Bem-vindo à edição online da theveterinarian

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1 Edição 11, Outubro 2013 Bem-vindo à edição online da theveterinarian Novidades em clínica, apresentadas por Eukanuba Veterinary Diets Bem-vindo à edição online da the Veterinarian apresentada pela Eukanuba Veterinary Diets. O objetivo desta edição é dar ao clínico de animais de companhia, sempre ocupado, uma informação prática, rápida e de leitura fácil; bem como algumas sugestões sobre a gestão de problemas clínicos comuns.

2 Edição 11, Outubro 2013 A teoria atual sobre o Maneio Médico e Nutricional da Doença Renal Crónica (DRC) Sherry Lynn Sanderson DVM, PhD, DACVIM, DACVN ACERCA DO AUTOR A Dra. Sanderson recebeu o seu grau de bacharelato na Universidade de Wisconsin Green Bay em 1986 e a sua licenciatura em medicina veterinária na Universidade do Minnesota College of Veterinary Medicine em Após a sua formação, completou um ano de serviço interno rotativo em medicina interna e cirurgia de pequenos animais no Oklahoma State University College of Veterinary Medicine. A Dra. Sanderson regressou depois à Universidade do Minnesota a fim de completar um programa de estágio completo graduado incluindo residência em medicina interna de pequenos animais e clínica de nutrição em pequenos animais. Foi diplomada no American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) em 1998, recebeu o seu grau de doutoramento PhD em 2000 bem como o grau de diplomada pelo American College of Veterinary Nutrition (ACVN) em Atualmente a Dra. Sanderson é professora associada na University of Georgia College of Veterinary Medicine. A sua área de pesquisa inclui o uso do maneio nutricional para prevenir e tratar doenças em cães e gatos. Destaque em especial para as áreas de urologia e nefrologia, obesidade e a interação da carnitina e da taurina na cardiomiopatia dilatada canina.

3 A Doença Renal Crónica (DRC) é a doença mais vulgar que afecta os rins dos cães e dos gatos e é uma causa comum de morbilidade e de mortalidade. Definese como sendo um mau funcionamento estrutural/ funcional de um ou de ambos os rins, por um período relativo de tempo, geralmente 3 meses ou mais. Está associada à perda irreversível da função e/ou estrutura renal que pode ficar temporariamente estável mas em última análise, evolui progressivamente. Apesar da DRC se poder desenvolver em qualquer idade, o risco de doença renal aumenta à medida que o animal de estimação envelhece e é mais comum ser diagnosticada em animais idosos. Dados recentes revelam que a taxa de incidência de DRC na população geral de cães e de gatos é de cerca de 0.5 a 1.5%. 1 Num centro médico veterinário universitário, mais de 10% dos cães e 30% dos gatos com mais de 15 anos de idade foram diagnosticados com DRC. 1 Artéria Renal Veia Renal Pelve Renal Uretér Medula Córtex Fibrose e danos tecidulares (perda de função) Um rim saudável (esqª) e um rim com Doença Renal Crónica (drtª)

4 Diagnóstico Maneio Médico Estes fatores são fundamentais para o diagnóstico Tem-se desenvolvido e defendido imensas intervenções da DRC: história do paciente, exame físico, testes terapêuticas para o controle da DRC em cães, de função renal, ionograma e equilíbrio ácido base, todavia a sua eficácia é variável e nem sempre análise à urina, cultura urinária, avaliação da pressão documentadamente comprovada. arterial, imagiologia renal, e em casos raros, biópsia renal. Alguns dos testes mais convencionais têm as suas limitações (densidade da urina, azotémia e concentração de creatinina sérica) de modo que um novo método - índice de depuração do iohexol, tem-se mostrado promissor, sendo um marcador prático e fiável para a DRC em cães e gatos. 2-5 Isto é especialmente significativo para pacientes préazotémicos ou pacientes azotémicos durante o seu Para que o tratamento da DRC seja bem sucedido é necessária uma abordagem multi-modal que envolve identificar e eliminar os factores que a exacerbam, e ao mesmo tempo um bom maneio médico e dietético. tratamento. Uma das mais importantes estratégias terapêuticas é tratar as causas de possíveis danos renais tais como Criou-se uma classificação por estágios em pacientes pielonefrites, hipertensão arterial, obstruções do tracto com DRC estável, com base na função renal, a partir urinário (urólitos), anomalias ácido-base, anomalias dos valores de creatinina sérica, nível de proteinúria e minerais e electrolíticas e evitar medicamentos valor da hipertensão arterial sistémica. 6 Este sistema neurotóxicos tanto quanto possível, assim como de classificação chamado IRIS pode ser muito útil como tomar as precauções apropriadas para evitar mais guia no diagnóstico, prognóstico e tratamento mais danos renais nomeadamente perante situações de apropriados, incluindo o maneio nutricional de cães e desidratação ou anestesia. de gatos com DRC.

