice de oxigenação, em pacientes sob Ventilação Mecânica (VM), submetidos a um Treinamento Muscular Respiratório (TMR), verificar se esse tipo de intervenção contribui para o sucesso do desmame da VM e comparar os dois tipos de TMR utilizados. Foram estudados 45 pacientes com mais de uma semana sob VM e com pelo menos uma tentativa de desmame, malsucedida. Destes, 20 participaram de um TMR, utilizando o ajuste da sensibilidade do respirador e compuseram o grupo 1 (G-1) (9M e 1IH), 5 pacientes participaram do TMR com uso do threshold, constituindo o grupo 2 (G-2) (2m e 3H), e 20 não foram submetidos ao TMR e compuseram o grupo controle, grupo 3 (G-3) (9M e 11H). Para o TMR foi utilizada uma carga de resistência inspiratória com 40% da Plmáx, obtida na avaliação inicial dos pacientes. Todos os pacientes participaram da rotina convencional do hospital e da UTI e foram submetidos a uma avaliação clínica constante, realizada durante todo o período de internação. O protocolo constou de duas sessões ao dia, nas quais foram realizadas cinco séries de dez inspirações. Comparando os resultados dos três grupos, constatou-se que não houve diferenças significativas (p ~ 0,05) na evolução das variáveis entre os grupos G-1 e G-2 na maior parte das sessões, e os dois grupos diferenciaram do G-3. Por meio de um programa de TMR específico, observou-se um aumento significativo da Plmáx (G-1-79% e G-2-58%), PEmáx (G-1-79% e G-2-61 %), VC (G- 152% e G- 235%), Pa0/Fi0 2 (G- 132% e G- 212%) e Vm diminui no G-1 (10%). O índice de Tobin diminuiu nos pacientes dos grupos G-1 (50%) e G-2 (45%) e aumentou nos pacientes do G-3 (30%). Como efeito do TMR, os músculos respiratórios responderam eficientemente ao programa de TMR, pois estes tiveram um aumento da FMR e, como tal, contribuiu para o processo de desmame e redução no número de óbitos e de retorno ao aparelho. Palavras-chave: Treinamento Muscular Respiratório, Ventilação Mecânica, desmame, força muscular respiratória, músculos respiratórios. ABSTRACT The objectives of this studying were to investigate i f there are differences in the evolution in the parameters of maximal respiratory pressure (Pimax e PEmax), in the current volume (CV), minute volume (MV), Tobin's index and in the oxygenation index at patients in Mechanical Ventilation (MV) submitted in a Respiratory Muscular Training (RMT) and to verify if the intervention contributes to the weaning success. Forty five patients were studyed with more than one week in MV and with one unsucceeded of weaning at least. From these forty-five patients, twenty them participated in a (RMT) using the sensibility adjustment of the respirator and they composed the group 1 (G-1), 5 patients participated in a RMT through of threshold, composed the groups 2 (G-2), and, 20 weren't submitted in a RMT and they composed the control group (G-3). For the training of the G-1 and G-2 was used a inspiratory resistence load with a percentage of-40% of the obtained Plmax in the initial evaluation. Ali patients participated of the hospital conventional routine of hospital and of the Intensive Terapy Unit (ITU) and were submitted to a Clinicai constant evaluation, realized during ali the period that the patients were taken in to hospitai.the pro toco I was in two sections in the day, where were realized 5 series o f 1 O inspirations. Comparing the results of these three groups was noticed that there weren't great differences (test t ~ 0.05) in the evolution of the variations between the groups G-1 and G-2 for the most part of the sections, and these two groups were different from

2 94 Pires, V. A. et a/. Rev. Bras. Fisiot. G-3. Through as specific RMT program, was observed a significant increase (p ::;; 0,05) o f the Plmax (G-1-79% and G-2-58%), PEmax (G-1-79% and G-2-61% ), CV (G - 152% and G - 235% ), Pa0/Fi0 2 (G - 132% and G - 212%) and, Vm decreased in G-1 (10%). The Tobin's index decreased in the groups G-1 and G-2 and, for the G-3 patients the rate increased. The respiratory muscles answered efficiently the RMT caused a positive effect, increasing the Inspiratory Muscular Force, in trained group, and so this increasing contributed to the weaning process and to the reduction in the number of deaths and returning to the respirator. As RMT effects, the respiratory muscles answered efficiently the RMT program, because had an increasing of their RMT and so this contributed to the weaning process and to the reduction in the number of deaths and returning to the respirator. This result has as final product the time decreasing in which the patient stays in the ventilatory support, so the period that the patient is taken into ITU. Key words: Respiratory Muscular Training, weaning, Mechanical Ventilation, maximal respiratory pressure, respiratory muscle. INTRODUÇÃO O treinamento dos músculos respiratórios em pacientes dependentes da Ventilação Mecânica (VM) e de difícil desmame, vem sendo realizado com resultados significativos ainda que sejam poucos os registros literários sobre o tema (Abelson & Brewer, 1987; Aldrich & Uhrlass, 1989; Nemer et al., 1997). Os músculos respiratórios podem ser treinados e, portanto, podem aumentar sua força e "endurance" por meio de um programa de treinamento com carga adequada evitando-se, com isso, a fadiga muscular respiratória (Aidrich & Uhrlass, 1989; Bellamare & Grassino, 1982). Esse Treinamento Muscular Respiratório (TMR) tem sido empregado na reabilitação tóraco-pulmonar de pacientes submetidos à VM, por tempo prolongado, com o objetivo de dar um maior suporte muscular respiratório à "bomba ventilatória", pois estes apresentam deficiência ventilopulmonar, em especial os pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) (Bellamare & Grassino, 1982; Gosselink et al., 1996). O treinamento direto e específico dos músculos respiratórios está associado a uma melhora da força e/ou da "endurance" muscular respiratória em indivíduos normais tanto sedentários como atletas e em pacientes com DPOC, fibrose