Revascularização do Miocárdio

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1 6 Revascularização do Miocárdio Introdução A cirurgia de revascularização do miocárdio foi proposta por Vineberg em 1945, a idéia era implantar a artéria torácica interna no miocárdio. Porém devido à ausência de exames que comprovassem sua eficácia os resultados a princípio foram muito questionados. Assim a cirurgia de revascularização do miocárdio só ganhou interesse a partir de 1959 quando os estudos de Sones levaram os exames de cateterismo cardíaco para a prática clínica possibilitando a demonstração do procedimento proposto por Vineberg em Hoje é uma das cirurgias mais freqüentemente realizadas em todo mundo 10. A doença arterial coronariana (DAC) continua sendo o mal que mais mata no Brasil e também nos países desenvolvidos, em pessoas com idade entre 50 e 64 anos chega a ser responsável por cerca de 36% dos óbitos e naquelas com idade acima de 65 anos responsabiliza-se por 42% das mortes 10. A DAC ocorre devido a lesões na camada íntima das coronárias (podem envolver também a média e a adventícia) que evoluem com a formação de placas ateroscleróticas. Estas obstruem o fluxo sanguíneo coronariano, o que acarreta em um desequilíbrio entre a oferta e demanda de oxigênio para o miocárdio, resultando em má perfusão deste (figura 1). As sérias conseqüências podem manifestar-se clinicamente como angina estável, angina instável ou infarto do miocárdio (necrose celular por hipóxia). como uma forma de tratamento da insuficiência coronariana. Indicações Tabela 1- Indicações para a Operação de Revascularização Miocárdica isolada em Pacientes com Angina Estável, Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio Condutos A cirurgia de revascularização do miocárdio realiza uma ponte ( by-pass ) entre a artéria coronária doente e outra artéria (aorta geralmente). O by-pass é realizado por meio de condutos, estes são enxertos que podem ser da própria pessoa (auto-enxertos) ou sintéticos. Os sintéticos são pouco utilizados, portanto descreveremos o uso dos auto-enxertos. Os auto-enxertos podem ser arteriais ou venosos. O conduto venoso mais utilizado é a veia safena, enquanto que dentre os arteriais destaca-se o uso da artéria torácica interna (ATI). Para o sucesso da cirurgia de revascularização do miocárdio é de fundamental importância a escolha de um conduto adequado. A escolha do conduto leva em consideração fatores como, por exemplo, que o conduto tenha comprimento necessário para atingir a artéria desejada, um diâmetro interno em torno de 2-3 mm, espessura da parede <1 mm e livre de placas de ateroma, sem calcificação ou fibrose². Cada cirurgião tem a sua preferência quanto ao uso dos condutos. Muitos cirurgiões preconizam o uso da ATIE para enxerto da artéria descendente anterior (DA) e a veia safena magna para as artérias coronarianas restantes (figura 2). Há também os que priorizam o uso dos enxertos arteriais: usam a ATIE para a DA e condutos arteriais para as demais artérias. Figura 1 - Redução do fluxo sangüíneo miocárdico, com privação de oxigênio devido DAC. Fonte: 11 Diante disso a cirurgia de revascularização do miocárdio (RM) com o objetivo de reestabelecer o suprimento sanguíneo adequado ao miocárdio por meio da abordagem das artérias coronarianas se apresenta Figura 2 - A Ponte de veia safena (roxo) implantada desde a aorta até o trecho após a obstrução da artéria coronária (preto). B Ponte de artéria mamária interna esquerda implantada no trecho após a obstrução da artéria coronária.fonte: 3

2 Veia safena Dentre as principais vantagens do uso da veia safena destacam-se a facilidade de coletá-la, de manipulá-la bem como sua resistência ao espasmo. Porém apesar de continuar patente durante anos (88% precocemente após o enxerto e 75% em 5 anos) é fato que tal enxerto venoso é mais sujeito ao desenvolvimento de aterosclerose tardia que outros condutos como a artéria torácica interna. Diante disso estratégias farmacológicas foram criadas para aumentar a patência do enxerto. Alguns ensaios clínicos randomizados, por exemplo, evidenciaram que o uso precoce de aspirina reduz a oclusão do conduto venoso no primeiro ano após a cirurgia de revascularização do miocárdio RM bem como também a administração da mesma nas primeiras 48 horas diminui os riscos de mortalidade, IAM, AVC, e insuficiência renal no período pós-operatório. O uso das estatinas também ganhou destaque, pois ao manterem colesterol LDL com valores abaixo de 100 mg /dl reduziram a ocorrência de aterosclerose nas artérias coronárias nativas bem como no enxerto venoso, isso conseqüentemente diminuiu a necessidade de reintervenções cirúrgicas das