UTILIZAÇÃO DE EXERCÍCIOS EM CADEIA CINÉTICA ABERTA E FECHADA NA DISFUNÇÃO FÊMOROPATELAR POR FISIOTERAPEUTAS DA CIDADE DO RECIFE.

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1 UTILIZAÇÃO DE EXERCÍCIOS EM CADEIA CINÉTICA ABERTA E FECHADA NA DISFUNÇÃO FÊMOROPATELAR POR FISIOTERAPEUTAS DA CIDADE DO RECIFE. Yanna Karla Macário Lopes * ; Mercia Alméria Oliveira Alves ** ; Renata Soraya Coutinho da Costa ***. Revista Conceito Manual Jan 2013 epub * Fisioterapeuta, PG - Faculdade Redentor (Interfisio/IDE). ** Fisioterapeuta, Universidade Salgado de Oliveira Campus Recife. *** Fisioterapeuta, Ms em psicologia Clínica, Especialista em Osteopatia e Traumato -Ortopedia; Docente da Universidade Salgado de Oliveira Yanna Karla Macário Lopes. Rua: Professor José Leão 300 A- CEP: Maurício de Nassau Caruaru PE. Tel.: yannamacario@oi.com.br, Mercia Alméria Oliveira Alves, merciaalmeria@hotmail.com, Renata Soraya Coutinho da Costa, renata.soraya@gmail.com RESUMO O propósito deste estudo foi analisar o nível de conhecimento dos fisioterapeutas da cidade de Recife-PE e aplicabilidade de exercícios em cadeia cinética aberta e fechada no tratamento conservador da síndrome da disfunção fêmoropatelar (SDFP). Utilizando um total de 31 profissionais, dos quais 14 alegam um retorno satisfatório dos seus pacientes às suas atividades normais, e 14 dizem que apenas 75% dos seus pacientes têm um retorno as suas atividades normais, utilizando em seu protocolo de tratamento os exercícios em cadeia cinética aberta e fechada. Os resultados observados no presente estudo nos fazem concluir: Há utilização equilibrada de exercícios de cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF), no entanto com os exercícios em CCF há maior ativação do músculo Vasto medial obliquo (VMO) bem como parece ser o tipo de exercício em que solicita maior funcionalidade articular. Parte dos exercícios utilizados pelos fisioterapeutas da cidade do Recife, não foram encontrados na literatura pesquisada. Sugerimos novas pesquisas experimentais randomizadas para avaliação da eficácia desses exercícios no tratamento das SDFP, como também a pesquisa em busca de protocolos de tratamento a curto, médio e longo prazo na recuperação de indivíduos portadores da SDFP. Palavras Chaves: Disfunção patelar; Patela; Exercícios. 1. INTRODUÇÃO