cística ou doenças neuromusculares (Do Valle et al., 1997; Enright et al., 1994; Leith & Bradley, 1976; Pardy et al., 1988; Pardy et al., 1981 ), sobretudo no que serefere à capacidade de trabalho da musculatura respiratória e eficiência no consumo de 0 2, resultando em alterações bioquímicas e metabólicas nos músculos, alterações nas relações da força, velocidade e duração da contração, causando, assim, adaptações funcionais benéficas ao paciente (Keens et al., 1978; Wanke et al., 1994; Enright et al., 1994; Multz et al., 1990). É sabido que o paciente submetido à VM prolongada pode, a partir das 76 horas de iniciada a prótese ventilatória, começar a desenvolver uma atrofia muscular respiratória por desuso, já que a VM não promove níveis de propriocepção que mantenha em atividade ideal as fibras musculares (Azeredo et al., 1998). Para o treinamento muscular respiratório utiliza-se a técnica de respirar contra uma pressão sustentada, preestabelecida, com uma porcentagem da Plmáx (Bellamare & Grassino, 1982). A sobrecarga imposta aos músculos respiratórios tem sido utilizada como condições de treinamento aos mesmos. Essa sobrecarga leva à melhora da ventilação pulmonar e possibilita a verificação da endurance e da eficiência da mecânica respiratória. O TMR por meio da sobrecarga tem sido descrito na literatura por dois métodos a saber: um utilizando carga resistiva inspiratória e outro utilizando carga limiar inspiratória (Gosselink et al., 1996). Contudo, o treinamento com carga limiar inspiratória é determinado pela quantidade de carga aplicada à abertura da válvula (one way) de treinamento e a resposta pela variação no tempo que o indivíduo pode respirar contra uma determinada carga (Pardy et al., 1988). Dessa forma, para o treinamento dos músculos respiratórios, a respiração contra uma resistência tem sido usada com o objetivo de aumentar sua força e "endurance". Um aparelho fluxo-independente, denominado "Threshold", tem sido utilizado como um dispositivo para TMR com as mesmas características e objetivos. O "Threshold" é constituído por uma válvula solenóide e tem vários aspectos que o tornam superior ao êmbolo com peso. Ele produz uma resposta mais precisa da pressão da boca, a qual é menos variável com cargas maiores. Além disso, a introdução de cargas maiores é mais fácil e rápida. O TMR com a válvula solenóide não é influenciado pelo padrão de respiração e também não requer regulação externa. O TMR com aparelhos do tipo fluxo independente, "Threshold", é constituído por uma câmara cuja extremidade tem uma válvula que é mantida pela pressão positiva de uma mola. A válvula abre e permite a passagem de ar quando a pressão negativa é gerada. Para a realização do treinamento o aparelho pode ser conectado na traqueostomia ou no tubo orotraqueal. O treinamento inclui de duas a três sessões ao dia. As sessões podem ser realizadas por séries ou por tempo de treinamento utilizando-se uma porcentagem da Plmáx obtida, sendo que a carga de

3 Vol. 4, No. 2, 2000 Treinamento Muscular Respiratório 95 trabalho pode ser ajustada por meio da mola do "threshold". As séries devem ser intercaladas por períodos de um minuto de descanso no ventilador, dependendo do protocolo adotado. O TMR, realizado por meio da sensibilidade do próprio respirador, também tem sido bastante utilizado em pacientes sob VM. Este tem por objetivo oferecer uma sobrecarga inspiratória ao esforço do paciente e, com isso, submetê-lo a um trabalho muscular progressivo. Aldrich & Uhrlass (1989) estudaram o TMR em 27 pacientes sob VM, com falência respiratória, que tinham falhado em repetidas tentativas de desmame e, como resultado, constataram um aumento da Pressão Inspiratória máxima (Plmáx) e da Capacidade Vital (CV). Assim sendo, esses autores concluíram que o TMR podia aumentar a Força Muscular Respiratória (FMR) e a "endurance" em pacientes com falência respiratória, permitindo-lhes o desmame da VM. Segundo Aquim (1992), a terapêutica por meio de exercícios proporciona a melhora do Volume Corrente (VC), da Ventilação Voluntária Máxima (VVM), Plmáx e da Pressão Expiratória máxima (PEmáx). Apesar dos resultados positivos encontrados, o efeito do TMR em pacientes submetidos à VM tem sido muito discutido e questionado, principalmente devido aos diferentes tipos e magnitudes de sobrecarga utilizadas para tal treinamento. Tem sido utilizado, para o TMR, a técnica de respirar contra uma pressão sustentada, preestabelecida, com uma porcentagem da Plmáx. O TMR por meio da sobrecarga tem sido descrito na literatura por dois métodos a saber: um utilizando carga resistiva inspiratória e outro utilizando carga limiar inspiratória (Bellamare & Grassino, 1982). Vários estudos têm apontado para resultados satisfatórios em pacientes submetidos a longos períodos de VM, utilizando-se carga com índice correspondente a 40% da Plmáx. (Bellamare e Grassino, 1982; Jardim, 1989; Tobin, 1988). O TMR, realizado por meio da sensibilidade do próprio respirador, que tem sido utilizado em pacientes sob VM, tem por objetivo oferecer uma sobrecarga inspiratória ao esforço do paciente e, com isso, submetê-lo a um trabalho muscular progressivo. O alvo principal do programa de TMR para o paciente sob VM prolongada é a restauração da atividade muscular respiratória a seu nível funcional máximo e, conseqüentemente, o processo de independência dos equipamentos (a volta da respiração espontânea), o desmame. O insucesso no desmame, na maior parte dos casos, é decorrente de problemas na contração e ou eficiência dos músculos respiratórios para atender a demanda exigida (Kin et al., 1993; Fiastro et al., 1998) ou, pela inabilidade para gerar e sustentar a pressão requerida para respirar (Kin et al., 1993). Faz-se necessário o emprego adequado das técnicas de TMR, bem como o conhecimento dos índices ligados ao sucesso/insucesso de um desmame. Destacam-se os índices: Força Muscular Respiratória (FMR), Volume Corrente (VC), Volume minuto (Vm), índice de Tobin (FRIVC), índice de oxigenação (Pa0/Fi0 2 ) e Saturação de Oxigênio (Sa0 2 ). A diminuição da capacidade de gerar uma determinada pressão inspiratória, requerida durante o desmame, pode ser proveniente da diminuição da FMR ou diminuição da eficiência e coordenação muscular (Gonçalves, 1991 ). Para avaliar a FMR e poder estabelecer um porcentual adequado de carga para o TMR, utiliza-se a técnica da medida da Plmáx e da PEmáx. Essas medidas têm se tornado procedimento de rotina nos laboratórios de função pulmonar, e são vantajosas também em Terapia Intensiva, por não serem invasivas (Pardy et al., 1988; Dekhvijzen & Scano, 1994; Brashear & Rhodes, 1981; Gastaldi, 1992; Costa et al., 1997). Podem ser realizadas por meio do manovacuômetro em escala de mmhg ou em cmh 2 0. Ainda não há um consenso na literatura em relação ao valor mínimo de Plmáx indicativo de sucesso ou insucesso de desmame da VM. Todavia, alguns autores têm utilizado valores de Plmáx inferiores a -25 cmh 2 0 como impossibilidade de sucesso de desmame (Abelson & Brewer, 1987; Aldrich & Uhrlass, 1989; Gluck & Corgian, 1996; Gonçalves, 1991; Nemer et al., 1997). Relacionado à FMR, há outros fatores e índices de variáveis fisiológicas que permitem o sucesso/insucesso do desmame da VM. Como é o caso do VC e Vm espontâneos, pois esses fornecem elementos importantes no processo de desmame. Valores de Vm abaixo de 1 O Llmin e VC maior que 250 ml têm sido recomendados. O índice de Tobin, que é a relação entre Freqüência Respiratória (FR- ciclos/min) sobre Volume Corrente (VC/ litros), portanto (FR/VC), deve apresentar, segundo a literatura, valores abaixo de 100 rpm/l (respirações por minuto/litro) para que o desmame da VM seja bem-sucedido (Tobin, 1988; Yang & Tobin, 1991 ). Também é um parâmetro fidedigno nas referências sobre o tema (Yang & Tobin, 1991 ). Se este índice apresentar valores acima de 100 rpm/l, estará indicando maior trabalho imposto à musculatura respiratória, refletindo uma propensão à fadiga diafragmática. O índice de oxigenação, obtido da relação entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada de 0 2 (PaO/ Fi0 2 ) que fornece informações sobre as trocas gasosas, também é prático e útil, já que seu cálculo não depende da resolução de equações complexas. Este índice deve apresentar valores acima de 200, com uma saturação de 0 2 maior que 90%, para garantir uma oxigenação adequada e predizer sucesso no desmame da VM. O TMR, a que podem ser submetidos os pacientes sob VM, concentra-se no trabalho de restabelecimento da função dos músculos respiratórios e a readaptação progressiva aos esforços. A persistência de uma fraqueza muscular respiratória pode ser revertida por meio de um programa de TMR

4 96 Pires, V. A. et ai. Rev. Bras. Fisiot. que vise aumentar a eficiência na capacidade de trabalho desses músculos, bem como a diminuição da carga imposta sobre eles. Tendo em vista que os níveis e a eficiência de TMR em pacientes sob VM não são bem precisos, principalmente devido aos diferentes tipos e magnitudes de sobrecarga (%Plmáx) utilizadas para tal treinamento, e que há carência de uma padronização de valores preditivos para pacientes em desmame do respirador, especialmente quanto aos valores de Plmáx, objetivou-se investigar a existência de diferenças na evoluçãó dos parâmetros de Pressão respiratória máxima (Plmáx e PEmáx), do Volume Corrente (VC), Volume minuto (Vm), índice de Tobin e índice de oxigenação, em pacientes sob Ventilação Mecânica (VM), submetidos a um Treinamento Muscular Respiratório (TMR); comparar dois métodos de TMR (com a resistência oferecida pelo ajuste da sensibilidade do respirador e com o uso do threshold), bem como avaliar se esse tipo de intervenção contribui para o sucesso do desmame da VM. MATERIAL E MÉTODOS Fizeram parte deste estudo 45 pacientes sob VM selecionados aleatoriamente e o principal critério de inclusão no estudo era que eles já se encontrassem a mais de uma semana sob VM e pelo menos com uma tentativa de desmame malsucedida. Destes, 25 pacientes participaram de TMR, dos quais 20 participaram do TMR com ajuste da sensibilidade do respirador e compuseram o grupo I (G-1), 9 mulheres e 11 homens, cuja média de idade foi de 64 ± 8,92, e 5 compuseram o grupo 2 (G-2), 2 mulheres e 3 homens, cuja média de idade foi 58,8 ± 5,26, participaram de TMR com uso do threshold e 20 não foram submetidos a TMR e compuseram o grupo controle, grupo 3 (G-3) 9 mulheres e 11 homens, cuja média de idade foi de 64,1 ± 3,86. Além disso, para participar desse estudo, o paciente deveria estar consciente, cooperativo, apresentar hemodinâmica estável e estabilidade cardiovascular e hidroeletrolítica, e fazendo uso de VM na modalidade ventilação mandatária intermitente sincronizada (SIMV), sendo capaz de gerar ciclos respiratórios espontâneos. Todos os pacientes participaram da rotina convencional de tratamento fisioterápico da UTI e foram submetidos a uma avaliação clínica constante. Somente receberam este tratamento os pacientes ou responsável que deram seu consentimento, mediante as explicações dos objetivos do trabalho, em atendimento à Resolução 196/96 do CNS. Este trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) da UFSCar e com anuência do corpo clínico responsável pela UTI da Santa Casa de São Carlos. A Pimáx e PEmáx foram mensuradas por meio de um manovacuômetro calibrado em cmh 2 0, uma vez durante o dia, e com base no valor obtido estabeleceu-se um protocolo de treinamento ajustando-se a sensibilidade do respirador ou a carga no thhreshold, com carga estabelecida de 40% da Plmáx, a qual foi mantida para as sessões subseqüentes, realizadas no mesmo dia. Para se obter o valor da Plmáx, sob o qual tomou-se como base o porcentual de TMR, o manovacuômetro foi conectado na via aérea artificial, quando então foi solicitado ao paciente para fazer tais manobras de esforço inspiratório máximo a partir da Capacidade Residual Funcional (CRF), considerando-se para base de cálculo