5 A hipertensão arterial sistémica é uma complicação grave, bem documentada na DRC em animais de companhia. É um factor de risco na progressão rápida da doença renal, aumento da proteinúria e diminuição da esperança de vida. de eleição no caso dos cães, cuja eficácia parece ser em tudo superior aos bloqueadores dos canais de cálcio, com efeitos benéficos na protecção dos rins e efeitos anti-proteinúricos. Em contraste, os inibidores da ACE, assim como os beta bloqueadores, não parecem ser mais eficazes na redução da hipertensão arterial nos gatos, porém os bloqueadores dos canais do cálcio como por ex. a amlodipina, são mais eficazes. Em especial nos gatos, pode resultar em retinopatia hipertensiva e conduzir a descolamento da retina e Muitas vezes desconsiderada, mas fácil de tratar, hemorragia ficando o animal cego. Deve-se medir a a acidose metabólica pode ser uma das principais tensão arterial em todos os pacientes com DRC e usar consequências da DRC. Se não for controlada, pode esse valor como parâmetro na classificação IRIS em conjunto com o parâmetro proteinúria avaliando a promover o catabolismo proteico, balanço azotémico negativo e desgaste muscular; exacerbar a azotémia; presença de danos extra-renais ou em órgãos-vitais contribui para a osteodistrofia renal e pode estar (coração, olhos). A persistência de leituras de tensão associada a balanço calémico negativo em gatos. arterial sistólica acima dos 150 mmhg indica um Pode-se utilizar bicarbonato de sódio e citrato de elevado risco de danos colaterais em órgãos vitais potássio para reverter a acidose metabólica e assim nutridos pelo sistema circulatório tais como rins, minimizar as suas consequências nefastas. coração, cérebro e olhos. De modo geral os pacientes no estágio IRIS 2 a 4 com tensão arterial persistente Animais com DRC não raro exibem sinais gastro- superior a 160 mmhg ou aqueles no estágio 1com intestinais tais como gastrite urémica, que se pode tensão arterial superior a180 mmhg são fortes manifestar sob a forma de náusea, anorexia, vómitos e candidatos a tratamento anti-hipertensivo. 1 IECAs tais hemorragia gastro-intestinal. O sinal mais vulgarmente como o enalapril e o benazepril podem ser o tratamento observado em animais com gastrite urémica é anorexia

