UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENFERMAGEM MARINA MENDES COELHO

Transcrição

1 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENFERMAGEM MARINA MENDES COELHO RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR III - SERVIÇOS HOSPITALARES: Unidade Centro Obstétrico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre 2012

2 2 MARINA MENDES COELHO RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR III - SERVIÇOS HOSPITALARES: Unidade Centro Obstétrico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Relatório apresentado à atividade de ensino Estágio Curricular III Serviços Hospitalares da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como requisito parcial para conclusão do curso de Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Claudia Junqueira Armellini Enfermeira supervisora: Cíntia Senger Porto Alegre 2012

3 3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO CARACTERIZÃO DO CAMPO Hospital de Clínicas de Porto Alegre Unidade Centro Obstétrico Recursos Humanos da Unidade Centro Obstétrico ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO Descrição da atividade desenvolvida em campo de estágio Descrição da vivência pela acadêmica Definição de Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) Epidemiologia, fatores de risco para o DPP e consequências para mãe e bebê Conduta médica Conduta de enfermagem CONSIDERAÇÕES FINAIS...20 REFERÊNCIAS...22 ANEXO...23

4 4 1 INTRODUÇÃO Este relatório descreve as experiências vivenciadas por uma acadêmica de enfermagem em atendimento à disciplina de Estágio Curricular III Serviços Hospitalares, do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), desenvolvidas no período de 09 de janeiro a 21 de março de 2012, totalizando 303 horas de atividades assistenciais, administrativas e educativas, na Unidade Centro Obstétrico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Pretende-se, a partir desse relatório, apresentar as atividades desenvolvidas pela acadêmica, suas percepções, o campo de estágio e alguns fatores consideráveis para o cenário brasileiro na saúde materno-infantil. A escolha pelo Centro Obstétrico deu-se pelo interesse da acadêmica na área obstétrica baseada em suas vivências prévias no campo de estágio e em outras áreas da saúde materno-infantil, como aluna e monitora da disciplina de Enfermagem no Cuidado à Mulher (ENF022002) e pelo desejo de adquirir confiança, agilidade e resolutividade no desempenho das práticas assistenciais e gerenciais competentes aos enfermeiros, em particular relacionadas aos cuidados à mulher no processo de parturição e ao recém-nascido. No decorrer do Estágio Curricular III, a acadêmica assumiu gradualmente as atividades da enfermeira, inicialmente observando sua atuação e ao término atendendo com autonomia os usuários da Unidade Centro Obstétrico. Buscou, também, compreender e auxiliar o trabalho dos demais integrantes da equipe de enfermagem em busca do aprimoramento das práticas que competem a esses profissionais..

5 5 2 CARACTERIZAÇÃO DO CAMPO A seguir será descrito a caracterização do campo onde se desenvolveu o Estágio Curricular III Serviços Hospitalares. 2.1 Hospital de Clínicas de Porto Alegre O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) é uma Empresa Pública de Direito Privado, criada pela Lei 5.604, de 2 de setembro de Nasceu com a missão de oferecer serviços assistenciais à comunidade gaúcha, ser área de ensino para a Universidade Federal do Rio Grande do Sul e para promover a realização de pesquisas científicas e tecnológicas. Atende atualmente há 60 especialidades e é reconhecido internacionalmente por sua qualidade e pela competência dos seus servidores. Sua missão Institucional é prestar assistência de excelência e referência com responsabilidade social, formar recursos humanos e gerar conhecimento, atuando decisivamente na transformação de realidades e no desenvolvimento pleno da cidadania (HCPA, 2012). A instituição integra a rede de hospitais universitários do Ministério da Educação sendo vinculado academicamente à UFRGS. Sendo assim, o Hospital de Clínicas coloca toda sua estrutura à disposição para o desenvolvimento de atividades de ensino nos níveis médio, de graduação e pós-graduação, contribuindo para a formação de profissionais altamente qualificados. O HCPA possui, dentre outras titulações, a de Hospital Amigo da Criança desde o mês de dezembro do ano de Desde então, conta com um grupo formado por duas enfermeiras, uma nutricionista e consultoras em aleitamento materno que atendem às mães e aos bebês na internação pósparto, na Unidade de Internação Obstétrica, no Banco de Leite Humano e na Unidade de Internação Neonatal, bem como após a alta hospitalar. A Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) foi idealizada em 1990 pela OMS e pela UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância - para promover, proteger e apoiar a amamentação sendo incorporada pelo Ministério

