CENTRO UNIVERSITÁRIO DE SAÚDE, CIÊNCIAS HUMANAS E TECNOLÓGICAS DO PIAUÍ FRANCISLEY MONTE DA COSTA WANDERSON MÁRIO CAVALCANTE OLÍMPIO

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1 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE SAÚDE, CIÊNCIAS HUMANAS E TECNOLÓGICAS DO PIAUÍ FRANCISLEY MONTE DA COSTA WANDERSON MÁRIO CAVALCANTE OLÍMPIO ANÁLISE DOS CASOS DE AVC ISQUÊMICO EM PACIENTES INTERNADOS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA DE TERESINA-PI NO PRIMEIRO SEMESTRE DE 2018 TERESINA-PI

2 FRANCISLEY MONTE DA COSTA WANDERSON MÁRIO CAVALCANTE OLÍMPIO ANÁLISE DOS CASOS DE AVC ISQUÊMICO EM PACIENTES INTERNADOS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA DE TERESINA-PI NO PRIMEIRO SEMESTRE DE 2018 Trabalho de Conclusão de Curso a ser apresentado à Coordenação do Curso de Medicina do Centro Universitário de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí UNINOVAFAPI, como requisito para obtenção de grau de bacharel em Medicina. Orientador (a): Prof. Ms. Yousef Qathaf Aguiar TERESINA-PI

3 ANÁLISE DOS CASOS DE AVC ISQUÊMICO EM PACIENTES INTERNADOS EM HOSPITAL DE REFERÊNCIA DE TERESINA-PI NO PRIMEIRO SEMESTRE DE 2018 ANALYSIS OF STROKE CASES IN INJURED PATIENTS IN TERESINA-PI REFERENCE HOSPITAL IN THE FIRST HALF OF 2018 ANÁLISIS DE LOS CASOS DE AVC ISQUEMICO EN PACIENTES INTERNADOS EN HOSPITAL DE REFERENCIA DE TERESINA-PI EN EL PRIMER SEMESTRE DE 2018 Francisley Monte da Costa¹, Wanderson Mário Cavalcante Olímpio², Yousef Qathaf Aguiar³ RESUMO Este estudo teve por objetivo traçar o perfil epidemiológico assim como identificar a origem etiológica de pacientes provenientes de Teresina-PI internados com acidente vascular cerebral isquêmico em hospital de referência. Trata-se de uma pesquisa epidemiológica, descritiva, documental, de abordagem quantitativa e retrospectiva. A amostra foi composta de 123 pacientes internados, no período de Janeiro a Junho de Foi possível aferir que o acometimento foi equivalente entre os gêneros e o subtipo etiológico mais frequente foi o criptogênico e quanto mais avançada a faixa etária, mais susceptíveis aos fatores de risco, portanto, maior índice de acometimento. Descritores: Acidente Vascular Cerebral. Epidemiologia. Neurologia. ABSTRACT This study aimed to trace the epidemiological profile as well as to identify the etiological origin of patients from Teresina-PI hospitalized with ischemic stroke in a reference hospital. This is an epidemiological, descriptive, documentary, quantitative and retrospective approach. The sample consisted of 123 hospitalized patients from January to June It was possible to verify that the affection was equivalent between the gender and the most frequent etiological subtype was the cryptogenic and the more advanced the age group, the more susceptible to the risk factors, therefore, a higher rate of affection. Key words: Stroke. Epidemiology. Neurology. 3

4 RESUMEN Este estudio tuvo por objetivo trazar el perfil epidemiológico así como identificar el origen etiológico de pacientes provenientes de Teresina-PI internados con accidente vascular cerebral isquémico en hospital de referencia. Se trata de una investigación epidemiológica, descriptiva, documental, de abordaje cuantitativo y retrospectivo. La muestra fue compuesta de 123 pacientes internados, en el período de Enero a Junio de Se pudo comprobar que el acometimiento fue equivalente entre los géneros y el subtipo etiológico más frecuente fue el criptogénico y cuanto más avanzada la franja de edad, más susceptibles a los factores de riesgo, por lo tanto, mayor índice de acometimiento. Descriptores: Accidente Vascular Cerebral. Epidemiología. Neurología. ¹ Acadêmico de Medicina do Centro Universitário de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí PI UNINOVAFAPI, Teresina PI ² Acadêmico de Medicina do Centro Universitário de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí PI UNINOVAFAPI, Teresina PI ³ Professor Prof. Ms. de Medicina do Centro Universitário de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí PI UNINOVAFAPI, Teresina PI 4

