AVALIAÇÃO DA DOR EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS SUBMETIDOS À HIGIENE DE VIAS AÉREAS SUPERIORES

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1 ARTIGO AVALIAÇÃO DA DOR EM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS SUBMETIDOS À HIGIENE DE VIAS AÉREAS SUPERIORES Ana Clara Lopes de Castro 1 Ana Laura Leite Fonseca 2 Danilo Lima Carreiro 3 Laura Tatiany Mineiro Coutinho 4 Wagner Luiz Mineiro Coutinho 5 RESUMO A aspiração de secreções intratraqueais tem sido rotina nas Unidades de Cuidados Intensivos Neonatais. No entanto, uma atenção diferenciada deve ser dada nos cuidados aos prematuros, uma vez que eles apresentam as vias neurofisiológicas nociceptivas desenvolvidas e, assim, tornam-se susceptíveis à sensibilidade álgica. O presente estudo pretendeu avaliar a presença de dor durante a higiene de vias aéreas em recém-nascidos prematuros. Estudo observacional, analítico e de corte transversal. A amostra foi composta por 9 sujeitos prematuros de ambos os gêneros, submetidos à ventilação mecânica não invasiva, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Universitário Clemente de Faria, em Montes Claros MG. Para a coleta de dados, os responsáveis pelos participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os sujeitos receberam procedimentos de fisioterapia respiratória, conforme suas necessidades e rotina do serviço. Para avaliação da dor foi utilizada a Neonatal Infant Pain Scale antes, durante e após o procedimento de higiene de vias aéreas superiores; cada recém-nascido recebeu uma sessão de 1 Graduada em Fisioterapia - FUNORTE-MG. 2 Mestre em Avaliação das Atividades Físicas e Desportivas UTAD-Portugal. 3 Acadêmico em Administração FASA-MG. 4 Pós-graduada em Saúde Mental e Atenção Psicossocial FASI-MG, e em Psico-oncologia FCM-MG. Pós-graduanda em Educação a Distância - Unimontes-MG. 5 Pós-graduado em Emergências de Saúde na Educação Inclusiva FIP MG. Pós-graduando em Saúde Coletiva com Ênfase na Estratégia de Saúde da Família FIP MG. R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p ,

2 aspiração. A análise estatística deu-se através do software Statistical Package for the Social Sciences 18, utilizando o teste t de Student, com nível de significância p< 0,05. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Montes Claros, com protocolo Foram verificadas diferenças estatisticamente significativas entre a presença de dor antes e após a higiene de vias aéreas superiores. A higiene de vias aéreas superiores mostrou-se potencialmente dolorosa, devendo ser realizada somente quando estritamente necessário. Palavras-chave: dor, prematuro, higiene de vias aéreas superiores. INTRODUÇÃO A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real. Mesmo as crianças verbalizam a dor, associando-a em geral ao objeto agressor. Nesse contexto, a dor dos sujeitos que não podem exprimi-la através de palavras torna-se um fenômeno à parte (ALS et al., 2004). Dessa forma, a dor neonatal merece atenção diferenciada, pois, além desses sujeitos não a expressarem verbalmente, suas manifestações são distintas das demais faixas etárias (GUINSBURG, 1999). As respostas fetais ao estímulo doloroso, ao estresse e a procedimentos invasivos são encontradas por volta da 23ª semana de idade gestacional. As situações de estresse em crianças prematuras induzem ao aumento da frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória (FR), elevação da pressão arterial (PA) e pressão intracraniana (PI), da produção de hormônios do estresse, queda na saturação de oxigênio, movimentos corporais, mímica facial e choro (GIANNAKOULOPOULOS, et al., 1994; QUINN; BAKER, 2001; ALS et al., 2004). Em bebês submetidos à ventilação pulmonar mecânica (VPM), a aspiração de secreções intratraqueais para manutenção da permeabilidade da cânula tornou-se rotina nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), devido ao risco de obstrução por rolha de secreções (SOUZA, 2000). Ressalta-se no entanto que, nos bebês, as vias neurofisiológicas nociceptivas já se encontram desenvolvidas desde os receptores periféricos até o córtex cerebral. Dessa forma, a imaturidade neurológica não torna o recém-nascido incapaz da percepção sensorial e da aquisição de memórias álgicas, fatores esses a se considerar diante do procedimento por ventilação pulmonar (ALS et al., 2004). 20 R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p , 2010

