Curso de Enfermagem em Clínica Médica

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1 Programa de Educação Continuada a Distância Curso de Enfermagem em Clínica Médica Aluno: EAD - Educação a Distância Parceria entre Portal Educação e Sites Associados

2 Curso de Enfermagem em Clínica Médica MÓDULO I Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este Programa de Educação Continuada. É proibida qualquer forma de comercialização do mesmo. Os créditos do conteúdo aqui contido são dados aos seus respectivos autores descritos na Bibliografia Consultada. 2

3 SUMÁRIO MÓDULO I 1. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 2. EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO 1. CHOQUE E FALÊNCIA MULTISSISTÊMICA 4. DISTÚRBIOS DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR 5. DISTÚRBIOS DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR MÓDULO II 1. DISRITMIAS 2. DOENÇA DA ARTÉRIA CORONÁRIA 3. DOENÇAS INFECCIOSAS DO CORAÇÃO 4. DISTÚRBIOS ARTERIAIS 5. DISTÚRBIOS VENOSOS 6. HIPERTENSÃO ARTERIAL 6.1 CRISES HIPERTENSIVAS MÓDULO III 1. DISTÚRBIOS HEMATOLÓGICOS 1.1 ANEMIAS 2. DISTÚRBIOS GÁSTRICOS E DUODENAIS 3. DISTÚRBIOS INTESTINAIS E RETAIS 4. DISTÚRBIOS HEPÁTICOS 5. DISTÚRBIOS BILIARES MÓDULO IV 1. DIABETE MELLITUS 2. DISFUNÇÃO DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR E INFERIOR 2.1 INCONTINÊNCIA URINÁRIA 3

4 2.3 INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA) 2.4 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRC) 3. DISTÚRBIOS VASCULARES CEREBRAIS 3.1 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO (AVCI) 3.2 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO 4. ONCOLOGIA 4.1. TUMORES CEREBRAIS PRIMÁRIOS 5. DOENÇAS INFECCIOSAS BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 4

5 MÓDULO I 1. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM De acordo com o disposto nas Resoluções - COFEN nº 195/1997, 267/2001 e 271/2002, a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE é uma atividade privativa do enfermeiro, que utiliza método e estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença. Subsidiando ações de assistência de Enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade. Segundo o artigo 1º desta resolução, ao Enfermeiro incumbem privativamente a implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas: Consulta de Enfermagem - Compreende o histórico (entrevista), exame físico, diagnóstico, prescrição e evolução de enfermagem. Para a implementação da assistência de enfermagem, devem ser considerados os aspectos essenciais em cada uma das etapas, conforme descriminados a seguir: Histórico: Conhecer hábitos individuais e biopsicossociais visando a adaptação do paciente à unidade de tratamento, assim como a identificação de problemas. Exame Físico: O Enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa, efetuando o levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para validar as informações obtidas no histórico. Diagnóstico de Enfermagem: O Enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico e exame físico, identificará os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e grau de dependência, fazendo julgamento clínico sobre as respostas do indivíduo, da família e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais. 5

6 Prescrição de Enfermagem: É o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua, objetivando a prevenção, promoção, proteção, recuperação e manutenção da saúde. Evolução de Enfermagem: É o registro feito pelo Enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro constam os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes. De acordo com outros artigos das resoluções 195/1997, 267/2001 e 271/2002, a implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - deve ocorrer em toda instituição da saúde, pública e privada e deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente/usuário. A elaboração da sistematização da assistência de enfermagem é um dos meios que o enfermeiro dispõe para aplicar seus conhecimentos técnico-científicos e humanos na assistência ao paciente e caracterizar sua prática profissional, colaborando na definição do seu papel. As atividades de competência e as funções da enfermagem têm ficado cada vez mais definidas pelos órgãos oficiais de legislação da profissão. Hoje percebemos a ênfase que se tem dado, por parte dos enfermeiros, à importância na documentação e registro do plano de cuidados de saúde de sua clientela, inclusive exigido pela Lei do Exercício Profissional Documentos Básicos de Enfermagem. Assim sendo, precisamos encontrar caminhos para desvincular as atividades de enfermagem de tarefas burocráticas alheias às suas atividades específicas e assegurar o exercício profissional centrado na assistência ao paciente. Os enfermeiros ao longo da sua prática profissional têm sido historicamente, sobrecarregados com atividades envolvendo registros, anotações, relatórios e comunicações, utilizando grande parte de seu tempo em atividades burocráticas e na busca e documentação das informações. Diversos estudos estimam que os enfermeiros despendam até 50% de seu tempo coletando, administrando e documentando informações. Um dos fatores que contribui para este achado é o fato do prontuário médico ser baseado em registros manuais. O enfermeiro consome 6

