Centro Universitário Feevale Programa de Pós Graduação em Gestão Tecnológica Mestrado em Qualidade Ambiental. Taisa Marilu Pisoni

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1 Centro Universitário Feevale Programa de Pós Graduação em Gestão Tecnológica Mestrado em Qualidade Ambiental Taisa Marilu Pisoni PREVALÊNCIA DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) E FATORES DE RISCO AMBIENTAIS NOS BAIRROS MAIS POPULOSOS DE NOVO HAMBURGO Novo Hamburgo, 2007

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3 Centro Universitário Feevale Programa de Pós Graduação em Gestão Tecnológica Mestrado em Qualidade Ambiental Taisa Marilu Pisoni PREVALÊNCIA DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) E FATORES DE RISCO AMBIENTAIS NOS BAIRROS MAIS POPULOSOS DE NOVO HAMBURGO Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Gestão Tecnológica como requisito para obtenção do título de mestre em Gestão Tecnológica: Qualidade Ambiental Orientador: Prof. Dr. Paulo José Zimermann Teixeira Novo Hamburgo, 2007

4 DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP) Pisoni, Taisa Marilu Prevalência da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e fatores de risco ambientais nos bairros mais populosos de Novo Hamburgo / Taisa Marilu Pisoni XX f. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) Programa de Pós graduação em Gestão Tecnológica: Mestrado em Qualidade Ambiental, Centro Universitário Feevale, Novo Hamburgo, 2007 Inclui bibliografia e apêndice. Professor orientador: Paulo José Zimermann Teixeira 1. Pulmões Doenças obstrutivas Novo Hamburgo. 2. Fumo Vício. I. Teixeira, Paulo José Zimermann. II. Título. Bibliotecária responsável: Rosângela Terezinha Silva CRB 10/1591

5 III Centro Universitário Feevale Programa de Pós Graduação em Gestão Tecnológica Mestrado em Qualidade Ambiental Taisa Marilu Pisoni PREVALÊNCIA DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC) E FATORES DE RISCO AMBIENTAIS NOS BAIRROS MAIS POPULOSOS DE NOVO HAMBURGO Dissertação de mestrado aprovada pela banca examinadora em 26 de maio de 2007, conferindo ao autor o título de mestre em Gestão Tecnológica: Qualidade Ambiental. Componentes da Banca Examinadora: Profª Dr. Paulo José Zimermann Teixeira Centro Universitário Feevele (Orientador) Profª Dr. Sharbel Weidner Maluf Centro Universitário Feevale Examinador Profª Drª Ana Luiza Schneider Moreira ISCMPA Examinador

6 Dedicatória A todas as pessoas que fazem parte da minha vida, pela paciência durante minhas freqüentes ausências devido minha carga de trabalho. Ao meu pai que tão cedo desta vida partiu, mas sei que, de onde quer que esteja está sempre torcendo por mim. E principalmente à minha mãe que sempre acreditou em mim e me incentivou em todos os momentos.

7 AGRADECIMENTOS Ao Dr. Paulo José Zimermann Teixeira meus sinceros agradecimentos pela oportunidade, confiança e apoio em todas as etapas e momentos deste trabalho. Ao Centro Universidade Feevale pela oportunidade da realização deste mestrado. Aos professores deste curso pelos seus ensinamentos e incentivos. À equipe do LEAFES, em especial a Cristina Schwarz, Cássia Cinara da Costa, Dáversom Bordin Canterle, Gilmar Brando, Graziele Canterle, enfim a todos aqueles que de uma maneira ou de outra contribuíram para a realização desta pesquisa. esta pesquisa. À Prefeitura Municipal de Novo Hamburgo em especial Dr. Raul Cassel pelo apoio a Ao meu irmão Thiago Mathias Cunha pelo auxílio a esta pesquisa.

8 VI RESUMO A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), que engloba a bronquite crônica e/ou enfisema pulmonar, é caracterizada por obstrução progressiva do fluxo aéreo, associada a uma resposta inflamatória dos pulmões decorrentes da inalação de partículas e gases nocivos, principalmente pelo hábito de fumar. Um estudo realizado na América Latina mostrou que a prevalência desta doença no Brasil ficou ao redor de 15,8%. Considerando a perspectiva de aumento destes indicadores, o ideal seria cada município ter conhecimento de sua prevalência para melhor elaborar ações de saúde pública. O objetivo do presente trabalho foi estudar a prevalência da DPOC em indivíduos acima de 40 anos de idade nos três bairros mais populosos do município gaúcho de Novo Hamburgo, buscando identificar possíveis fatores de riscos ambientais, sabidamente, associados ao desenvolvimento da doença. Um estudo transversal, de base populacional, através de amostragem por conglomerados foi elaborado tomando se como base as informações obtidas junto ao IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) que indicou os diferentes setores censitários. Desta forma, foram sorteados 155 domicílios a serem visitados, totalizando 191 entrevistas a serem realizadas. Os indivíduos foram entrevistados, medidos e pesados e, posteriormente, realizaram o teste espirométrico para confirmação funcional do diagnóstico. Dos indivíduos entrevistados 5 não realizaram o teste espirométrico. Do total de indivíduos avaliados, 41,9% eram homens, com predomínio de idade (36,1%) entre 40 e 49 anos, sendo 94,2% brancos, com escolaridade entre 3 e 8 anos. Do total de entrevistados, 59,7% eram fumantes ou ex fumantes. Fumantes passivos foram detectados 31,9%. Outros possíveis fatores de risco identificados foram: exposição a poeiras no local de trabalho (74,9%); exposição domiciliar ao fogão à lenha (22,5%); exposição à fumaça de carvão (5,8%). Com base nas informações clínicas obtidas, foi identificada nesta amostra uma prevalência de 7,9% de bronquite crônica e 48,2% de enfisema pulmonar. Quando a espirometria foi utilizada como critério definidor do diagnóstico a prevalência de DPOC ficou em 3,6%. Dentre os 7 indivíduos portadores de DPOC através do critério clínico funcional, 4 indivíduos, o que corresponde 57,2%, eram fumantes ou ex fumantes, 3 indivíduos, correspondente a 42,9% eram fumantes passivos, 6 indivíduos, correspondente à 85,7%, tinham exposição a poeiras no local de trabalho e 5 indivíduos, referente à 71,4%, estavam expostos a fumaça de lenha. Verificamos, assim, que a

9 VII prevalência de DPOC nos três bairros mais populosos de Novo Hamburgo foi inferior a já relatada no Brasil. A prevalência do tabagismo, principal fator de risco para a DPOC, ficou ao redor de 59,7%.