2 O joelho é uma articulação complexa, tanto anatômica quanto biomecanicamente [1]. Composta por duas grandes articulações denominadas como tibiofemoral e patelofemoral. A superfície articular da articulação fêmoropatelar é dada pelos elementos ósseos denominados patela e tróclea [1,2]. A estabilização da articulação fêmoropatelar é dada por um sistema integrado de estruturas contráteis e não contráteis, são estas estruturas que permitem a estabilidade da patela [3]. As estruturas estabilizadoras são dinâmicas e estáticas, permitindo que a patela siga o padrão de movimento durante a flexão e a extensão tibiofemoral [4]. A síndrome da disfunção fêmoropatelar (SDFP), consiste numa disfunção patelofemoral tendo como principal sintoma a dor anterior do joelho e posterior a patela, é o tipo de afecção mais comum na clínica e no meio esportivo [1,2,4,5,6]. Mesmo sendo uma disfunção comum e de alta incidência sua etiologia é desconhecida [7]. É bem comum dentre outras características os portadores dessa síndrome apresentarem um desalinhamento do músculo Quadríceps (QDPS), resultando uma atrofia e redução de força na porção medial consequente desequilíbrio entre as partes laterais e mediais [7,8] resultando o mau alinhamento patelar [9]. Clinicamente a SDFP é um distúrbio músculo esquelético, considerado como de causa multifatorial, um desses fatores se relacionam ao músculo QDPS que é um músculo composto por um grupo de cinco músculos, que durante toda a extensão do joelho é responsável pelo deslocamento adequado da patela [3], definido por WEISS et al (1997) [10] como um músculo grande e poderoso e por Passos e Cerqueiro (2003) [11] visto como principal estabilizador dinâmico. Tão logo qualquer disfunção na estrutura que proporcione desalinho patelar resultará num deslocamento inadequado da patela, favorecendo o processo patológico da síndrome em questão. O desequilíbrio de forças entre a musculatura agonista e antagonista e até mesmo uma hipotrofia entre esses músculos levam a uma desestabilidade articular possibilitando as lesões [12]. O grupo muscular do QDPS cruza anteriormente a articulação sendo este o primeiro músculo a atuar no movimento de extensão do joelho [1]. Para Grossi et al (2004) [8] e Abreu et al (1998) [13] o responsável pela instabilidade patelofemoral é o aparelho extensor. Mesmo se tratando de uma patologia de etiologia desconhecida podem-se observar fatores associados ao processo, incluindo: traumas diretos, fraturas, subluxação patelar, aumento do ângulo Q [14]. Esta disfunção resulta na lesão da cartilagem articular que está entre a tróclea femoral, e a região posterior da patela envolvendo uma ou mais porções patelares [4,14]. A SDFP caracteriza-se por um desgaste da cartilagem hialina, que inicialmente é dado por fissura ou amolecimento e num estágio mais avançado há o desgaste total da cartilagem levando ao comprometimento do osso subcondral [1,2,4], levando a grande maioria dos portadores de SDFP a queixas do tipo: dor difusa, crepitações, rigidez articular, edema, distrofia na pele [15]. O fato de não haver um consenso literário sobre a causa específica para o processo patológico, dificulta a abordagem sobre a SDFP. Em contrapartida são acessíveis diversos meios avaliativos que tornam possíveis a percepção de disfunção osteomuscular e/ou osteocondral. Embora Belchior et al (2006) [16] concordarem que a SDFP seja de etiologia desconhecida, esclarecem uma

3 classificação dos fatores etiológicos como sendo intrínsecos e extrínsecos, mesmo assim sendo vista de forma bastante ampla. Geralmente a SDFP acomete indivíduos atletas, população sedentária do sexo feminino, adultos jovens [17], e indivíduos com excesso de peso [6]. Uma alteração mecânica do mecanismo extensor do joelho promove a falta de apoio adequado, uma hipopressão, ou até mesmo uma hiperpressão patelar tornando mais susceptível o desgaste da cartilagem por provocar alterações nutricionais da mesma. A medida que este desgaste se acentua há o comprometimento do osso subcondral. Esse desgaste é caracterizado por um amolecimento ou fissura da cartilagem hialina na superfície posterior da patela ocorrendo a fragmentação de parte desta cartilagem, havendo perda desta, e envolvendo uma ou mais porções da patela, é o que se denomina a condromalácea patelar [4,12,14,18]. Filoni et al 2006 [19] falam sobre a perda da função normal da marcha na presença da instabilidade, na importância da harmonia funcional para o acontecimento da marcha. O programa de tratamento busca melhorar as disfunções patelares, através de exercícios em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF), considerando eficaz o tratamento conservador [6]. Na definição dos tipos de cadeia cinética Weiss et al (1997) [10], relatam que numa cadeia cinética aberta o segmento distal encontra-se livre no espaço, enquanto no tipo de cadeia cinética fechada o segmento distal encontra-se num ponto fixo e se faz necessário que todos os segmentos se movam, ao contrário da cadeia aberta que independerá do movimento dos seus seguimentos. Os exercícios em CCF aproximam-se mais das práticas esportivas, entende-se que há uma funcionalidade maior dos grupos musculares [20], tanto agonistas como antagonistas, e proporcionam ganho de força muscular. Os exercícios em CCA são mais leves por exigirem do músculo agonista apenas a contração isométrica ou isotônica. Esse exercício é descrito como não funcional por não haver propriocepção articular e força de compressão tibiofemoral [13]. Muitos profissionais adotam um ou outro tipo de exercício, ou até mesmo os dois tipos, mesmo esses dois tipos de exercícios tendo uma influência artrocinemática diferentes entre si [21]. Tendo em vista as considerações apresentadas é imperativa a conscientização deste processo patológico, assim como das repercussões dos exercícios de CCA e CCF para utilização de técnicas terapêuticas adequadas na obtenção satisfatória dos seus resultados. Esse desarranjo biomecânico deve ter como primeira opção de tratamento o método conservador, através de exercícios cinéticos em CCF ou CCA. Fehr et al (2005) [5] relatam que a partir da década de 80 o uso de exercícios em CCF tem aumentado, por ser possível reproduzir padrões de movimentos funcionais. O presente trabalho buscou avaliar nível de conhecimento de fisioterapeutas da cidade do Recife que atuam na área de traumato-ortopedia, no tratamento de indivíduos portadores da SDFP, quanto ao uso dessas duas modalidades de exercícios. Embora esta síndrome seja classificada como sendo de causa inespecífica e desconhecida dificultando na elaboração adequada de tratamento, existem artigos que mostram efeitos satisfatórios