7 grande parte de seu tempo quando realiza, manualmente, o plano de cuidado para cada um dos pacientes sob sua responsabilidade. Essa prática torna-se dificultada quando nas instituições hospitalares o número desse profissional é deficitário em relação à taxa de ocupação de leitos. Os enfermeiros deparam-se assim, com o complexo desafio de administrar seu tempo para que todas as suas tarefas sejam realizadas integralmente e com qualidade na prestação de assistência ao paciente. Estamos vivenciando nesse século a era da informática. Podemos observar a tecnologia computacional aplicada nos cuidados com a saúde, na presença de equipamentos eletrônicos computadorizados à cabeceira dos leitos dos pacientes, monitorizando e controlando a melhor condição de sobrevida dos mesmos. Sabemos que para os enfermeiros prestarem cuidado aos pacientes buscando a melhoria na qualidade e maior produtividade, devem considerar a tecnologia computacional como uma ferramenta que, se utilizada adequadamente, resultará na otimização da disponibilidade dos enfermeiros para atividades assistenciais, enquanto os registros poderão ser processados com o auxílio dos computadores. Percebemos, atualmente, mudanças significativas na prestação do cuidado de enfermagem, no que diz respeito a sua forma de assistir. O enfermeiro está deixando de atuar apenas no atendimento das ordens médicas para estabelecer o seu próprio diagnóstico, o planejamento da assistência e a prescrição dos cuidados ao paciente. 2. EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO Aproximadamente 60% do peso de um adulto comum são representados por líquido (água e eletrólitos). Os fatores que influenciam a quantidade de líquido corporal são a idade, sexo e gordura corporal. Em geral, as pessoas mais jovens possuem um maior percentual de líquido corporal que as pessoas idosas, e, proporcionalmente, os homens possuem mais líquido que as mulheres. As pessoas obesas apresentam menos líquido que as pessoas magras porque as células adiposas contêm menos água. 7

8 O líquido corporal localiza-se em dois compartimentos líquidos: o espaço intracelular (líquido nas células) e o espaço extracelular (líquido fora das células). Aproximadamente dois terços do líquido corporal estão no compartimento do líquido intracelular (LIC) e se localizam principalmente na massa muscular esquelética. O compartimento do líquido extracelular (LEC) é ainda dividido nos espaços dos líquidos intravascular, intersticial e transcelular. Os eletrólitos nos líquidos corporais são substâncias químicas ativas (cátions, que carregam cargas positivas, e ânions, que transportam cargas negativas). Os principais cátions nos líquidos corporais são os íons sódio, potássio, cálcio, magnésio e hidrogênio. Os principais ânions são os íons cloreto, bicarbonato, fosfato, sulfato e proteinato. As concentrações eletrolíticas no LIC diferem daquelas no LEC. REGULAÇÃO DOS COMPARTIMENTOS DE LÍQUIDOS CORPORAIS OSMOSE E OSMOLALIDADE Quando duas soluções distintas são separadas por uma membrana que é permeável às substâncias dissolvidas, o líquido desloca-se através da membrana a partir da região de baixa concentração de soluto para a região de alta concentração de soluto, até que as soluções tenham igual concentração; essa difusão da água causada por um gradiente de concentração de liquido é conhecida como osmose. A tonicidade é a capacidade de todos os solutos para provocar uma força de direcionamento osmótico que promove o movimento da água de um compartimento para o outro. O controle da tonicidade determina o estado normal da hidratação celular e o tamanho da célula. Três outros termos estão associados à osmose: pressão osmótica, pressão oncótica e diurese osmótica. A pressão osmótica é a quantidade de pressão hidrostática necessária para parar o fluxo de água por osmose. É determinada principalmente pela concentração dos solutos. 8

9 A pressão oncótica é a pressão osmótica exercida por proteínas (por exemplo, albumina). A diurese osmótica ocorre quando o débito urinário aumenta em virtude da excreção de substâncias, como glicose, manitol ou agentes de contraste na urina. Difusão A difusão é a tendência natural de uma substância para se mover de uma área de concentração mais elevada para outra de menor concentração. Ela ocorre através do movimento aleatório dos íons e moléculas. Os exemplos de difusão são a troca de oxigênio e dióxido de carbono entre os capilares e alvéolos pulmonares. Filtração A pressão hidrostática nos capilares tende a filtrar o líquido para fora do compartimento vascular, para o interior do líquido intersticial. O movimento da água e dos solutos ocorre de uma área de alta pressão hidrostática para uma área de baixa pressão hidrostática. A filtração permite que os rins filtrem 180l de plasma por dia. Bomba de Sódio - Potássio A concentração de sódio é maior no LEC que no LIC, e, por causa disso, o sódio tende a entrar na célula por difusão. Essa tendência é contrabalançada pela bomba de sódio-potássio, que se localiza na membrana celular e movimenta ativamente o sódio da célula para dentro do LEC. De modo contrário, a concentração de potássio intracelular elevada é mantida pelo bombeamento do potássio para dentro da célula. Por definição, o transporte ativo implica que a energia deve ser gasta para que aconteça o movimento contra um gradiente de concentração. 9