coronárias. Acredita-se que no futuro a terapia gênica por sua capacidade de modificar o endotélio possa evitar o desenvolvimento de aterosclerose no enxerto venoso 5. A veia safena mais utilizada é a interna (magna), porém se não for possível o uso desta pode-se utilizar a veia safena externa (parva). Devido a essa maior freqüência de uso, discorreremos a seguir acerca do emprego da veia safena magna na cirurgia de RM. Assim como a veia safena parva a veia safena magna origina-se de forma indireta do arco venoso dorsal do pé. Apesar da variação anatômica, deste arco partem duas veias, uma prosseguirá medialmente (veia marginal medial) enquanto que a outra ascenderá lateralmente (veia marginal lateral) como mostra a figura 3. Essas então originarão respectivamente as veias safenas magna e parva. Figura 3- Formação do arco venoso dorsal do pé: (1)Veia marginal lateral (2) Veia marginal medial Fonte: 1 A veia safena magna ascende na face medial da perna lado a lado com o nervo frênico. Ao chegar na região do joelho desvia-se para passar posterior aos côndilos mediais da tíbia e do fêmur e em seguida voltase para frente e prossegue seu trajeto obliquamente na face anteromedial da coxa acompanhando a direção do músculo sartório (figura 4). Finalmente desemboca na veia femoral comum, concluindo seu trajeto. Figura 4- Trajeto da veia safena magna Fonte: 1 O ideal é que a veia safena tenha diâmetro de 3,5 mm e seja isenta de varicosidade ou estreitamentos. História de retiradas prévias de veias safenas, doença de estase venosa, insuficiência vascular arterial, presença de ferimentos não-cicatrizados, veias varicosas ou tromboflebite superficial são informações que influenciam na escolha da perna direita ou esquerda 8. No préoperatório pode-se utilizar o ultra-som Doppler para avaliar a veia e também para localizar anatomicamente o vaso a fim de prever a extensão da incisão cutânea. Técnica para colher o enxerto A incisão para obter a veia safena parte da virilha, medial ao pulso da artéria femural, e acompanha o trajeto da veia. De outro modo pode-se realizar a incisão partindo do tornozelo, anterior ao maléolo medial e ampliando para cima. Pode-se realizar uma única e longa incisão ou várias incisões cutâneas intercaladas por pontes de pele intactas (Figura 5 letras A e B). O uso desta última técnica além de proporcionar menor extensão da incisão é mais recomendada para pacientes com doença vascular periférica ou diabéticos, pois além de proporcionarem um melhor fechamento do ferimento está relacionada com menores índices de infecção e dor pós-operatória. A pele na região do joelho está muito sujeita a movimentação o que pode dificultar a cicatrização de uma incisão nessa região. Por isso pode-se fazer alternativamente o que apresenta a figura 5 letra A, porém sem incisar a pele nesta região. Disseca-se a veia e a separa de seus ramos manipulando-se apenas a sua camada adventícia (técnica do não tocar ). Não se deve tracionar ou estirar,

3 esse cuidado evita a ocorrência de lesão endotelial e trombose. Deve-se clipar ou ligar as colaterais para que não ocorram complicações hemorrágicas após a cirurgia. Após se dissecar a veia secciona-se a mesma nos extremos (virilha e tornozelo) para finalmente retirá-la. Em seguida liga-se os cotos da veia que ficaram nos extremos. Injeta-se sangue autólogo heparinizado no enxerto venoso para ser preservado até o momento de ser utilizado (Figura 5 letra C). Ao passo que o enxerto venoso recebe o sangue autólogo heparinizado pode-se identificar e ligar os ramos que foram seccionados. Fecha-se o ferimento da perna em camadas para evitar que ocorram hematomas bem como para reduzir o risco de infecções fluxo de sangue assemelhando-se de certa forma com as artérias coronárias normais) 5. A artéria torácica interna esquerda (ATIE) comumente é usada como conduto para a artéria descendente anterior esquerda (DAE). Já o pedículo da ATI direita pode ser usado como enxerto para artéria coronária direita (ACD) bem como para a artéria descendente posterior (ADP) ou ramos da circunflexa esquerda se tiver tamanho suficiente. Porém dependendo do paciente os benefícios do uso desses condutos precisam ser pesados com os riscos. Foi descoberto, por exemplo, que paciente diabético possui um risco 14 vezes maior de infecção esternal devido a mobilização bilateral das ATIs. Não é recomendável o uso de ATIE para substituir enxertos de alto fluxo (safena) 8. A ATI origina-se da primeira parte da artéria subclávia sozinha ou associada com outras artérias, oposta a origem do tronco tireocervical. Segue seu trajeto afastando-se lateralmente do esterno à medida que prossegue de forma descendente (figura 6). Geralmente termina a nível do 6º espaço intercostal onde emite dois ou mais raramente, três ramos. Figura 5 Dissecção da veia safena magna Fonte: 5, pg 610 Artéria torácica interna As artérias torácicas internas, também chamadas de mamárias internas, possuem alta taxa de patência (90% em 10 anos) e o uso delas tem sido associado a sobrevida livre de eventos cardíacos tardios. Tais artérias possuem um endotélio mais resistente à lesões quando comparados a veia safena assim resistem melhor ao desenvolvimento da aterosclerose. Por possuírem uma lâmina elástica interna não fenestrada e, portanto capaz de inibir migração celular tais artérias são mais resistentes a hiperplasia da camada íntima. A camada média, com poucas células musculares lisas, exibe menor proliferação em resposta a alguns fatores como o fator de crescimento derivado de plaquetas 5. No pós-operatório as artérias torácicas internas respondem de forma favorável a medicamentos utilizados, pois possuem uma produção basal maior de óxido nítrico e prostaciclinas por exemplo. Além disso, após a cirurgia tais artérias se remodelam para se adaptar às novas condições (aumentam seu diâmetro e A ATI irriga a parede anterior do tórax, osso esterno, músculo peitoral maior, glândulas mamárias, o pericárdio, nervo frênico, diafragma e parede abdominal anterior. A relação que a ATI mantêm com o nervo frênico é muito importante visto que o rompimento deste por meio do uso do eletrocautério, por exemplo, causa paralisia de diafragma. O cuidado para não romper tal nervo desse ser mantido desde a origem da ATI, visto que o local de cruzamento desta sobre o nervo é muito variável. A artéria pericárdico-frênica, ramo da ATI em 90% dos indivíduos, corre paralela ao nervo frênico e sua lesão pode causar isquemia do nervo frênico e como conseqüência também causa paralisia do diafragma. Em cerca de 1/3 do seu trajeto a artéria ATI é recoberta pelo músculo transverso do tórax como mostra a figura 7.

4 Na técnica pediculada inicialmente disseca-se o pedículo arterial a nível da 3ª ou 4ª costela separandoo da respectiva costela. Os ramos na parede torácica são ligados ou cauterizados e os ramos na ATI ligados para evitar perda de sangue. Especialmente deve-se atentar quanto a presença do ramo costal lateral, visto que o calibre deste é comparável com ao da ATI (figura 10). Deve-se evitar cauterizações próximas a ATI para evitar lesões. Figura 7 - Artéria torácica interna esquerda (ATIe) e direita (ATId) sinuosas, e veia torácica interna direita (VTId), recobertas pelo músculo transverso do tórax (MTT). Fonte : 7 Técnica para colher o enxerto Para colheita da ATI faz-se uma esternotomia mediana. Se o paciente está estável disseca-se a pleura da parede torácica e não é necessário incisar inicialmente o pericárdio. Já em caso de paciente instável ou que apresenta uma anatomia coronariana muito debilitada deve-se incisar o pericárdio, expor o coração, colocar o paciente em circulação extra-corpórea para então se dissecar a ATI 12. Pode-se colher o pedículo da ATI ou a própria artéria esqueletizada (figuras 8 e 9). Figura 8 Dissecção pediculada da artéria torácica interna esquerda. Fonte: 4, pg 263 Figura 10 Artéria torácica interna direita (ATId) dá um grande ramo costal lateral (RCL) e a artéria pericárdico-frênica (APF) que acompanha o nervo frênico (NF). Fonte: 7 Em seguida prossegue-se a dissecar proximal e distalmente. A dissecção proximal da ATI é realizada até próximo de sua origem (inferiormente à subclávia) tendo cuidado com a relação dessa artéria com o nervo frênico, como dito anteriormente. Para realizar a dissecção distal divide-se o músculo transverso a fim de identificar o trajeto da ATI nesse músculo para então dissecá-la até o nível de sua bifurcação. Apesar de a esqueletização ser uma técnica mais exigente apresenta diversas vantagens em relação a técnica pediculada. Diferentemente da técnica pediculada ela quase não altera a vascularização do esterno. Isso se deve ao fato de que na esqueletização apenas a ATI é removida, não se aborda a rede venosa. Pode-se destacar também que a esqueletização proporciona melhor fluxo e permite a formação de mais anastomoses em comparação com a outra técnica. Após a dissecção o paciente é heparinizado e secciona-se então a ATI a nível de sua bifurcação para em seguida medir o seu fluxo. Clampea-se ou liga-se a extremidade distal da ATI e inocula-se o pedículo com jato de solução de papaverina para causar vasodilatação e evitar a ocorrência de espasmos. Comumente a ATI é usada como enxerto direto à artéria coronária doente (figura 11). Figura 9 - Dissecção esqueletizada da artéria torácica interna esquerda.