5 1. INTRODUÇÃO Atualmente, a longevidade deixou de ser um sonho dos antepassados para se tornar uma realidade no presente; melhorias nas condições sanitárias, avanço nas pesquisas de medicamentos, aprimoramento da atenção médica de assistência, de planejamento e de prevenção, são fatores que estão proporcionando a concretização deste sonho a muitas pessoas. No entanto, a longevidade está acompanhada da suscetibilidade do organismo; fatores genéticos, hereditários, socioeconômicos, influenciam a manifestação de diversas patologias crônicas não transmissíveis, que ocasionam na maioria dos indivíduos acometidos, sequelas incapacitantes por toda vida (CRUZ; DIOGO, 2009). Um exemplo dessas patologias são os problemas cerebrovasculares, em especial o Acidente Vascular Cerebral (AVC), tema de pesquisa do presente estudo. O Acidente Vascular Cerebral é um dos mais importantes problemas de saúde pública da atualidade, constituindo-se em uma das patologias neurológicas de maior prevalência e, ainda, uma das principais causas de incapacidade temporária ou definitiva (GOULART et al; 2016). O AVC é definido pela Organização Mundial da Saúde como (2006, p. 1-6): Comprometimento neurológico focal (ou às vezes global), de ocorrência súbita e duração de mais de 24 horas (ou que cause morte), e provável origem vascular. É uma patologia neurológica em que ocorre uma interrupção do fornecimento de sangue ao cérebro, devido à ruptura ou obstrução de um vaso sanguíneo, e consequentemente, a perda do fornecimento de oxigênio e nutrientes ao tecido cerebral (MELO, 2016). Existem dois tipos de AVC, o isquêmico, caracterizado por uma oclusão súbita de uma artéria do encéfalo, e o AVC hemorrágico ocasionado pela ruptura de vasos cerebrais (NEUWLAND,1996). Logo, o Acidente Vascular Cerebral isquêmico (AVCi) é um déficit neurológico focal persistente, resultado de uma isquemia seguida de infarto. Esse evento se dá pela obstrução proximal de uma artéria por um trombo, êmbolo ou compressão por tumor (HARRISON, 2013). Em se tratando de AVC isquêmico, forma mais frequente de AVC correspondendo a aproximadamente 87% do total (ROGER, et al; 2012), ele se subdivide quanto a sua etiologia pela classificação de Trial of ORG in Acute Stroke Treatment (TOAST). Tal classificação estabelece cinco subtipos de AVCi: aterosclerose de grandes artérias (êmbolo/trombose), cardioembólico, oclusão de pequeno vaso (lacunar), AVC de outra etiologia determinada e AVC de etiologia indeterminada. Tal classificação é baseada em achados clínicos e radiológicos (ADAMS, et al; 1993). 5

6 Diante dessa importante prevalência e da significativa mortalidade, mais estudos que descrevam o perfil epidemiológico fazem-se necessários para se ter um melhor embasamento sobre essa patologia. Assim, o presente trabalho tem por finalidade fazer um levantamento dos casos de acidente vascular cerebral isquêmico de pacientes, provenientes de Teresina-PI, internados em unidade de emergência de um hospital de referência de Teresina-PI, considerando variáveis como sexo, faixa etária, tempo de internação, mortalidade hospitalar e a etiologia de tal comorbidade, segundo a classificação de TOAST; e fazendo uma correlação entre esses fatores. 6

