LINFADENOPATIAS. Dra. Cecília V. Krebs

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1 2 LINFADENOPATIAS Os linfonodos são estruturas ovóides, discretos, macios, e podem variar de poucos milímetros a 2 cm de extensão. Dra. Cecília V. Krebs OBJETIVOS 1. Saber abordar um paciente com linfadenopatia 2. Reconhecer localização cadeias linfonodais 3. Reconhecer características do linfonodo patológico e do linfonodo reacional 4. Saber investigar linfadenopatia CENÁRIO CLÍNICO C.T.W; 17 anos, sexo feminino vem à consulta devido a aparecimento de caroços não dolorosos do lado esquerdo do pescoço há 3 semanas. Não possui queixas associadas ao quadro. Nega uso de medicamento e já teve mononucleose infecciosa há 2 anos. Nega história familiar de tumores, nega também contato com pessoa com doença infecto- contagiosa. Não apresenta fraqueza, anorexia, perda de peso, febre ou sudorese noturna, nem anemia, equimoses ou petéquias e nunca teve artrite. QUAL A SUA ESTRUTURA INTERNA? Sua estrutura interna é complexa, mas altamente organizada com agregados de tecido linfóide contendo regiões específicas para células B, células T, plasmócitos. Estas estruturas nunca são estáticas; seu tamanho e morfologia são modificados pelo estresse, função tireoidiana e da adrenal, além de respostas imunes. TODO LINFONODO PALPÁVEL É PATOLÓGICO? Linfonodos palpáveis não são sempre patológicos: em crianças e adultos jovens eles comumente podem ser pequenos, menores que 1cm, na cadeia submandibular; linfonodos inguinais palpáveis acima que 2cm em diâmetro são freqüentemente encontrados em adultos. VOCÊ SE LEMBRA DA LOCALIZAÇÃO DOS LINFONODOS? Para poder examinar o paciente precisamos saber onde encontrá-los. Ver figura ao lado e recorde a cedeia ganglionar cervical, depois veja a próxima figura e recorde as outras cadeias. Ao exame apresenta nódulos [irmes à palpação, indolores, mas móveis em região cervical anterior esquerda (3x3 cm), em região supra clavicular esquerda pequenos e na axila esquerda (2x2cm). O baço é palpado a 2 cm da reborda costal esquerda à inspiração profunda. O [ígado apresenta diâmetro vertical de 10 cm pela percussão (linha HCD). Não são palpados linfonodos em outras localizações e não possui anormalidades emregião de tórax e mamas. O QUE É ADENOPATIA? O termo adenopatia refere-se ao alargamento dos nódulos linfáticos também chamados de linfonodos. Aqui também é valido introduzir 2 outros termos: linfadenite (linfonodo infectado geralmente com a pele sobrejacente vermelha e inflamada) e linfangite (quando os vasos linfáticos superficiais que levam a um grupo de linfonodos estão inflamados) COMO SÃO OS LINFONODOS NA SUA NORMALIDADE?