6 6 da Saúde do Brasil como ação prioritária a partir do ano de Esses órgãos reconhecem uma instituição como Hospital Amigo da Criança a partir do momento em que ela segue os DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DO ALEITAMENTO MATERNO (UNICEF, 2012), sendo eles: 1. ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe do serviço; 2. treinar toda a equipe, capacitando-a para implementar essa norma; 3. informar todas as gestantes atendidas sobre as vantagens e o manejo da amamentação; 4. ajudar a mãe a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto; 5. mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser separadas de seus filhos; 6. não dar a recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que tenha indicação clínica; 7. praticar o alojamento conjunto permitir que mães e bebês permaneçam juntos 24 horas por dia; 8. encorajar a amamentação sob livre demanda; 9. não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentada; 10. encorajar o estabelecimento de grupos de apoio à amamentação, para onde as mães devem ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar. Ao receber o título de Hospital Amigo da Criança, o estabelecimento se torna referência em amamentação para seu município, região e estado. Nesses locais, as mães são orientadas e apoiadas para o sucesso da amamentação desde o pré-natal até o puerpério, aumentando dessa forma os índices de aleitamento materno exclusivo e continuado, e reduzindo a morbimortalidade materna e infantil, o que tem gerado grande interesse pelos gestores nessa habilitação (BRASIL, 2012). Além disso, o HCPA respeita e estimula a execução da Lei nº do dia 7 de abril do ano de 2005, conhecida como Lei do Acompanhante que garante a possibilidade da presença de alguma pessoa de escolha da mulher, não necessariamente o pai da criança ou algum familiar, para acompanhá-la

7 7 durante o trabalho de parto, o parto e o pós-parto imediato no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 2005). 2.2 Unidade Centro Obstétrico A Unidade Centro Obstétrico (UCO), fundada há 31 anos, na implantação da maternidade no HCPA é referência para o atendimento de mulheres com idade gestacional maior ou igual a 20 semanas, com gestação de alto risco, como também para mulheres procedentes de determinadas regiões de Porto Alegre e da região metropolitana. Essa é uma das unidades que compõe o Serviço de Enfermagem Materno-Infantil do HCPA, chefiado pela Profª. Dra. Maria Luzia da Cunha, assessorada pela Profª. Dra. Virginia Leismann Moretto, ambas professoras da Escola de Enfermagem da UFRGS. O serviço é responsável pelas seguintes unidades do HCPA: Unidade Centro Obstétrico (UCO) Unidade de Internação Obstétrica (UIO) Unidade de Internação Neonatal (UIN). A UCO tem como chefia de enfermagem a enfermeira Sônia Helena Machado e tem uma estrutura modelo para as demais instituições, sendo dividida em Área Semi-Restrita e Área Restrita. A Área Semi-Restrita é dividida em Emergência Obstétrica (uma recepção, dois consultórios ginecológicos e um banheiro), Sala de Exames (sete leitos/poltronas, um banheiro e uma sala de ecografia), Sala de Observação (três leitos e um banheiro), Posto de Enfermagem, Salas de Pré- Parto (sete quartos individuais com um banheiro coletivo a cada dois quartos), Expurgo, Depósito da Higienização, Sala de Estar Médico, Sala de Estar de Enfermagem, Dormitório dos Médicos Plantonistas, Dormitório dos Médicos Residentes, Dormitório dos Médicos Anestesistas, Sala de Lanche, Cozinha, Rouparia, Vestiário Masculino, Vestiário Feminino e Sala de Higienização de Materiais. A Área Restrita é dividida em Sala de Lavagem de Instrumentação com uni direcionamento, Sala de Admissão dos Recém-Nascidos, três Salas de