7 2. METODOLOGIA 2.1 TIPO DE ESTUDO Este estudo apresenta uma pesquisa epidemiológica, descritiva, documental, de levantamento com abordagem quantitativa e retrospectiva. 2.2 POPULAÇÃO A população estudada é constituída pelo universo de pacientes internados no HUT com diagnóstico de AVC isquêmico entre os meses de janeiro e junho de 2018, selecionados a partir do programa intranet DATAMED , que consiste no programa utilizado no serviço de urgência desse hospital, e que possui o cadastro de todos os pacientes admitidos. A identificação desses pacientes será a partir da Classificação Internacional de Doenças (CID10) de AVC I64, que consta no cadastro dos pacientes internados com esse diagnóstico. 2.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO Foi incluído no estudo todo o universo de pacientes admitidos em unidade de emergência do Hospital de Urgência de Teresina-PI com diagnóstico confirmado de AVC isquêmico a partir da CID10 de AVC I64 e da confirmação através de tomografia computadorizada de crânio, tendo idade maior ou igual a 18 anos. Sendo excluídos os pacientes com diagnóstico diferente de AVC isquêmico ao serem admitidos no hospital. Além disso, foram excluídos também os pacientes com prontuários incompletos, impossibilitando, assim, a coleta dos dados necessários. 2.4 COLETA DOS DADOS A coleta de dados foi realizada pelos próprios pesquisadores após a autorização da Comissão de Ética e Pesquisa do Centro Universitário UNINOVAFAPI. Os dados necessários para a realização da pesquisa, como: sexo, idade, tempo de internação, mortalidade hospitalar e laudos de exames de imagem; foram levantados a partir do programa Intranet DATAMED Esses dados foram coletados sem nenhuma identificação do paciente ou do médico responsável. 2.5 ANÁLISE DOS DADOS Os dados coletados foram inseridos em um banco de dados em Excel, em forma de planilhas, e posteriormente exportados para o programa IBM SPSS 20, o qual processou os dados e realizou o teste estatístico. 7

8 Foi realizada análise de estatística descritiva através da leitura das frequências absolutas (N ) e relativas (%). Os resultados finais foram apresentados por meio de gráficos e tabelas. 2.6 ASPECTOS ÉTICOS Como os dados estão dispostos em uma base de dados e foram fornecidos pelo sistema de busca Intranet DATAMED sem nenhuma identificação do paciente ou do médico que fez os laudos, foi solicitada a dispensa do parecer pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP), conforme preconiza a Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde por meio do Termo de Compromisso de Utilização de Dados. Além disso, o projeto foi encaminhado ao CEP por meio da carta de encaminhamento de projeto de pesquisa, pela declaração de compromisso dos pesquisadores. O projeto foi avaliado e aprovado pelo CEP do Centro Universitário UNINOVAFAPI, Projeto: CAAE de 02/10/

9 1. RESULTADOS E DISCUSSÃO Após levantamento junto ao sistema de busca Intranet DATAMED do Hospital de Urgência de Teresina-PI, foram coletados dados de 123 pacientes admitidos com AVC isquêmico no período de 01/01/2018 a 30/06/2018. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a segunda maior causa de morte no mundo, responsável por 6,7 milhões de óbitos em No Brasil, entre as principais causas de morte, as doenças cerebrovasculares estão em primeiro lugar. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que até 2030, o AVC continue sendo a segunda maior causa de mortes no mundo, sendo responsável por 12,2% dos óbitos previstos para o ano. (WHO, 2013). O Piauí está entre os estados do país com maior índice de mortalidade de doenças cerebrovasculares, sendo o AVC predominante. Por isso, se torna tão necessário caracterizar o perfil epidemiológico dos pacientes acometidos, pois, só assim, se torna possível adoção de medidas de prevenção, tratamento e reabilitação mais adequadas e efetivas. (ABE, 2010). Após análise dos dados observou-se que não houve diferença significativa entre os pacientes acometidos em relação a gênero, uma vez que 62 (50,4%) homens e 61 (49,6%) mulheres foram internados com essa patologia (FIG 1). A maioria masculina observada como resultado desta pesquisa apresenta correlação com o perfil epidemiológico encontrado em outros estudos sobre o tema, incluindo, uma pesquisa desenvolvida no Hospital Risoleta Tolentino Neves (HRTN) de Belo Horizonte/MG no período de janeiro a junho de 2015 (MOURÃO et al, 2017), evidenciando que não houve alteração no perfil desses pacientes. Segundo a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV), pessoas do sexo masculino e a raça negra exibem maior tendência ao desenvolvimento de AVC devido a maior exposição aos vários fatores de risco que levam a essa comorbidade, como por exemplo, tabagismo, uso de álcool e drogas, sedentarismo hipertensão arterial. Além disso, afirma ainda que um AVC pode surgir em qualquer idade, inclusive entre crianças e recém-nascidos, no entanto, a chance dele ocorrer cresce à medida que avança a idade. Quanto mais velha uma pessoa, maior a chance de ela ter um AVC. 9