5 Mas caso a ATI não possua um fluxo ou pulsatilidade apropriada a mesma será usada como enxerto livre 8. Nesse caso faz-se uma secção proximal da ATI, desconectando-a de sua origem (artéria subclávia). Geralmente a ATI quando usada como enxerto livre é anastomosada distalmente na artéria coronária doente e proximalmente à outro conduto (artéria safena magna ou radial por exemplo). Este então é anastomosado à aorta ascendente. nitroglicerina. Já em relação a vasodilatadores como bloqueadores dos canais de cálcio, papaverina e nitratos a artéria radial responde de forma favorável 5. A artéria radial origina-se na fossa ulnar como continuação da artéria braquial. A partir de sua origem prossegue rumo a face anterolateral do punho. Um ramo da artéria radial que se pode destacar é a artéria recorrente radial, que surge logo após a origem da artéria radial (figura 13). Figura 11: Artéria torácica interna esquerda anastomosada com o ramo interventricular anterior Fonte: 10, pg 95 Artéria Radial A artéria radial é outro conduto arterial que pode ser utilizado para revascularizar o coração, geralmente utiliza-se ela em conjunto com outros enxertos (figura 12). Tal artéria possui uma lâmina elástica interna fenestrada e concentra mais miócitos em sua camada média que a ATI o que faz com que tenha uma parede mais espessa 5. Essas diferenças sugerem que a artéria radial tenha maior suscetibilidade para desenvolver aterosclerose. Figura 13 Fonte: 9 Na parte proximal do antebraço o músculo braquiorradial encobre a artéria radial. A partir da superfície inferior de tal músculo a artéria radial ascende para ficar mais superficial e prosseguir entre o tendão do músculo braquiorradial e do flexor radial do carpo. No punho a artéria radial continua a posicionar-se lateralmente ao músculo flexor radial do carpo, e é neste local que freqüentemente se afere a freqüência de pulso (figura 14). Finalmente a artéria radial emite vários ramos que juntamente com os ramos da artéria ulnar formarão o arco palmar. Figura 12- Esquema de um coração que recebeu três enxertos (veia safena, artéria radial e artéria mamária interna esquerda) Fonte: 3 Assim como a ATI a artéria radial é sensível a noradrenalina, mas possui maior propensão a espasmos por ter uma camada média mais espessa. Para inibir e reverter os espasmos tem se destacado o papel da Figura 14 Fonte: 9

6 Figura 15 Colheita da artéria radial Fonte: 5, pg 607 O comprimento médio da artéria radial varia entre 18 e 22 cm e o seu diâmetro varia de Técnica para colher o enxerto Geralmente escolhe-se abordar o braço não dominante do paciente devido ao temor que se tem quanto ao impacto que alterações neurológicas, mesmo que sejam leves, possam trazer ao paciente. Além disso, é importante verificar se o braço que será manipulado apresenta boa circulação colaterial ulnar, isto é realizado clinicamente por meio de um teste de Allen. O braço que será operado é colocado sobre uma placa perpendicular ao eixo longitudinal da cirurgia. Sobre a pele que recobre a artéria radial realiza-se uma incisão medial de um ponto proximal 2 cm ao processo estilóide à um ponto distal 2 cm à prega do cotovelo, além disso a incisão deve ser 1cm medial ao tendão do bíceps. Concluída a incisão agora se separa o tecido subcutâneo com um bisturi. Embora a maioria dos cirurgiões prefira dissecar a artéria radial começando distalmente pode-se iniciar a dissecção a partir da extremidade proximal também. A fáscia profunda do antebraço que recobre a artéria radial é incisada. Começa-se então a colher o pedículo da artéria radial com atenção para que a manipulação seja a mínima necessária. Ao passar a parte proximal do antebraço deve-se afastar levemente o músculo braquirradial para expor melhor a artéria radial (figura 15). Os ramos distais são cortados na extremidade distal e a dissecção proximal é feita de modo a não abordar o ramo recorrente radial. Após se preparar o pedículo e administrar heparina sistêmica divide-se a artéria proximal e distalmente e armazena-se o conduto em solução de papaverina 1% 5. Após se retirar a artéria radial do antebraço realiza-se a hemostasia e o braço é suturado em camadas. Para evitar seromas e a formação de hematomas pode-se utilizar dreno de sucção fechada. Dentre os cuidados que devem ser prestados durante a dissecção da artéria radial é importante que se proteja dois nervos: o nervo cutâneo lateral e o ramo superficial do nervo radial. O primeiro localiza-se superficial ao ventre do