8 8 Parto, duas Salas de Cesárea, três Salas de Reanimação Neonatal, Sala de Recuperação Pós-Parto (quatro leitos e posto de enfermagem), Posto de Prescrição Médica e de Enfermagem, Expurgo, Sala de Coleta do Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Almoxarifado. Na chegada à UCO, as pacientes são atendidas na Emergência Obstétrica, onde passam pelo acolhimento realizado pelo técnico de enfermagem e por uma classificação de risco conforme a necessidade de atendimento. Essa classificação, incluída no atendimento da Emergência Obstétrica no ano de 2006, utiliza as seguintes cores e critérios: Vermelho: o atendimento será imediato e realizado por médicos ginecologistas obstetras contratados e por médicos residentes do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. Ex.: a paciente refere que o bebê está nascendo, apresenta pressão alta, sinais premonitórios de hipertensão, dentre outros sinais ou sintomas de urgência. Amarelo: o atendimento deve ocorrer rapidamente e ser realizado por médicos obstetras contratados e por médicos residentes do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. Ex.: paciente que chegam com amniorréxis, perda de líquido amniótico tinto de mecônio, etc. Verde: a paciente pode esperar por até uma hora e o atendimento será realizado por médicos residentes do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA e por doutorandos do curso de Medicina. Ex.: a paciente refere diminuição da movimentação fetal, é portadora de Diabetes Mellitus com uso de insulina, etc. Azul: a paciente pode esperar por até duas horas e o atendimento será realizado por doutorandos e acadêmicos do curso de medicina de medicina que discutem o caso com os médicos residentes do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA. Ex.: paciente com dor nas regiões supra púbica e lombar. Após a classificação e, quando necessário, após a espera pelo tempo estipulado, as pacientes passam pela consulta obstétrica com os profissionais médicos onde são avaliadas e a conduta a ser tomada é decidida. Algumas mulheres são liberadas, outras são encaminhadas à Sala de Exames para

9 9 realizar alguns exames, e/ou avaliação do bem-estar fetal; outras internam por situações agravantes, como trabalho de parto prematuro (TPP) e Diabetes Mellitus Gestacional descompensada e permanecem na Sala de Observação por tempo indeterminado, e outras internam em trabalho de parto, para indução do trabalho de parto ou para interrupção da gestação nas salas de pré-parto. Durante o período expulsivo, as pacientes são encaminhadas à Área Restrita para as Salas de Parto ou de Cesárea, conforme a necessidade. Após o nascimento, o recém-nascido (RN) é apresentado aos pais e levado à Sala de Reanimação Neonatal para que os primeiros cuidados sejam realizados pelo médico pediatra contratado ou pelo médico residente do Serviço de Pediatria do HCPA e pela enfermeira. Logo após, e quando possível, ele é colocado em colo materno em contato pele a pele para que ocorra a estimulação ao vínculo mãe-bebê e à amamentação na primeira hora de vida do RN. Ao término do procedimento, a mãe é encaminhada à Sala de Recuperação Pós-Parto e o RN é encaminhado à Sala de Admissão Neonatal para receber as primeiras vacinas, medicações, banho e assim que liberado é levado à mãe para estímulo à amamentação. Depois de duas horas após o parto vaginal e três horas após a cesárea, quando não ocorrem intercorrências no puerpério imediato, a mulher é encaminhada pela enfermeira à Unidade de Internação Obstétrica onde permanecem, em média, dois dias. A partir do final do ano de 2011, começou a ser utilizado um termo de consentimento para a realização de cesárea (ANEXO), em que mulheres que chegam ao Centro Obstétrico para induzir o trabalho de parto com, em média, 41 semanas gestacional e realizaram pelo menos uma cesárea prévia têm a possibilidade de serem submetidas à cesárea sem a necessidade de induzir o trabalho de parto. Segundo o Serviço de Atenção Clínica do HCPA, a taxa de cesáreas nessa Unidade no período de janeiro e fevereiro de 2012 foi respectivamente 39,47% e 31,42%. A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza que o total de cesáreas em um serviço não ultrapasse 15% do total de partos vaginais. Essa determinação fundamenta-se no preceito de que apenas 15% do total de nascimentos apresentam indicação precisa de cesariana (OMS, 1996).

10 Recursos Humanos da Unidade Centro Obstétrico A Unidade conta com um quadro de funcionários composto por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, agentes administrativos e funcionários da higienização, além de contar com o apoio de psicólogos, nutricionistas, assistentes sociais e funcionários da manutenção de materiais e equipamentos. O quadro administrativo é composto por dois funcionários que intercalam os plantões diários, dia sim, dia não e dois funcionários que intercalam os plantões noturnos, noite sim, noite não. A equipe de higienização conta, durante a semana com dois funcionários pela manhã e dois funcionários à tarde. As noites são divididas em Noite I, Noite II e Noite III e há um funcionário por noite. Nos finais de semana, um profissional assume o dia de sábado e outro o de domingo, tendo as noites dos finais de semana, o mesmo número de funcionários das noites da semana. A equipe médica organiza-se em plantões e o quadro mínimo é composto por dois médicos ginecologistas obstetras contratados, três médicos residentes do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do HCPA e quatro doutorandos do curso de Medicina. A enfermagem organiza-se em plantões nos turnos da Manhã, da Tarde, das noites: Noite I, Noite II, Noite III e Sexto Turno (final de semana). O Sexto Turno é composto por uma enfermeira que trabalha nos sábados e nos domingo, 12 horas por dia, acompanhada em cada dia por um enfermeiro da semana, escalado para o plantão de final de semana. A seguir será apresentado um quadro com os recursos humanos de enfermagem da UCO (Tabela 1).

