AVALIAÇÃO DO GRAU DE CORREÇÃO DAS ORELHAS PROEMINENTES SEGUINDO ALGORITMO DE TRATAMENTO PADRONIZADO
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- João Victor Lencastre Aires
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1 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL AVALIAÇÃO DO GRAU DE CORREÇÃO DAS ORELHAS PROEMINENTES SEGUINDO ALGORITMO DE TRATAMENTO PADRONIZADO LEONARDO GABEIRA SECCO SÃO PAULO
2 FICHA CATALOGRÁFICA Secco, Leonardo Gabeira Avaliação do grau de correção das orelhas proeminentes seguindo algoritmo de tratamento padronizado / Leonardo Gabeira Secco - - São Paulo p. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do HSPM-SP, para obter o título de Residência Médica, na área de Cirurgia Plástica. Descritores: 1. ORELHAS PROEMINENTES 2. OTOPLASTIA 2
3 LEONARDO GABEIRA SECCO AVALIAÇÃO DO GRAU DE CORREÇÃO DAS ORELHAS PROEMINENTES SEGUINDO ALGORITMO DE TRATAMENTO PADRONIZADO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado á Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal para obter o título de Residência Médica Área: Cirurgia Plástica Orientador: Dr Roberto Luiz Sodré Co-orientador: Dr José Augusto Calil São Paulo
4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, / / Assinatura do Autor: do Autor: leonardosecco@uol.com.br 4
5 FOLHA DE APROVAÇÃO LEONARDO GABEIRA SECCO AVALIAÇÃO DO GRAU DE CORREÇÃO DAS ORELHAS PROEMINENTES SEGUINDO ALGORITMO DE TRATAMENTO PADRONIZADO NATUREZA: TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO OBJETIVO: TÍTULO DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM CIRURGIA PLÁSTICA 5
6 HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO MUNICIPAL DE SÃO PAULO RESUMO São Paulo / / Introdução: Os defeitos mais comumente vistos em portadores de orelhas proeminentes são a ausência ou a redução do ângulo escafoconchal (anti-hélix), concha hipertrófica ou mais profunda, indefinição da margem da hélix e anormalidades do lóbulo. Os portadores desta má-formação podem apresentar uma ou mais características supracitadas. O objetivo da otoplastia é corrigir os diferentes graus de deformidade, a fim de obter orelhas esteticamente harmoniosas, simétricas e sem sinais aparentes de correção cirúrgica 2. Objetivo: Avaliar o grau de correção das orelhas proeminentes seguindo técnica de otoplastia previamente descrita. Métodos: Avaliados, prospectivamente, 40 pacientes submetidos a otoplastia por queixa de orelha proeminente no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre Março e Setembro de Os pacientes foram submetidos a técnicas de otoplastia, seguindo o algoritmo do Centro de Cirurgia Craniofacial do Texas Children s Hospital modificado. Realizou-se a medida da variação da distância mastóide-concha nestes pacientes no pré-operatório e na sua evolução pós-operatória. Resultados: As deformidades mais freqüentes foram a anti-hélix mal definida (66,3% da orelhas avaliadas) e ângulo escafoconchal maior que 90 graus (51,3%). As recidivas ocorreram em 5% dos pacientes e a estenose parcial de conduto auditivo em 2,5%. Utilizando-se a técnica de modelagem ANOVA com medidas repetidas observou-se que 6
7 a variação observada nas medidas da distância mastóide-hélice durante o tempo mostrou-se estatisticamente significante (p<0,001). Evidenciamos que a distância mastóide-helice sofre drástica redução no pós operatório imediato (média superior a 10mm), evoluindo para um aumento discreto desta medida (média de 2mm) nos primeiros meses, com tendência à estabilização. Conclusão: A otoplastia segundo o algoritmo previamente descrito leva a uma redução drástica da medida mastóide-hélix com discreto aumento no período e subseqüente manutenção do resultado até 6 meses. Palavras-chaves: orelha externa, orelha proeminente, otoplastia. 7
8 SUMÁRIO Introdução Objetivo Métodos Resultados Discussão Conclusão Tabelas, Figuras e Anexos Referências