3 Desenvolveram-se instrumentos decodificadores da linguagem do recém-nascido para análise dos parâmetros comportamentais associados às respostas fisiológicas ao estímulo doloroso (GUINSBURG, 2000). Dentre esses instrumentos, a Escala de Avaliação da Dor Neonatal (Neonatal Infant Pain Scale NIPS) é uma das mais utilizadas pelos profissionais de UTIN (CRESCÊNCIO et al., 2009). A partir do pressuposto de que a aspiração de secreção intratraqueal em recém-nascidos desencadeia estímulos dolorosos, o presente estudo teve como objetivo avaliar a presença de sintomatologia álgica em recém-nascidos prematuros, submetidos à higiene das vias aéreas, e, ainda, mensurar a possivel variação da frequência cardíaca e respiratória e da saturação de oxigênio antes, durante, imediatamente após e cinco minutos após a higiene das vias aéreas. METODOLOGIA O delineamento do presente estudo caracteriza-o como pesquisa de natureza observacional, de abordagem quantitativa e de corte transversal, realizado entre janeiro e outubro de População e amostra A população foi composta por recém-nascidos internados na UTIN do Hospital Universitário Clemente de Faria, no município de Montes Claros MG. Para seleção da amostra utilizou-se um plano de amostragem probabilístico, selecionado de forma intencional e criteriosa. Compuseram a amostra 9 sujeitos de ambos os gêneros, independentemente da etnia, com diagnóstico de prematuridade, submetidos à ventilação mecânica não invasiva (CPAP nasal). Como critério de inclusão, participaram recém-nascidos com peso entre gramas a gramas e que estivessem sob cuidados fisioterapêuticos. Procedimento coleta de dados Como instrumentos para coleta dos dados foram utilizados o Formulário de Autorização para Realização da Pesquisa na UTIN, Termo R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p ,

4 de Consentimento Livre e Esclarecido para Participação na Pesquisa, assinado pelos pais e/ou responsáveis pelos sujeitos amostrais, Escala de Avaliação da Dor Neonatal (NIPS). Essa escala é composta por cinco indicadores comportamentais e um fisiológico expressão facial, choro, respiração, posição dos braços, posição das pernas e estado de consciência e pode ser utilizada em recém nascidos pré-termo e termo. A pontuação varia de 0 a 7, definindo dor para valores maiores ou iguais a 4. Utilizou-se ainda Monitor de Multiparâmetros marca DIXTAL, para avaliar a freqüência cardíaca e saturação de oxigênio, e sonda de aspiração n 06 marca ASPIRO, para higiene das vias aéreas. Os dados foram coletados sempre no mesmo horário, pelo mesmo fisioterapeuta e de acordo com a rotina do setor. Aplicou-se a escala NIPS e foram avaliadas a frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de O 2 em quatro momentos distintos: cinco minutos antes de iniciar a aspiração das vias aéreas, durante o procedimento, imediatamente após o procedimento e no quinto minuto posterior à aspiração. Análise dos dados A análise dos dados deu-se através do software SPSS 18 (Statistical Package for the Social Sciences). Foi utilizado o teste t de Student com nível de significância de p< 0,05. RESULTADOS Durante os dez meses de realização do estudo, nove recémnascidos prematuros preencheram os critérios para composição amostral; desses, 55,56% (n= 5) eram do gênero masculino e 44,44% (n=4) do gênero feminino, com peso compreendido entre g e g. Quanto à idade gestacional, esta variou entre 28 e 32 semanas, com 44,44% (n=4) dos sujeitos nascidos por parto normal e 55,56% (n= 5) por cesariana. No que se refere ao diagnóstico de prematuridade, 44,44% (n=4) dos recém-nascidos eram prematuros; 11,11% (n=1), prematuro extremo; e 44,44% (n=4), prematuro com doença da membrana hialina. 22 R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p , 2010

5 Observou-se diferença significativa (p=0,01) no aumento da média da frequência cardíaca durante a aspiração, em relação ao valor que a antecedeu. Imediatamente após o procedimento, a valor da FC ainda manteve-se superior ao valor inicial, e normalizou-se no quinto minuto consecutivo à aspiração. A média da frequência respiratória também aumentou durante a aspiração, e manteve-se elevada imediatamente após o procedimento e no quinto minuto posterior ao seu término. Encontrou-se diferença significativa (p=0,32) entre os valores que a precedeu e durante a aspiração. Quanto à saturação de oxigênio, observou-se queda durante a aspiração, o que se justifica pelo fato de se retirar tanto o oxigênio ofertado ao sujeito quanto o que se encontra nele próprio. No momento imediatamente após o procedimento, houve aumento da saturação, porém insuficiente para igualá-la ao valor inicial. Somente cinco minutos após o término da técnica, os valores da saturação estabeleceram o nível próximo ao que antecedeu o procedimento. Encontrou-se diferença estatisticamente significativa entre os momentos da aspiração e o antecedente à higienização (p=0,83). No Gráfico 1, verifica-se que durante a aspiração a média do escore relativo à sensação dolorosa atingiu 5 pontos na escala, com diferença estatisticamente significativa (p = 0,00) em relação ao escore do momento que antecedeu o procedimento. A aspiração mostrou-se dolorosa, e esse sintoma ainda persistiu imediatamente após o procedimento, bem como no qinto minuto posterior ao seu término. Fonte: dados coletados entre janeiro a outubro de Gráfico 1 - Variação média da escala de NIPS. R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p ,