11 11 Tabela 1: Composição dos recursos humanos de enfermagem da Unidade Centro Obstétrico do HCPA, por turno. Manhã Tarde Noite I Noite II Noite III Sexto turno Total Enfermeiros Técnicos de enfermagem X 37 Total Fonte: Chefia de Enfermagem da Unidade Centro Obstétrico]

12 12 3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO ESTÁGIO Na UCO tem-se a possibilidade de aprimorar as habilidades de administração e assistência de enfermagem, como também, de conhecer o processo de gestação, o nascimento e o meio biopsicossocial em que essa mulher está inserida. Nessa Unidade realizei as seguintes atividades assistenciais: admissão de gestantes/parturientes, registro da evolução e da prescrição de enfermagem no pré-parto; orientação às parturientes sobre o trabalho de parto e as suas etapas; orientação às parturientes sobre os métodos não farmacológicos de alivio da dor no trabalho de parto; estímulo à presença do acompanhante de escolha da mulher durante o processo do parto e do nascimento; punção venosa com cateter; instalação de soroterapia; sondagem vesical de alívio e de demora; administração de fármacos em geral e de fármacos de competência da enfermeira (Sulfato de Magnésio); manejo de bombas de infusão acompanhamento e assistência às mulheres durante o trabalho de parto de feto vivo e morto; acompanhamento e assistência às mulheres em partos de urgência; assistência às mulheres durante o parto vaginal e durante a cesárea; realização do check list de cirurgia segura em cesáreas, exigido pela Join Comission como item para que o HCPA receba acreditação internacional; acompanhamento e avaliação de puérperas no pós-parto e no pósoperatório imediatos; checagem e reposição de materiais na Sala de Reanimação Neonatal; prestação dos primeiros cuidados ao recém-nascido: estimulação e secagem, higiene e clampeamento do cordão umbilical, colocação de pulseiras de identificação, registro da digital do polegar direito e da

13 13 planta de ambos os pés, aspirado e lavado gástrico, auxílio em aspiração endotraqueal em casos de recém-nascidos com mecônio e apresentação do bebê à mãe; estímulo ao vínculo entre mãe e bebê e à amamentação com a colocação do RN em colo materno em contato pele a pele logo após o nascimento; registro da evolução e prescrição de enfermagem de mulheres submetidas ao parto vaginal e à cesárea; avaliação, registro da evolução e prescrição de enfermagem de mulheres no puerpério imediato em Sala de Recuperação Pós-Parto; encaminhamento de gestantes e puérperas à Unidade de Internação Obstétrica. Realizei, também, as seguintes atividades administrativas e educacionais: passagem de plantão nas Áreas Semi-Restrita e Restrita; acompanhamento do enfermeiro na supervisão dos técnicos de enfermagem; acompanhamento do enfermeiro na realização dos pedidos de materiais; conhecimento do funcionamento da UCO em finais de semana; conhecimento do funcionamento da UCO no turno da noite; conhecimento do fluxo de atendimento às pacientes na Unidade; controle de entorpecentes na Área Semi-Restrita e na Área Restrita; participação em capacitação dos funcionários da Unidade sobre aparelho desfibrilador; participação em capacitação dos funcionários sobre seringa com solução salina; orientação sobre aleitamento materno em Sala de Pré-Parto, Sala de Parto e Cesárea e Sala de Recuperação Pós-Parto; orientação sobre cuidados no puerpério em Sala de Recuperação Pós- Parto.