9 Introdução As deformidades auriculares são relativamente freqüentes, sendo relatada a incidência em 5% da população caucasiana 1. Em cerca de 60% dos casos, pode ser diagnosticada ao nascimento. O restante dos casos será diagnosticado na primeira infância 2. Os defeitos mais comumente vistos em portadores de orelhas proeminentes são a ausência ou a redução do ângulo escafoconchal (anti-hélix), concha hipertrófica ou mais profunda, indefinição da margem da hélix e anormalidades do lóbulo. Assim, os portadores desta má-formação podem apresentar uma ou mais características supracitadas 3. Inicialmente, as técnicas para correção desta deformidade baseavam-se na remoção de pele retroauricular, com altas taxas de recidiva. Assim, as técnicas modernas de otoplastia recaem basicamente sobre os métodos de ressecção de cartilagem e os que poupam a mesma, assim como as suas combinações. Nos dias atuais, as recidivas ocorrem em 2,1 a 6,6% dos casos 2. O objetivo da otoplastia é corrigir os diferentes graus de deformidade, a fim de obter orelhas esteticamente harmoniosas, simétricas e sem sinais aparentes de correção cirúrgica 2. 9
10 Objetivo Avaliar o grau de correção das orelhas proeminentes seguindo técnica de otoplastia segundo o algoritmo do Centro de Cirurgia Craniofacial do Texas Children s Hospital modificado (Anexo 1) 4. Métodos Foram avaliados prospectivamente 40 pacientes submetidos a otoplastia por queixa de orelha proeminente no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre Março e Setembro de Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa deste hospital e todos os pacientes consentiram em participar do estudo. Os dados foram coletados em questionário padronizado para avaliação pré e pós-operatória de 30 dias, 3 meses e 6 meses. Os pacientes foram submetidos a técnicas de otoplastia, seguindo o algoritmo do Centro de Cirurgia Craniofacial do Texas Children s Hospital modificado (Anexo 1) 4. Os dados constantes nestes questionários foram analizados pelo pacote estatístico SPSS for Windows versão 15.0, para análise exploratória de dados. O programa estatístico SAS ("Statistical Analysis System") foi utilizado para o teste ANOVA com medidas repetidas. 10
11 Resultados Os pacientes participantes do estudo eram em sua maioria do gênero feminino (60%) com média de idade de 20 anos (8 a 55 anos). Dentre os indivíduos avaliados, 75% relatavam ser ridicularizados em seu ambiente de trabalho estudo e 40% informavam baixa auto-estima. Em 42,5% dos casos, possuíam familiares de primeiro grau portadores da mesma deformidade. As deformidades mais freqüentes (n=80 orelhas de 40 pacientes) foram a antihélix mal definida (66,3% da orelhas avaliadas) e ângulo escafoconchal maior que 90 graus (51,3%) (Tabela 1). Assim, como os procedimentos mais realizados foram os pontos de Mustardé (pontos para definição da prega da anti-hélix) e de Furnas (pontos conchomastóideos) (Tabela 2). As complicações mais freqüentemente encontradas foram dor (22,5%), extrusão de sutura (12,5%) e excesso cutâneo posterior (12,5%). Porém, as seqüelas mais debilitantes foram as recidivas (5%), a estenose parcial de conduto auditivo (2,5%) e as deformidades residuais (detectadas no pós-operatório precoce) e pós-operatórias mediatas e tardias (Tabela 3). A otoplastia realizada segundo o algoritmo proposto, que combina técnicas de ressecção de cartilagem com técnicas de sutura e raspagem, cursou com diminuição média das medidas auriculomastóideas importante no primeiro mês, apresentando discreto aumento nos pós-operatórios do 3 mês e 6 mês (Tabelas 4 a 7 e Figuras 1 a 3). Utilizando-se a técnica de modelagem ANOVA com medidas repetidas observouse que não houve efeito estatisticamente significante da interação entre lado e tempo nos pólos superior, médio e inferior, ou seja, os dois lados apresentaram o mesmo 11
