RELATO DE EXPERIÊNCIA: IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE LESÕES DE PELE EXPERIENCE REPORT : IMPLEMENTATION OF SKIN INJURY PREVENTION PROTOCOL

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1 1 RELATO DE EXPERIÊNCIA: IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLO DE PREVENÇÃO DE LESÕES DE PELE EXPERIENCE REPORT : IMPLEMENTATION OF SKIN INJURY PREVENTION PROTOCOL INFORME DE EXPERIENCIA : APLICACIÓN DEL PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE LESIONES DE LA PIEL Resumo OBJETIVO: relatar a experiência de elaboração e implantação de Protocolo de Prevenção de Lesões de Pele em hospital Estadual referência em Infectologia da cidade de São Paulo. MÉTODOS: Os resultados do primeiro estudo do país a investigar a prevalência de Úlceras por Pressão na área de infectologia revelou prevalência de 13,6%, sendo 96,6% desenvolvidas durante a internação. Estes resultados incentivaram a criação de Grupo interdisciplinar para atuar como multiplicador na prevenção e tratamento não somente de UPs, mas das lesões de maior prevalência em pacientes institucionalizados. Estratégias utilizadas: elaboração de um protocolo de prevenção de lesões de pele, capacitação das equipes e sistematização de coleta de dados. RESULTADOS: maior adesão, envolvimento e vigilância da equipe multiprofissional às ações de Prevenção de Lesões. CONCLUSÃO: A implantação do Protocolo juntamente com a coleta sistemática dos dados resultou em melhor qualidade na assistência, pois exige a inspeção diária da pele. Descritores: /enfermagem. Educação em enfermagem. Planejamento de assistência ao paciente. Pele. Abstract OBJECTIVE: To report the experience of the development and implementation of Skin Injury Prevention Protocol in state hospital referral for Infectious Diseases in the city of São Paulo. METHODS: The results of the first study in the country to investigate the prevalence of Pressure Ulcers among infectious diseases area, found a prevalence of 13.6%, and 96.6% developed during hospitalization. These results have encouraged the establishment of an interdisciplinary group to act as a multiplier in the prevention and treatment of not only UPs, but the most prevalent injuries among institutionalized patients. Strategies used: development of a protocol for the prevention of skin lesions, team training and systematization of data collection. RESULTS: greater adherence, involvement and monitoring of multi-professional team to Injury Prevention actions. CONCLUSION: The

2 2 implementation of the Protocol along with the systematic collection of data resulted in better quality of care, as it requires daily inspection of the skin. Descriptors: /nursing. Education, nursing. Patient care planning. Skin. Resumen OBJETIVO: Describir experiencia del desarrollo y aplicación del Protocolo de Prevención de lesiones de la piel en hospital estatal referencia para Enfermedades Infecciosas de la ciudad de São Paulo. MÉTODOS: Los resultados del primer estudio en el país para investigar la prevalencia de Úlceras por Presión en la zona de enfermedades infecciosas, encontraron prevalencia 13,6% y 96,6% desarrolló durante hospitalización. Estos resultados han favorecido la creación de un grupo interdisciplinario para actuar como multiplicador en la prevención y el tratamiento de no sólo UPs, pero las lesiones más frecuentes en los pacientes institucionalizados. Estrategias: desarrollo del protocolo para prevención de lesiones, formación de equipo y sistematización de recogida de datos. RESULTADOS: mayor adhesión, participación y seguimiento del equipo multiprofesional a acciones de prevención de lesiones. CONCLUSIÓN: La aplicación del Protocolo, junto con recopilación sistemática de datos resultó en mejor calidad de atención, porque requiere una inspección diaria de la piel. Descriptores: /enfermería. Educación em Enfermería. Planificación de atención al paciente. Piel. Introdução A longa permanência em hospitais, não incomunmente, tem como resultado o surgimento de alterações na pele. A incidência destas alterações aumenta de acordo com o número e gravidade de fatores de risco aos quais o indivíduo é exposto (1). Podemos elencar como fatores de risco: idade avançada, condição clínica, estado nutricional, hidratação da pele, grau de dependência, oxigenação e perfusão (2). A prevenção de alterações na integridade cutânea de pessoas com mobilidade reduzida requer o conhecimento e a aplicação de medidas de cuidado relativamente simples. A maioria destas medidas e das recomendações para avaliação da pele são válidas tanto para a prevenção de úlcera por pressão (UP) como para quaisquer outras lesões de pele. No Brasil, as feridas são reconhecidas como sério problema de saúde pública, mesmo diante da escassez dos registros de atendimentos a essa população e da falta de estudos que demonstrem sua incidência e prevalência, há ciência do grande número de doentes com alterações na integridade da pele (3).