10 VIII ABSTRACT Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), that includes chronic bronchitis and/or pulmonary emphysema, is characterized by progressive airflow obstruction associated to an inflammatory response of the lungs to inhalation of particles and toxic gases, smoking habit specially. A study carried through Latin America showed that the prevalence of this disease in Brazil was around of 15.8%. Considering the perspective of increasing these ratios, knowledge of each city prevalence would better help to elaborate actions of public health. The objective of the present study was to verify the prevalence of COPD in individuals above 40 years in the three more populous quarters of Novo Hamburgo city, state of Rio Grande do Sul, searching to identify possible ambient risk factors already known to be associated to the development of the disease. A transversal study of population based, through sampling by conglomerates, was elaborated being based on the information gotten together to the IBGE (Brazilian Institute of Geography and Statistics) that it indicated the different tax payer sectors. In this way, 155 domiciles have been drawing to be visited, totalizing 191 interviews to be realized. The individuals have been interviewed, measured and weighed, later, they have had carried through the spirometric test for functional confirmation of the diagnosis. From the interviewed individuals five of them have not realized this test. From the total of evaluated individuals, 41.9% were men, with predominance of age (36.1%) between 40 and 49 years, being 94.2% white, with school level between 3 and 8 years. From the total of interviewed, 59.7% were smoking or were ex smokers. Passive smokers have been detected in 31.9% of the individuals. Other possible recognized risk factors identified as follows: exposition to dusts in the workstation (74.9%); domiciliary exposition to the firewood stove (22.5%); exposition to coal smoke (5.8%). Based on clinical information obtained, we identified in this sample a prevalence of 7.9% of chronic bronchitis and 48.2% of pulmonary emphysema. When the spirometry was used as a defining criteria to the diagnosis, the prevalence of COPD was in 3.6%. Considering the seven COPD individuals identified by clinical and functional criteria, 4 people, respective 57.2% were smokers or ex smokers, 3 people, respective 42.9% were passive smokers, 6 people, respective 85.7% have had exposition to dusts in the workstation and 5 people, respective 71.4% were displayed to firewood smoke. We verified that the prevalence of COPD in the three more populous quarters of Novo Hamburgo city was

11 IX lower when compared to the brazilian reported data. The prevalence of tabagism, main risk factor for COPD development, was around of 59.7%.

12 X SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 2 EMBASAMENTO TEÓRICO Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Enfisema Pulmonar Bronquite Crônica Diagnóstico Exames Complementares Fatores de Risco Epidemiologia... 3 OBJETIVOS Gerais Específicos... 4 METODOLOGIA Delineamento do Estudo... 5 RESULTADOS... 6 DISCUSSÃO... 7 CONCLUSÕES... 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... XI

13 1 INTRODUÇÃO A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por obstrução do fluxo aéreo na árvore brônquica de maneira crônica e irreversível. A obstrução ao fluxo de ar, normalmente, é progressiva e associada a uma resposta inflamatória dos pulmões causada por partículas de gases nocivos (GOLD, 2005). Os diagnosticados como portadores de DPOC, ou seja, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, têm como principal causa o uso do tabaco ao longo de anos. Atualmente a Organização Mundial da Saúde (OMS) pressupõe que até o ano de 2020 a DPOC seja a doença mundialmente mais prevalente e, conforme GOLD Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Lung Disease (2005), a quinta causa de morte no mundo. A característica de limitação ao fluxo de ar é causada por uma mistura de obstrução brônquica e destruição parenquimal das quais varia de pessoa para pessoa. A inflamação crônica causa remodelamento e estreitamento de pequenas vias aéreas, bem como a destruição parenquimal, a destruição de paredes alveolares e a diminuição da elasticidade pulmonar (GOLD, 2005). Indivíduos diagnosticados como portadores de DPOC comumente apresentam associações em proporções variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar. A definição da predominância de uma ou de outra é extremamente variável e difícil de quantificar in vivo. O enfisema é caracterizado como um distúrbio do pulmão no qual ocorre aumento

14 2 permanente dos espaços aéreos terminais devido à destruição das paredes alveolares (BARNES, 2003; GOLD, 2003). A bronquite crônica é definida em termos clínicos pela ocorrência de tosse persistente com produção de escarro durante três meses por ano, em pelo menos dois anos consecutivos, desde que outras causas para tosse crônica tenham sido excluídas. A histopatologia da bronquite crônica é caracterizada por inflamação brônquica, hipersecreção de muco acompanhada de hipertrofia das glândulas submucosas e das células caliciformes. A produção excessiva de muco pelas células caliciformes contribui para a obstrução das vias aéreas (BARNES, 2003; GOLD, 2003). O diagnóstico da DPOC baseia se em sinais e sintomas relacionados com a doença e é confirmado pelo teste de espirometria. A DPOC é uma doença heterogênea que afeta diversificados pacientes de diferentes formas. As determinações de características clínicas presentes em um indivíduo ajudam a definir condutas apropriadas. Nos estágios iniciais da doença muitos indivíduos podem apresentar pouco ou nenhum sintoma e, conforme a doença progride, os sintomas variam de indivíduo para indivíduo. Embora a DPOC está definida com base na limitação ao fluxo de ar, um sintoma em particular na vida do paciente é que o levará a buscar ajuda médica para realização do diagnóstico. Assim, a DPOC pode ser diagnosticada em qualquer fase da doença. Os sintomas característicos da mesma são, principalmente, tosse, produção de catarro, dispnéia aos esforços e sibilância. Embora nem todos os indivíduos com tosse e produção de catarro irão desenvolvê la (GOLD, 2005). A obstrução do fluxo aéreo é a principal característica para o diagnóstico de DPOC sendo utilizado para classificar ou estadiar a doença em quatro diferentes fases. A espirometria é o método mais apurado para determinar a obstrução ao fluxo de ar e é essencial para determinar o diagnóstico e a gravidade da doença. Os valores para volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF 1 ) e capacidade vital forçada (CVF) são comparados com valores preditivos normais dependentes de altura, idade e sexo dos indivíduos.