12 comportamento em termos da medida avaliada ao longo do tempo. Também não foi observada diferença estatisticamente significante entre lado direito e esquerdo (p<0,05). A variação observada nas medidas da distância mastóide hélice durante o tempo mostraram-se estatisticamente significantes (p<0,001). Discussão As orelhas proeminentes são uma deformidade com prevalência relativamente alta na população, totalizando até 5% da população caucasiana 1. Assim como a otoplastia tem importante participação na rotina do cirurgião plástico. Portanto, a definição de parâmetros clínicos mensuráveis que possam nortear a avaliação de resultados pré e pós-operatórios permite a avaliação científica de técnicas e condutas estabelecidas e experimentais. Alguns estudos citam medidas de parâmetros normais como as distâncias mastóide-helicina no: * pólo superior (nível do aspecto superior da hélice) 10 a 12mm * pólo médio (nível do canal auditivo externo) 15 a 18mm * pólo inferior (nível da cauda da hélice) 15 a 18mm (3) Outros autores citam aspectos estéticos como: a eliminação da protrusão do terço superior, a hélice mais lateral que a anti-hélice e de contorno macio e regular, sulco pós-auricular livre e, contornos e posições das orelhas de aparência semelhante 7. 12
13 Ainda, um sistema de graduação de orelhas proeminentes foi proposto avaliando a distância mastóide-helicina, a hipertrofia conchal e o ângulo escafoconchal. Porém, a avaliação deste ângulo pode ser imprecisa, pois demanda instrumental de precisão em contato com as referidas cartilagens num espaço restrito. Este autor cita a distância mastóide-helicina como: (1) leve, entre 15 e 20mm, (2) moderada, entre 20 e 24mm, (3) severa, entre 24 e 28mm e (4) totalmente anteriorizada acima de 28mm (9). As opções tradicionais de tratamento envolvem procedimentos de enfraquecimento da cartilagem anti-helicina (raspagem ou incisões), métodos de sutura, procedimentos de redução de hipertrofia conchal e/ou ressecção de pele retroauricular 4. Neste estudo, foi optado por técnicas combinadas seguindo o tratamento de cada defeito específico conforme o algoritmo do Centro de Cirurgia Craniofacial do Texas Children s Hospital modificado (Anexo 1) 4. A medida mastóide-helicina como método mensurável e reprodutível foi um dos dados utilizados para avaliar os resultados das otoplastias em nosso serviço. Foi escolhida por ser uma variável contínua, objetiva e passível de mensuração com compasso de precisão e régua milimetrada foi escolhida. Outros autores, assim, também o fizeram. Estes, encontraram aumento (1 a 7,7mm, com 71,7% dos casos até 3mm de aumento) nas medidas mastóideo-helicinas entre o pós-operatório imediato e o seguimento de 12 meses, sem significância estatística 6. Sugeriu, então que uma supercorreção antecipada não seria necessária, pois esta acomodação teria pequeno efeito no resultado das otoplastias. Em nossa pesquisa, evidenciamos que a distância mastóide-helicina sofre drástica redução no pós operatório imediato, evoluindo para um aumento discreto desta medida nos primeiros meses, com tendência à estabilização (Figuras 1, 2 e 3), sendo estatisticamente significativa (p<0,001). Assim, no caso da medida do pólo superior existe uma redução média superior a 10mm com aumento posterior até 3 meses (aproximadamente 2mm) e aumento bem discreto até 6 meses. 13
14 Ainda, avaliando as curvas das figuras 1, 2 e 3 notamos um declínio global e mantido associado a este algoritmo que destina técnicas corretas a cada deformidade na orelha ou residual. A padronização de condutas e mensurações nos forneceu a possibilidade deste estudo com poder estatístico e de avaliação de resultados institucionais. Vê-se que os esforços em buscar resultados mensuráveis e imparciais nos leva a maior poder de avaliação do tratamento que estamos proporcionando a nossos pacientes. Conclusão A otoplastia segundo o algoritmo do Centro de Cirurgia Craniofacial do Texas Children s Hospital modificado leva a uma redução drástica da medida mastóide-hélix com discreto aumento no período até 3 meses. Ainda, existe uma tendência a manutenção do resultado após 3 meses. O sequenciamento dos procedimentos em otoplastia, como sugerido no algoritmo, parece endereçar uma técnica ou associação delas a cada deformidade com o objetivo de reduzir a distância mastóide-hélix globalmente. A continuidade de estudos prospectivos com avaliações objetivas e análises estatísticas críticas são necessários para avaliação deste conjunto de técnicas em longo prazo. 14