do TMR o maior valor obtido (Black & Hyatt, 1969). As medidas do Volume Corrente (VC) e Volume minuto (Vm) espontâneos foram obtidas no início de cada sessão, desconectando o respirador e orientando o paciente a respirar por meio de um ventilômetro de Wright, conectado ao tubo orotraqueal ou por meio da traqueostomia. O índice de Tobin (FRIVC) foi calculado no início de cada sessão, por meio da contagem da Freqüência Respiratória (FR) em um minuto e da obtenção do VC por meio do ventilômetro. E a relação da Pa0/Fi0 2, calculada no início de cada sessão, por meio do cálculo da divisão da pressão parcial de 0 2 registrada na gasometria coletada no período da manhã, pela fração inspirada de 0 2 administrada ao paciente. A medida da Sa0 2 também era obtida diariamente, por meio do exame gasométrico, e foi seguida de monitorização por meio do oxímetro de pulso para efeito de monitorar os pacientes. O TMR nos pacientes do G-1 foi realizado utilizando-se o ajuste da sensibilidade do próprio respirador, e do G-2 foi realizado com o uso do threshold. O TMR incluíu duas sessões ao dia e em cada sessão foram realizadas cinco séries de dez inspirações, com esforços de 40% da Plmáx obtida, intercaladas com período de um minuto de descanso. Durante as séries de TMR, os pacientes foram monitorados com um oxímetro de pulso. O período total do TMR e coleta de medidas permaneceu até a retirada da VM. Os resultados foram analisados em função da evolução do TMR, utilizou-se para tal o teste t pareado de Student (p ~ 0,05). O teste de DUNCAN "Post hoc" foi empregado para comparar os resultados entre os grupos. RESULTADOS E DISCUSSÃO No presente estudo, um importante fator a ser destacado foi o ganho de FMR, que sugere um indício de evolução satisfatória dos pacientes que participaram do TMR, considerando ainda que outros fatores, além do aumento da Plmáx, podem ter contribuído para o êxito do desmame da VM. Com relação aos valores obtidos da Plmáx e PEmáx para os pacientes do G-1 e G-2, constatou-se um aumento significativo (p ~ 0,05) da FMR para os pacientes que realizaram o TMR. Cabe destacar que não foram constatadas diferenças significativas nos valores de Plmáx e PEmáx entre os dois métodos de TMR estudados para os grupos G-1 e G-2. A Pimáx para os pacientes do G-1 apresentou um crescimento linear da 1a até aproximadamente a 8a sessão. A partir disso houve uma tendência à estabilização dos valores (Figu-

5 Yol. 4, No. 2, 2000.Treinamento Muscular Respiratório 97 ra 1), o que sugere uma adaptação do esforço respiratório à demanda ventilatória do paciente, caracterizando-se como uin equilíbrio do padrão de força muscular respiratória em um patamar satisfatório às necessidades do organismo, naquelas circunstâncias. A PEmáx, surpreendentemente, também apresentou um aumento significativo, ocorrendo, portanto, de forma semelhante, um crescimento linear até aproximadamente a ga sessão de TMR (Figura 2). Apesar de não ter sido realizado uni TMR direcionado aos músculos expiratórios e sim aos inspiratórios, pressupõese que este aumento da PEmáx deveu-se a uma melhora na eficiência mecânica dos músculos expiratórios, já que o incremento de força inspiratória certamente proporcionou melhora da mobilidade tóraco-abdominal, favorecendo também o desempenho dos músculos expiratórios. Enquanto a força muscular respiratória aumentou no G-1 e G-2, constatou-se uma diminuição significativa da Pimáx e PEmáx, da fase inicial para final do TMR (Tabela 7 e Figuras I e 2), nos pacientes do G-3. Esses resultados estão de acordo com os achados de Oliveira et al. ( I996) que ao empregarem o TMR em nove pacientes sob VM, constataram uma evolução satisfatória da FMR, tanto da Pimáx quanto da PEmáx, em cinco pacientes estudados. Em comparações feitas na evolução da Plmáx e da PEmáx entre os pacientes do G-I e G-2 com os do G-3 (ANOVA) constatou-se que houve diferenças significativas na maioria das sessões (Tabelas I e 2). O aumento da FMR pode não ter sido o único fator responsável pelo desmame de nossos pacientes da VM, porém certamente contribuiu para tal, pois 55% dos 20 pacientes treinados do G-I e 40% dos pacientes do grupo 2, que já haviam tido insucesso no desmame, passaram a obter sucesso no desmame após receber o TMR (Tabela 7). Tabela 1. Média e desvio-padrão da Plmáx (em cmhp) dos pacientes do G- I, G-2 e G-3 e resultados do teste te da ANO VA entre os grupos. n!! G-1 (t) n G-2 (t) n G-3 (t) n Duncan Sessão Iª 16,3 ± 3,3 (20) 18,4 ± 1,6 (5) 17,5 ± 2,7 (20) NS 2ª 17,6±3,8 * (20) 19,0 ± 3,4 (5) 17,8 ± 2,5 (20) NS NS NS 3ª 20,3 ±4,0 * (20) 20,8 ± 2,5 * (5) 16,3 ±2,5 * (20) * 4ª 21,6±4,0 * (20) 22,0±2,7 * (5) 15,3 ± 1,9 * (20) * 5ª 23,6± 4,0 * (20) 23,6 ±3,5 * (5) 14,9±2,5* (20) * 6' 25,0± 4,0 * (20) 23,6 ± 3,5 * (5) 13,9±2,0* (20) * 7ª 28,5 ± 4,7 * (20) 26,8 ± 1,6 * (5) 13,2±2,0 * (16) * 8ª 29,7 ± 4,1 * (20) 26,8 ± 1,6 * (5) 13,8 ± 2,4 * (14) * 9ª 30,6 ± 3,4 * (15) 27,6 ±2,5 * (3) 13,3 ± 2,8 * (10) * 10ª 30,6± 3,7 * (12) 29±2,2 * (3) 13,8 ± 2,4 * (10) * *=significativo, NS =não significativo/* teste de Duncan G-1 = G-2 > G-3 Esses resultados estão de acordo com os de Aldrich & Uhrlass (1989), que demonstraram que o TMR aumentava a "endurance" e a FMR, contribuindo no auxílio do processo de desmame da VM de pacientes com falência respiratória. Esses autores constataram que 63% dos 27 pacientes, que já haviam tido insucesso no desmame, conseguiram obter sucesso após terem sido submetidos ao TMR. Leith & Bradley (1976) estudaram três grupos de adultos normais durante seis semanas de TMR, o grupo controle não apresentou alterações da FMR e da VVM, mas o grupo que realizou o TMR aumentou a força tanto para os músculos inspiratórios como para os expiratórios, mas não apresentou alterações significativas na VVM, enquanto o grupo com TMR da "endurance" muscular respiratória aumentou a VVM, mas não a FMR. Plmáx cmh Sessões Figura 1. Comparação da evolução das médias da Plmáx dos pacientes dos três grupos, da I a à última sessão.