10 SEXO Masculino Feminino 49,6% 54,4% FIGURA 1 Pacientes internados devido AVC isquêmico em hospital de referência de Teresina-PI, de acordo com sexo (janeiro a junho de 2018). A proporção de indivíduos com idade superior a 60 anos na população cresceu acentuadamente nas últimas décadas em todo o mundo (BRASIL, 2013). No Brasil, o aumento de 33,65% dessa faixa etária no período de 2000 a 2009 acompanhou a ampliação dos impactos econômico e social das doenças crônicas não transmissíveis e, em especial, das Doenças Cardiovasculares (DCV), principalmente o AVC, tornando-se uma das principais causas de óbitos em ambos os sexos no país (GARRITANO et al., 2012). Assim, no tocante à faixa etária, percebe-se, claramente um predomínio de pacientes idosos entre 61 e 80 anos e do sexo masculino, o que segue em consonância com os dados encontrados em estudos anteriores (FIG 2). 10

11 FAIXA ETÁRIA > 81 anos anos anos anos < 20 anos TOTAL Mulheres Homens FIGURA 2 Pacientes internados devido AVC isquêmico em hospital de referência de Teresina-PI, de acordo com faixa etária e sexo (janeiro a junho de 2018). Já em relação a questão do tempo de internação dos pacientes (FIG. 3), após a análise dos dados observamos que os pacientes admitidos com AVC isquêmico no Hospital de Urgência de Teresina-PI no primeiro semestre de 2018 ficaram em média um intervalo de tempo menor que 10 dias hospitalizados, com o valor absoluto de 92 internações, correspondendo a 74% do total. Logo, esses resultados vão em desencontro às informações encontrada na literatura. Já que, em relação ao tempo de internação, em geral as unidades de AVC levam em torno de 15 dias para o tratamento dos pacientes. (MOURÃO et al, 2017). Assim, com base em nosso estudo apenas 17,8% das internações estariam dentro da média dos 15 dias que pauta a literatura. 80 TEMPO DE INTERNAÇÃO Dias Dias Dias > 29 Dias Porcentagem FIGURA 3 Pacientes internados devido AVC isquêmico em hospital de referência de Teresina-PI, de acordo com tempo de internação (janeiro a junho de 2018). 11

12 No entanto, podemos relacionar esse baixo período de hospitalização dos pacientes com uma alta taxa de mortalidade encontrada no nosso estudo. Onde podemos observar a ocorrência de 33 óbitos, sendo 21 homens e 12 mulheres. Assim, o número de óbitos chega a corresponder a 26,8% do total de admissões por AVC isquêmico do Hospital de Urgência de Teresina-PI no primeiro semestre de Segundo a American Heart Association (AHA), o acidente vascular cerebral (AVC) acomete 795 mil pessoas ao ano sendo 610 mil o primeiro episódio e 185 mil ataques recorrentes. Quando contado separadamente das doenças cardiovasculares, o AVC ocupa a quarta causa de morte, atrás somente de doenças do coração, câncer e doenças respiratórias crônicas. O Brasil tem, hoje, a quarta maior taxa de mortalidade por AVC entre todos os países da América Latina (GARRITANO et al., 2012). Outro estudo brasileiro observou tempo de ictus médio de 13 horas, variando ente 4 a 33 horas. Esses dados reforçam a hipótese de negligência e/ou falta de conhecimento da população em países de baixa e média renda sobre os sinais e sintomas do AVC e, consequentemente, demora na busca do serviço hospitalar (MOURÃO et al, 2017). A determinação da etiologia de um AVC isquêmico é importante clinicamente na medida em que é indicativa do risco de recorrências e afeta o prognóstico e as opções de tratamento (MOURÃO et al; 2017). Um sistema para classificação dos subtipos de AVCI principalmente com base na etiologia foi desenvolvido para o Trial of Org in Acute Stroke Treatment (TOAST). A TOAST (Trial of Org in Acute Stroke Treatment) é uma classificação diagnóstica largamente utilizada que distingue com base na etiologia cinco tipos diferentes de AVC isquêmico: 1) Por aterosclerose das grandes vasos 2) Por cardioembolismo 3) Por oclusão de pequenos vasos (lacunar) 4) De outra etiologia determinada 5) De etiologia indeterminada (criptogênico). É uma classificação flexível que avalia o doente em dois momentos: pela primeira vez, quando se inicia o tratamento, com base nos achados clínicos e imagiológicos e mais tarde, há uma reavaliação, quando já se dispõe de outros estudos e testes diagnósticos. Este sistema oferece a possibilidade de categorizar um subtipo de AVC como provável ou possível, com base no grau de segurança com que se faz o diagnóstico, permitindo um escrutínio mais seguro nos casos em que existe alguma incerteza. Adams et al (1993), constataram que é uma classificação de fácil uso e com elevado grau de concordância inter observador. 12