3 3 O reconhecimento da importância do tratamento de feridas é essencial para promoção de políticas de saúde adequadas, e para que estas sejam efetivas não somente nos resultados, mas também custo-efetivas, faz-se necessário a criação de protocolos baseados em evidências, profissionais envolvidos e qualificados que orientem os tratamentos por meio destes protocolos, e a padronização de produtos (4). O direcionamento de ações através de protocolos baseados em evidências científicas torna a prática mais segura para os pacientes e oferece maior segurança para os profissionais envolvidos nos cuidados específicos a esta população os quais nem sempre tem este corpo de conhecimento abordado em sua formação. Objetivos: Este trabalho tem como objetivo relatar a experiência com o envolvimento dos enfermeiros na elaboração e implantação de Protocolo de Prevenção de Lesões de Pele em hospital Estadual referência em Infectologia da cidade de São Paulo. História No ano de 2006, os resultados de uma monografia apresentada por uma enfermeira que participou do Programa de Aprimoramento Profissional da Secretaria de Estado da Saúde, chamou a atenção para a problemática da prevenção de UP na instituição. Este foi o primeiro estudo do país a investigar a prevalência de UP na área de infectologia, e revelou uma prevalência de 13,6%, sendo 96,6% destas desenvolvidas durante a internação (5). Estes resultados deram início ao planejamento da criação de um Grupo que viria a atuar como multiplicadores na prevenção e tratamento não somente de UPs, mas das lesões de maior prevalência em pacientes institucionalizados. Em 2009 então, foi criado o Grupo de Pele, um grupo multidisciplinar que tinha como objetivos: Padronização de condutas para realização de curativos e cuidados prestados a estes pacientes; Acompanhamento dos pacientes com lesões; Orientações aos familiares e/ou cuidadores; Formar multiplicadores de conhecimento em prevenção e tratamento de lesões. Este grupo era composto por 10 enfermeiras (nenhuma especialista), 02 infectologistas, 1 dermatologista, 1 cirurgião plástico e nutricionistas. Com a criação deste grupo, deu-se início à elaboração do Protocolo para Prevenção de Lesões institucional. A elaboração do protocolo As lesões abordadas pelo protocolo são problemas de saúde preveníveis que envolvem a equipe multidisciplinar na assistência aos pacientes em risco. Frente à complexidade do problema, torna-se essencial a adoção de medidas preventivas

4 4 sistematizadas e de caráter institucional, com envolvimento de todos os profissionais, de forma que todos estejam alerta para que as medidas sejam de fato adotadas. O Protocolo foi elaborado a partir do sistema proposto pelo método Seis Sigma (6,7). O protocolo visava abranger a prevenção dos tipos mais prevalentes de lesões de pele em pacientes institucionalizados a saber: Úlceras por pressão (UP) As úlceras por pressão (UP) constituem uma problemática de saúde e social, sendo um dos maiores desafios para a enfermagem, requerendo além de conhecimentos científicos específicos, muita sensibilidade e sentido de observação, em especial para pessoas com mobilidade reduzida, que devido a permanência prolongada na mesma posição; seja no leito ou em cadeira de rodas; apresentam um risco aumentado para apresentar este tipo de lesão (8). As úlceras por pressão são definidas como lesão localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante da pressão ou da combinação entre pressão e cisalhamento, causado pela fricção (7,9). Outros fatores também já foram associados às UPs, mas seu papel ainda não foi completamente esclarecido (9). De acordo com a National Pressure Ulcer Adersory Panel (NPUAP), as úlceras por pressão são assim classificadas (7) : Estágio I eritema não branqueável: eritema em pele íntegra ou descoloração da pele, calor, edema, endurecimento. Estágio II perda parcial da espessura da pele: lesão parcial da pele envolvendo epiderme e/ou derme. Abrasão, flictema ou cratera rasa. Estágio III Perda total da espessura da pele: lesão total da pele, envolvendo dano ou necrose da camada subcutânea. Presença de cratera profunda com ou sem comprometimento dos tecidos adjacentes. Estágio IV Perda total da espessura dos tecidos: Grande destruição com presença de tecido necrótico ou dano de músculos, ossos ou estruturas de suporte, como tendões e cápsula articular. Inclassificáveis/Não graduáveis: Perda total da espessura da pele ou de tecidos profundidade indeterminada Perda total da espessura dos tecidos, na qual a profundidade atual da úlcera está bloqueada pela presença de tecido necrótico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e/ou presença de tecido necrótico amarelo escuro, castanho ou preto no leito da ferida. Até que seja removido tecido necrótico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade não pode ser determinada.