6 98 Pires, V. A. et a/. Rev. Bras. Fisiot. PEmáx cmhp Sessões Figura 2. Comparação da evolução das médias da PEmáx dos pacientes dos três grupos, da! à última sessão. De acordo com esses autores e de forma totalmente diferente dos resultados dos pacientes do G-1 e G-2, os resultados dos pacientes do G-3 (controle), que somente participaram das medidas, apresentaram uma diminuição estatisticamente significativa, tanto da Plmáx como da PEmáx, da P para as demais sessões de medidas. Tabela 2. Média e desvio-padrão da PEmáx (em cmhp) dos pacientes do G-1, G-2 e G-3 e resultados do teste te da ANO VA entre os grupos. n~ G-1 {t) n G-2 (t) n G-3 (t) n Duncan Sessão I~ 23,4 ± 7,7 (20) 21,8 ±2,0 (5) 24,9 ±4,2 (20) NS 2~ 24,4±7,2 * (20) 23,0 ± 2,7 NS (5) 25,4 ± 5, I (20) NS 3~ 28,3 ±5,6 * (20) 24,6 ± 0,5 * (5) 24,1 ± 3,9 (20) NS 4~ 28,5 ± 5,5 * (20) 28,0 ± 2,7 * (5) 21,3±3,0* (20) * 5ª 30,9 ± 5,7 * (20) 29,2 ± 1,0 * (5) 20,7 ± 1,9 * (20) 6ª 34,0±7,1 * (20) 32,0 ± 2,7 * (5) 22,2 ± 3,2. (20) 7ª 37,8 ± 10,4. (20) 30,0 ± 0,0 * (5) 21,3 ± 3,9. (16) 8~ 40,8 ± 10,3 * (20) 32,0 ± 2,7 * (5) 20,9 ± 3,4 * {14) * 9ª 42,6± 11,0 * (15) 35,0 ± 0,0 * (3) 21,3±2,9 * {lo) * 10ª 45,9 ± 11,5 * (12) 35,0 ± 0,0 * (3) 21,5 ± 2,4 * (lo) * *significativo. NS =não significativo/ *teste de Duncan G-1 = G-2 > G-3 A diminuição da Plmáx sugere que há uma perda de FMR durante a continuidade da VM, devido ao enfraquecimento muscular respiratório relacionado com o aumento do tempo que os pacientes permanecem sob VM (Gastaldi, 1992; Kruse et al., 1998; Nemer et al., 1997). Em pacientes sob VM, cuja musculatura respiratória opera no limite de sua capacidade de "cndurance", poderá ocorrer a falência muscular respiratória e conseqüentemente o insucesso do desmame (Gastaldi, 1992). Dessa forma, o TMR deve ser NS NS realizado o mais precocemente possível, respeitando-se as condições clínicas do paciente. A diminuição da FMR de pacientes não treinados pôde ser evidenciada por meio dos resultados do presente estudo, pois enquanto o G-1 e G-2, que foram submetidos ao TMR, apresentaram, respectivamente, aumento de 79% e 58% da Plmáx, os pacientes do G-3, que não realizaram TMR, apresentaram uma queda de 29% da Plmáx, de acordo com os resultados da Tabela 7. Além das constatações de melhora clínica dos pacientes que realizaram o TMR, observa-se também que a Plmáx é uma boa medida de avaliação para se prever o sucesso ou insucesso de desmame da VM. Esta constatação está de acordo com a premissa de vários autores (Aldrich & Uhrlass, 1989; Gluck & Corgian, 1996; Keens et al., 1978; Multz et al., 1990; Tobin, 1988), de que valores de Plmáx menores de -20 cm~o prevêem o insucesso do desmame. Contudo, nem todos os pacientes que apresentaram valores da Plmáx maiores de -25 cmh 2 0 desmamaram com sucesso. Possivelmente os valores preestabelecidos, de -30 cmh 2 0 para alguns autores ou -20 cmh 2 0 para outros, dependem de outras variáveis fisiológicas e fisiopatológicas, merecedoras de uma investigação científica mais pormenorizada. Neste sentido, evidencia-se a necessidade do cuidado técnico, tanto no que se refere à coleta das medidas como na calibração dos equipamentos, os quais estão vulneráveis a alterações de valores, especialmente dentro de uma estreita faixa de pressão de cmh 2 0. É importante ressaltar que independente do TMR, a monitorização da FMR deve se constituir em um dos parâmetros de rotina para avaliação seriada destes pacientes, pois permite o diagnóstico de insuficiência respiratória por falência muscular, possibilita o diagnóstico precoce da fraqueza dos músculos respiratórios e permite estabelecer otmr.