4 com o tratamento conservador, observando-se resultados mais satisfatórios com o uso de exercícios em CCF. Através deste trabalho buscamos investigar se a conduta dos fisioterapeutas condiz com as técnicas que artigos científicos expõem e relatam resultados satisfatórios. 2. MATERIAL E MÉTODO ASPECTO ÉTICO Este estudo foi avaliado e aprovado pelo comitê de ética do Hospital Agamenon Magalhães, situado na cidade do Recife, conforme normas de resolução 196/96 na data 29/03/ ELABORAÇÃO DO QUESTIONÁRIO O questionário foi elaborado pelas acadêmicas de fisioterapia ao perceber os parâmetros que seriam representativos na avaliação do tema. É claro que essa percepção decorreu do alicerce científico observado na literatura COLETA DE DADOS O presente trabalho foi realizado com a distribuição de 31 questionários, atingindo fisioterapeutas atuantes que alegaram tratar a síndrome da disfunção fêmoropatelar (SDFP). Mediante um questionário de múltipla escolha e com figuras ilustrativas para a aplicabilidade de exercícios em cadeia cinética aberta e fechada para a SDFP, os resultados obtidos foram apurados e avaliados. Sendo aceitável conter mais de uma resposta como resultado e possíveis observações. As pesquisadoras aplicaram o instrumento. Para fundamentação do estudo, a busca de base dos dados foram realizadas em artigos publicados na Scielo Brazil, Revista brasileira de fisioterapia, Revista brasileira de medicina do esporte, Acta ortopédica brasileira, Revista de Terapia Manual, FisioBrasil e livros referenciais. Em posse da pesquisa apurada, e das leituras realizadas foram comparados os métodos utilizados na pratica diária de 31 fisioterapeutas com os métodos que artigos científicos provam ser eficaz na reabilitação de um indivíduo com SDFP ANÁLISE ESTATÍSTICA amostral. Este número foi estimado através de uma análise estatística pelo método quantitativo 3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

5 Concordando com Abreu et al. (1998) [13], o tratamento da síndrome da disfunção fêmoropatelar (SDFP) tem eficácia discutível a longo prazo. Para o presente estudo foram elaborados 45 questionários, onde apenas 31 questionários foram respondidos portanto sendo esta população de fisioterapeutas que compuseram este resultado. (Gráfico 01) (Gráfico 01) Os resultados obtidos nesse estudo demonstraram que há variância quanto ao protocolo de tratamento na utilização de exercício em cadeia cinética aberta (CCA) e cadeia cinética fechada (CCF), enquanto nas referências citadas não encontramos protocolos em que fossem determinados os tipos de exercícios para a fase de reabilitação. Abreu et al (1998) [13] concluiu que é relevante considerar o estado do paciente verificando assim o grau de dor, satisfação e regularidade do exercício. (Gráfico 02)