5 5 Obs. Uma úlcera estável (seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuação) nos calcâneos, serve como penso biológico natural e não deve ser removida. Suspeita de lesão nos tecidos profundos: Área vermelha escura ou púrpura localizada em pele intacta e descorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente pela pressão e/ou forças de torção. A área pode estar rodeada por tecido mais doloroso, firme, mole, úmido, quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. A lesão dos tecidos profundos pode ser difícil de identificar em indivíduos com tons de pele escuros. A evolução pode incluir um flictena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir adicionalmente ficando coberta por uma fina camada de tecido necrótico. A sua evolução pode ser rápida expondo outras camadas de tecido adicionais mesmo com o tratamento adequado (7). Dados da NPUAP demonstram em hospitais, uma prevalência de 15% e incidência de 7% (10). Em instituições de curta permanência, estudos apontam prevalência em torno de 10 a 18% e de incidência entre 0,4% a 38%. Em instituições de longa permanência prevalência varia entre 2,3% a 28% e as taxas de incidência entre 2,2 % a 23,9%. Em pacientes em assistência domiciliária a prevalência varia entre 0% e 29% e a incidência varia entre 0% e 17% (11,12). Já estudos brasileiros demonstraram incidência de 39,81% em hospital geral universitário (13) e prevalência de 19,1% de UP em pacientes sob assistência domiciliária em um distrito de saúde de Ribeirão Preto (14) Dermatite Associada à Incontinência (DAI) Dermatite Associada à Incontinência é uma forma de dermatite irritativa que se desenvolve a partir da exposição crônica a urina ou fezes líquidas (4). A ocorrência de DAI envolve períneo, grandes lábios, virilha, glúteos e escroto decorrente da exposição à urina e nas regiões perianal e prega interglútea decorrente de exposição à fezes (4). A exposição repetitiva à umidade resulta em maceração da pele, comprometendo sua função barreira (4). Outra causa é a alteração do ph fisiológico da pele (ácido) para alcalino resultante da conversão da amônia em amônio por bactérias fecais. Em pacientes com incontinência urinária e fecal associadas o ph alcalino pode promover atividade enzimática de lípases e proteases, que degradam proteínas nos queratinócitos, contribuindo para a erosão da pele (4,15). Estudos demonstram que a prevalência de DAI em moradores de casas de repouso varia entre 3,4% e 5,7% (16) ; Já em unidades de cuidados agudos, varia entre. 13.5% e 35,5% (17). Em pacientes em UTI, que apresentavam incontinência fecal e pele

6 6 íntegra na admissão, desenvolveram DAI após 7 ± 4 dias, sendo que o tempo médio de início da DAI foi 4 dias (18). Lesões de Pele Relacionadas ao Uso de Adesivos Médicos A lesão de pele causada por adesivos ocorre em todos os níveis de atenção à saúde. É uma complicação prevalente, porém pouco reconhecida que atinge todos os grupos etários. A lesão de pele relacionada ao uso de adesivos médicos (Medical Adhesive-Related Skin Injury MARSI) impacta negativamente na segurança do paciente (19). A lesão de pele relacionada ao uso de adesivos médicos é definida como um acontecimento no qual eritema e/ou outra manifestação de anormalidade cutânea (incluindo, mas não limitada a, vesícula, bolha, erosão ou dilaceração) persiste por 30 minutos ou mais após a remoção do adesivo (19). Este tipo de lesão ocorre quando a força de adesividade do adesivo à pele ultrapassa a força das interações intercelulares, resultando na separação das camadas epidérmicas ou a completa separação entre epiderme e derme (19). Os tipos de lesão de pele relacionada ao uso de adesivos médicos podem ser classificadas em (19) : MECÂNICAS: Descamação da pele (epiderme): remoção de uma ou mais camadas do estrato córneo resultamntes da remoção do adesivo médico. Lesão por tensão ou vesícula: separação entre epiderme e derme resultante de forças de cisalhamento resultante da distensão da pele abaixo de um adesivo médico não flexível. Lesão por fricção: ferida causada por forças de fricção, cisalhamento ou contusão resultando em separação das camadas da pele. DERMATITES: Dermatite de contato irritativa: dermatite de contato não alérgica resultante decontato com irritante químico. Dermatite alérgica: resposta imunológica mediada por células em resposta ao contato com componentes do adesivo. OUTROS: Maceração: alterações na pele resultante de umidade presa entre a pele e o adesivo por período prolongado. Folliculitis: inflamação do folículo piloso causada por tricotomia do local ou aprisionamento de bactérias entre a pele e o adesivo. Os dados acerca da morbidade deste tipo de lesão ainda são muito escassos. Os estudos já realizados revelam uma prevalência de 15,5% em instituições de longa