10 Vias de Ingestão e Excreção A água e os eletrólitos são ingeridos de várias maneiras. Uma pessoa saudável ingere líquidos ao beber e alimentar-se. Nos pacientes com alguns distúrbios, os líquidos podem ser fornecidos pela via parenteral ou por meio de uma sonda de alimentação enteral no estômago ou intestino. Mecanismos Homeostáticos O corpo é dotado de notáveis mecanismos homeostáticos para manter a composição e o volume dos líquidos corporais dentro dos estreitos limites da normalidade. Os órgãos envolvidos na homeostase incluem os rins, pulmões, coração, glândulas supra-renais, glândulas paratireóides e hipófise. DISTÚRBIOS DO VOLUME DE LÍQUIDO DÉFICIT DO VOLUME DE LÍQUIDO (HIPOVOLEMIA) O déficit do volume de líquido (DVL) acontece quando a perda do volume do líquido extracelular excede a ingestão de líquido. Ele ocorre quando a água e os eletrólitos são perdidos na mesma proporção que existem nos líquidos corporais normais, de modo que a relação entre os eletrólitos séricos e água permanece inalterada. O DVL pode desenvolver-se a partir da ingestão inadequada isolada, quando a ingestão diminuída for prolongada. As causas do DVL incluem as perdas de líquido, como aquelas decorrentes do vômito, diarréia, aspiração gastrointestinal e sudorese, e ingestão diminuída, como na náusea ou incapacidade de ter acesso aos líquidos. Os fatores de risco adicionais compreendem o diabetes insípido, insuficiência supra-renal, diurese osmótica, hemorragia e coma. Os deslocamentos de líquido para o terceiro espaço, ou o movimento de líquido a partir do sistema 10

11 vascular para outros espaços corporais (por exemplo: formação de edema em queimaduras ou ascite com a disfunção hepática), também produzem o DVL. O DVL pode desenvolver-se rapidamente e ser brando moderado ou grave, dependendo do grau da perda de líquidos. As características importantes do DVL incluem a perda aguda de peso; turgor cutâneo diminuído; oligúria; urina concentrada; hipotensão postural; freqüência cardíaca rápida e fraca; veias cervicais colabadas; temperatura aumentada; pressão venosa central diminuída; pele fria e pegajosa relacionada com a vasoconstrição periférica; sede; anorexia; náuseas; indisposição; fraqueza muscular e cãibras. Tratamento Quando planeja a correção da perda de líquidos para o paciente com DVL, o profissional de saúde considera os requisitos de manutenção usuais do paciente e outros fatores (como febre) que podem influenciar as necessidades de líquidos. Quando o déficit não é grave, a via oral é preferida, desde que o paciente possa beber. Quando, no entanto, as perdas de líquidos são agudas ou intensas, a via IV é necessária. As soluções eletrolíticas isotônicas (lactato de Ringer ou cloreto de sódio a 0,9%) são freqüentemente utilizadas para tratar o paciente hipotenso com DVL porque elas expandem o volume plasmático. Logo que o paciente se torna normotenso, uma solução eletrolítica hipotônica (cloreto de sódio 0,45%) é geralmente empregada para fornecer eletrólitos e água para a excreção renal dos resíduos metabólicos. As avaliações exatas e freqüentes da ingestão e débito, peso, sinais vitais, pressão venosa central, nível de consciência, sons respiratórios e coloração cutânea devem ser efetuados para determinar quando a terapia deve ser lentificada para evitar a sobrecarga de volume. A velocidade da administração de líquido fundamenta-se na gravidade da perda e na resposta hemodinâmica do paciente à reposição do volume. Quando o paciente com DVL grave não está excretando suficientemente e, portanto, está oligúrio, o profissional de saúde precisa determinar se a função renal 11

12 deprimida é o resultado do fluxo sangüíneo renal reduzido secundário ao DVL ou, de forma mais grave, à necrose tubular aguda por DVL prolongado. O teste utilizado nessa situação é referido como um teste de carga hídrica. Durante um teste de carga hídrica, os volumes de líquido são administrados em velocidades e intervalos específicos enquanto se monitora a resposta hemodinâmica do paciente a esse tratamento. Intervenção de Enfermagem Na avaliação do DVL pela enfermeira, a mesma monitora e mede a ingestão e débito de líquidos pelo menos a cada 8 horas e, por vezes, a cada hora. O peso corporal diário é monitorado. Os sinais vitais são rigorosamente monitorados. A enfermeira observa para um pulso fraco e rápido e para a hipotensão postural. A pele e o turgor cutâneo são monitorados em uma base regular. Para evitar o DVL, a enfermeira identifica os pacientes em risco e empreende as medidas para minimizar as perdas de líquido. EXCESSO DE VOLUME DE LÍQUIDO (HIPERVOLEMIA) O excesso de volume de liquido (EVL) refere-se a uma expansão isotônica do LEC gerada pela retenção anormal de água e sódio em proporções aproximadamente iguais àquelas que existem normalmente no LEC. Ele sempre é secundário a um aumento no conteúdo corporal total de sódio, que, por sua vez, leva a um aumento na água corporal total. Como há retenção isotônica das substâncias corporais, a concentração sérica de sódio permanece praticamente normal. O EVL pode estar relacionado à simples sobrecarga de líquido ou à função diminuída dos mecanismos homeostáticos responsáveis por regular o equilíbrio hídrico. Os fatores contribuintes podem incluir a insuficiência cardíaca, insuficiência renal e cirrose do fígado. Outro fator contribuinte é o consumo de quantidades excessivas de sal de cozinha ou de outros sais de sódio. A administração excessiva 12