15 Tabelas, Figuras e Anexos Tabela 1. Deformidades detectadas nas orelhas proeminentes dos indivíduos submetidos a otoplastias realizadas no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre março e setembro de Deformidade Direita Esquerda Total de orelhas Anti-hélix ausente /80 (33,8%) Anti-hélix mal definida /80 (66,3%) Hipertrofia conchal > 2cm /80 (46,3%) Ângulo conchoescafóide > 90º /80 ( 51,3%) Lobo de orelha proeminente /80 (22,5%) Raiz da hélix afastada da cabeça /80 (36,3%) 15
16 Tabela 2. Procedimentos integrantes das otoplastias realizadas no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre março e setembro de Procedimento realizado Direita Esquerda Total de orelhas Mustardé /80 (97,5%) Furnas /80 (82,5%) Ressecção de concha /80 (35,0%) Raspagem da anti-hélix /80 ( 35,0%) Ressecção da pele posterior ao lobo /80 (31,3%) Webster /80 (27,5%) Hatch 2 2 4/80 (5,0%) Ressecção cutânea posterior /80 (46,3%) Incisão entre o sulco e a escafa /80 (100%) 16
17 Tabela 3. Complicações das otoplastias realizadas no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre março e setembro de Complicações Número de complicações Taxa de complicação Dor 9 9/40 (22,5%) Reoperação 2 2/40 (5,0%) Extrusão da sutura 5 5/40 (12,5%) Deformidade residual 3 3/40 (7,5%) Deformidade pós-operatória 3 2/40 (7,5%) Estenose parcial de conduto 1 1/40 (2,5%) Excesso cutâneo posterior 5 5/40 (12,5%) Recidiva 2 2/40 (5,0%) Infecção pele orelha 1 1/40 (2,5%) 17
18 Tabela 4. Médias das medidas pré-operatórias da distância mastóide-hélix (em mm) dos indivíduos submetidos a otoplastias realizadas no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre março e setembro de Médias das medidas pré-operatórias da distância mastóide-hélix (em mm) e seus desvios-padrão Lado Pré-operatório pólo Pré-operatório pólo Pré-operatório pólo superior (n=40) médio(n=40) inferior(n=40) Direito 24,35±3,66 21,95±3,05 19,52±3,23 Esquerdo 24,32±3,89 22,95±4,14 19,42±3,04 18
19 Tabela 5. Médias das medidas pós-operatórias (30 dia) da distância mastóide-hélix (em mm.) dos indivíduos submetidos a otoplastias realizadas no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre março e setembro de Médias das medidas pós-operatórias (30 dia) da distância mastóide-hélix (em mm) e seus desvios-padrão Lado Pré-operatório pólo Pré-operatório pólo Pré-operatório pólo superior (n=40) médio (n=40) inferior (n=40) Direito 13,65±2,37 14,02±2,53 15,87±2,50 Esquerdo 13,87±3,03 14,07±2,15 15,92±2,28 19
20 Tabela 6. Médias das medidas pós-operatórias (3 Mês) da distância mastóide-hélix (em mm.) dos indivíduos submetidos a otoplastias realizadas no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre Março e Setembro de Médias das medidas pós-operatórias (3 mês) da distância mastóide-hélix (em mm) e seus desvios-padrão Lado Pré-operatório pólo Pré-operatório pólo Pré-operatório pólo superior (n=25) médio (n=25) inferior (n=25) Direito 16,2±3,16 15,84±2,58 17,24±3,24 Esquerdo 15,44±3,01 15,96±1,99 17,48±2,20 20
21 Tabela 7. Médias das medidas pós-operatórias (6 Mês) da distância mastóide-hélix (em mm.) dos indivíduos submetidos a otoplastias realizadas no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre março e setembro de Médias das medidas pós-operatórias (6 mês) da distância mastóide-hélix (em mm) e seus desvios-padrão Lado Pré-operatório pólo Pré-operatório pólo Pré-operatório pólo superior (n=13) médio (n=13) inferior (n=13) Direito 16,23±2,80 15,69±2,53 17,08±2,1 Esquerdo 16,15±1,99 15,62±2,63 17,23±2,13 21