15 3 O impacto da DPOC em um paciente não depende só do grau de limitação ao fluxo de ar, mas também da intensidade dos sintomas (GOLD, 2005). É sabido hoje que a DPOC é uma condição de enorme impacto em termos de saúde pública, com elevada morbidade e mortalidade. Nos EUA o número de consultas médicas por DPOC passou de 9,3 milhões em 1985 para 16 milhões em No Brasil, no ano 2000, com base nos dados do DATASUS Ministério da Saúde do Brasil, ocorreram internações por DPOC, somente nos hospitais ligados ao Sistema Único de Saúde (SUS), sendo a primeira causa de internações por doenças respiratórias em maiores de 40 anos ( 14/02/2007, 18:30 horas). Um dado que deve ser destacado, ainda, é que a maioria dos estudos epidemiológicos baseia o diagnóstico da DPOC em questionário de sinais e sintomas, com pouquíssimos trabalhos utilizando o diagnóstico espirométrico, considerado como o padrão ouro para a definição dessa condição. Em 1991, Menezes et al., demonstraram uma prevalência de 12,5% de DPOC na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, utilizando como instrumentos questionário e o teste de espirometria. Os dados mais atualizados da prevalência de DPOC no Brasil são provenientes do estudo realizado pelo Projeto Latino americano de Investigação de Enfermidade Obstrutiva Crônica, chamado de Projeto Platino, coordenado pela Associação Latino Americana de Tórax no Brasil, no ano de São Paulo foi a cidade escolhida com uma prevalência de 15,8% de DPOC, segundo os dados espirométricos. A prevalência desta doença varia entre os diferentes países estudados, mas em geral está relacionado ao hábito de fumar (GOLD, 2005). Os fatores de risco para DPOC compreendem tanto fatores individuais quanto fatores ambientais. O principal fator de risco ambiental para o aparecimento da limitação do fluxo aéreo e conseqüente desenvolvimento de DPOC é o hábito de fumar (SAETTA et al., 2001; SANDFORD et al., 2001; SANDFORD E SILVERMAN, 2002). A contribuição do tabagismo para o desenvolvimento de DPOC foi estimada de 70% a 80% para os homens e 70% para as mulheres (TORRES e GODOY, 2004).

16 4 Outras exposições ambientais quando são suficientemente intensas ou prolongadas, como poeiras ocupacionais e produtos químicos, podem causar DPOC independentemente do tabagismo. O papel da poluição ao ar livre é incerto, mas parece ser pequeno quando comparado com o tabagismo (KAUFFMAN et al., 1978; BAKKE et al., 1991; BACKLAKE, 1989; WANG et al., 1999). A poluição do ar interno (em ambiente fechado) proveniente da queima de combustíveis de biomassa para o aquecimento ou cozimento em ambientes mal ventilados tem sido apontada como fator de risco para o desenvolvimento de DPOC (GOLD, 1992; PEREZ PADILHA et al., 1996; BEHERA AND JINDAL, 1991; AMOLI, 1998; DENNIS et al., 1996; SAMET et al., 1987). Nos Estados Unidos, estima se que aproximadamente 14 milhões de pessoas são portadoras de DPOC. Obstrução do fluxo aéreo é observada em 14% de homens brancos fumantes, comparado com aproximadamente 3% de não fumantes. Os percentuais em mulheres brancas fumantes e em negros fumantes foram um pouco mais baixos do que o percentual encontrado para os homens brancos fumantes (BARNES, 2000). Segundo dados do DATASUS, o número de internações por bronquite, enfisema e asma em pacientes com mais de 40 anos aumentou 29,5% de 1992 para No ano de 2000 as doenças do aparelho respiratório foram a segunda causa de internações hospitalares no Sistema Único de Saúde, na faixa etária superior a 40 anos, sendo responsáveis por 16,6% do total de hospitalizações ( 14/02/2007, 18:30 horas). O conhecimento da prevalência da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica nos bairros mais populosos da cidade de Novo Hamburgo pode vir a fornecer dados para elaboração de estratégias futuras na prevenção e combate à doença. Segundo dados do DATASUS, quando se compara a cidade de Novo Hamburgo com a cidade de Porto Alegre e, ainda, com os dados do Rio Grande do Sul, esta cidade apresenta maior taxa de mortalidade hospitalar 19,12% vs. 5,95% vs. 4,71%, respectivamente, no período de 2000 a junho de 2004 ( 14/02/2007, 18:30 horas).

17 2 EMBASAMENTO TEÓRICO 2.1 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma enfermidade respiratória previnível e tratável. Caracteriza se pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. Esta obstrução é, geralmente, progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões e à inalação de partículas e gases tóxicos causada primeiramente pelo tabagismo. Embora a DPOC comprometa os pulmões, ela também produz conseqüências sistêmicas significantes. O processo inflamatório crônico pode produzir alterações dos brônquios (bronquite crônica), bronquíolos (bronquite obstrutiva) e parênquima pulmonar (enfisema pulmonar). A predominância destas alterações é variável em cada indivíduo, tendo relação com os sintomas apresentados (II CONSENSO BRASILEIRO DE DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA, 2004). O Consenso Brasileiro de DPOC (2004) define que a origem destas alterações é a combinação de um conjunto de alterações, sendo elas de bronquite crônica e enfisema pulmonar que caracterizaremos a seguir. Algo extremamente difícil de determinar a predominância de uma ou de outra no ser humano. A conscientização de a DPOC ser uma doença tratável é um dos marcos desta definição. Até recentemente, mesmo entre alguns especialistas na área, tinha se a idéia errônea de que não há nada a se fazer pelos pacientes com esta enfermidade. O conceito incluído na definição como uma doença sistêmica indica claramente os caminhos para o