13 de líquidos portadores de sódio em um paciente com mecanismos reguladores prejudicados, também pode predispô-lo a um EVL grave. As manifestações clínicas do EVL advêm da expansão do LEC e incluem o edema, veias cervicais distendidas e estertores (sons pulmonares normais). As outras manifestações compreendem taquicardia; pressão arterial, pressão de pulso e pressão venosa central aumentada; peso aumentado; débito urinário aumentado; falta de ar e sibilância. Tratamento O tratamento do EVL é direcionado para as causas. Quando o excesso de volume está ligado à administração excessiva de líquidos contendo sódio, a interrupção da infusão pode ser tudo o que é necessário. O tratamento sintomático consiste na administração de diuréticos e na restrição de líquidos e sódio. Terapia Farmacológica Os diuréticos são prescritos quando a restrição de sódio isolada na dieta é insuficiente para diminuir o edema por inibir a reabsorção de sódio e água pelos rins. A escolha do diurético baseia-se na gravidade do estado hipervolêmico, no grau de comprometimento da função renal e na potência do diurético. Hemodiálise Quando a função renal está tão gravemente prejudicada que os agentes farmacológicos não conseguem agir de maneira eficiente, outras modalidades são consideradas para remover o sódio e o líquido do corpo. Pode-se usar a hemodiálise ou a diálise peritoneal para remover os resíduos nitrogenados e controlar o potássio e o equilíbrio ácido-básico, bem como para remover o sódio e o líquido. A terapia de reposição renal contínua também pode ser considerada. 13

14 Terapia Nutricional O tratamento do EVL geralmente envolve a restrição de sódio na dieta. Uma dieta diária média não-restrita em sódio contém 6 a 15g de sal, enquanto a dieta hipossódica pode variar desde uma restrição branda até tão pouco quanto 250mg de sódio por dia, dependendo das necessidades do paciente. Intervenção de Enfermagem Para avaliar o EVL, a enfermeira mede a ingestão e débito a intervalos regulares para identificar a retenção excessiva de líquidos. O paciente é pesado diariamente e observa-se o ganho agudo de peso. A enfermeira também avalia os sons respiratórios a intervalos regulares nos pacientes em risco, principalmente quando os líquidos parenterais estão sendo administrados. A enfermeira monitora o grau de edema nas partes do corpo com maior ação da gravidade, como os pés e tornozelos, nos pacientes que deambulam, e na região sacral em pacientes acamados. As prescrições de enfermagem englobam a promoção do repouso, restrição de ingestão de sódio, monitorização da terapia com líquidos parenterais e administração de medicamentos apropriados. 3. CHOQUE E FALÊNCIA MULTISSISTÊMICA O choque é uma condição com risco de vida em razão das diversas causas subjacentes. Caracteriza-se pela perfusão tissular inadequada que, quando não tratada, resulta na morte celular. O choque pode ser melhor definido como uma condição em que a pressão arterial sistêmica é inadequada para fornecer oxigênio e nutrientes para sustentar os órgãos vitais e a função celular. O fluxo sangüíneo adequado para tecidos e células requer os seguintes componentes: bomba cardíaca adequada, sistema circulatório ou vascular a efetiva e volume sangüíneo suficiente. Quando um componente está 14

15 prejudicado, o fluxo sangüíneo para os tecidos é ameaçado ou comprometido. Sem tratamento, o fluxo sangüíneo inadequado para os tecidos resulta em liberação deficiente de oxigênio e nutrientes para as células, inanição celular, morte celular, disfunção orgânica progredindo para falência orgânica e, mais adiante, morte. O choque afeta todos os sistemas orgânicos. Ele pode desenvolver-se de maneira rápida ou lenta, dependendo da causa subjacente. Durante o choque, o corpo se esforça para sobreviver, convocando todos os seus mecanismos homeostáticos para restaurar o fluxo sangüíneo e a perfusão tissular. Qualquer agressão ao corpo pode criar uma cascata de eventos que resultam em má perfusão tissular. Portanto, quase todo paciente com algum estado patológico pode estar em risco de desenvolver choque. CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE O choque pode ser classificado por etiologia e pode ser descrito como: choque hipovolêmico; choque cardiogênico; choque circulatório ou distributivo. CHOQUE HIPOVOLÊMICO O choque hipovolêmico, o tipo de choque mais comum, caracteriza-se por um volume intravascular diminuído. O líquido corporal está contido nos compartimentos intracelular e extracelular. O choque hipovolêmico acontece quando existe uma redução no volume intravascular de 15 a 25%. Isso representaria uma perda de 750 a 1.300ml de sangue em uma pessoa de 70 Kg. O choque hipovolêmico pode ser causado por perdas líquidas externas, como a perda sangüínea traumática, ou por deslocamentos de líquido internos, como na desidratação grave, edema grave ou ascite. O volume intravascular pode ser reduzido por perda de líquido e deslocamento de líquido entre os compartimentos intravascular e intersticial. A seqüência de eventos no choque hipovolêmico começa com uma diminuição no volume intravascular. Isso resulta em um menor retorno venoso do 15