7 Vol. 4, No. 2, 2000 Treinamento Muscular Respiratório 99 Constatou-se para o G-1 e G-2 um aumento significativo do VC e uma diminuição significativa do Vm da fase inicial para final do TMR. Para os pacientes do G-3 (controle) constatou-se um aumento significativo (p ::; 0,05) do VC, mas não houve alterações significativas no Vm (Tabela 7 e Figuras 3 e 4). Esses resultados indicam que o TMR ocasionou um aumento do VC no decorrer das sessões, de certa forma, também, contribuindo para o desmame da VM. O aumento do VC e a adequação do Vm constatado no presente estudo pode ter ocorrido pelo aumento da força e um provável aumento da "endurance" muscular respiratória, adquiridos com o TMR. Observa-se, por meio da Tabela 4 e Figura 4, que o Vm nos pacientes do G-1 apresentou uma diminuição no decorrer do TMR, chegando a valores inferiores que 11 Llmin no de- correr das sessões. Esses resultados estão de acordo com os de Mancini et al. (1995), que constataram um aumento no VC e uma adequação do Vm, pós período de TMR em 14 pacientes com falência cardíaca. Esses autores encontraram também um aumento da força e "endurance" muscular respiratória, com conseqüente melhora do consumo de 0 2 Apesar de ter ocorrido um aumento do VC no decorrer das sessões, não significa, necessariamente, que estes pacientes evoluíram com sucesso para o desmame. Todavia, muito provavelmente este aumento de VC possibilitou um aumento do volume pulmonar e, conseqüentemente, do transporte de oxigênio a níveis adequados, responsável pelo desmame. Esses resultados estão de acordo com os achados de Aldrich & Uhrlass (1989), os quais obtiveram um aumento da FMR e da CV de pacientes submetidos ao TMR. v c ml ' ~' Sessões Figura 3. Comparação das médias de VC dos pacientes dos três grupos, da Ja à última sessão. Figura 4. Comparação das médias de Vm dos pacientes dos três grupos, da Iª à última sessão.

8 100 Pires, V. A. et al. Rev. Bras. Fisiot. Nos pacientes do grupo controle constatou-se um aumento do VC, mas não do Vm, cujos valores mantiveram-se quase constantes, como pode ser observado na Figura 4. Comparando-se os resultados dos três grupos, constatouse diferença significativa do VC e Vm (Tabelas 3 e 4), a partir da 3ll sessão. Tabela 3. Média e desvio-padrão do VC (em ml) dos pacientes do G-1, G-2 e G-3 e resultados do teste te da ANOVA entre os grupos. nq G-1 (t) n G-2 (t) n G-3 (t) n Duncan Sessão I~ 392,7 ±74,1 (20) 374,0±39,7 (5) 348,0 ± 37,9 (20) NS 2ª 462,5 ± 82,3* (20) 406,0 ±32,8 (5) 431,5 ± 45,5 * (20) NS NS 3' 477,6 ± 59,8* (20) 464,0 ± 35,0* (5) 437,O± 43,3 * (20) NS 4ª 492,5 ± 57,3* (20) 468,0 ± 37,0* (5) 397,0 ± 44,2 * (20) * 5ª 569,0 ± 41,1.. (20) 556,0 ± 29,6* (5) 404,5 ± 47,2.. (20) * 6ª 549,5 ± 49,3* (20) 502,0 ± 38,9* (5) 397.o ± 46,1 * (20) * 7ª 550,0 ± 65,0* (20) ± 45,6* (5) 452,0 ± 57,9 *(16) * 8ª 565,2 ± 66,6* (20) 544,0 ± 53,6* (5) 394,2 ± 58,3 * (14).. 9ª 581,0 ± 61,0* (15) 526,0 ± 13,4* (3) 417,0 ± 35,1 * (10) * loª 589,1 ± 37,7* (12) 504,0 ± 36,4* (3) 406,0 ± 29,6 * (I O) * *=significativo, NS =não significativo/* teste de Duncan G-1 = G-2 > G-3 Tabela 4. Média e desvio-padrão do Vm (Limin) dos pacientes do G-1, G-2 e G-3 e resultados do teste t e da ANOVA entre os grupos. nq G-1 (t) n G-2(t) n G-3 n Duncan Sessão Iª 11,0± 1,5 (20) 11,7± 1,3 (5) 11,8±0,8 (20) NS 2ª 10,9± 1,5 (20) 11,7± 1,3 (5) 11,8 ±0,8 (20) NS NS 3ª 10,5 ± 1,2 * (20) 11,3± 1,1 (5) 11,8±0,8 (20) * 4ª 10,3± 1,1 * (20) 11,0±0.9 (5) 11.7±0,6 (20) * 5ª 10,3 ± 1,1 * (20) 11,0±0,9 (5) 11,7±0,6 (20) * 6ª 10,4 ± 1,3 * (20) 11,0±0,9 (5) 11,6±0,6 (20) * 7ª 10,3 ± 1,1 * (20) 11,0±0,9 (5) 11,6±0,6 (16) * 8ª 10,5± 1,1 (20) 11,0±0,9 (5) 11,9±0,6 (14) * NS 9ª 10,6± 1,0 * (15) 11,0±0,9 (3) 11,9±0,6 (lo) * loª 10,6 ± 1,3 * (12) 11,7±1.2 (3) 12,1 ±0,7 (10) * * = significativo, NS = não significativo/ *teste de Duncan *G-1 = G-2 < G-3 A diferença da evolução clínica entre os grupos estudados expressa de forma clara que o TMR proporcionou um efeito positivo e mais expressivo no aumento do VC (G-1 =52% e G-2 = 35%), sobretudo quando comparado com os valores observados nos pacientes não treinados (G- 3), com um aumento de apenas 18% do VC (Tabela 7). Essa diferenciação na evolução clínica também pode ser notada no Vm, que diminuiu 10%, porém só nos indivíduos do G-1, sendo que nos indivíduos do G-2 e do G- 3 não apresentaram alterações estatisticamente significativas. Vários autores recomendam valores