7 7 permanência (20) ; em crianças e neonatos hospitalizados a prevalência varia entre 8% e 17% (21,22). Lesão cutânea associada à umidade A lesão cutânea associada à umidade ou Moisture-associated skin damage (MASD) tem como causa a exposição prolongada à umidade excessiva. A lesão é caracterizada por inflamação da pele, que é desencadeada por dano à matriz hidro-lipoproteica da pele, secundária ao contato prolongado com a substância irritativa (transpiração, muco, saliva, exsudato de feridas, fezes e urina) (23). Podemos citar como exemplo de MASD o intertrigo, DAI, dermatite associada à umidade perilesional e dermatite associada à umidade períostomia (23). Eritema é o primeiro sinal de dano causado por excesso de umidade, podendo evoluir para maceração e erosão que pode envolver epiderme e derme, resultando em uma ferida de espessura parcial e expor o paciente ao risco de infecção secundária (23). A morbidade de MASDs ainda é desconhecida. Estudos na europa revelaram prevalência de intertrigo de 17% em população moradora em casas de repouso e 20% em assistência domiciliária (24). Lesão por fricção A Lesão por fricção é definida como ferida traumática que ocorre principalmente nas extremidades de idosos, resultante de fricção ou de uma combinação de fricção e cisalhamento que separa a epiderme da derme resultando em feridas de espessura parcial ou que separa estas duas camadas das estruturas subjacentes, resultando em feridas de espessura total (25). Estima-se que, a cada ano, 1,5 milhões de lesões por fricção acometem idosos institucionalizados (26) e que, até 2030, o número de indivíduos em alto risco para essas lesões será de 8,1 milhões de pessoas, somente nos Estados Unidos (27). A classificação destas lesões pode ser feita através do instrumento STAR (Skin Tear Audit Research) Classification System, instrumento já traduzido, adaptado e validade para a língua portuguesa no Brasil (28). O instrumento classifica as lesões em cinco categorias que são ilustradas por fotografias, a saber (28) : Categoria 1a: lesão por fricção cujo retalho de pele pode ser realinhado â posição anatômica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida. Categoria 1b: lesão por fricção cujo retalho de pele pode ser realinhado â posição anatômica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho apresentase pálida, opaca ou escurecida.

8 8 Categoria 2a: lesão por fricção cujo retalho de pele não pode ser realinhado â posição anatômica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida. Categoria 2b: lesão por fricção cujo retalho de pele não pode ser realinhado â posição anatômica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida, opaca ou escurecida. Categoria 3: Lesão por fricção cujo retalho de pele está totalmente ausente. A incidência deste tipo de lesão em instituições asilares varia entre 2,23% (29) a 100% (30,31). Já em pacientes hospitalizados a prevalência varia de 9,4% (32) a 10,7% (33). A implantação do protocolo Após elaborado e aprovado, foi realizado treinamento da equipe de Enfermagem do hospital, a fim de capacitar toda a equipe a aplicar o protocolo. Após a capacitação das equipes, foi implantado um sistema de coleta de dados a fim de identificar a morbidade de pacientes em risco para desenvolverem UP, bem como da ocorrência deste tipo de lesão, através de planilhas atualizadas diariamente pelas Enfermeiras de cada unidade de internação. Todos os pacientes são identificados individualmente em uma planilha, e a cada dia o paciente é classificado como com ou sem risco para desenvolver UP. Para esta avaliação e classificação utilizamos a escala de Braden, instrumento mais amplamente utilizado ao redor do mundo para predizer o risco de desenvolver úlceras por pressão e que já foi traduzido, adaptado e validado para a língua portuguesa no Brasil (34). Já a ocorrência de UP é identificada através de notificação de evento adverso, pois como indicadores de qualidade na assistência à saúde, compulsoriamente notificadas. Somado a estas medidas, foram padronizados os materiais necessários para que o protocolo pudesse ser colocado em prática. Resultados Estas intervenções somadas levaram a maior adesão e envolvimento dos membros da equipe de Enfermagem nas ações de Prevenção de Lesões. Este cuidado aprimorado refletiu na equipe multiprofisional, que a partir do conhecimento das medidas necessárias tornou-se mais atenta vindo mesmo a questionar quando percebiam que não estavam sendo adotadas. O protocolo passou desde então por revisões e atualizações. Na atualização feita em 2013, foram acrescentadas ao protocolo as medidas para prevenção de Dermatite Associada à Incontinência (DAI) (4) e concomitantemente dado início ao processo de padronização dos materiais que ainda não faziam parte do consumo do hospital.