6 Vale ressaltar que a aplicação da escala antes do atendimento mostrou que, na totalidade da amostra, não se encontravam indicadores comportamentais ou fisiológicos indicativos de quadro álgico, e que tanto durante como posterior à aspiração os sujeitos passam a apresentar tais indicadores, mensuráveis tanto por meio da escala quanto pela avaliação realizada da frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio. DISCUSSÃO Entre as limitações do presente estudo encontra-se o tamanho da amostra. Apesar do seu corte transversal, os critérios de inclusão acabaram por delimitar os sujeitos amostrais. Além disso, nem todos os responsáveis pelos recém-nascidos consentiram na participação destes na pesquisa. Em UTIN os pacientes apresentam níveis de gravidade variáveis e de condições limitantes à função respiratória, o que contribui para a frequente indicação da aspiração das vias aéreas (SCANLAN et al., 2000). No entanto, como foi mostrado através do presente estudo, o uso desse procedimento não propicia apenas efeitos benéficos aos pacientes, mas é também desencadeador de sintomatologia dolorosa, que precisa ser considerada diante da necessidade de realizar a aspiração. Profissionais que atuam em UTIN reconhecem que o recémnascido expressa a dor através de manifestações comportamentais como choro, expressão facial, agitação, irritabilidade e alterações do sono. Entretanto, estudo referente à dor em pacientes internados na UTIN, sob a perspectiva dos profissionais de enfermagem, constatou que, da amostra de 16 sujeitos, apenas 25% atêm-se principalmente às manifestações comportamentais do recém-nascido durante a aspiração (SCOCHIL et al., 2006). Todavia, é preciso salientar que o recém-nascido também manifesta dor através de alterações fisiológicas, como aumento da frequência cardíaca e respiratória e oscilação de saturação de O 2 (GAIVA; DIAS, 2002). Os dados desse estudo mostraram alterações fisiológicas significativas a partir do momento da realização da aspiração. Vale ressaltar que tanto a saturação de O 2 quanto a FR após o procedimento 24 R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p , 2010

7 não retornaram aos seus valores que antecederam a aspiração. Assim sendo, os recém-nascidos submetidos a essa conduta terapêutica ficam expostos às experiências dolorosas e estressantes. Estudo preliminar relata que as situações de estresse em crianças prematuras induzem o aumento da FC, da pressão sanguínea e intracraniana e queda na saturação de O 2 (MIURA, 1997). A escala NIPS mostrou-se um instrumento eficaz para avaliar a sintomatologia dolorosa em recém-nascidos prematuros submetidos à aspiração da vias aéreas, uma vez que se encontrou diferença estatisticamente significativa entre os escores dos quatro momentos de tomada de dados deste estudo. Apesar dessa constatação, outro estudo identificou que profissionais que atuam em UTIN não utilizam essa escala corretamente, e, nesse sentido, não a consideram eficaz e útil na prática clínica, sendo demasiadamente subjetiva e incapaz de diferenciar sensação dolorosa de estressante ou desconfortável (SCOCHIL et al., 2006). Quando necessário o uso da aspiração das vias aéreas superiores, métodos precedentes e não farmacológicos para o alívio da dor necessitam ser utilizados para estabelecer melhor conforto ao recém-nascido. Entre esses, o posicionamento adequado, a redução de estímulos ambientais, a sucção não nutritiva, a administração de soluções adocicadas e o estímulo tátil com o mínimo de manipulação possível têm se mostrado eficazes no controle da dor e estresse do recém-nascido. Pode ser articulada a intervenção farmacológica com o mesmo objetivo (FRANK et al., 2000). CONCLUSÃO Conclui-se, neste estudo com recém-nascidos pré-termo sob ventilação mecânica não invasiva, que o procedimento de aspiração foi desencadeante de estímulos dolorosos e deve ser realizado somente quando necessário, e não como rotina pré-estabelecida. Sabe-se que a utilização de escalas para avaliação da dor no recém-nascido não é rotina na unidade de terapia intensiva, no entanto este estudo demonstrou que a escala NIPS mostrou-se eficaz para indicar a ocorrência de sintomatologia álgica desencadeada pela aspiração das vias aéreas. R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p ,