14 Descrição de atividade desenvolvida em campo de estágio A seguir a acadêmica descreverá sua vivência frente a um Descolamento Prematuro de Placenta (DPP), apresentará a definição da intercorrência, fatores de risco, epidemiologia, condutas médica e de enfermagem Descrição da vivência pela acadêmica Em meados de fevereiro, na metade do período de estágio, deparei-me com uma situação totalmente nova e que me fez refletir sobre a atuação dos profissionais da área obstétrica, em particular, no HCPA. Chegou à Emergência Obstétrica, uma mulher com idade gestacional avançada, referindo sangramento intenso. Como descrito anteriormente, o técnico de enfermagem escalado para essa área no dia, classificou-a com a cor vermelha, para que recebesse atendimento imediato, emergencial. Prontamente os médicos ginecologistas obstetras e os médicos residentes do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia a examinaram e resolveram que ela deveria permanecer em observação na Sala de Exames. Logo que a paciente entrou nessa sala, foi instalado o aparelho de cardiotocografia e a enfermeira da Unidade alertou-me sobre a possibilidade de um Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) e que a conduta da equipe médica estava equivocada, pois a paciente deveria ser submetida a uma cesárea de emergência. Por precaução, realizando o seu papel, a enfermeira imediatamente instalou soroterapia na paciente, para reposição da volemia, para que seus níveis tensionais não sofressem alterações bruscas e caso a equipe médica optasse pela cesárea, pois é necessário um acesso venoso periférico calibrou. Pouco tempo passou e decidiram internar a gestante em uma Sala de Pré-Parto, como naquele dia a unidade estava muito cheia e a equipe médica resolveu que a paciente deveria ser acomodada em uma maca, numa sala com mais duas pacientes em trabalho de parto ativo, sem dar a ela muitas explicações. Resolveram então, avaliar o bem-estar do feto e, ao perceberem

15 15 que o bebê estava bem, movimentando-se e com batimentos cardíacos dentro dos limites normais, iniciaram a indução do trabalho de parto com ocitocina sintética, substância que estimula as contrações uterinas, aumentando sua frequência e intensidade. Nesse momento, surgiram-me muitos questionamentos. Eu estava frente a uma situação de risco, sabendo que a conduta médica não estava totalmente correta e sem saber o que fazer. Senti-me com as mãos atadas, mas fui muito bem orientada pela enfermeira que me supervisionava e agi de acordo com o que ela dizia. A mulher continuou perdendo muito sangue, agora sentia muita dor, devido às contrações, já muito fortes, e os médicos não decidiam o que fazer. O que eu mais pensava era se eles estavam com excesso de trabalho ou se estavam agindo com má vontade, mas acreditava que eram profissionais competentes e que sabiam o que estavam fazendo. Após, em média, uma hora de infusão de ocitocina em bomba e muito sangue perdido pela paciente, a equipe médica declarou que realmente estava ocorrendo um Descolamento Prematuro de Placenta (DPP), causando alarde entre os funcionários da Unidade, pois já estavam mais tranquilos em relação a ela e resolveram que o ideal seria operar a paciente imediatamente. Nesse período de estágio percebi como alguns profissionais médicos não consideram os demais funcionários da Unidade, pois decidem a conduta que tomarão e avisam com pouquíssimo tempo de antecedência àqueles que devem fazer tudo para que o procedimento ocorra bem. Totalmente confusa, observei a atuação da enfermeira e dos demais integrantes da equipe de enfermagem, para que o fluxo de atendimento à mulher não fosse prejudicado. Rapidamente, a enfermeira preparou a paciente para ser submetida a cesárea, realizando uma sondagem vesical de demora. A bomba de infusão em que o soro fisiológico com ocitocina estava instalada foi retirada, o aparelho de cardiotocografia foi retirado e a paciente foi levada às pressas para a Sala de Cesárea. Felizmente o procedimento ocorreu com sucesso e tanto a mulher como o bebê não sofreram danos físicos. Ambos permaneceram por três horas na Sala de Recuperação Pós-parto e logo foram encaminhados à Unidade de Internação Obstétrica. Penso que o dano psicológico que essa mulher