18 6 tratamento do paciente. É preciso ressaltar que dos sinais e sintomas, achados fisiológicos e patológicos da enfermidade, são raros aqueles dos quais não conseguimos intervir positivamente. Finalmente, a definição de DPOC ressalta que ela é uma doença inflamatória (JARDIM et al., 2005). Hogg et al., (2004) mostraram que as vias aéreas pequenas, de pacientes com DPOC, são persistentemente inflamadas e que a intensidade do processo inflamatório está relacionado com a severidade da DPOC. Uma vez que a doença é estabelecida, a inflamação de vias aéreas persiste, até mesmo depois de muitos anos da cessação do fumo (RUTGERS et al., 2000). O processo inflamatório tem um papel central produtor de muco com excesso de secreção, fibrose que, em troca, conduz a características de bronquite crônica, obstrução de via aérea e enfisema. O cigarro e outros irritantes ambientais e infecciosos podem ativar macrófagos alveolares, bronquiais, células epiteliais e outros elementos celulares nas vias aéreas de indivíduos geneticamente suscetíveis (BARNES et al., 2003) Enfisema Pulmonar É um distúrbio do pulmão caracterizado por destruição das estruturas pulmonares, mais notadamente as paredes alveolares distais aos bronquíolos terminais. O tabagismo é o agente etiológico mais óbvio do enfisema. Seguindo a linha da Pneumologia Clássica, no II Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (2004) o enfisema é definido anatomicamente como um alargamento anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição das suas paredes, sem fibrose óbvia. Devido a isto o exame físico pode ser normal. Os pacientes com enfisema mais pronunciado tendem a ser magros, taquipnéicos, com tórax em barril, timpanismo, utilizando os músculos acessórios da respiração. Aqueles em que predomina a bronquite crônica, por outro lado, têm tendência à obesidade, são menos dispnéicos, cianóticos, com sinais de insuficiência cardíaca direta.

19 7 O enfisema é classificado em tipos específicos de acordo com a porção do ácino ou principal lobo afetado pela doença. São eles: enfisema centrolobular, enfisema panlobular, enfisema parasseptal e enfisema paracicatricial. Os espaços aéreos formados têm uma área reduzida para a troca gasosa e a sua distensão pode ter um efeito negativo na perfusão pulmonar. Com a destruição do tecido elástico nas paredes alveolares e entre os bronquíolos respiratórios, a retração elástica é perdida resultando em retenção de ar e, juntamente, perde se a tração radial que causa colapso precoce das vias aéreas na expiração, contribuindo para a retenção de ar. Dentre os sinais e sintomas do enfisema temos: dispnéia, tosse, expiração prolongada, inatividade física, uso dos músculos respiratórios acessórios e hiperinsuflação. Os sons respiratórios são distantes devido ao tórax hiperinflado, mas os sons adventícios com sibilos e crepitações não são óbvios. O paciente freqüentemente assume uma postura sentada, fletida e sobre os braços para possibilitar maior vantagem mecânica para os músculos inspiratórios acessórios Bronquite Crônica É definida como um distúrbio em que a tosse do paciente produz expectoração crônica na maioria dos dias por no mínimo 3 meses consecutivos por pelo menos 2 anos, estando afastadas outras causas capazes de produzir expectoração crônica, segundo a linha da Pneumologia Clássica no II Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (2004). A obstrução das vias aéreas e a diminuição associada dos índices de fluxo expiratório são os principais eventos fisiopatológicos provenientes da bronquite crônica. A obstrução das vias aéreas tem como causas principais a crescente produção de muco e o tamanho aumentado das glândulas. Além disso, possíveis alterações inflamatórias, hipertrofia da musculatura lisa brônquica e perda da estabilidade da cartilagem brônquica, todas podem contribuir à obstrução.

20 8 A obstrução é claramente demonstrada pela diminuição do VEF 1 e pelo aumento da resistência das vias aéreas. A tosse é o sintoma peculiar e a tolerância ao exercício diminui lentamente, infecções respiratórias, expiração prolongada, sibilos e crepitações durante a expiração, cianose e edema periférico são as principais características físicas do paciente com bronquite crônica ou em evolução. 2.2 Diagnóstico O diagnóstico da DPOC se dá através da história clínica, exame físico e exame complementar, sendo o histórico o mais importante deles (JARDIM et al., 2005). A possibilidade desse diagnóstico deve ser considerada e, então, ser indicado um teste espirométrico quando o indivíduo apresentar alguns destes sintomas ou sinais: o Tosse crônica presente, intermitente ou diariamente, em geral ocorrendo durante o dia e raramente à noite; o Produção crônica de secreção na maioria dos dias ela é mucóide e clara, surge inicialmente na parte da manhã, obrigando o paciente a fazer higiene brônquica matinal, evoluindo progressivamente para estar presente durante todo o dia, em períodos de exacerbação infecciosa, onde sua cor muda para amarelo ou amareloesverdeado, com aumento de volume; o Dispnéia progressiva ou persistente ou que piora ao esforço ou por ocasião de infecções respiratórias; o História de exposição a fumaça de cigarro, as substâncias químicas, pó ou poeiras em ambiente de trabalho e/ou a fumaça de fogão à lenha; o Para o diagnóstico e avaliação da DPOC, a espirometria é o padrão ouro, uma vez que ela é padronizada, reprodutível e objetiva. A realização da gasometria arterial deve ser considerada em todos os pacientes. A função pulmonar é importante no diagnóstico da DPOC. A limitação ao fluxo de ar é visto na espirometria com redução da velocidade de ar expirado forçado em um segundo (FEV 1 ) e uma baixa relação FEV 1 /CVF, apesar das definições da Associação Latino

21 9 Americana de Tórax (ATS) e European Respiratory Society (ERS) e da Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (CELLI et al., 2004). É importante um diagnóstico correto e precoce da doença para identificar os portadores de DPOC na fase inicial da doença e com isso o aparecimento de sinais e sintomas, através de um tratamento adequado para cada indivíduo. A oximetria de pulso permite uma avaliação não invasiva do grau de comprometimento das trocas gasosas. Em pacientes com saturação inferior a 90%, está indicada a coleta de sangue arterial para determinação das pressões parciais de oxigênio (PaO 2 ) e gás carbônico (PaCO 2 ). O diagnóstico inclui ainda análise da radiologia de tórax e eletrocardiograma devido à associação importante entre DPOC e doença cardíaca, além de testes da função pulmonar. A ausculta pulmonar tenderá a revelar diminuição do murmúrio vesicular quando a obstrução for muito acentuada ou na presença de enfisema. Crepitações podem ser audíveis, particularmente nos pacientes bronquíticos e durante as exacerbações é freqüente a sibilância. 2.3 Exames Complementares a) Espirometria, Define se espirometria como a análise quantitativa e qualitativa da função ventilatória, sendo considerada como exame complementar de maior utilidade ao diagnóstico, pois permite conhecer com detalhes o grau e o tipo de distúrbio que envolve os sistema respiratório (AZEREDO, 2002). A espirometria com obtenção da curva fluxo volume é obrigatória na suspeita clínica de DPOC, devendo ser realizada antes e após a administração de broncodilatador, de preferência em fase estável da doença. A espirometria permite a avaliação de uma multiplicidade de parâmetros, porém os mais importantes do ponto de vista de aplicação clínica são a CVF (capacidade vital forçada),