músculo braquirradial, seguindo sua borda medial. Lesões desse nervo causam parestesias e diminuição da atividade do antebraço. Já o ramo superficial do nervo radial é encoberto pelo músculo braquiorradial e segue paralelo à artéria radial nos 2/3 proximais do antebraço. Danos a este nervo traz como consequencias dormência e formigamento do polegar e do dorso da mão. Pode-se proteger este nervo ao evitar que se retraia excessivamente o músculo braquiorradial. Cerca de 1/3 dos pacientes após a colheita da artéria radial apresentam parestesias transitórias, dormência e fraqueza do polegar. Felizmente esse quadro vai gradualmente sendo revertido sendo que após 1 ano apenas 10% dos pacientes ainda têm sintomas residuais, e apenas 1% apresentam sintomas severos 5. Artéria gastroepiplóica direita (AGED) A AGED geralmente é utilizada em casos de reoperações por falta de outras condutas mais adequadas ou como um conduto arterial secundário ou terciário em cirurgias de revascularização que utilizam apenas condutos arteriais 5. As artérias coronárias que são revascularizadas pela AGED são a artéria coronária direita e a circunflexa. Fatores como o tempo gasto para sua colheita e o risco de complicações abdominais no peri-operatório e a longo prazo não favorecem o uso dessa artéria. A AGE possui uma fina camada íntima e uma lâmina elástica interna fenestrada. Sua camada média possui uma espessura comparável à da ATI, porém possui maior força de contração. Apesar dessa diferença a AGE assim como a ATI apresenta relaxamento dependente do endotélio, produz prostaciclina e responde a vasoconstritores usados clinicamente de forma semelhante à ATI 5. A artéria gastroepiplóica direita (também chamada de gastromental direita) surge atrás da primeira parte do duodeno como uma das duas ramificações da artéria gastroduodenal (o outro ramo da artéria gastroduodenal é a artéria pancreaticoduodenal superior). A partir de sua origem ela irá trajetar ao longo da curvatura maior do estômago entre as lâminas do omento maior até o momento em que ela se anastomosará com a artéria gastroepiplóica esquerda. Possui um diâmetro interno com valor médio de 2,2 mm e um comprimento com valor médio de 19. Técnica para colher o enxerto Geralmente colhe-se a AGED após a dissecção da ATI estendo-se a esternotomia mediana inferiormente para criar uma laparotomia mediana. O omento maior é dividido para expor o estômago e palpar a AGED. Iniciase a dissecção separando o pedículo da AGED do omento maior e da parede do estômago e ligando os ramos colaterais. A dissecção proximal é realizada até nível do piloro e a distal até o encontro da AGED com a AGEE (figura 16).

7 A seguir realiza-se heparinização sistêmica, a AGED é seccionada distalmente, mede-se o seu fluxo e clampea-se a sua extremidade distal. Caso não possua um comprimento suficiente a AGED pode ser empregada como enxerto livre. de vida devido a presença de doença maligna, obesidade, função pulmonar ou renal alteradas, disfunção plaquetária, coagulopatia ou cirurgias de urgência ou emergência. Apesar dos benefícios do uso de enxertos arteriais, especialmente da artéria mamária interna, a veia safena continua a ser um excelente conduto e freqüentemente utilizada atualmente. A operação Incisão Figura 16 Colheita da AGED Fonte: 5 O posicionamento do pedículo da AGED deve ser feito de modo a sofrer o mínimo de tensão possível. A posição do pedículo até adentrar o pericárdio depende de fatores como o comprimento do mesmo, a artéria coronária alvo e o tamanho do parte lateral esquerda do fígado (figura 17). Realiza-se esternotomia mediana na maioria das vezes, pois além de permitir uma exposição adequada para a abordagem das coronárias ela também possibilita a realização concomitante de algum outro procedimento intracardíaco que for necessário. Em alguns casos raros pode-se realizar toracotomia esquerda como, por exemplo, em reoperação da artéria coronária circunflexa. A pele é incisada desde algum ponto entre o manúbrio e ângulo de Louis até algum ponto inferior a ponta do processo xifóide. O esterno é dividido na linha mediana e alguns pontos de sangramento são cauterizados. Se for usar como enxerto a veia safena ou artéria radial estas já podem ser colhidas paralelamente a abertura do esterno. Circulação Extracorpórea (CEC) Figura 17 - Artéria gastroepiplóica (saída do estômago até o coração) Fonte: 3 Em relação a este último o pedículo pode posicionar-se anteriormente ou posteriormente. Dentro do pericárdio o