16 sangue para o coração e no subseqüente enchimento ventricular diminuído. O enchimento ventricular diminuído resulta em redução do volume sistólico (a quantidade do sangue ejetada a partir do coração) e débito cardíaco diminuído. Quando o débito cardíaco cai, a pressão arterial diminui e os tecidos não podem ser adequadamente perfundidos. CHOQUE CARDIOGÊNICO O choque cardiogênico ocorre quando a capacidade do coração de contrair e bombear o sangue estão comprometidos e o suprimento de oxigênio é inadequado para o coração e tecidos. As causas de choque cardiogênico são conhecidas como coronária e não-coronária. O choque cardiogênico coronário é mais comum que o choque cardiogênico não-coronário, sendo observado com maior freqüência nos pacientes com infarto do miocárdio. O choque cardiogênico coronário acontece quando foi destruída uma quantidade significativa do miocárdio ventricular esquerdo. Os pacientes que vivenciam um infarto do miocárdio de parede anterior, estão em risco máximo para desenvolver o choque cardiogênico por causa do comprometimento potencialmente extenso do ventrículo esquerdo, devido à oclusão da artéria coronária descendente anterior esquerda. As causas não-coronárias podem estar relacionadas com problemas metabólicos graves (hipoxemia grave, acidose, hipoglicemia e hipocalcemia) e com pneumotórax hipertensivo. Os pacientes em choque cardiogênico podem experimentar a dor anginosa e desenvolver disritmias e instabilidade hemodinâmica. CHOQUE CIRCULATÓRIO O choque circulatório ou distributivo acontece quando o volume sangüíneo é deslocado de maneira anormal na vasculatura, por exemplo, quando o volume sangüíneo represa nos vasos sangüíneos periféricos. O deslocamento do volume sangüíneo provoca uma hipovolemia relativa porque uma quantidade insuficiente de sangue retorna para o coração, o que leva à subseqüente perfusão tissular 16

17 inadequada. A capacidade dos vasos sangüíneos de se contrair ajuda o sangue a retornar para o coração. Dessa maneira, o tônus vascular é determinado por mecanismos reguladores centrais, como na regulação da pressão arterial, e por mecanismos reguladores locais, como nas demandas tissulares por oxigênio e nutrientes. Assim, o choque circulatório pode ser causado por uma perda do tônus simpático ou pela liberação de mediadores bioquímicos a partir das células. Os mecanismos variados que levam à vasodilatação inicial no choque circulatório subdividem ainda mais essa classificação do choque em três tipos: choque séptico, choque neurogênico e choque anafilático. Os diferentes tipos de choque circulatório provocam variações na cadeia fisiopatológica de eventos. Em todos os tipos de choque circulatório, a dilatação arterial e venosa maciça possibilita que o sangue se represe na periferia. A dilatação arterial reduz a resistência vascular sistêmica. A princípio, o débito cardíaco pode estar alto no choque circulatório, tanto a partir da redução na pós-carga (resistência vascular sistêmica) quanto a partir do esforço aumentado do músculo cardíaco para manter a perfusão, apesar da vasculatura incompetente secundária à dilatação arterial. O represamento de sangue na periferia resulta em retorno venoso diminuído. O retorno venoso diminuído resulta em menor volume sistólico e débito cardíaco diminuído. O débito cardíaco diminuído, por sua vez, gera a pressão arterial diminuída e, por fim, a perfusão tissular diminuída. Fisiopatologia do Choque No choque, as células carecem do aporte sangüíneo adequado e são privadas de oxigênio e nutrientes; portanto, elas devem produzir a energia através do metabolismo anaeróbico. Isso resulta em fornecimentos de baixa energia a partir dos nutrientes e em um ambiente intracelular acidótico. Por causa dessas alterações, cessa a função celular normal. A célula incha-se e a membrana celular torna-se mais permeável, possibilitando que os eletrólitos e líquidos passem para fora e para dentro da célula. A bomba de sódio-potássio fica prejudicada; as 17