22 10 o VEF 1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo), e relação VEF 1 /CVF (índice de Tiffeneau), pois estes, mostram menor variabilidade inter e intra individual. A existência de limitação do fluxo aéreo é definida pela presença da relação VEF 1 /CVF abaixo de 0,70 pós broncodilatador (II CONSENSO BRASILEIRO DE DPOC, 2004). Deve se salientar que o exame espirométrico não mede o volume residual (VR) e, conseqüentemente, nem a capacidade pulmonar total (CPT), pois o volume residual faz parte do seu cálculo (SILVA et al., 2000). Os procedimentos devem ser explicados para diminuir a ansiedade. O paciente deve estar sentado e o teste deve ser repetido três vezes. A análise dos resultados nos permite quantificar a gravidade da doença em leve, moderada e grave, bem como diferenciar patologias obstrutivas e restritivas, mistas e inespecíficas. Além disso, de quantificar a resposta obtida com o uso de broncodilatadores (SILVA, RUBIN e SILVA, 2000). Especialmente o VEF 1, verificado no teste da espirometria, é um bom marcador para o estadiamento da doença. (CELLI et al., 2000). Embora não esteja bem estabelecido na literatura, alguns estudos demonstraram que broncodilatadores podem causar melhora na dispnéia, independente da melhora na espirometria (RODRIGUES et al., 2001). Ensaios clínicos sobre a reversibilidade de distúrbios ventilatórios obstrutivos em DPOC baseiam se usualmente nos fluxos expiratórios e sua variação com a inalação de broncodilatadores, sendo o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ) o parâmetro mais utilizado. A literatura relata variação significativa no VEF 1 após o uso de broncodilatadores em cerca de 30% dos pacientes com DPOC (CELLI et al., 2000).

23 11 Estádio b) Estadiamento Segundo os critérios do GOLD de 2005: Características 0: Em risco Espirometria normal, sintomas crônicos (tosse, expectoração); I: Leve VEF 1 /CVF < 70%; VEF 1 80% do previsto. Com ou sem sintomas (tosse, expectoração); II: Moderada III: Grave VEF 1 /CVF < 70%; e 50% VEF 1 < 80% do previsto. Com ou sem sintomas (tosse, expectoração); VEF 1 /CVF < 70%; e 30% VEF 1 < 50% do previsto. Com ou sem sintomas (tosse, expectoração); IV: Muito grave VEF 1 /CVF < 70%; VEF 1 < 30% ou menor que 50% do previsto, mais insuficiência respiratória crônica. As diretrizes de GOLD recentemente publicadas prevêem um sistema novo para organizar a doença pulmonar obstrutiva crônica, sendo o estádio 1 moderado para o estádio 4 que é muito severo, introduzindo o estádio 0 que inclui sujeitos de risco para desenvolver a doença, os quais apresentam tosse crônica, acompanhada de catarro e não apresentam obstrução ao fluxo de ar (MARCO et al., 2004). O GOLD foi publicado em 2001 com o propósito de educar sobre a DPOC além de fixar padrões para diagnóstico, tratamento e prevenção da doença. O estádio 0 do GOLD deve ser significativo para identificar pacientes de risco para o desenvolvimento de obstrução das vias aéreas e, automaticamente, com o agravo dos sintomas levar ao desenvolvimento do estádio 1. Com isso, espera se que a maioria dos pacientes no estádio 1 tenha passado pelo estádio 0 para o desenvolvimento da doença. Estes critérios foram, em grande parte, incorporados nas diretrizes de DPOC da Sociedade Respiratória Americana e Européia (CELLI, MACNEE e STANDARDS, 2004).

24 12 Enquanto há vários aspectos que permanecem controversos para definir a DPOC, um deles se relaciona ao estádio 0 do GOLD que inclui fatores de risco para o desenvolvimento da doença. A gama de opiniões no que se refere ao estádio 0 do GOLD varia e é de pouca ajuda para identificar sujeitos de risco (VESTBO and LANGE, 2002). 2.4 Fatores de Risco Os fatores de risco da DPOC incluem tanto fatores próprios do hospedeiro, quanto aqueles relacionados as exposições ambientais. O fator do hospedeiro melhor documentado é uma rara deficiência hereditária de alfa1 antitripsina. Os principais fatores ambientais são a fumaça do tabaco, a exposição excessiva as poeiras e produtos químicos ocupacionais (poeiras, irritantes e fumaça) e a poluição do ar intra/extradomiciliar. Porém é muito difícil determinar qual o fator de risco que determina o desenvolvimento da doença (GOLD, 2005). Segundo Scalan; Stoller (2000), embora existam muitos fatores para a DPOC, os dois mais comuns são o tabagismo (que foi estimado como sendo responsável por 80% a 90% de todas as mortes relacionadas com a DPOC) e a deficiência de alfa1 antitripsina, sendo o tabagismo a evidência mais forte. Exposição passiva a fumaça de cigarro também pode contribuir para sintomas respiratórios, aumentando o risco para desenvolvimento da doença. Grávidas fumantes também podem trazer riscos para o embrião, afetando o crescimento pulmonar (GOLD, 2005). Nos estudos de Hole et al. (1989), sintomas de falta de ar e produção de catarro encontravam se presentes em fumantes passivos, embora estes resultados não alcançassem estatística significativa para a mortalidade. Mas esta era alta em fumantes passivos, quando estes eram relacionados com fumantes tendo como causa o câncer de pulmão e a isquemia do miocardio. Uma relação de dose resposta foi achada, baseado na quantia de cigarros fumados pelo paciente.