16 16 carregará será provavelmente irreversível, pois o nascimento do filho tão esperado passou por complicações além das necessárias por falha na avaliação e na conduta médica. Devo ressaltar que a equipe de enfermagem agiu com competência e foi muito bem conduzida pela enfermeira Definição de Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) Segundo o Manual Técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde (BRASIL, 2010) define-se Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) como a separação da placenta da parede uterina anteriormente. Pode ser um descolamento parcial ou total e é classificada, considerando achados laboratoriais e clínicos, em três graus, de acordo com a classificação de Sher: Grau 1: sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal preservada. Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia. Geralmente diagnosticado no pós-parto com a identificação do coágulo retroplacentário. Grau 2: sangramento genital moderado e contrações tetânicas. Presença de taquicardia materna e alterações posturais de pressão arterial. Alterações iniciais da coagulação com queda dos níveis de fibrinogênio. Batimentos cardíacos fetais presentes, porém com sinais de comprometimento de vitalidade. Grau 3: sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotensão arterial materna e óbito fetal. o Grau 3A: sem coagulopatia instalada o Grau 3B: com coagulopatia instalada Existe a possibilidade da ocorrência de hipertonia uterina com sangramento oculto, uma vez que a instabilidade pode ocorrer mesmo sem a exteriorização do sangramento. O quadro clínico do DPP é caracterizado por dor abdominal, persistência de dor entre as contrações no trabalho de parto, sangramento genital de quantidade variável, história de hipertensão, presença de outros fatores de risco (serão descritos em seguida) (BRASIL, 2010).

17 Epidemiologia, fatores de risco para o DPP e consequências para mãe e bebê A incidência do Descolamento Prematuro de Placenta é observada em 1 a 2 de cada 100 nascimentos, entretanto o impacto sobre a mortalidade materna é grande (1 a 2%), sobre a mortalidade perinatal (40 a 80%), sobre a incidência de nascimentos prematuros (5,1%) e sobre casos de crescimento intrauterino restrito (CIUR) (SCHEINER et al, 2002). Os principais fatores de risco para o DPP são: Hipertensão (gestacional ou preexistente) responsável por 50% dos casos de DPP não traumáticos; Ruptura Prematura das Membranas Ovulares (RUPREME); cesárea prévia; tabagismo; consumo de drogas (álcool, cocaína e crack); condições que causem sobredistensão uterina (polihidrâminio, gestação gemelar); trauma (automobilístico maior causa de DPP relacionada a trauma, trauma abdominal direto); DPP em gestação anterior; amniocentese, cordocentese (BRASIL, 2010). O DPP é considerado uma das piores complicações obstétricas por ser importante fator de morbimortalidade materna relacionada ao aumento da incidência de anemias, hemotransfusões, hemorragias, cesáreas, histerectomia e até morte materna. Existe, também, a possibilidade de complicações perinatais como prematuridade, baixo peso ao nascer, CIUR, sofrimento fetal e óbito perinatal (BRASIL, 2010) Conduta médica A primeira medida é a cateterização de uma veia de calibre adequado para reposição volêmica, deve-se em seguida, introduzir uma sonda vesical de demora para que o controle do volume urinário seja feito. Uma amostra de

18 18 sangue para tipagem sanguínea e avaliação do estado de coagulabilidade do sangue. A não ser em casos assintomáticos, cujos únicos indícios de DPP são um achado ecográfico e um feto prematuro, o tratamento do DPP e suas complicações dependem do esvaziamento do útero grávido (RAMOS et al., 2011). Em caso de feto vivo quando o trabalho de parto encontra-se adiantado, realiza-se a amniotomia, existindo a possibilidade de parto vaginal, entretanto a monitorizarão dos batimentos cardiofetais e a vigilância devem ser contínuos. A cesárea é o melhor procedimento para as demais situações. Já em caso de feto morto, a volemia materna e os fatores de coagulação devem ser repostos e o equilíbrio metabólico deve ser restaurado, então se aguarda o parto vaginal em 4 a 6 horas. Indica-se a amniotomia e deve-se utilizar ocitocina para reduzir o tempo do trabalho de parto (RAMOS et al., 2011) Conduta de enfermagem O papel da enfermeira na avaliação da paciente que apresenta dor abdominal e ou apresenta sangramento vaginal é crítico, pois uma avaliação adequada constitui a base da conduta clínica e da intervenção (GILBERT; HARMON, 2003). Ao prestar o cuidado a uma gestante, a enfermeira deve avaliar quanto aos fatores de risco que possam causar DPP (descritos anteriormente) e quando já tem o diagnóstico definido deve avaliar o nível de consciência e os sinais de choque que a mulher apresenta; monitorar eletronicamente os batimentos cardiofetais e sua frequência; avaliar o tipo de dor, localização e frequência; avaliar a dor durante a palpação abdominal, dor espontânea e rigidez; avaliar a dinâmica uterina por palpação frequentemente (RICCI, 2008). A paciente deve ser colocada em repouso absoluto, em decúbito lateral esquerdo, para evitar a compressão da veia cava, seus sinais vitais devem ser avaliados com frequência de 15 minutos a uma hora, deve ser realizado balanço hídrico total e parcial (após a inserção da sonda vesical de demora), a observação e o registo das perdas sanguíneas, dentre outras intervenções (RICCI, 2008).