2 QUAL É O MÉTODO DO EXAME FÍSICO QUE MELHOR AVALIA A DETECÇÃO DE LINFADENOPATIA? Paciente em posição de relaxamento (no exame da axila o braço poderia ficar flácido e para o lado; no exame cervical a cabeça poderia estar fletida para frente). Use a polpa digital dos 2º e 3º quirodáctilos de forma a mover a pele sobre os tecidos subjacentes. O seu toque deve ser capaz de deslizar o linfonodo em duas direções, de uma lado para outro e de cima para baixo. Lembre-se que músculos e artérias não podem ser manipulados de forma similar. Linfonodos facilmente encontrados em pessoas normais são pequenos, móveis e indolores. Linfonodos aumentados ou dolorosos requerem avaliação cuidadosa das regiões pelas quais eles são responsáveis pela drenagem, além de avaliação completa do paciente para distinguirmos se é apenas linfonodomegalia regional/localizada ou linfonodomegalia generalizada. QUAL É O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE EDEMA CERVICAL? Nem todas protuberâncias cervicais são linfadenopatias. Abscessos (especialmente periodontal), infecções na glândula salivar, cistos tiroidianos, cisto no ducto do tireoglosso podem se apresentar como massas cervicais. Muitas destas patologias estão na linha média, ao contrário dos linfonodos que geralmente são laterais ou podem se deslocar juntamente com o tecido conjuntivo na presença de patologia que promova este deslocamento. QUANDO UM LINFONODO CERVICAL ME PREOCUPARIA? Um paciente com linfadenopatia cervical localizada freqüentemente apresenta infecção como etiologia. As causas mais comuns de infecção são virais (rubéola, mononucleose infecciosa, citomegalovirose), ou bacterianas e envolvem a face ou a orofaringe. Mononucleose infecciosa é uma infecção viral causada pelo vírus Epstein Barr que pode se apresentar como adenopatia cervical posterior. Também podemos encontrar esplenomegalia, outras adenopatias, artralgias e febre. Com o advento das infecções por micobactérias pela presença do HIV, pode-se ter também adenopatia cervical localizada por Tuberculose Ganglionar. Outras infecções menos comuns são: Febre da arranhadura do gato, histoplasmose. Linfomas de Hodgkin e outros linfomas também podem se apresentar como adenopatia cervical localizada. Outras causas comuns e relacionadas com as regiões de drenagem ganglionar são: lesões no escalpe, de qualquer tipo, incluindo escabiose. QUAIS ENTIDADES CAUSAM AUMENTO DA REGIÃO INGUINAL? Linfonodos aumentados na região inguinal são comuns, freqüentemente resultado de pequenas infecções nos MMII. Adenopatias bilaterais dolorosas podem ser um sinal de doença venérea. Herpes usualmente causa edema unilateral. Hérnias inguinais e aneurismas vasculares ocasionalmente podem ser confundidos com adenopatia. QUAL É O SIGNIFICADO DE ADENOPATIA EPITROCLEAR? Nódulos epitrocleares palpáveis são sempre patológicos. Podem ser causados por infecções no antebraço, linfoma, sarcoidose, Artrite Reumatóide (AR) e sífilis secundária. SIGA A TABELA ABAIXO NA REFERÊNCIA DA CADEIA GANGLIONAR E SUA ÁREA DE DRENAGEM: Tabela 1: Linfonodos: Localização, Drenagem Linfática e Diagnóstico diferencial Localização Drenagem Causas Linfática Submandibu Língua, lar Glândula submaxilar, lábio e boca, conjuntiva Infecções: face, pescoço, seios, ouvidos, olhos, escalpe, faringe