6 parcial ou total (gatos) e vómito (cães). Esta é mais uma Outras terapias de suporte adicional recomendadas para das possíveis consequências da DRC que pode passar DRC incluem: despercebida e não ser tratada até os sinais clínicos Suplemento de Potássio (especialmente em gatos) se tornarem mais evidentes. Seria melhor tomar-se a Eritropoietina e suplemento de ferro para tratar a iniciativa por meio de uma abordagem pró-activa e anemia iniciar um tratamento para gastrite urémica quando Quelantes de Fósforo para controle da hiperfosfatémia os níveis de creatinina sérica sobem para mais de 3 e calcitriol para o hiperparatiroidismo renal mg/dl, ainda que sem sinais clínicos evidentes. Esta secundário atitude pode evitar a aversão ao alimento, bem como Antieméticos para os vómitos/náusea proteger o sistema gastro-intestinal de danos causados Aumento da ingestão de líquidos (via comida pela excreção de ureia, promovendo assim o bem-estar enlatada, adição de água na dieta, administração de do paciente. Recomenda-se o uso de antagonistas dos receptores H2 (cimetidina, ranitidina ou famotidina) ou um inibidor da bomba de protões (omeprazol). fluidos subcutaneamente) Apoio nutricional por meio de alimentação por sonda esofágica Este cão chamado Jake tinha 6 anos e meio de idade quando lhe foi diagnosticada pela primeira vez DRC no estágio 4. O Jake passou a comer uma dieta inovadora conhecida atualmente por EVD Renal, sendo que os valores de creatinina baixaram para o estágio 2 e o índice de depuração de iohexol melhorou também. Notavelmente ele viveu mais 4,5 anos com DRC, alimentando-se dessa dieta de pesquisa e foi eutanasiado devido a dor não controlável com medicação relacionada com Osteoartrite, em consequência de um acidente de viação quando tinha apenas 6 meses de idade. Ele não foi eutanasiado devido a DRCE.

7 Maneio Nutricional O maneio dietético continua a ser o pilar da terapia da DRC em cães e gatos. Estudos comprovam que uma nutrição especializada pode retardar a progressão dos sinais clínicos e melhorar a esperança de vida tanto de cães como de gatos com DRC. 7,8 As dietas renais terapêuticas estão indicadas para pacientes nos estágios 2-4 de DRC (Tabla 1) podendo ser apropriados em alguns casos no Estágio 1. Se as recomendações terapêuticas atualmente defendidas para o tratamento da DRC são submetidas ao escrutínio da medicina cientificamente comprovada, então o maneio dietético é um dos poucos tratamentos que atingem o mais elevado grau de comprovação. Estágio - <125 <1.4 1 <125 < >440 >5.0 Creatinina sérica µmol/l mg/dl Cães Gatos <140 < 1.6 <140 < >440 >5.0 Comentários Em risco de DRC Em pacientes considerados de risco faça exames específicos regularmente e tome medidas para reduzir os fatores de risco Não-azotémicos Existência de outras anomalias renais ou seja, capacidade reduzida em concentrar urina sem se conseguir identificar bem a causa; os rins à palpação ou por meio de exames imagiológicos apresentam anomalias estruturais; proteinúria de etiologia renal persistente; biópsia renal com resultados anormais; níveis de creatinina em aumento progressivo Azotémia renal moderada [o limite inferior do intervalo cai dentro dos valores de referência para muitos laboratórios, porém a fraca sensibilidade do parâmetro creatinina como indicador de DRC significa que os animais com valores de creatinina perto do limite superior considerado ainda normal, podem já apresentar doença renal] Sinais clínicos geralmente discretos ou ausentes Azotémia renal moderada Sinais clínicos sistémicos podem já estar presentes Azotémia renal grave Sinais clínicos sistémicos estão presentes Tabela 1. Tabela IRIS dos diversos estágios de Doença Renal Crónica (DRC) 6