19 19 Orientar a mulher, mesmo que o DPP não seja algo reversível, é extremamente importante para auxiliar na diminuição dos riscos dessa alteração. Deve-se estimular a gestante a não consumir álcool, tabaco e outras drogas, a iniciar o pré-natal o quanto antes e continuamente até o final da gestação e alertá-la em relação aos demais sinais de risco para o DPP (RICCI, 2008).

20 20 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS Realizar o Estágio Curricular III na Unidade Centro Obstétrico foi extremamente válido, pois além de ser um campo rico, que propicia a atuação do acadêmico na assistência de enfermagem integralmente, visando o bemestar do paciente e o desenvolvimento de habilidades gerenciais, competência do enfermeiro tantas vezes ignorada, é um ambiente prazeroso para se trabalhar. A equipe de enfermagem acolhe a todos que por ali passam, como se fossem novos funcionários, com respeito e coleguismo. As enfermeiras e os técnicos de enfermagem têm um relacionamento exemplar baseado em confiança. Por se tratarem de técnicos de nível III, classificação interna da instituição, atribuição máxima ao técnico de enfermagem no HCPA, eles têm maior autonomia, sendo responsáveis por suas escalas de trabalho, por suas coberturas de plantão na ausência de quadro de funcionários completo e fazem jus à titulação, agindo com responsabilidade e competência. A equipe esforça-se ao máximo para atender às pacientes e aos seus acompanhantes de maneira humanizada, valorizando o momento do nascimento na tentativa de proporcionar a todos ótimas lembranças. A vivência na UCO permitiu-me o aprimoramento da relação teoria e prática o que complementou o aprendizado e auxiliou na tomada de decisões de maneira coerente, frente às situações que ocorreram no período. Atuar na área obstétrica exige que o profissional possua além de conhecimentos técnicos e científicos, sensibilidade e respeito ao próximo, para que o momento seja encarado com alegria pelas pacientes e seus entes queridos. Dessa maneira, a experiência de trabalhar em um Centro Obstétrico de excelência, mesmo que por um curto período, vivenciando diariamente situações diversas, com gestantes tanto de baixo como de alto risco, que exigem muito conhecimento para a prestação do cuidado, foi um desafio encarado com comprometimento, responsabilidade e muito amor pela profissão. Aprendi, no decorrer do estágio, a avaliar as situações das pacientes individualmente, adquirindo competência para atendê-las da melhor forma

21 21 possível e considero que, gradativamente, evoluo as habilidades essenciais para exercer a enfermagem obstétrica. Com certeza essa passagem pela UCO do Hospital de Clínicas de Porto Alegre serviu como motivação para eu continuar evoluindo dentro da profissão que escolhi, objetivando me tornar cada vez mais competente para atender com excelência aos pacientes e para expor a importância do enfermeiro, como somos imprescindíveis na área da saúde e devemos ser valorizados.

22 22 REFERÊNCIAS BRASIL. Iniciativa Hospital Amigo da Criança. Disponível em: Acesso em 28 de março de BRASIL. Lei do Acompanhante. Disponível em: Acesso em 28 de março de BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto-risco: manual técnico. 5.ed. Brasília: Ministério da Saúde, RAMOS J. G. L.et al. Hemorragia anteparto. In: FERNANDO, F. et al. Rotinas em Obstetrícia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, p GILBERT, E; HARMON, J. Manual of high-risk pregnancy and delivery. 3. ed. Saint Louis: Mosby, HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE (HCPA). Disponível em: Acesso em 28 de março de ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Assistência ao parto normal: um guia prático. Genebra: RICCI, S, S. Conduta de enfermagem na gravidez de risco: complicações relacionadas a gravidez. In: Enfermagem Materno-Neonatal e Saúde da Mulher. Editora: Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, p SCHEINER, E. et al. Incidence, obstetric risk factors and pregnancy outcome of preterm placental abruption: a retrospective analysis. J. Matern. Fetal Neonatal Med., v.11, n.1, UNICEF. FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA A INFÂNCIA Dez Passos para o Sucesso da Amamentação. Disponível em: Acesso em: 28 de março de 2012.

23 ANEXO 23