8 Além da avaliação por instrumentos que decodifiquem a dor, é de suma importância monitorar alterações fisiológicas, como FC, FR e SO 2 que nesse estudo também se mostraram suscetíveis de alterações diante de estímulos dolorosos. Assim, é de se esperar que equipes atuantes em unidades intensivas sejam capazes de identificar a dor e prever sua ocorrência perante procedimentos invasivos, como aspiração das vias aéreas, e, instituir protocolos adequados para a minimização e controle da sintomatologia álgica. Dessa forma, os recém-nascidos em atendimento passarão por situações menos agressivas, dolorosas e estressoras, o que por si só pode favorecer o estado geral de saúde deles. ABSTRACT Evaluation Of Pain in Newborn Born Premature Submitted to Hygiene Upper Airway The intratracheal aspiration of secretions has been routine in the Neonatal Intensive Care Units. However, a special attention should be given to care for premature, since these neurophysiological nociceptive pathways have developed, and thus become susceptible to the sensitivity of pain. To evaluate the presence of pain during the hygiene of the airways in newborn infants. This observational, analytical and transversal. The sample consisted of nine preterm subjects of both sexes, submitted to noninvasive mechanical ventilation, admitted to the Neonatal Intensive Care Unit of Hospital Universitário Clemente de Faria in Montes Claros - MG. For data collection, the guardians signed the consent form. The subjects received respiratory therapy procedures to meet your needs and routine service. For pain assessment was used Neonatal Infant Pain Scale before, during and after the procedure of hygiene in the upper airways, with each newborn received a session of aspiration. Statistical analysis was made through the software Statistical Package for Social Sciences - 18, using the Student t test with significance level p <0.05. The study was approved by the Ethics Committee of Universidade Estadual de Montes Claros, with protocol Statistically significant differences were found between the 26 R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p , 2010

9 presence of pain before and after the hygiene of the upper airways. Upper airway hygiene, being invasive, proved to be potentially painful and should be performed only when strictly necessary. Keywords: pain, premature, hygiene upper airway. REFERÊNCIAS ALS, H., et al. Early experience alters brain function and structure. Pediatrics, v. 113, n. 4 p , CRESCÊNCIO, É.P.; ZANELATO, S.; LEVENTHAL, L.C. Avaliação e alívio da dor no recém-nascido. Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 11, n. 1, p , FRANK, L.S.; GREENBERG. C.; STEVENS, B. Pain assessment in infants and children. Pediatr Clinical of North American, v. 47, n. 3, p , GAIVA, M.A.M.; DIAS, N.S. Dor no recém-nascido: percepção de profissionais de saúde de um hospital universitário. Revista Paulista de Enfermagem, v. 21, n. 3, p , GIANNAKOULOPOULOS, X. et al. Fetal plasma cortisol and betaendorphin response to intrauterine needling. Lancet, v. 344, v. 8915, p , GUINSBURG, R. Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido. Jornal de Pediatria, v. 75, n. 3, p , A linguagem da dor no recém-nascido. Sociedade Brasileira de Pediatria, Disponível em: documentos/doc_linguagem_bebes.pdf Acesso em: 24 set MIURA, E. Neonatologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, QUINN, M.W.; BAKER, J.S. Perception of pain on a neonatal intensive care unit. Arch Dis Child Fetal Neonatal, v. 85, n. 1, p. 77, R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p ,

10 SCANLAN, C.L.; WILKINS R.L.; STOLLER J.K. Fundamentos da terapia respiratória de EGAN. São Paulo: Manole; SCOCHIL, C.G.S. et al. A dor na unidade neonatal sob a perspectiva dos profissionais de enfermagem de um hospital de Ribeirão Preto- SP. Revista Brasileira de Enfermagem, v 59, n. 2, p , SOUZA, E.L.B.L. Considerações de um fisioterapeuta obstetra. In: SOUZA, E.L.B.L. Fisioterapia aplicada à obstetrícia e aspectos de neonatologia: uma visão multidisciplinar. 2.ed. Belo Horizonte: Health, p Endereço: wagner.coutinho@funorte.com.br 28 R. Min. Educ. Fís., Viçosa, Edição Especial, n. 5, p , 2010