25 13 Poeiras profissionais e substâncias químicas também podem causar DPOC quando as exposições são suficientemente intensas ou prolongadas. Essas exposições podem causar a doença independentemente do hábito de fumar. Exposição a fumaça do carvão são suficientes para produzir limitação ao fluxo de ar (GOLD, 2005). Segundo Menezes (2001), o sexo masculino é o mais acometido, devido ao fato de que os homens ainda fumam mais do que as mulheres. Maior risco de desenvolver DPOC são pessoas com níveis sócio econômicos mais baixos e com menor índice de escolaridade; os adultos que relataram problemas de pulmão na infância tiveram duas vezes maior risco para bronquite que aqueles que não relataram. Existem muitos fatores de risco para a DPOC, como: o Poluição atmosférica: experimentalmente, a poluição relacionada com o enfisema é de difícil comprovação. Os elementos a serem considerados são: tipo, quantidade, concentração e tempo de exposição ao poluente; o Profissão e fatores sócio econômicos: toda atividade profissional que obriga o indivíduo a permanecer em ambiente poluído por tempo prolongado e sem proteção adequada favorece o surgimento da bronquite. Na maioria dos casos a natureza das substâncias inaladas torna se decisiva. Já foi verificado que a incidência de DPOC é bem maior entre homens e fumantes que vivem em grandes centros populacionais, onde a poluição também é maior. Portadores de DPOC de baixo nível sócio econômico vêm contribuindo com um índice de mortalidade cada vez maior (GOLD, 2005). Pode se pensar que cada tipo de partícula química, poeira ou fumaça, dependendo de seu tamanho e composição, pode contribuir para o desenvolvimento da doença; o Constituição: muitas vezes nos defrontamos com membros de uma mesma família particularmente sujeitos a manifestações respiratórias como tosse, hipersecreção e episódios de bronquite, cujo perfil imunológico apresenta se normal pelos métodos laboratoriais comuns. Não é raro, também encontrarmos uma linhagem de bronquíticos enfisematosos obedecendo a um comando genético de seus ascendentes. Acredita se que quem apresenta fator genético aumenta muito o risco de

26 14 desenvolver DPOC. Estudos demonstram aumento de risco para desenvolver a doença dentro dos próprios familiares. Alguns destes fatores podem ser devido a fatores ambientais compartilhados pelos próprios familiares (GOLD, 2005); o Alergia: não é raro a DPOC e a asma brônquica coexistirem em um mesmo paciente. Para alguns autores a hiperatividade brônquica deve ocupar o lugar de destaque entre os fatores de risco da doença. GOLD (2005), relata que a asma e a hiperatividade brônquica na via aérea é identificada como fator de risco para o desenvolvimento deste mal. Como estas tendências estão relacionadas, presume se que a exposição da fumaça do cigarro, entre outros, colaboram para o desenvolvimento da doença; o Infecção: estariam aí incluídas aquelas infecções que comprometem as vias mais periféricas provocando tosse crônica, sibilos, além da redução da função pulmonar; o Clima: alguns indivíduos atingidos por DPOC relacionam suas crises agudas as variações de temperatura. Experimentalmente provou se que inalações de ar frio e nevoeiro provocam broncoespasmos e aumento da resistência ao fluxo expiratório; o Sexo: tanto a prevalência, como a mortalidade por DPOC, foi sempre bem maior no homem que na mulher. Acredita se que isso ocorreria porque os homens, até bem pouco tempo, fumavam mais que as mulheres; porém como as mulheres passaram a fumar tanto ou mais que os homens, as diferenças de mortalidade pela doença entre os dois sexos diminuíram sensivelmente; o Idade: o enfisema é mais freqüente e mais grave entre os indivíduos idosos. A mortalidade entre os portadores de DPOC com mais de 55 anos é cinco vezes maior. O idoso, quando exposto a condições ou a fatores que favoreçam a doença, tem mais facilidade em adquirí la. Assim, as alterações estruturais do parênquima pulmonar provocadas pelo fumo são muito maiores nos idosos que nos jovens; o Raça: a incidência da DPOC é bem maior entre os indivíduos da raça branca comparativamente com os da raça negra (TARANTINO e SOBREIRO, 1997); o Tabagismo: é o principal fator de risco para o desenvolvimento da DPOC, apresentando associação com 90% dos casos da doença. Ao contrário do que

27 15 se pensava, que o homem teria maior probabilidade de ter esta enfermidade, hoje se sabe que em igualdade de cigarros fumados as mulheres têm maior chance de ter a doença. Outro fator que aumenta a chance é a presença de hiperresponsividade brônquica, que deve estar presente em torno de 50% dos pacientes com DPOC. Um fator importante nos países em desenvolvimento é o costume de cozinhar no fogão a lenha e, conseqüentemente, exposição a sua fumaça. Estudos na América Latina, particularmente na Colômbia, no México e na Guatemala mostram, claramente, que as mulheres expostas a fumaça de lenha têm uma chance bem maior de desenvolver tosse, secreção e falta de ar, do que aquelas não expostas a fumaça de lenha e, mais impressionante ainda, até mais que as fumantes (JARDIM et al., 2004). Ao contrário do que muitos pensam, o uso de cigarros não comerciais (no Brasil, o cigarro de palha) também é um fator etiológico para a DPOC (JARDIM et al., 2005). Conforme GOLD (2005), alguns estudos mostram que as mulheres são mais suscetíveis para os efeitos da fumaça do cigarro do que homens, dada taxa crescente de mulheres fumantes em países desenvolvidos. Pena et al. (2000), avaliaram os fatores de risco associados com diagnóstico prévio de DPOC em um estudo Ibérico de Prevalência da DPOC (IBERPOC). Eles acharam que a probabilidade era associada com idade aumentada, sexo masculino, consumo de tabaco, níveis mais altos de educação, residência urbana, existência de bronquite crônica e outras doenças torácicas. Em um estudo populacional de Renfrew e Paisley, o MIDSPAN, foi mostrado que 80% do sexo masculino de todas as faixas etárias tinham fumado em alguma fase de suas vidas; 54% do sexo feminino e só 7% tinham parado até o término do estudo de base em Epidemiologia