pedículo é colocado com alguns centímetros a mais também para além de evitar a tensão sobre o mesmo não interferir na movimentação cardíaca. Foi relatado uma sobrevida de 88-92% em 5 anos e livre de qualquer evento cardíaco de 85% em 5 anos decorrente do uso da AGED na cirurgia de revascularização do miocárdio 5. Segundo as Diretrizes da Cirurgia de Revascularização Miocárdica (2004) o uso de enxertos arteriais pode ser restringido por características do próprio paciente como idade >80 anos, baixa expectativa Atualmente a cirurgia de revascularização do miocárdio com circulação extra-corpórea continua sendo o padrão-ouro em comparação com outras técnicas utilizadas (cerca de 80% das cirurgias de revascularização do miocárdio realizadas nos Estados Unidos são acompanhadas de circulação extracorpórea). Realiza-se canulação atriocaval única na maioria dos casos (figura 18), algumas exceções valem para aqueles pacientes com valva mitral comprometida, por exemplo, em que se prefere usar duas cânulas de cavas². Figura 18- Canulação atriocaval para cirurgia de revascularização do miocárdio Fonte: 5, pg 612

8 Para o retorno do sangue oxigenado a aorta ascendente é canulada. Antes disso realiza-se anticoagulação sistêmica administrando-se 300 a 400 U / kg de heparina não fraccionada e deve-se reduzir a pressão arterial para abaixo de 100 mmhg para evitar dissecção aórtica². Ainda antes de se canular a aorta esta deve ser inspecionada e palpada manualmente, pois a presença de aneurisma ou calcificações da parede, por exemplo, são fatores que impedem a realização de tal procedimento. Nesses casos opta-se por canular a artéria femoral. Dentre os cuidados necessários durante a CEC pode-se destacar o hematócrito que deve se manter acima de 20%, abaixo disso é necessário adicionar sangue ao perfusato. A pressão arterial em geral deverá ser mantida entre mm Hg. Se o paciente for diabético deve-se monitorar a cada 30 min de CEC a glicemia, se ultrapassar 250 mg% pode-se administrar 20 unidades de insulina simples. A temperatura pode ser mantida entre 32º e 35º, não há necessidade de hipotermia em cirurgia de RM². Arteriotomia Instalada a circulação extra-corpórea e dada a parada cardíaca palpa-se com cautela as paredes dos vasos-alvo a fim de escolher um local livre de lesões ateroscleróticas e que tenha um diâmetro de no mínimo 1,5 mm para se fazer a anastomose. Primeiramente faz-se uma incisão com bisturi 15 no epicárdio que reveste a coronária, este então é afastado com bisturi de ponta arredondada para permitir uma boa exposição da parede anterior da coronária (figura 19 letra A). Fonte: 12, pg 120 Figura 19 Preservação Miocárdica Há vários meios de proteger o miocárdio durante a cirurgia de RM, pode-se administrar cardioplegia sanguínea quente ou fria, por via anterógrada ou retrógrada. Alguns cirurgiões utilizam essas duas últimas vias juntas: primeiro administra-se anterogradamente pela aorta ascendente proximal e depois retrogradamente no seio coronariano por meio de um cateter. Especialmente pacientes com vasos colaterais subótimos podem ser beneficiados com essa prática. Um subestudo do CABG Patch Trial revelou que a combinação das duas técnicas (anterógrada e retrógrada) foi associada à menor uso de inotrópico e disfunção ventricular após a cirurgia do que a administração de cardioplegia anterógrada sozinha 5. Quanto ao tipo de cardioplegia a ser utilizada, algumas vantagens da sanguínea sobre cristalóide favorecem o seu uso. A sanguínea possui maior teor de oxigênio, proporciona um fluxo microvascular melhor, exerce melhor a função tampão, bem como diminui a lesão causada pelo radical O³, a resistência vascular coronariana e o edema². Durante a cirurgia monitora-se a preservação miocárdica por meio da medição da temperatura do miocárdio com sonda intra-cardíaca. O ph também pode ser utilizado para monitoração. Além disso, a cada 15 ou 20 minutos administram-se doses adicionais de cardioplegia, e em casos especiais, como em pacientes com considerável hipertrofia ventricular, esse intervalo entre as aplicações torna-se mais curto. Fonte: 12, pg 121 Figura 20 Esta então é incisada, em sua linha mediana, com bisturi de lâminas 11 ou 15 e ampliada com tesoura Pott cerca de 5 a 7 mm (figura 19 letra B e figura 20). Deve-se ter o cuidado para não lesar a parede posterior da artéria. Exploradores são introduzidos na artéria para examinar sua luz bem como se existe a presença de processos ateroscleróticos ao redor da arteriotomia.