3 Submental Jugular Cervical Posterior Lábio inferior, Sd. Mono- Likes, assoalho da Mononucleose boca, mento Infecciosa Citomegalovírus, Língua, parótida, amígdalas, úvula Escalpe e pescoço, pele dos braços e peitorais, tórax, cervical e nódulos axilares Toxoplasmose Faringites, rubéola Tuberculose, Linfoma, Câncer de Cabeça e Pescoço Suboccipital Escalpe e face Infecção Local Pré- Infecção Local auricular Pós- auricular Pálpebras e conjuntivas, região temporal e úvula Meato Auditivo Externo, úvula, escalpe Canal Auditivo Externo Supraclavicu Mediastino, lar Direito pulmões, esôfago Gastrintestinal Supraclavicu Tórax e lar Esquerdo Abdome via ducto torácico Axilar Epitroclear Inguinal Pulmões, Câncer Retroperitoneal ou Linfoma, Câncer Torácico, Retroperitoneal ou Gastrintestinal, Infecção Bacteriana ou Fúngica Braços, parede Infecções, linfoma, torácica, mama Antebraços e mãos doneça da arranhadura do gato, câncer mama, implentes silicone, brucelose, melanoma Infecção, linfoma, sarcoidose, tularemia, sí[ilis secundária Pênis, escroto, Infecções MMII*, vulva, vagina, DST** (herpes vírus, períneo, gonocóccica, sí[ilis, glúteos, cancróide, parede linfogranuloma abdominal venéreo), linfoma, inferior, canal Câncer pélvico anal inferior *MMII: Membros Inferiores; **DST: Doença Sexualmente Transmissível DROGAS PODEM CAUSAR ADENOPATIA? A fenitoína é associada com uma reação de hipersensibilidade que leva a uma quadro de pseudolinfoma. Agentes antitireoidianos, indometacina, alopurinol, hidralazina e isoniazida também foram associados com adenopatia ocasional. Tabela 2: Drogas e linfadenopatias Alopurinol Hidralazina Pirimetamina Atenolol Indometacina Ouro Captopril Penicilina Quinidina Carbamazepina Fenitoína Sulfonamidas Cefalosporina Primidina QUAIS CONDIÇÕES BENIGNAS PODEM CAUSAR ADENOPATIA GENERALIZADA? Adenopatia generalizada em geral tem caráter de doença sistêmica. Muitas são infecções: Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose, Infecção HIV, Tuberculose, Histoplasmose, Sífilis, Brucelose, Leptospirose. Doenças reumatológicas: Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES). Doenças de pele difusas como eczemas, erupção pele por drogas, psoríase. Ocasionalmente pacientes com tireotoxicose, silicose. QUAIS SÃO AS CAUSAS DE LINFADENOPATIAS EM PACIENTES COM SIDA? Estes pacientes geralmente apresentam adenopatia generalizada de causa indeterminada. Na maior parte dos casos estão associadas à infecção micobactérias (foto: tuberculose ganglionar). Outras causas importantes são: Linfoma não-hodgkin e Sarcoma de Kaposi.

4 QUAIS SÃO AS NEOPLASIAS QUE MAIS FREQÜENTEMENTE QUE CAUSAM LINFADENOPATIA? Câncer nos linfonodos pode se apresentar localizado ou difuso, em único nódulo ou em múltiplos. Suas etiologias são: Doenças linfoproliferativas ou mieloproliferativas. Quando a neoplasia estiver localizada em um único grupo ou dois grupos de linfonodos devemos também considerar também linfomas de Hodgkin e Não-Hodgkin e os carcinomas metastáticos. Tumores primários de cabeça e pescoço freqüentemente apresentam-se com massa cervical. Mulher com câncer de mama pode apresentar massa na axila antes de ser diagnosticado o tumor primário. COMO A IDADE INFLUÊNCIA A PROBABILIDADE DE SE ENCONTRAR UM TUMOR EM UM LINFONODO AUMENTADO? Em média paciente com idade < 25 anos tem chance de 20% de ter uma biópsia positiva para malignidade. Em indivíduos > 50 anos esta porcentagem sobe para 80%. QUAIS SÃO AS CARACTERÍSTICAS DE UM LINFONODO COM ALTA PROBABILIDADE DE DOENÇA MALIGNA? Em geral, quanto maior o linfonodo, maior a preocupação. A localização é muito importante: Nódulos supra-claviculares quase sempre são malignos, enquanto linfonodos cervicais posteriores raramente os são. Quanto à consistência: linfonodos pétreos, endurecidos são altamente sugestivos de carcinoma metastático. Nódulos dolorosos tem menor chance de serem malignos. Nódulos fixados a estruturas adjacentes e com crescimento de semanas a meses sugerem câncer. Lembre-se: nenhuma destas características fecha o diagnóstico. Para