28 16 A prevalência de DPOC verificada no estudo PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar) foram obtidos resultados de participantes: nos 758 indivíduos com diagnóstico realizado pelo estudo de DPOC, 672 casos (88,7%) não tinham sido diagnosticados previamente. A prevalência da doença foi de 12,7% em cinco cidades da América Latina, variando de 6,9% na Cidade do México para 18,2% em Montevidéu (MENEZES et al., 2004). A saúde pública relata que esta doença tem que ainda ser explorada completamente nestas regiões, porém o estudo PLATINO foi um importante passo. Estes resultados são mais altos que a gama esperada de 4% a 10% da prevalência de uma revisão internacional da DPOC (HALBERT, 2003). Menezes e colaboradores verificaram uma prevalência de DPOC de 15,2% na cidade de Pelotas, Brasil. (MENEZES et al., 2004). Celli et al. (2003), usando a mesma definição do estudo verificaram uma prevalência de 16,8% em residentes nos EUA entre anos. Em indivíduos gregos acima de 35 anos, Tzanakis et al. (2004), verificaram prevalência de 8,4%, porém, este estudo foi restringido a fumantes. Estimativas realizadas em 2001 sugeriam que 16 milhões de americanos eram afetados, cerca de 14 milhões com bronquite crônica e 2 milhões com enfisema (TARANTINO E SOBREIRO, 1997; DWEIK E STOLLER, 2001). Atualmente, a DPOC é a quarta maior causa de morte nos Estados Unidos O número de óbitos por bronquite e enfisema neste país dobrou em 15 anos e nos últimos 10 anos a mortalidade aumentou em 600%. Há no mundo 1 bilhão de fumantes consumindo 5 trilhões de cigarros. Em conseqüência do cigarro, estima se em 2,5 milhões de mortes por ano, equivalente a 5% da mortalidade geral. Em 2020 estima se que 7 milhões de pessoas irão morrer nos países em desenvolvimento devido ao fumo. Dados norte americanos responsabilizam a DPOC por milhões de dias/anos de hospitalizações e por bilhões de dólares gastos direta ou indiretamente com seu tratamento, benefícios e perda de produtividade.

29 17 A maioria das informações disponíveis sobre a prevalência, morbidade e mortalidade da DPOC é proveniente de países desenvolvidos. Mesmo nesses países, dados epidemiológicos precisos sobre a doença são caros e difíceis de se coletar. Os dados sobre prevalência e morbidade subestimam enormemente o impacto total da DPOC, pois, geralmente, a doença não é diagnosticada até que ela esteja clinicamente aparente e moderadamente avançada. As definições imprecisas e variáveis da DPOC dificultaram a quantificação da morbidade e da mortalidade dessa doença em países desenvolvidos e em desenvolvimento. Os dados sobre mortalidade também subestimam a DPOC como uma causa de morte, pois a doença é mais provável de ser citada como uma causa que contribui para a morte do que como fundamental a ela, ou pode não ser citada de modo algum. No Impacto Global do Estudo da Doença (Global Burden of Disease Study), conduzido sob o patrocínio da OMS e do Banco Mundial, a prevalência mundial da DPOC em 1990 foi estimada em 9,34/1.000 em homens e 7,33/1.000 em mulheres. Contudo, tais estimativas incluem todas as faixas etárias e subestimam a verdadeira prevalência da DPOC em adultos de idade mais avançada. Isto é mais alto em países onde o consumo de cigarros foi, ou ainda é, muito comum, ao passo que a prevalência é mais baixa em países onde o fumo é menos comum ou o consumo total de tabaco por indivíduo é baixo (GOLD, 2004). A prevalência da idade relacionada com bronquite crônica definida de acordo com o questionário de MRC (Conselho de Pesquisa Médico), foi de 3,6% em pessoas do sexo masculino entre 45 e 49 anos e 8,9% entre 60 e 64 anos. Neste estudo a prevalência de bronquite crônica e sintomas de falta de ar mostraram forte diferença entre classes sociais. Doll et al. (2004), em um estudo dividiu homens e mulheres para observar VEF 1 e identificaram perigo relativo com relação à mortalidade depois de seguimento do estudo por 15 anos, sendo este mais alto não só por causas respiratórias de morte, mas também para mais outras doenças relacionadas, inclusive isquemia cardíaca, infarto, e câncer de pulmão.

30 18 No estudo de Renfrew e Paisley, o MIDSPAN observou se a causa de morte em indivíduos do sexo masculino e feminino contendo 36 mortes por doenças do coração, 36 por câncer, 15 por comprometimento respiratório, 6 doenças cardiovasculares, 22 de comprometimento digestivo e 9 outras doenças. Tais observações e investigações comparadas com descendência de familiares talvez possam explicar por que o prejuízo respiratório ocorre em algumas famílias, mas não em outras e por que alguns indivíduos aparecem com o fenótipo parecidos com o de seus pais. Tradicionalmente, se acredita que a maioria dos pacientes com DPOC morreram de comprometimentos respiratórios. Porém dados epidemiológicos indicam que muitos pacientes com este mal desenvolveram complicações cardiovasculares e morreram devido a estas complicações. Em uma pesquisa de saúde, por exemplo, foram estudados mais de pacientes com DPOC moderado por mais de 5 anos. De 42% a 48% de todos os pacientes hospitalizados, estavam relacionadas complicações cardiovasculares. Estudos sugerem que, independente do fumo, idade e sexo a DPOC aumenta o risco de morbidade cardiovascular e dobra a mortalidade. Apesar deste forte dado epidemiológico, associações da DPOC com doenças cardiovasculares não estão claras. Com um trabalho animal, há dados epidemiológicos que unem DPOC com doenças cardiovasculares e que trazem informações realmente consistentes. Doença cardiovascular causou, através da aterosclerose ou da isquemia cardíaca, uma das principais causas de mortalidade em DPOC (ANTHONISEN et al., 2005). Assim, é altamente plausível que comorbidades afetem resultados da saúde em pacientes com DPOC e que seja mais provável ainda que os mesmos morram de complicações cardiovasculares ou câncer. Doenças como úlcera e gastrite é muito comum em DPOC. A mais provável explicação para isto é que úlceras e gastrites também são doenças causadas pelo fumo (U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, 2004). O principal fator de risco para a DPOC na América Latina é o fumo. O consumo de cigarros por pessoa anualmente, na maioria dos países da América Latina varia de 500 a 1499.