9 Anastomose distal A anastomose distal busca unir o conduto à artéria coronária doente de modo que a aproximação dos endotélios ofereça pouca resistência ao fluxo. Deve-se manusear com cautela as paredes dos vasos para prevenir a ocorrência de lesões endoteliais que podem cursar com trombose. As anastomoses podem ser feitas com sutura contínua ou com suturas interrompidas. Iremos descrever a sutura contínua. A extremidade distal do enxerto deve ser seccionada obliquamente de modo a ficar em forma de capuz e com uma abertura 25% maior que a arteriotomia (figura 21). Passa-se agora a outra agulha do fio de sutura do endotélio para a adventícia no enxerto, na direita do primeiro ponto feito no ângulo proximal. O enxerto é então baixado (figura 24). Essas primeiras suturas (realizadas no ângulo proximal) devem ser bem próximas entre si para evitar vazamento anastomótico. Figura 24 Fonte:12, pg123 Prossegue-se fazendo suturas contínuas simples no lado direito da arteriotomia, passando a agulha da adventícia para o endotélio na parede arterial (figura 25) e do endotélio para a adventícia na parede do enxerto (figura 26). Figura 21 Fonte: 12, pg 118 A anastomose é realizada com fio de polipropileno 7,0 preso a duas agulhas, inicialmente passando a primeira agulha na artéria coronária, do endotélio para a adventícia, no ângulo proximal. Em seguida passa-se a mesma agulha no ângulo proximal do enxerto, no sentido da adventícia para o endotélio (figura 22). Figura 25 Fonte: 12, pg 128 Figura 22 Fonte: 12, pg 123 A primeira agulha é ainda passada novamente do endotélio para a adventícia da coronária ao lado da sutura feita previamente, em sentido da esquerda para o cirurgião (figura 23). Figura 26 Fonte: 12, pg 128 Ao chegar ao ponto distal a agulha também é passada nele e ainda, de modo reverso, dois pontos após ele (figura 27). Figura 23 Fonte: 12, pg 123 Figura 27 Fonte: 12, pg 128

10 Continua-se a fazer a sutura agora com a outra agulha a partir do lado esquerdo da arteriotomia até os dois lados da sutura se encontrar, porém a agulha é passada da adventícia para o endotélio no enxerto e do endotélio para a adventícia na artéria (figura 28). Figura 28 Fonte: 12, pg 128 Antes de se completar a anastomose injeta-se solução cardioplégica sanguínea através do enxerto para provocar a saída de ar a fim de evitar que ocorra embolia gasosa após se concluir a anastomose (figura 29). Finalmente os fios são seguramente amarrados. Figura 30 Aortotomia para anastomose proximal. Nesta figura a aorta está sendoocluída parcialmente. Fonte:5, pg 619 A anastomose é realizada com um fio Prolene 5.0 ou 6.0 de 75 cm de comprimento preso a duas agulhas. Inicia-se passando a primeira agulha do endotélio para a camada adventícia da aorta, e em seguida passa-se da adventícia para o endotélio do enxerto, no ângulo proximal. A mesma agulha é passada agora do endotélio para a adventícia da aorta, ao lado do ponto feito previamente, no sentido da esquerda para o cirurgião (figura 31). Esse lado do fio é então reparado. Figura 29 Fonte: 12, pg 129 A anastomose realizada com suturas interrompidas possui os mesmos princípios gerais da anastomose com sutura contínua, porém possui maior incidência de vazamento anastomótico. Anastomose proximal Após a anastomose distal ser concluída iniciase a anastomose proximal. Pode-se manter a aorta clampeada transversalmente (isso evita que a aorta seja manipulada repetidas vezes durante a cirurgia) ou substituir por um clampe de oclusão parcial. Esta última técnica embora permita perfundir e reaquecer o coração foi associada com maior risco de acidente vascular cerebral. Após selecionar-se um local apropriado na aorta ascendente para a anastomose proximal, faz-se uma incisão em fenda com um bisturi de lâmina 11, e em seguida com um punch faz-se uma aortotomia circular de 4,0 a 4,8 mm (figura 30). Figura 31 Fonte: 12, pg 139 Agora a outra agulha é passada do endotélio para a adventícia do enxerto, à direita do ponto feito anteriormente no ângulo proximal e em seguida a mesma é passada da adventícia para o endotélio da aorta (figura 32). Realiza-se este procedimento mais 4 vezes para então baixar o enxerto até sua posição (figura 33). Figura 32 Figura 33

11 Continua-se realizando suturas contínuas simples (figura 34). Ao chegar à posição de 9 horas na anastomose, repara-se o lado do fio que estava realizando as suturas contínuas simples. Figura 34 Fonte: 12, pg 139 Prossegue-se agora com o outro lado do fio a realizar suturas contínuas até os dois lados do fio de sutura se encontrar. Após isso ocorrer repara-se as duas extremidades do fio de sutura (figura 35, 36 e 37). Figura 35 Fonte: 12, pg 140 Endarterectomia A endarterectomia é um procedimento que busca proporcionar uma luz adequada ao vaso que irá receber o enxerto. Nos últimos anos tem-se dado importância a técnicas de endarterectomia devido a ser crescente o número de pacientes que precisam de cirurgia de revascularização do miocárdio e que possuem maior carga de aterosclerose por conta de diabetes e hiperlipidemia. Muitas vezes a endarterectomia surge como uma necessidade no intraoperatório de cirurgia de revascularização do miocárdio. Isso pode ocorrer quando não se consegue identificar um local apropriado para a arteriotomia ou quando se abriu um vaso coronariano em um local doente, sem luz apropriada para receber um enxerto devido a placas ateroscleróticas. A maioria dos estudos revela que há um maior risco perioperatório na cirurgia de revascularização do miocárdio com endarterectomia do que na cirurgia de revascularização sem endarterectomia. Além disso, apesar de permitir o alívio rápido da angina, esta possui uma taxa de recorrência que varia de 9 a 35%, maior que a taxa de recorrência de angina após a cirurgia de revascularização que não precisou de endarterectomia5. Apesar dos seus aspectos negativos a endarterectomia continua sendo um procedimento útil e capaz de proporcionar bons resultados. Figura 38 Fonte: 12, pg 133 Figura 36 Fonte: 12, pg 140 A técnica de endarterectomia é iniciada com uma incisão no epicárdio que reveste o segmento doente da artéria coronária e em seguida faz-se uma arteriotomia de 1 cm na parte anterior do vaso. Separase então a camada média calcificada da adventícia da artéria coronária com um fino descolador (figura 38). Disseca-se a placa calcificada da parede da artéria circunferencialmente, proximal e distalmente. Figura 37 Fonte: 12, pg 140 Figura 39 Fonte: 12, pg 133 Com uma pinça hemostática ou anatômica traciona-se suavemente a placa para ser retirada (figura 39). Retira-se o núcleo calcificado proximalmente e divide-se o mesmo com uma tesoura. Finalmente o segmento distal é exteriorizado e retirado.