9 9 Em 2014 houve a oficialização do Grupo, que tornou-se a Comissão de Prevenção e Tratamento de Feridas. Esta oficialização deu-se por demanda da Secretaria de Estado da Saúde, fazendo parte do projeto piloto para implantação de Centros de Referencia em Tratamento de Feridas da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Concomitantemente, a atualização do protocolo institucional atualizou as medidas recomendadas para prevenção de lesões, entre elas, a adoção de medidas de acordo com a classificação de risco dos pacientes proposta pelo Anexo 02 Protocolo para Prevenção de Úlceras por Pressão do Manual do Programa Nacional para Segurança do Paciente do Ministério da Saúde (1). Somada a esta atualização, produtos indicados pelo próprio manual e outros consensos e guidelines que direcionam as boas práticas para prevenção de lesões de pele; foram padronizados de forma a adequar a prática às recomendações do protocolo institucional. Outro resultado deste trabalho foi o início do atendimento ambulatorial aos pacientes do IIER. Não ter um serviço para referenciar os pacientes acompanhados pelo Grupo após sua alta, ou mesmo uma forma de atender os pacientes que não se encontravam internados gerava ansiedade tanto para os pacientes quanto para os profissionas. Com a oficialização do GPTFfoi então formatada a agenda de atendimentos no ambulatório do Instituto, que atende pacientes internos e externos que apresentam feridas das mais diversas etiologias, já vislumbrando a formação deste serviço em uma referência no estado também para o atendimento a pessoas ostomizadas e incontinentes. Durante todo este processo os profissionais do grupo participaram de cursos, eventos, palestras e congressos buscando atualização e divulgando o trabalho da equipe. Hoje o GPTF é formado por 2 enfermeiras especialistas (1estomaterapeuta e 1 pós-graduada em enfermagem em dermatologia), 1 mestranda na linha de pesquisa de alterações cutaneomucosas e incapacidades funcionais, 2 enfermeiras mestres em ciências da saúde, sendo uma na linha de pesquisa de infectologia e 1 em cuidados paliativos, 4 enfermeiras com formações diversas, 1 dermatologista e 1 cirurgião plástico. Esta diversidade de formação dos profissionais possibilita ao grupo a abordagem holística do paciente, indo muito além do planejamento de prevenção e cuidados com feridas. Conclusões A implantação do Protocolo juntamente com a coleta sistemática dos dados resultou em uma maior conscientização da importância da vigilância sobre a integridade da pele do paciente e consequentemente a um cuidado de melhor qualidade, pois a coleta de dados exige a inspeção diária da pele.

10 10 Os dados são coletados mensalmente e alimentam as planilhas de Indicadores de Qualidade, formando um panorama dos resultados da Assistência prestada na Instituição, guiando diretrizes para a adequação dos processos e melhora contínua na assistência. Considerações finais A implantação deste protocolo gerou uma uniformidade nas condutas institucionais para prevenção de lesões, devendo ser periodicamente revisado e atualizado tendo como base estudos recentes e os resultados de indicadores institucionais. Referências: 1. Brasil. Ministério da Saúde. Manual do Programa Nacional para Segurança do Paciente - Anexo 02 - Protocolo para prevenção de Úlcera por Pressão. Brasília, Dealey C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiros. 2ª ed. São Paulo (SP): Atheneu; Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Área Técnica de Dermatologia Sanitária. Manual de Condutas para Úlceras Neurotróficas e Traumáticas. Brasília, Black JM et al. MASD Part 2: Incontinence-Associated Dermatitis and Intertriginous Dermatitis - A Consensus. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(4): Camargo AS. Prevalência de úlcera por Pressão em pacientes internados no Instituto de Infectologia Emílio Ribas. [Monografia]. São Paulo (SP): Programa de Aprimoramento Profissional de Enfermagem em Infectologia, Instituto de Infectologia Emílio Ribas, Secretaria de Estado da Saúde; Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Prevent Pressure Ulcers How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; (Available at 7. European Pressure Ulcer Advisory Panel and National pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; Ito PE, Guariente MHDM, Barros SKSA, Anami EHT, Kasai F, Sá DM. Aplicação do Protocolo de Monitorização em Paciente com Risco de Desenvolver Úlcera por Pressão: Um estudo de caso. Arq. Ciênc. Saúde UNIPAR. 2004;8(1): Institute for Healthcare Improvement. How-to-Guide: Prevent Pressure Ulcers. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; Disponível em 26 Março 2013

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