22 Figura 1. Distribuição das medidas da distância mastóide-hélix nos pólos superiores dos pavilhões auriculares direito e esquerdo ao longo do estudo dos pacientes submetidos a otoplastia no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre março e setembro de
23 Figura 2. Distribuição das medidas da distância mastóide-hélix nos pólos médios dos pavilhões auriculares direito e esquerdo ao longo do estudo dos pacientes submetidos a otoplastia no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre março e setembro de
24 Figura 3. Distribuição das medidas da distância mastóide-hélix nos pólos inferiores dos pavilhões auriculares direito e esquerdo ao longo do estudo dos pacientes submetidos a otoplastia no Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo entre março e setembro de
25 Anexo 1 Algoritmo proposto pela equipe do Centro de Cirurgia Craniofacial do Texas Children s Hospital modificado concha profunda com parede posterior profunda 1) parede posterior da concha > 2.5 cm Manobra de Elliot (esvaziamento da musculatura retroauricular) + Pontos de Furnas (conchomastóideos) + ressecção via posterior da concha e descolamento da pele 2) parede posterior da concha < 2.5 cm - Manobra de Elliot (esvaziamento da musculatura retroauricular)+ Pontos de Furnas (conchomastóideos) em casos de estreitamento do canal auditivo externo manobra de Spira ( retalho de concha posterior deslizante) anti-hélice apagada com ângulo escafoconchal > 90 1) para crianças > 5 anos ou cartilagem dura - raspagem anterior com raspador de Dingman + sutura de Mustardé (pontos posteriores em U para definição da prega da anti-hélix) A) se raiz da hélice proeminente adicionar ponto de Hatch (pexia da raiz da hélice à fáscia temporal) B) se raiz da hélice proeminente avaliar protrusão do lóbulo 2) para crianças < 5 anos ou cartilagem macia pontos de Mustardé (pontos posteriores em U para definição da prega anti-helicina) e avaliar protrusão do lóbulo lóbulo proeminente após procedimentos anteriores 25
26 1) associado a protrusão da cauda da hélice pontos de Webster (pexia da cauda da hélice à concha) 2) excisão da pele e tecido subcutâneo posterior (em forma de V) Referências Bibliográficas 1. Schwentner, I., Schmutzhard, J., Deibl, M. et al. Health-related Quality of Life Outcome of Adult Patients after Otoplasty Journal of Craniofacial Surgery. 2006, 17(4): , 2. Aki, F., Sakae, E., Cruz, D. P. et al. Complicações em otoplastia: revisão de 508 casos. Rev. Soc. Bras. Cir. Plást. 2006; 21(3): Stucker, F.J.; Vora, N.M.;. Lian, T.S. Otoplasty: An Analysis of Technique Over a 33-Year Period. Laryngoscope. 2003, 113: Kelley, P., Hollier, L., Stal,S. Otoplasty: Evaluation, Technique, and Review. Journal of Craniofacial Surgery. 2003, 14(5): Hoehn, JG., Ashruf, S. Otoplasty: Sequencing the Operation for Improved Results Plast Reconstr Surg. 2004;115:17: 5e-16e 6. Braun, T., Hainzinger, T,Stelter, K. et al..health-related Quality of Life, Patient Benefit, and Clinical Outcome after Otoplasty Using Suture Techniques in 62 Children and Adults.. Plast Reconstr Surg. 2010;126(6): McDowell AJ. Goals in otoplasty for protruding ears. Plast Reconstr Surg. 1968;41: Miyamoto, J., Nagasao, T., Tamaki, T.Biomechanical Evaluation of Surgical Correction of Prominent Ear Plast Reconstr Surg. 2010;123(3): Bhatti AZ, Adeniran A. Grading and scoring of prominent ears. Plast Reconstr Surg. 2006;118: Bauer, B. S., Song, D. H., and Aitken, M. E. A combined otoplasty technique: Chondrocutaneous conchal resection as the cornerstone to correction of the prominent ear. Plast. Reconstr. Surg. 110: 1033, Rodriguez-Camps, S. Our procedure for integral aesthetic otoplasty. Aesthetic Plast. Surg. 21: 332, Furnas, D. W. Otoplasty for prominent ears. Clin. Plast. Surg. 29: 273,
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