18 estruturas celulares, principalmente as mitocôndrias, são lesionadas, sobrevindo a morte celular. Estágios do Choque Alguns percebem a síndrome do choque como um continuum ao longo do qual o paciente se esforça para sobreviver. Uma maneira conveniente para compreender as respostas fisiológicas e os sinais e sintomas clínicos subseqüentes consiste em dividir esse continuum em estágios separados: compensatório, progressivo e irreversível. Embora alguns identifiquem um estágio inicial do choque, as alterações atribuídas a esse estágio acontecem no nível celular e, em geral, não são detectáveis clinicamente. Quando mais precocemente os tratamentos médico e de enfermagem puderem ser iniciados ao longo desse continuum, maior será a possibilidade de sobrevida do paciente. Estágio Compensatório No estágio compensatório do choque, a pressão arterial do paciente permanece dentro dos limites de normalidade. Vasoconstrição, freqüência cardíaca elevada e contratilidade cardíaca aumentada contribuem para manter o débito cardíaco adequado. Isso resulta da estimulação do sistema nervoso simpático e da subseqüente liberação de catecolaminas (epinefrina e noropinefrina). O paciente demonstra a resposta freqüentemente descrita como de luta ou fuga. O corpo desvia o sangue de órgãos como a pele, rins e trato gastrintestinal para o cérebro e coração, visando adequar o suprimento sangüíneo para esses órgãos vitais. Em conseqüência disso, a pele do paciente fica fria e pegajosa, a peristalse se mostra hipoativa e o débito urinário diminui em resposta à liberação de aldosterona e ADH. Apesar de uma pressão arterial normal, o paciente mostra inúmeros sinais clínicos que indicam a perfusão orgânica inadequada. O resultado da perfusão inadequada é o metabolismo anaeróbico e o acúmulo de ácido láctico, produzindo a acidose metabólica. A freqüência respiratória aumenta em resposta à acidose 18

19 metabólica. Esta freqüência respiratória rápida facilita a remoção do excesso de dióxido de carbono, mas eleva o ph sangüíneo e, com freqüência, causa uma alcalose respiratória compensatória. O estado alcalótico provoca alterações do estado mental, como a confusão ou combatividade, bem como a dilatação arteriolar. Se o tratamento começa nesse estágio do choque, o prognóstico para o paciente é bom. Estágio Progressivo No estágio progressivo do choque, os mecanismos que regulam a pressão arterial não conseguem mais compensar e a pressão arterial média (PAM) cai abaixo dos limites normais, com uma pressão arterial sistólica média inferior a 90mmHg. Embora todos os sistemas orgânicos sofram com a hipoperfusão nesse estágio, dois eventos perpetuam a síndrome do choque. Em primeiro lugar, o coração sobrecarregado se torna disfuncional; a incapacidade do corpo de satisfazer as demandas crescentes de oxigênio produz isquemia; e os mediadores bioquímicos causam a depressão miocárdica. Isso leva à falência da bomba cardíaca, mesmo quando a causa subjacente do choque não for de origem cardíaca. Em segundo lugar, a função auto-reguladora da microcirculação falha em responder aos inúmeros mediadores bioquímicos liberados pelas células, resultando em permeabilidade capilar aumentada, com as áreas de constrição arteriolar e venosa comprometendo ainda mais a perfusão celular. Nesse estágio, o prognóstico do paciente se agrava. O relaxamento dos esfíncteres pré-capilares faz com que o líquido extravase dos capilares, criando o edema intersticial e o retorno de menos líquido para o coração. Mesmo quando a causa subjacente do choque é revertida, a própria ruptura do sistema circulatório perpetua o estado de choque, estabelecendo-se um ciclo vicioso. 19

20 Estágio Irreversível O estágio irreversível (ou refratário) do choque representa o ponto ao longo do continuum do choque em que o comprometimento do órgão é tão grave que o paciente não responde ao tratamento e pode sobreviver. Apesar do tratamento, a pressão arterial permanece baixa. A insuficiência renal e hepática completa, composta pela liberação das toxinas de tecido necrótico, criam uma acidose metabólica avassaladora. O metabolismo anaeróbico contribui para o agravamento da acidose láctica. As reservas de ATP estão quase totalmente depletadas, e foram destruídos os mecanismos para armazenar os novos suprimentos de energia. Ocorre a disfunção orgânica progressiva, avançando até a falência orgânica completa, sendo a morte iminente. A disfunção de múltiplos órgãos pode acontecer como uma progressão ao longo do continuum do choque ou como uma síndrome própria. Tratamento do Choque O tratamento, em todos os tipos e em todas as fases do choque, inclui o seguinte: Reposição de líquido para restaurar o volume intravascular. A reposição de líquidos é administrada em todos os tipos de choque. O tipo de líquido administrado e a velocidade de fornecimento variam, mas os líquidos são fornecidos para melhorar a oxigenação cardíaca e tissular, o que depende, em parte, do fluxo. Os líquidos administrados podem incluir cristalóides (soluções eletrolíticas que se movem livremente entre os espaços: intravascular e intersticial), colóides (soluções intravenosas com moléculas grandes) ou componentes sangüíneos. Medicamentos vasoativos para restaurar o tônus vasomotor e melhorar a função cardíaca. 20