31 19 Na maioria dos países de alta renda, há alguma evidência que a prevalência de homens tabagistas está caindo em relação a mulheres (OXAMN et al., 1993). A prevalência de DPOC é calculada de 4% a 14% em cidades escandinavas (LINDBERG, JONSSON et al., 2005). Resultados de prevalência de DPOC encontrados na Áustria através do estudo BOLD (From the Burden of Obstructive Lung Disease Study) por Lea Schirnhofer et al. (2007), para a doença no estádio 1 foi de 26,1%, igual em homens e mulheres e para o estádio 2 uma prevalência de 10,7%. Participantes da pesquisa que apresentavam diagnóstico médico eram de 5,6%. Neste estudo participaram indivíduos, tendo como uma prevalência de fumantes atuais as mulheres. Com relação ao trabalho e exposição a poeira 35,3% eram homens, para 8,2% de mulheres. Com respeito a comorbidades teve uma percentagem de 61,3%. Para indivíduos com 40 anos de idade 18,2% eram fumantes atuais e 31,5% ex fumantes. Estas percentagens geralmente eram semelhantes para ambos os sexos, porém com idade entre 40 a 59 anos, fumantes atuais era mais prevalente em mulheres que em homens. Para a fase do estádio 1 do GOLD a prevalência foi de 25,7% em mulheres e em homens de 26,6%. Já para o estádio 2, do mesmo, foi de 10,7% com semelhança em ambos os sexos. Somente 1% da população apresentou estádio 3 e 4. A prevalência de bronquites crônicas diagnosticadas, enfisema ou DPOC era de 5,6%, em ambos os sexos. Foi encontrada neste estudo uma relação forte de DPOC com o hábito de fumar, mas também foi visto uma alta prevalência de não fumantes. A prevalência encontrada na Coréia por Kim et al. (2005), baseado no GOLD foi de 17,2% nos indivíduos acima de 45 anos (sendo 25,8% em homens e 9,6% em mulheres). Uma análise diversificada teve como maioria para doença pulmonar obstrutiva crônica pessoas com idade acima de 65 anos, sexo masculino, fumantes de mais de 20 pacotes de cigarro ao ano e baixa renda. Na África do Sul foi encontrada uma prevalência de DPOC de 23,2% (30,3% em homens, 19% em mulheres) e na Turquia 19,1% (28% em homens e 10,3% em mulheres),

32 20 respectivamente. Porém, estes dados são de países com fortes diferenças étnicas e sócio econômicas, enquanto que a taxa de fumantes é alta. Pesquisas com base populacional foram realizadas nos E.U.A. por Mannino et al.(2006), no Japão por Fukuchi et al.(2002), na Corea por Kim et al.(2005), na Espanha por Peña et al.(2000), na Suécia por Halbert et al.(2003) e na América do Sul por Menezes et al.(2005) onde adotaram a espirometria como padrão ouro para o diagnóstico da doença em questão e assim estimar a real prevalência da DPOC, normalmente baseada em informações obtidas por sinais e sintomas. Embora vários estudos epidemiológicos achem uma associação entre profissão e exposição a pó, fumo e gases, com a bronquite crônica e obstrução ao fluxo de ar, ocupação profissional com relação ao desenvolvimento da obstrução crônica ainda apresenta controvérsias. Uma das razões principais para isto é a dificuldade para avaliar o efeito independente da exposição profissional com fatores de risco. (OXAMN et al., 1993; ZOOCK, 2001).

33 3 OBJ ETIVOS 3.1 Geral Novo Hamburgo. Identificar a prevalência de DPOC nos três bairros mais populosos da cidade de 3.2 Específicos Identificar a prevalência de tabagismo na população dos três bairros mais populosos da cidade de Novo Hamburgo. Identificar outros possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da DPOC nos três bairros mais populosos da cidade de Novo Hamburgo.

34 4 METODOLOGIA 4.1 Delineamento do Estudo Realizou se um estudo transversal de base populacional, através de uma amostragem por conglomerados. Buscou se junto ao IBGE o número de domicílios por bairro que seriam representativos da cidade de Novo Hamburgo, optando se por se estudar os três bairros mais populosos. Através de um sorteio aleatório foram definidas as quadras a serem pesquisadas, com o respectivo número de domicílios por quadra que representariam a população de cada bairro. Desta forma, o tamanho da amostra para um nível de 0,05 foi de 155 domicílios, totalizando 98 no bairro Canudos, 39 no bairro Santo Afonso e 18 no bairro Rondônia. No mapa do Bairro Canudos, Santo Afonso e Rondônia foram enumerados aleatoriamente todas as quadras do número 1 ao número correspondente de cada bairro e realizado o sorteio através da fórmula no Excel Aleatória (= Enter), sendo que através deste cálculo foi selecionado o número de dez quadras para serem visitadas no bairro Canudos, 6 no Bairro Santo Afonso e 4 quadras no Bairro Rondônia. Os domicílios a serem visitados foram sorteados por amostragem e combinação de conglomerados sistemáticos. O número de domicílios foi calculado em número de oito para o Bairro Canudos e 6 para os demais bairros. Caso o entrevistador não atinja o número total de domicilio na quadra correspondente, deverá pegar a mais próxima.

35 23 A escolha do domicílio para início das entrevistas dava se da seguinte forma: iniciava se em um domicílio de uma das esquinas da quadra e continuava se a pesquisa duas casas conseguintes para a direita. Para a coleta dos dados foi utilizado o mesmo questionário do estudo PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción Pulmonar) (MENEZES et al., 2005). Todos os entrevistadores participaram de um estudo do manual para aplicação do questionário e realizaram um treinamento para execução dos procedimentos para o teste de espirometria que encontra se no anexo 2. Todos os indivíduos acima de 40 anos residentes nos domicílios sorteados foram convidados a fazerem parte do estudo. Após lerem e assinarem o termo de consentimento, conforme anexo 1, livre e esclarecido foi aplicado o questionário e realizadas as medidas antropométricas e os testes de espirometria. A medida da altura foi tomada colocando o indivíduo junto à parede, marcando acima da cabeça, e após tomou se a medida com uma fita métrica. A balança para peso corporal foi do tipo digital portátil. O questionário aplicado para a coleta de informações sobre idade, escolaridade, condição sócio econômica, possíveis fatores de risco para o desenvolvimento da doença, condições ocupacionais e presença de sinais e sintomas. Para o teste de espirometria, foi utilizado um microespirômetro marca Spirodoc da Medical International Research (MIR). Após colocar o bocal descartável, o indivíduo era orientado a introduzir o aparelho na boca, sobre a língua. Foi solicitado a realizar uma manobra para encher bem o peito de ar, posteriormente soprar rápido e ao máximo que tolerar. Esta manobra foi repetida 3 vezes e, então, escolhidos os índices de maior valor. Em seguida aplicou se o salbutamol 200 mcg, um broncodilatador utilizado para este exame e aguardou se minutos, repetindo se as mesmas manobras. Todos os testes de espirometria foram realizados com os participantes sentados e com clipe nasal. Usamos critérios que considera DPOC uma relação de VEF 1 /CVF abaixo de 70%, após uso de broncodilatador descritos pelo GOLD, 2005.

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