13 ETIOLOGIA DO AVCI HOMENS (%) MULHERES (%) TOTAL (%) GRANDES VASOS 15 (24,1) 17 (27,9) 32 (26) CARDIOEMBÓLICO 5 (8,1) 7 (11,4) 12 (9,8) LACUNAR 21 (33,9) 11 (18,1) 32 (26) OUTRAS ETIOLOGIAS O 2 (3,3) 2 (1,7) CRIPTOGÊNICO 21 (33,9) 24 (39,3) 45 (36,5) TOTAL 62 (100) 61 (100) 123 (100) Tabela 1. Classificação dos pacientes quanto à etiologia do AVC isquêmico em relação ao sexo. A etiologia do AVCi, segundo a classificação TOAST, foi comparada com sexo (Tabela 1). Costa et al (2010), evidenciou em seus estudos que cerca de 30% dos AVCs isquêmicos não é possível determinar uma causa. Estes AVCs designam-se criptogênicos ou de causa indeterminada o que corrobora com os achados em nosso estudo ao qual 36,5% dos pacientes internados foi devido a esta etiologia configurando a etiologia mais frequente em nosso estudo. Levando em consideração apenas o acometimento entre pessoas do sexo masculino observamos que os de origem lacunar e criptogênico atingiram igual porcentual (ambos com 33,9%) enquanto que o sexo feminino deteve uma maior proporção de AVCi criptogênico, perfazendo 39,6%. Utilizando os critérios de TOAST, observamos igualdade entre as classificações etiológicas ateroscletótica de grandes vasos (26%) e lacunar (26%). No entanto, a de origem lacunar foi mais prevalente no sexo masculino enquanto que a aterosclerótica de grandes vasos foi mais prevalente no sexo feminino. Locatelli et al. 2017, realizaram um estudo em um Hospital de Santa Catarina em 2012 ao qual encontraram resultados semelhantes no que diz respeito à etiologia aterosclerótica de grandes vasos mas nos seus estudos, a etiologia lacunar foi ligeiramente menor. 13

14 Tabela 2. Classificação dos pacientes quanto à etiologia do AVC isquêmico em relação ao sexo e óbito. Masculino Óbitos (M) Feminino Óbitos (F) TOTAL (óbitos) Grandes Vasos (9) Cardioembólico (5) Lacunar (11) Outras Etiologias (0) Criptogênico (8) Na Tabela 2, podemos observar a correlação entre as etiologias segundo a Classificação de TOAST e os óbitos por sexo. Podemos notar que a maior mortalidade é a de etiologia cardioembólica no qual 41,7% dos pacientes que foram internados e diagnosticados posteriormente com essa etiologia, foram à óbito. E observamos que 33,9% dos homens foram à óbito enquanto que apenas 19,7% das mulheres vieram à óbito. Esse número maior de óbitos na população masculina está associada à maior exposição dos homens aos fatores de risco principalmente aqueles relacionados ao hábito como alcoolismo e tabagismo. Existe uma associação positiva e dose-dependente entre o tabagismo e o risco de AVC isquêmico dos subtipos aterotrombótico e lacunar, mas não dos cardioembólicos. Os mecanismos não são bem compreendidos, mas parecem estar associados com aumento dos níveis de fibrinogênio, decréscimo da atividade dos macrófagos, ou alterações na bioquímica lipídica, promovendo a aterosclerose. (MANNAMI et al, 2004). Em relação aos hábitos etílicos, o consumo moderado de álcool pode ter efeitos benéficos na prevenção de AVC isquêmico. Contudo, o seu consumo excessivo, acima de 60g/dia, vai constituir fator de risco por vários mecanismos, nomeadamente, HTA induzida pelo álcool, cardiomiopatias, distúrbios da coagulação, FA e redução no fluxo sanguíneo cerebral. (BERGER et.al, 1999). 14