12 Revascularização do Miocárdio sem CEC A cirurgia de revascularização do miocárdio com CEC pode trazer efeitos deletérios ao organismo como coagulopatias e disfunções pulmonar, renal ou do sistema nervoso central. Estes efeitos são resultados do contato dos elementos do sangue com a superfície do circuito de derivação, pois isso faz com que fatores como a ativação do complemento, macrófagos e citocinas desencadeiem uma resposta inflamatória sistêmica 8. Diante disso a cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC por não possuir esses efeitos tornase cada vez mais interessante principalmente para alguns grupos de pacientes como idosos e portadores de DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), de insuficiência renal, de disfunções neurológicas, de doenças malignas bem como aqueles pacientes que não podem receber hemotransfusão 10. Além disso, outros benefícios que se pode destacar é a diminuição do trauma operatório, menor tempo de permanência do paciente na Unidade de Terapia Intensiva, no hospital bem como menor custo. A cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC é realizada por meio do uso de estabilizadores de superfície, manobras de posição (figura 40) e técnicas anestésicas que permitem a abordagem do coração sem ter que pará-lo. Figura 40 - Sucção apical do coração favorecendo a exposiçãodas coronárias na parede inferior. Fonte: 10, pg 94 Porém apesar dos benefícios há fatores que limitam as recomendações da cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC. Segundo as Diretrizes da Cirurgia de Revascularização Miocárdica (2004) as contra-indicações dividem-se em absolutas e relativas. A presença de outras doenças que requerem tratamento simultâneo (valva mitral, valva aórtica, CIV, aneurismas), presença de arritmias graves e insuficiência cardíaca grave são contra-indicações absolutas. Já a presença de artérias intramiocárdicas, artérias com calcificação importante, artérias menores que 1,2mm, cardiomegalia importante e corações que suportam manipulação mínima são contra-indicações relativas. Referências bibliográficas 1- Aragão JÁ, Reis FP, Pitta GBB. Anatomia do sistema venoso superficial dos membros inferiores. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; Disponível em: URL: 2- BRICK, Alexandre Visconti et al. Diretrizes da cirúrgia de revascularização miocárdica valvopatias e doenças da aorta. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2004, vol.82, suppl.5, pp ISSN X. doi: /S X Cardiologia Knobel. Cirurgia de revascularização do miocárdio. Disponível em: Acesso em: 15.dez CASTRO, Gustavo Peressoni. Análise comparativa dos fluxos da artéria torácica interna esquerda dissecada na forma pediculada versus a forma esqueletizada em cirurgia de revascularização do miocárdio. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2005, vol.84, n.3, pp ISSN X. doi: /S X COHN, L.H. Cardiac Surgery in the adult. 3ª ed. McGraw-Hill Companies, Gusmão LCB. Anatomia arterial e venosa aplicada. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; Disponível em: URL: 7- HENRIQUEZ-PINO, Jorge A; GOMES, Walter José; PRATES, José Carlos and BUFFOLO, Ênio. Estudo anatômico da artéria torácica interna aplicado à cirurgia cardiovascular. Rev Bras Cir Cardiovasc [online]. 1997, vol.12, n.1, pp ISSN doi: /S LIBBY, P.; ZIPES, D.P.; BONOW, R.O. Braunwald Tratado de doenças cardiovasculares. 7ª ed. Elselvier. 9 NETTER: Atlas Interativo de Anatomia Humana. Artmed, Pego-Fernandes PM et al. Estado atual da cirurgia de revascularização do miocárdio. Rev Med (São Paulo) abr.-jun.;87(2): SILVA, L.G.; LIMA, F.M.R.; VIRGÍNIO, F.B. Cirurgia de revascularização do miocárdio nas cardiopatias isquêmicas e suas complicações pósoperatórias. Disponível em: erapia/cardio/revascularizacao_fabiola/revascularizacao_ fabiola.htm. Acesso em: 13.dez Atlas de Cirurgia Cardíaca?

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