6 (Gráfico 02) Apesar da SDFP ser de etiologia desconhecida, muitos autores como: Lima et al 2005 [3],Siqueira et al 2005 [9], César et al 2007 [15], Lustosa e Favarini 2007 [22] concordam que há uma insuficiência do músculo vasto medial oblíquo (VMO), ou relate apenas uma deficiência do sistema do aparelho extensor como Abreu et al (1998) [13]. No ano de 2004 Souza et al [23] concluiu que o exercício de cadeia cinética aberta com contração isométrica do músculo quadríceps com joelho a 60º graus de flexão que o músculo vasto lateral longo (VLL) possui atividade maior que o VMO, Grossi et al (2004) [8] concluiu que a extensão isométrica a 15º o MVLL apresentou mais atividade que o músculo vasto medial obliquo (VLO) e a 90º os músculos VMO e VLO apresentaram mesmo comportamento, nos dados apurados 14 profissionais adotam CCA com angulação de 30º isto não entra como acordo com a literatura pesquisada. Lima et al (2005) [3] não observou sobreativação para o VMO através do exercício em CCA mesmo variando a velocidade angular e diferentes pontos de fixação de um tubo elástico. Nos dados adquiridos 21 profissionais relatam fazer uso do recurso de CCA em decúbito dorsal, rotação externa de fêmur para a elevação da perna reta. Esta informação condiz com o estudo de Laprade et al e Fonseca et al apud Lustosa e Favarini (2007) [22] onde avaliaram uma série de exercícios CCF e CCA sendo sugerido os exercícios envolvendo a extensão de joelho e associado a rotação da tíbia, podendo este exercício apresentar uma melhor relação entre os músculos VMO e VLL. O exercício de semi-agachamento com apoio bipodal, joelho em flexão de 15º a 45º é dado por 27 profissionais e sendo compatível com Oliveira et al (2006) [7[ que relata a angulação de 45º de

7 agachamento facilitador da ativação do VMO em cadeia cinética fechada, concordando com Grossi et al (2005) [6] que voltou seu estudo a angulação de 45º a 60º considerando maior ativação dos músculos estabilizadores da patela o agachamento a 60º. Não houve especificidade alguma na utilização do exercício em CCA e /ou CCF em alguma fase do tratamento, sendo mais utilizado pelos entrevistados o uso de CCA no inicio do tratamento e CCF no final do tratamento. (Gráfico 03) Mesmo havendo neste estudo apenas uma citação de citação (LUSTOSA E FAVARINI,2007 [22] ) que trouxe o estudo da rotação externa do fêmur, com o movimento de flexão de quadril com elevação da perna reta, há uma aceitação onde 21 dos profissionais utilizam este exercício.

8 4. CONCLUSÃO Concluímos que é necessário o conhecimento das causas multifatoriais que levam a Síndrome da disfunção fêmoropatelar (SDFP). O presente estudo demonstrou que os fisioterapeutas pesquisados utilizam tanto a cadeia cinética aberta (CCA), quanto cadeia cinética fechada (CCF) para tratar a disfunção citada. Apesar dos resultados obtidos terem sido satisfatórios com retorno normal às atividades da vida diária, ou com retorno de 75% dos pacientes tratados, sugerimos que seja feito um estudo através de um esquema de protocolo contendo fases de tratamento, com pesquisas experimentais randomizadas, uma vez que os autores citados se utilizaram apenas de um tipo de exercício para estudo de ação do grupo muscular Quadríceps especificamente a relação entre os músculos vasto medial oblíquo, vasto lateral longo e vasto lateral oblíquo.

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