21 Os medicamentos vasoativos são administrados em todas as formas de choque para melhorar a estabilidade hemodinâmica do paciente, quando a terapia hídrica isolada não pode manter a pressão arterial média adequada. Os medicamentos específicos são selecionados para corrigir a alteração hemodinâmica em questão que esteja prejudicando o débito cardíaco. Os medicamentos vasoativos específicos são prescritos para o paciente em choque porque eles podem sustentar o estado hemodinâmico do paciente. Esses medicamentos ajudam a aumentar a força da contratilidade miocárdica, a regular a freqüência cardíaca, a reduzir a resistência miocárdica e a iniciar a vasoconstrição. Suporte nutricional para abordar as exigências metabólicas que, com freqüência, se mostram dramaticamente aumentadas no choque. O suporte nutricional é um aspecto importante do cuidado para o paciente em choque. As taxas metabólicas aumentadas durante o choque elevam os requisitos de energia e, portanto, as exigências calóricas. O paciente em choque requer mais de calorias por dia. O suporte nutricional parenteral ou enteral deve ser iniciado o mais precocemente possível, com alguma forma de nutrição enteral sempre sendo administrada. Intervenção de Enfermagem No choque, a intervenção precoce é a chave para melhorar o prognóstico do paciente. O papel da enfermagem nestes casos é avaliar sistematicamente aqueles pacientes em risco de choque para reconhecer os sinais clínicos do estágio compensatório antes que a pressão arterial do paciente caia. Ao avaliar a perfusão tissular, a enfermeira observa para as alterações no nível de consciência, sinais vitais, débito urinário, pele e valores laboratoriais. No estágio compensatório do choque, a função da enfermeira consiste em monitorar o estado hemodinâmico do paciente e reportar de imediato os desvios para o médico, auxiliar na identificação e tratamento do distúrbio adjacente. Por meio da avaliação 21

22 profunda do paciente, administrar os líquidos e medicamentos prescritos e promover a segurança do paciente. 4. DISTÚRBIOS DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR Os distúrbios do sistema respiratório são comuns, sendo encontrados em todos os ambientes, desde o comunitário até a unidade de terapia intensiva. Para avaliar o sistema respiratório, o profissional de saúde deve estar habilitado para detectar anormalidades no histórico do paciente. As boas competências de avaliação devem ser desenvolvidas e usadas quando se cuida dos pacientes com problemas respiratórios agudos e crônicos. Além disso, é essencial uma compreensão da função respiratória e do significado dos resultados anormais dos testes diagnósticos. Revisão anatômica e fisiológica O sistema respiratório é composto dos tratos respiratórios: superior e inferior. Em conjunto, os dois tratos são responsáveis pela ventilação (movimento do ar para dentro e para fora das vias aéreas). O trato superior, conhecido como via aérea superior, aquece e filtra o ar inspirado, de modo que o trato respiratório inferior (os pulmões) pode realizar a troca gasosa. A troca gasosa envolve a liberação de oxigênio para os tecidos através da corrente sangüínea e a expulsão dos gases residuais, como dióxido de carbono, durante a expiração. Distúrbios do trato respiratório superior Os distúrbios das vias aéreas superiores são condições comuns que afetam ocasionalmente a maioria das pessoas. Algumas infecções são agudas, com sintomas que duram vários dias; outras são crônicas, com sintomas que duram um longo tempo ou reincidem. Os pacientes com essas condições raramente precisam de hospitalização. Contudo, os profissionais de saúde que trabalham em ambientes comunitários ou em instituições de cuidados de longo prazo, podem encontrar 22

23 pacientes que apresentem essas infecções. Dessa maneira, é importante o reconhecimento dos sinais e sintomas e o fornecimento de cuidados apropriados. RINITE A rinite é um grupo de distúrbios caracterizados por inflamação e irritação das mucosas do nariz. Ela pode ser classificada como não-alérgica ou alérgica. A rinite pode ser uma condição aguda ou crônica. A rinite não-alérgica pode ser causada por diversos fatores, inclusive os fatores ambientais, como as alterações na temperatura ou umidade, odores ou alimentos; idade; doença sistêmica; drogas (cocaína) ou medicamentos prescritos; ou a presença de um corpo estranho. A rinite induzida por substâncias está associada ao uso de agentes anti-hipertensivos e contraceptivos orais e ao uso crônico de descongestionantes nasais. A rinite também pode ser a manifestação de uma alergia, em cujo caso ela é referida como rinite alérgica. Os sinais e sintomas da rinite incluem a rinorréia (drenagem nasal excessiva, coriza), congestão nasal, secreção nasal (purulenta com a rinite bacteriana), prurido nasal e espirros. A cefaléia pode acontecer, principalmente quando a sinusite também está presente. Tratamento O tratamento da rinite depende da etiologia, que pode ser identificada na história e exame físico. O examinador pergunta ao paciente sobre os sintomas recentes, bem como sobre a possível exposição aos alérgenos na casa, ambiente ou local de trabalho. Se a rinite viral é a causa, os medicamentos são administrados para aliviar os sintomas. Na rinite alérgica, os testes podem ser realizados para identificar os possíveis alérgenos. Dependendo da gravidade da alergia, as imunizações dessensibilizantes e corticosteróides podem ser necessários. Se os sintomas sugerem uma infecção bacteriana, será empregado um agente antimicrobiano. 23