isso é necessário biópsia do linfonodo. QUAIS EXAMES COMPLEMENTARES PODEM NOS AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO DA LINFONODOMEGALIA ANTES DA BIÓPSIA? Apesar de inespecífico o Hemograma em geral é anormal nos pacientes com infecção, malignidades, doenças reumatológicas com adenopatia. O VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) pode auxiliar na avaliação de sífilis. A sorologia para HIV é essencial principalmente nos grupos de risco. A avaliação das transaminases é importante para elucidar Hepatite B, Hepatite C, Mononucleose Infecciosa, Citomegalovirose e também deve ser feita a pesquisa direta de cada um destes vírus. FAN (Fator Antinuclear) auxilia na investigação de doenças reumatológicas e TSH (Thyroid-stimulating Hormone) no distúrbio tireoidiano. Raio X de Tórax identifica se há ou não adenopatia mediastinal em pacientes com sarcoidose ou linfoma. CENÁRIO CLÍNICO Hemograma: VG: 33!; Hb: 11g/dl; VCM: 73; Leucócitos: 6.200; Plaquetas: Reticulócitos: 2,2%. TGP: normal Monoteste: negativo VHS: 50mmHg na 1ª hora (normal: 20mm) FAN: negativo Cálcio: normal. Rx tórax = espaço retroesternal ocupado. Tendo em vista este achado, foi solicitado uma tomogra[ia de tórax: TAC de tórax = adenopatia de mediastino anterior. **Sorologias: havia se pensado em pedir algumas sorologias, mas tendo em vista do resultado do raio x e da tomogra[ia, não se foi adiante com este raciocínio. Biópsia de gânglio linfático supraclavicular esquerdo com Imprint: presença de células de Reed- Sternberg "célula gigante, multinucleada com nucléolos eosino[ílicos. DIAGNÓSTICO: Linfoma de Hodgkin ENTÃO, QUAL A MELHOR ABORDAGEM PARA UM PACIENTE COM LINFADENOPATIA? Como vimos, nem todos os pacientes com linfonodomegalia necessitarão de biópsia do linfonodo. Muitas doenças serão melhor diagnosticadas pela história clínica, análises do sangue ou culturas. Se realizarmos a biópsia nestes pacientes ela será inespecífica e não ajudará em nada o médico. Quando a suspeita de infecção for alta, vale a pena observar por 2 a 3 semanas após o tratamento específico e, após, reavaliar a linfonodomegalia. Caso este paciente não tenha a resposta esperada que seria a regressão do linfonodo ou quando a suspeita de câncer for alta, devemos encaminhá-lo direto para biópsia. A melhor biópsia é a excisional, em que todo o linfonodo é retirado e encaminhado ao patologista para análise e cultura.

5 QUANDO PODEREMOS UTILIZAR A PAAF (PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA)? Na PAAF, por ser menos invasiva, teremos um menor risco de sangramento, mas a PAAF tem menor especificidade que a biópsia. Abdominal e retroperitoneal Qualquer região Tumores pélvicos e gastrintestinais, tuberculose, linfoma, tumores renais e infecções fúngicas Linfoma, leucemia, câncer metastático, tuberculose, infecções fúngica, Doença da arranhadura do gato EM UM PACIENTE COM MÚLTIPLAS LINFONODOMEGALIAS, QUAL ESCOLHO PARA BIOPSIAR? Em geral um único linfonodo fornece o diagnóstico. Biópsias de nódulos inguinais são evitados porque eles podem estar aumentados por outras causas e, assim, não fornecer um diagnóstico específico. Nódulos axilares que requerem dissecção mais delicada são evitados se houver outros nódulos cervicais de aparência patológica. Em resumo, se pudéssemos escolher qual nódulo biopsiar, este seria grande, superficial e de fácil acesso ao cirurgião. Tabela 3: Causas de Linfonodomegalia Localizada Local Auricular anterior ou suboccipital Submandibular ou cervical Supraclavicular esquerda ou direita Axilar Epitroclear Inguinal Adenopatia hilar Mediastinal Causas Infecções de couro cabeludo, conjuntivite, infecções virais sistêmicas