8 Os objectivos-chave na elaboração de um plano A abordagem tradicional na nutrição de pacientes dietético para pacientes renais incluem: com doença renal crónica costuma incluir a restrição 1. Abrandar a progressão da doença por reduzir ou dos níveis de proteína para valores inferiores aos prevenir os danos contínuos infligidos aos tecidos recomendados para animais adultos saudáveis na renais. Tanto a hipertensão intrarenal como a minerali- mesma faixa etária, isto para minimizar o risco de zação contribuem para a destruição dos nefrónios azotémia/urémia. e a consequente deterioração da função renal. Uma dieta rica em ácidos gordos omega-3 ajuda a reduzir a pressão arterial renal e a manter a taxa de filtração glomerular, minimizando assim os danos renais. 9,10 Ao limitar o fósforo na dieta, reduz-se a formação de depósitos minerias nos rins bem como a fibrose, preservando desta forma a estrutura e a função dos tecidos renais, mantendo-os mais saudáveis. 11,12 2. Melhorar o bem-estar do paciente por reduzir os sinais clínicos e apoiar um peso e condição corporal ideais. A maioria dos sinais clínicos observados na DRC são provocados pela acumulação de catabolitos azotados tóxicos na corrente sanguínea e desequilibro ácido-base. Estes problemas podem ser controlados Todavia, ao se reduzir o conteúdo proteico na dieta, em especial numa fase inicial da doença, podemos sem querer provocar uma deficiência corporal em proteínas, maior desgaste muscular, sistema imunitário deficiente e daí menor resistência a doenças infecciosas, ao passo que a taxa de Filtração Glomerular fica ainda mais desequilibrada. Além disso, a proteína ingerida não provoca DRC nem sequer influi na sua progressão quer no caso dos cães quer nos gatos. por meio da ingestão de uma mistura de fibras contidas numa dieta não acidificante. Essa mesma Estudos efetuados com cães e gatos demonstraram que dieta deve ser altamente palatável e prover níveis dietas ricamente abundantes em proteína não estão adequados de proteína a fim de manter os niveis de associadas à progressão de DRC, desde que tenham ingestão de energia e a boa condição corporal. conteúdo restrito em fósforo. 13,14

9 Uma dieta equilibrada contém níveis apropriados de proteína suficientes para cobrir as necessidades do indivíduo, mas de notar que uma dieta com excesso de proteína pode contribuir para o aparecimento de sinais clínicos. Descobertas recentes apoiam a ideia de alimentar proteína suficiente para manter a massa muscular e a condição corporal ideal, não compromete a saúde dos rins. 15 A tecnologia dietética com base numa mistura de fibras fermentáveis que promovem o desvio da excreção de catabolitos azotados para os intestinos, por meio de um processo de diálise entérica, pode permitir que os pacientes com DRC possam consumir mais proteína sem ter de contar com os rins para a excreção exclusiva dos catabolitos tóxicos azotados resultantes. 16,17

10 Bibliografia Canine and Feline Nutritional Research: Proceedings of the 1996 Iams International Nutrition Symposium. Wilmington OH: Orange Frazer Press pp Polzin DJ. Chronic kidney disease. In: Bartges J, Polzin 10 Brown SA et al. Dietary fatty acid composition affects DJ, editors. Nephrology and urology of small animals. renal function in cats. Proc ACVIM p 713. Ames (IA): Wiley-Blackwell; p Finco DR, Brown SA, Crowell WA, et al. Effects of 2 Kruger JM, Braselton E, Becker T, et al. Proc 16 th ACVIM dietary phosphorus and protein in dogs with chronic Forum, page 657, renal failure. Am J Vet Res 1992; 53: Finco DR, Braselton E, Cooper TA. Relationship between 12 Ross LA, Finco DR, Crowell WA. Effect of dietary plasma iohexol clearance and urinary exogenous phosphorus restriction on the kidneys of cats with creatine clearance in dogs. J Vet Intern Med 15:368, reduced renal mass. Am J Vet Res 1982; 43: Miyamoto K, Use of plasma clearance of iohexol for 13 Finco DR, Brown SA, Brown CA, et al. Protein and estimating glomerular filtration rate in cats. Am J Vet calorie effects on progression of induced chronic renal Res 62:572, Miyamoto K. Clinical application of plasma clearance of iohexol on feline patients. J Feline Med Surg 3:143, IRIS Staging of CKD. IRIS2009_CKD.pdf 7 Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. J Am Vet Med Assoc 2002; 220: Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats J Am Vet Med Assoc 2006; 229: Brown SA, Finco DR. Fatty acid supplementation and chronic renal disease. In: Recent Advances in failure in cats. Am J Vet Res 1998; 59: White JV, Finco DR, Crowell WA, et al. Effect of dietary protein on functional, morphologic, and histologic changes of the kidney during compensatory renal growth in dogs. Am J Vet Res 1991; 52: Sanderson SL, Tetrick M, Brown SA, et al. Effect of dietary approach on clinical outcome measures in dogs with naturally occurring chronic kidney disease (abstract). 13th Annual AAVN Clinical Nutrition & Research Symposium p Howard MD et al. Effect of fermentable fiber consumption by the dog on nitrogen balance and fecal microbial nitrogen excretion FASEB J 1996; 10: A Vickers RJ, Sunvold GA, Reinhart GA. Effect of selected fiber blends on repartitioning of nitrogen disposal in the cat. Proc 9th Ann ESVIM Forum pp