15 2. CONSIDERAÇÕES FINAIS No nosso estudo observamos um acometimento praticamente equivalente entre os gêneros. Além disso, a gravidade encontrada em nossos pacientes foi maior conforme a idade progredia, já que os que se encontravam na faixa etária anos tiveram maior índice de acometimento. O subtipo de acidente vascular cerebral isquêmico mais frequentes em nosso estudo foram em ambos os gêneros foi o criptogênico. No entanto, no sexo masculino o subtipo lacunar apresentou a mesma quantidade de acometidos. Embora a abordagem inicial de um AVC isquêmico não dependa da sua etiologia, estabelecer uma causa é essencial para reduzir o risco de recorrências. Geralmente, a apresentação clínica e os achados no exame físico permitem estabelecer a causa ou pelo menos, reduzir as possibilidades. Esta avaliação inicial deve ser complementada por exames laboratoriais e imaginológicos. 15

16 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ABE, Ivana Lie Makita. Prevalência de acidente vascular cerebral em área de exclusão social na cidade de São Paulo, Brasil: utilizando questionário validado para sintomas f. Tese (Doutorado em Educação e Saúde) - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Adams. H.P. Jr, Bendixen. B.H, Kappelle. L.J, Biller. J, Love. B.B, Gordon. D.L, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993;24(1): Berger. k, Ajani. U.A, Kase. C.S, Gaziano. J.M, Buring. J.E, Glynn. R.J, et al. Light to moderate alcohol consumption and the risk of stroke among U.S. Male physicians. N Engl J Med 1999;341: BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de atenção à saúde. Manual de rotinas para atenção ao AVC. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, CRUZ, K. C. T.; DIOGO, M. J. D. Avaliação da capacidade funcional de idosos com acidente vascular encefálico. Acta Paulista de Enfermagem, São Paulo, v. 22, n. 5, p , set/out Garritano, et al. Análise da tendência da mortalidade por acidente vascular cerebral no Brasil no Século XXI. Aqr Bras Cardiol 2012;98(6): Disponível em: Acesso em: 14 de mai. de Goulart, et al. Caracterização de acidente vascular cerebral com enfoque em distúrbios da comunicação oral em pacientes de um hospital regional; Audiol Commun Res. 2016;21: e HARRISON'S. Principles of Internal Medicine. 18 th ed, McGraw-Hill Medical Publishing Division,

17 9. Locatelli, et al. Perfil epidemiológico dos pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico atendidos em um hospital. Rev Soc Bras Clin Med jul-set;15(3): Disponível em: Acesso em: 14 de mai. de Aged Japanese Men and.women: The JPHC Study Cohort I. Stroke 2004;35: MELO, Luciana Protásio de. Fatores epidemiológicos, clínicos e funcionais de pacientes com acidente vascular cerebral Tese (Doutorado) Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Disponível em: Acesso em: 14 de mai. de Mannami, et al. Cigarette Smoking and Risk of Stroke and its Subtypes Among Middle- 12. Mourao. A.M, Vicente. L.C, Chaves. T.S, Sant`Anna. R.V, Meira. F.C, Xavier. R.M.B, Tanure. M.T, Souza. L.C, Teixeira. A.L. Perfil dos pacientes com diagnóstico de avc atendidos em um hospital de minas gerais credenciado na linha de cuidados. Rev Bras Neurol. 53(4):12-16, Disponível em Acesso em: 14 de mai. de NEUWALD. R. J. Acidente vascular cerebral isquêmico. Rev. Cient. AMECS, v. 5, n. 2, p , Organização Mundial de Saúde, Centro Brasileiro de Classificação de Doenças - CBCD. Classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde: CID-10. São Paulo: Organização Mundial de Saúde, Disponível em: Acesso em 14 de mai. de Roger,et al. American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics update: a report from the American Heart Association. Circulation ;125(1):e2-e220. Erratum in: Circulation. 2012;125(22): e1002. doi: /CIR.0b013e31823ac

18 16. World Health Organization (2013). WHO STEPS Stroke Manual: The WHO STEP wise approach to stroke surveillance. Geneva, World Health Organization. 18

19 19

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