de Vm abaixo de 11 Llmin e VC maior que 250 ml, durante tentativas de desmame com sucesso (Esteban et al., 1995; Gluck & Corgian, 1996; Gonçalves, 1991 ). Portanto, no que se refere à predição do desmame através do VC e do Vm, nossos resultados estão de acordo com os da literatura em questão. No que se refere ao Índice de Tobin, constatou-se uma diminuição significativa nos pacientes do G-1 e G-2 e aumento de 30% nos pacientes do G-3 (controle), como pode ser observado na Tabela 7 e na Figura 5. Os resultados do presente estudo permitem concluir que o TMR ocasionou uma diminuição do Índice de Tobin para os pacientes do G-1 e G-2, contribuindo para um adequado trabalho respiratório, no qual os pacientes conseguiram manter uma ventilação pulmonar sem sobrecarregar a musculatura respiratória. Observa-se também que os grupos diferenciaram-se no decorrer das sessões, conforme pode-se constatar na Tabela 7. Tabela 5. Média e desvio-padrão do Índice de Tobin (rpm!l) dos pacientes do G-1, G-2 e G-3 e resultados do teste te da ANOVA entre os grupos. n!! G-1 (t) G-2 (t) G-3 (t) Duncan Sessão Iª 76,8 ±24,5 85,3 ± 18,1 63,0± 19,5 * 2' 55,3 ± 18,9 * 71,9±13,9 65,1 ± 12,6 NS 1ª 47,8± 11,3 * 53,5± 12,3.. 63,4 ± 12,6 NS * 4i 44,2 ± 11,2 * 51,2± 11,5 * 77,3 ± 19,5 * * 5ª 32,3 ±05,2 * 35,7 ±04,0 * 73,7 ± 17,8 * * 6" 35,5 ± 10,3.. 44,6± 10,4 * 75,7 ± 16,4 * * 7ª 36,0± 13,1 * 42,3 ±08,2 * 59,2 ± 14,5.. * 8ª 35,4 ± 15,2 * 38,0±08,3 * 80,6 ±23,2 * * 9' 33,2 ± 12,8 * 39,7±03,9* 69,8 ± 13,0 * * loª 30,8 ±05,8 * 47,1 ± 11,9 * 74,8 ± 13,3 *.. *significativo, NS =não significativo/ *teste de Duncan * G-1 = G-2 < G-3 De forma que os pacientes do G-1 apresentaram valores inferiores em relação aos do G-3 após o TMR. O Índice de Tobin além de prático, mostra-se sensív.el para avaliação do trabalho muscular respiratório, em que valores acima de 100 rpm/l predizem o insucesso do desmame com bom grau de confiabilidade (Scalise et al., 1997; Tobin, 1988).

9 Vol. 4, No. 2, 2000 Treinamento Muscular Respiratório IOI lndice de Tobin rpm/ ~: ~} Sessões Figura S. Comparação das médias do Índice de Tobin dos pacientes dos três grupos, da P à última sessão. Nota-se ainda, na Tabela 7, que houve uma diminuição de 50% do Índice de Tobin para os pacientes do G-1 e de 45% para G-2, enquanto para os pacientes do G-3 houve aumento de 30%. Cabe ressaltar que tanto os pacientes dos grupos G-1 e G-2, que participaram do TMR, quanto os do grupo controle, apesar de se diferenciarem significativamente, Tabela 7 e Figura 5, apresentaram valores abaixo de 100 rpm/l durante as sessões, conforme estabelece o Índice de Tobin. Os resultados de todos os indivíduos neste estudo, apesar de se enquadrarem dentro dos valores propostos por este Índice, com vistas aq desmame da VM, nos permite sugerir que, mesmo em níveis inferiores a 100 rpm/l, ele deve ser explorado clinicamente, ainda que como monitorização da evolução do paciente em processo de desmame da VM. Quanto ao índice de oxigenação (Pa0/Fi0 2 ) pode observar-se, por meio da Tabela 7 e Figura 6, que os pacientes do G-1 e do G-2 apresentaram um aumento significativo após o TMR, enquanto os pacientes do G-3 apresentaram uma diminuição significativa no decorrer das sessões. Esses dados indicam que o TMR contribui também para melhora na oxigenação pulmonar, tomando mais eficiente a troca gasosa do paciente, o que está de acordo com vários achados da literatura (Mcardle et al., 1992; Mancini, 1995; Oliveira et al., 1996). Conforme pode ser visualizado na Tabela 6, os grupos não diferenciaram entre si na maioria das sessões, os quais apresentaram valores do índice de oxigenação acima de 200 para a maioria dos pacientes. Constatou-se que a PaO/ lndice de oxigenação PaO,JFi ~1,... r I :tr ~:- ':.. )':: ~~tw I \;,fiit 1:~ ~~~ p I~ I ri, ('; IF J r- ~!;:.. li ~r I ; I 1: i~ I. ~: i,..., ~- w jjj' li I fif,, r I li', Sessões " Figura 6. Comparação das médias do índice de oxigenação dos pacientes dos três grupos, da I" à última sessão. Fi0 2 aumentou 32% e de 12% para os pacientes do G-1 e G-2, enquanto os pacientes do G-3 (controle) apresentaram uma queda de 7% (Tabela 7). Esses resultados, por si só, expressam uma validade clínica, reforçando os efeitos fisiológicos positivos causados pelo TMR nesses pacientes. Estes dados indicam que o TMR contribuiu notoriamente para o sucesso de desmame desses pacientes, os quais apresentavam dificuldade para tal.