11 Novidades nos Estudos Estudos comprovam que um aumento no teor de proteína na dieta ajuda a promover uma melhor condição corporal sem comprometer os rins. Base Estudos demonstram que o maneio dietético é um dos pilares na terapia da DRC em cães e gatos. Todavia persistem ainda algumas dúvidas acerca do nível alimentados com uma das 2 dietas cuja fórmula se segue na tabela 1, por forma a manter o seu peso corporal. Ambas supostamente controlam a DRC, com de restrição de proteínas. 1,2,3,4 O objetivo do estudo restrição de fósforo, e conteúdo energético similar, apresentado aqui 5 foi avaliar a evolução do estado contendo porém níveis diferentes de proteína e de clínico da DRC em cães naturalmente afetados, alimen- ácidos gordos ómega-6 e ómega-3. tados com 2 tipos de dieta seca, contendo diferente níveis de proteína e ácidos gordos ómega-6 e ómega-3. Foram medidos 5 a 7 dias antes do estudo e ao fim de 2 meses de alimentação os seguintes parâmetros: Detalhes do estudo creatinina sérica, Azoto/ureia, amónia; índice de Este estudo aleatório duplamente cego, envolveu depuração do iohexol (um indicador da taxa de filtração 70 cães (com donos) afetados com DRC, embora glomerular), índice de condição corporal; peso corporal; controlada, provenientes de 6 Hospitais Veterinários pressão arterial. onde se leciona Medicina Veterinária. Os cães foram

12 Tabela 1. Composição das duas dietas formuladas para tratamento da DRC Tratamento* Controle** % MS g/1000 kcal % MS g/1000 kcal Proteína 22,17 56,89 15,28 39,46 Gordura 12,85 32,97 13,17 34,02 Carbohidratos (ELA) 57,97 148,75 63,35 163,62 Fósforo 0,44 1,14 0,43 1,10 Potássio 0,73 1,87 0,65 1,68 EPA 0,31 0,80 0,04 0,10 DHA 0,33 0,84 0,05 0,14 Omega-3 totais 1,11 2,85 0,23 0,60 Omega-6 totais 4,97 12,75 7,61 19,64 Rácio Omega-6:3 4,50:1 32,60:1 Energia Metabolizável (kcal/kg) Fontes de Proteína Fontes de Carbohidratos Proteína de Soja, Macerado de Peixe, Frango, Ovo desidratado Milho Amarelo, Milho partido, Arroz Cervejeiro Proteína de Soja, Macerado de Peixe, Frango, Ovo desidratado Milho Amarelo, Milho partido, Arroz Cervejeiro Fontes de Gordura Óleos de Peixe, Óleo de Milho Óleo de Açafrão, Óleo de Milho Fonts de Fibra/Prebióticos Polpa de Beterraba Seca, Goma Arábica, Frutoligosacáridos Celulose * Fórmula nutricionalmente similar à Renal. **Teor proteico tipico nas dietas renais tradicionais. MS=matéria seca; ELA=extrato live de Azoto; EPA=ácido eicosapentanóico; DHA=ácido docosahexanóico