Infecções bucais e dentárias, faringite, tumores de nasofaringe, tumores de tiróide, doença de Graves, infecções virais sistêmicas, dengue, tuberculose, paracoccioidomicose e toxoplasmose Altamente sugestivo de malignidade.tumor gastrintestinal, pulmonar, mediastinal, retroperitoneal, linfoma, infecções bacterianas ou fúngicas de caixa torácica ou retroperitônio Neoplasia ou infecção mamária, infecção do membro superior, doença da arranhadura do gato Infecção da mão Infecção de membro inferior, micose interdigital, doenças sexualmente transmissíveis (sífilis primária, herpes genital, linfogranuloma venéreo, cancro mole), metástase de neoplasia pélvica ou anal Sarcoidose, infecções fúngicas, linfoma, carcinoma broncogênico e tuberculose Sarcoidose, infecções fúngicas, linfoma, carcinoma de pulmão e de mama, tumores de células germinativas e tuberculose Tabela 4: Causas de Linfonodomegalia Generalizada Infecciosas virais Infecciosas bacterianas Infecções por micobactérias Mononucleose, HIV, citomegalovírus, rubéola, sarampo, hepatites virais agudas Brucelose e febre tifóide Tuberculose Infecções por fungos Histoplasmose, coccioidomicose e paracoccioidomicose Infecções por Toxoplasmose protozoários Infecções por Sífilis secundária, leptospirose espiroquetas Neoplasias Linfoma, leucemia, mieloma, metástases de tumores sólidos Imunológicas e Reação a agentes, LES*, AR*, Sd. reumatológicas de Sjöegren, doença de Still, Sarcoidose, Amiloidose, doença de Kawasaki *LES: Lúpus Eritematoso Sistêmico; **AR: Artrite Reumatóide PONTOS CHAVE 1. A história clínica e o exame [ísico fornecem informações essenciais. 2. Importante: idade do paciente, história, associação com possíveis doenças infecciosas e malignas, a presença de dor ou sensibilidade nos linfonodos e o fato de a linfadenopatia ser localizada ou generalizada. 3. No caso de linfadenopatia localizada consideram- se, particularmente: doenças in[lamatórias ou malignas na região correspondente de drenagem linfática Referências Bibliográficas 1. Urquhart AT, Klein CE. Evaluation of Adenopathy. In: Wood ME, Philips, GK. Hematology/Oncology Secrets 3rd Ed. Burlington, Vermont. Hanley & Belfus, editor p Vaughn DJ. Approach to the patient with lymphadenopathy. Kelleys textbook of

6 internal medicine. Lippincott Williams & Wilkins, 4.ed.: Capítulo 201: p Hoffbrand, AV; Pettit, J E; Moss, PAH. Fundamentos em Hematologia. Capítulo 10. Leucócitos e suas doenças benignas. Diagnóstico Diferencial das linfonodopatias p

7 Leitura Complementar LEITURA COMPLEMENTAR TABELA 5: Dados de Anamnese e Exame Físico Relacionados à Linfonodomegalia Dado de anamnese e exame físico Linfonodomegalia generalizada, febre, rash cutâneo e artrite Doenças mais freqüentemente associadas Doença de Still Linfonodomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia, febre intermitente, Brucelose artralgias e cefaléia associada a contato ou ingestão de carne contaminada e laticínios não-pasteurizados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente), dor abdominal, hepato- Febre tifóide esplenomegalia, diarréia ou constipação, febre, rash, dissociação pulsotemperatura. Viagens com ingestão de alimentos ou água contaminados Linfonodomegalia generalizada (pouco freqüente) associada a febre e mialgia Leptospirose podendo haver acometimento renal, hepático ou pulmonar na forma ictérica da doença. Contato com água de enchente, esgotos ou urina de rato. Linfonodomegalia regional, endurecida, aderida a planos profundos, febre, Linfoma de Hodgkin ou Não Hodgkin sudorese, emagrecimento Linfonodomegalia hilar, febre, artralgias Sarcoidose Linfonodomegalia regional e emagrecimento Câncer, Tuberculose