10 102 Pires, V. A. et al. Rev. Bras. Fisiot. Tabela 6. Média e desvio-padrão do Índice de oxigenação dos pacientes do G-1, G-2 e G-3 e resultados do teste te da ANOVA entre os grupos. n- f) Sessão G-1 (t) G-2 (t) G-3 (t) Duncan Iª 185,5 ±41,8 199,4 ± 11,4 225,9 ± 10,0 * 2ª 194,3 ± 03,2 NS 201,6 ± 03,2 NS 215,9 ± 10,4 * NS 3ª 202,4 ± 29,4 * 206,2 ± 03,5 NS 216,4 ± 15,6 * * 4ª 215,8 ± 30,7 * 215,6 ± 08,6 * 210,7 ± 06,8 * NS 5ª 219,4 ± 34,5 * 212,8±04,5* 215,6 ± 10,3 * NS 6ª 228,9 ± I 0,3 * 214,0 ± 04,1 * 210,3 ± 05,8 * NS 7ª 232,1 ± 29,0 * 218,0±05,6* 211,7 ± 08,4 * * 8ª 244,2 ± 15,2 * 212,6±08,3 * 210,6 ± 23,2 * * 9ª 235,7 ± 02,9 * 223,2 ± 02,9 * 205,0 ± 07,2 * NS loª 241,7 ± 35,9 * 223,2 ± 02,9 * 212,1 ± 08,9 * NS *significativo, NS =não significativo/ *teste de Duncan * G-1 = G-2 < G-3 Em relação aos resultados ou evolução clínica dos pacientes (sucesso, insucesso de desmame, óbito e retorno à VM), pode-se constatar, pelos dados da Tabela 7 que o maior porcentual de sucesso no desmame pertenceu ao G-1 e foi de 55%, enquanto o maior porcentual de insucesso pertenceu ao G-3 (pacientes não treinados) e foi de 75%. O maior porcentual de óbito e de retorno à VM esteve no G-3 de 45% e 30%, respectivamente. Os resultados deste estudo mostram (Tabela 7) que, dos 20 pacientes do G-1, 11 desmamaram com sucesso e 9 apresentaram insucesso de desmame, dos quais 4 evoluíram para o óbito e 5 retornaram à VM, por apresentar instabilidade do quadro respiratório. Enquanto isso, dos 20 pacientes do G-3, 5 evoluíram com sucesso para o desmame e 15 não obtiveram sucesso, dos quais 9 evoluíram para óbito e 6 retomaram à VM. Nota-se que o grupo submetido a TMR, além de apresentar maior porcentagem de sucesso de desmame, apresentou menor índice de óbitos e retorno à VM. Tabela 7. Síntese geral dos resultados em médias e porcentagem para os pacientes dos três grupos. G-1 Inicial Final FORÇA MUSCULAR Plmáx (cmhzo) 16,3 ± 3,3 29,2 ± 2,0 RESPIRATÓRIA PEmáx (cmh 2 0) 23,4 ± 7,7 41,8 ± 11,2 Volume Corrente (ml) 392,7±74,1 598,3 ± 28,5 VARIÁVEIS Volume minuto (Umin) li± 1,3 10 ± 1,13 VENTILATÓRIAS Índice de Tobin (rpm/l) 76,8 ± ,2 ±4,3 Índice de oxigenação 185,5 ± 41,8 244,5 ± 40.1 Sucesso (nº de pacientes) li (55%) EVOLUÇÃO Insucesso 9 (45%) CLÍNICA Óbito 5 (25%) Retorno à VM 4 (20%) Dias emvm 18 ±4,0 G-2 G-3 % Inicial Final % Inicial Final % ít 79% 18,4±1, ± 2,2 ít 58% 17.5 ±2, ± 1.8 l.l29% ít 79% 21,8 ± 2,0 35,0 ±0,0 ít 61% 24,9 ±4,2 21,4 ± 3,2 l.l14% ít 52% 374 ± 39,7 504 ± 29,6 ít 35% 348 ± 37,9 411±42,7 ít 18% l.l!o% 11,7 ± 1,3 11,7 ± 1,2 11,8 ±0.8 11,8 ± 0,8 l.l50% 85,3 ± ±11.9 l.l45% 63,0 ± 19,5 82,1 ± 15,5 ít 30% ít 32% 199,4 ± 11,4 223,2 ± 2.9 ít 12% 225,9 ± lo 210,1 ± 11,1 l.l7% 2 (40%) 5 (25%) 3 (60%) 15 (75%) 2 (40%) 9(45%) I (20%) 6(30%) 16±4,0 21 ±4,0 Tendo em vista que o alvo principal do programa de TMR para o paciente sob VM prolongada é a restauração ao nível funcional de atividade muscular respiratória, concluiu-se que os dois métodos de TMR adotados são reprodutíveis e semelhantes no que diz respeito à melhora da força e endurance muscular respiratória,' e devem ser adotados como rotina nas Unidades de Terapia Intensiva, sobretudo em pacientes com dificuldade de desmame da VM. O aumento da Plmáx constatado neste estudo pode e deve ser um indício favorável para o êxito do TMR e para o sucesso do desmame. Outro aspecto relevante no presente estudo é que o TMR ocasionou uma melhora do volume pulmonar, em que o paciente tem condições de manter um Vm adequado, conseguindo uma troca gasosa eficiente, sem sobrecarregar a musculatura respiratória, contribuindo para o desmame da VM. Os resultados dos pacientes deste estudo foram condizentes com os da literatura em questão, no que se refere aos critérios de Plmáx > -25 cmhp, FR/ VC < 100 rpm/l e Pa0/Fi0 2 > 200 quando obtiveram sucesso de desmame da VM. Finalizando, cabe ressaltar que os resultados obtidos como efeito do TMR neste estudo sugerem que o TMR contribuiu para o processo de desmame e conseqüentemente a redução no número de óbitos e de retorno ao aparelho. Nesse sentido, novos estudos necessitam ser conduzidos para melhor esclarecer os efeitos que o TMR proporciona aos pacientes sob desmame da VM. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABELSON, H. & BREWER, K., 1987, lnspiratory muscle training in the mechanically ventilated patient. Physiotherapy Canada., 39: 305.

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