13 O tempo de vida, o índice de condição corporal e o peso corporal foram ajustados para com a creatinina sérica e analisados para ver o efeito de cada dieta. Foram consideradas estatisticamente relevantes diferenças na ordem P Tabela 2. Resultados médios ao fim de 2 meses de alimentação Variável Dieta de Tratamento Dieta de Controle Resultados Dados-base não variaram significativamente entre os dois grupos. Creatinina (mg/dl) Indice de Depuração de Iohexol (ml/min/kg) Apesar de serem alimentados com uma dieta com maior teor proteico, em contraste com a dieta controlo, o índice de sobrevivência e os marcadores clínicos da função renal não variaram significativamente entre os Amónia (µmol/l) Azoto/Ureia (mg/dl) * dois grupos de dietas diferentes, à exceção do valor Peso Corporal azotémico (Tabela 2). (kg) Tempo médio de sobrevivência variou de 8 a 30 meses e tendeu a se correlacionar com o nível de Pressão Diastólica (mmhg) azotémia antes do estudo começar. Os valores séricos de creatinina, amónia e índice de depuração de iohexol não variaram significativamente Pressão Sistólica (mmhg) entre os dois grupos ao fim dos 2 meses. * Significativamente diferente do valor da dieta de controle P 0.05.

14 Todavia, os índices de condição corporal (Fig. 1) eram notavelmente mais elevados nos cães alimentados com a dieta contendo elevado teor de proteína. para níveis inferiores aos recomendados pela FEDIAF ou AAFCO para cães adultos, poderá ter um impacto adverso na sua condição corporal e não necessariamente irá prolongar a sua expectativa de Figura 1. Indice de Condição Corporal vida nem preservar a boa função renal. 3.3 Bibliografia Tratamento Controle 1 Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. J Am Vet Med Assoc 2002; 220: Ross S, Osborne CA, Polzin DJ, et al. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc 2006; 229: Finco DR, Brown SA, Brown CA, et al. Protein and 2.5 Base 2 Meses * Significativamente diferente do valor da dieta de controle P calorie effects on progression of induced chronic renal failure in cats. Am J Vet Res 1998; 59: White JV, Finco DR, Crowell WA, et al. Effect of dietary protein on functional, morphologic, and histologic Aplicação Este estudo fornece provas em como, em pacientes changes of the kidney during compensatory renal growth in dogs. Am J Vet Res 1991; 52: Sanderson SL et al. Effect of dietary approach on caninos com DRC: Alimenta-los com uma dieta rica em proteínas proporciona-lhes uma melhor condição corporal. Ao se reduzir drasticamente o teor de proteínas clinical outcome measures in dogs with naturally occurring chronic kidney disease. Presented at the 13th Annual American Academy of Veterinary Nutrition Clinical Nutrition and Research Symposium, June 12, 2013, Seattle, WA.

15 PUBLICIDADE Maneio Nutricional da Doença Renal Crónica A DIETA VETERINÁRIA EUKANUBA RENAL para cães e gatos foi formulada com níveis moderados (ao invés de reduzidos) de proteína (ver abaixo), um componente chave que ajuda a manter a condição corporal, a função orgânica, a reparação tecidular e a taxa de filtração glomerular. Isto é possível devido ao sistema especial de fibras captadoras do Azoto (Nitrogen Trap Fibre System), uma fórmula patenteada de mistura de fibras à base de polpa de beterraba, FOS (frutoligossacáridos) e goma arábica. O sistema funciona por desviar para o cólon (veja a animação no vídeo cientifico) os catabolitos azotados tóxicos para a sua eliminação ser feita por via intestinal em vez de urinária. Além disso, contém níveis ajustados de citrato de potássio e de ácidos gordos Omega-6/3 e é restrita em fósforo. Esta dieta está recomendada nutricionalmente para ajudar a abrandar a progressão da DRC e no maneio dos sinais clínicos. Para mais detalhes acerca deste produto, por favor consulte o nosso compêndio de produtos no nosso website. EVD Renal Cão seco FEDIAF* EVD Renal Gato seco FEDIAF* %Proteína na dieta (8 % humidade) 18,8 % 16,5 % 28,0 % 23,0 %** %Proteína em MS 20,4 % 18 % 30,4 % 25,0 % g de Proteína /100 kcals 5,2 g 4,5 g 6,8 g 6,25 g * Directrizes FEDIAF de Junho de 2013 nível mínimo recomendado de nutrientes ** Convertido a partir das recomendações em MS com base em 8 % de humidade *** FEDIAF: EUROPEAN PET FOOD INDUSTRY FEDERATION