24 A terapia medicamentosa para a rinite alérgica e não-alérgica enfoca o alívio do sintoma. Os anti-histamínicos são administrados para os espirros, prurido e rinorréia. Os agentes descongestionantes orais são utilizados para a obstrução nasal. Além disso, os corticosteróides intranasais podem ser usados para a congestão grave, sendo os agentes oftálmicos utilizados para aliviar a irritação, prurido e rubor nos olhos. Intervenção de Enfermagem O paciente com rinite alérgica deve ser orientado pela enfermeira a evitar ou reduzir a exposição ao alérgenos e irritantes, como poeiras, mofos, animais, fumaças, odores. Além disso, a enfermeira instrui o paciente sobre o uso apropriado e a técnica para administrar os medicamentos nasais, como o soro fisiológico nasal ou os sprays em aerossol. RINITE VIRAL (RESFRIADO COMUM) O termo resfriado comum é freqüentemente empregado quando nos referimos a uma infecção do trato respiratório superior que é autolimitada e provocada por um vírus (rinite viral). Caracteriza a congestão nasal, rinorréia, espirros, dor de garganta e indisposição geral. De maneira específica, o termo resfriado refere-se a uma inflamação aguda, infecciosa e afebril das mucosas da cavidade nasal. De modo mais amplo, o termo refere-se a uma infecção aguda do trato respiratório superior, enquanto termos como rinite, faringite e laringite diferenciam os sítios dos sintomas. Ele também pode ser usado quando o vírus causal é o influenza. Os resfriados são altamente contagiosos porque o vírus se dissemina por aproximadamente 2 dias antes que os sintomas apareçam e durante a primeira parte da fase sintomática. Os sinais e sintomas da rinite viral são a congestão nasal, coriza, espirros, secreção nasal, lacrimejamento, sensação de arranhadura ou dor na garganta, indisposição geral, febre baixa, calafrios e, com freqüência, cefaléia e dores 24

25 musculares. À medida que a doença progride, a tosse geralmente aparece. Em algumas pessoas, a rinite viral exacerba o herpes simples, comumente chamado de herpes labial. Os sintomas duram de uma a duas semanas. Se existe febre significativa ou sintomas respiratórios sistêmicos mais graves, ela não é mais uma rinite viral, mas uma das outras infecções agudas do trato respiratório superior. As condições alérgicas também podem afetar o nariz, mimetizando os sintomas de um resfriado. Inflamação dos Sistemas Internos do Nariz. Tratamento Não existe tratamento específico para o resfriado comum. O tratamento consiste na terapia sintomática. Algumas medidas compreendem estimular a ingestão adequada de líquidos, encorajar o repouso, evitar o calafrio, aumentar a ingestão de vitamina C e usar expectorantes, quando necessário. Gargarejos de água quente salgada suavizam a dor de garganta, e os agentes antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) como a aspirina ou ibuprofeno, aliviam as dores e a febre nos adultos. Os anti-histamínicos são usados para aliviar os espirros, rinorréia e congestão nasal. Os agentes descongestionantes tópicos (nasais) podem aliviar a congestão nasal; entretanto, se usados em excesso, podem criar uma congestão por rechaço, que podem ser pior que os sintomas originais. Os agentes antimicrobianos 25

26 (antibióticos) não devem ser utilizados porque não afetam o vírus nem reduzem a incidência das complicações bacterianas. SINUSITE AGUDA Os seios paranasais, as cavidades revestidas de muco cheias com ar que drenam normalmente para dentro do nariz, são envolvidas em uma alta proporção de infecções do trato respiratório superior. Se suas aberturas para dentro das passagens nasais estão limpas, as infecções curam-se de forma imediata. Entretanto, se sua drenagem está obstruída por um septo desviado ou por turbinados hipertrofiados, esporões ou pólipos nasais ou tumores. A infecção sinusal pode persistir como uma infecção secundária latente ou progredir para um processo supurativo agudo (gerando secreção purulenta). A sinusite aguda é uma infecção dos seios paranasais. Com freqüência, ela se desenvolve em conseqüência de uma infecção respiratória alta, como uma infecção viral ou bacteriana não resolvida, ou de uma exacerbação da rinite alérgica. A congestão nasal, causada por inflamação, edema e transudação de líquido, leva à obstrução das cavidades sinusais. Isso propicia um meio excelente para o crescimento bacteriano. Os organismos bacterianos contribuem com mais de 60% dos casos de sinusite aguda. Os sintomas de sinusite aguda podem incluir a dor facial ou pressão sobre a área sinusal afetada, obstrução nasal, fadiga, secreção nasal purulenta, febre, cefaléia, plenitude e dor no ouvido, odontalgia, tosse, sensação de olfato diminuída, dor de garganta, edema palpebral ou plenitude ou congestão facial. A sinusite aguda pode ser difícil de diferenciar de uma infecção respiratória alta ou rinite alérgica. 26

27 Inflamação dos seios paranasais. blogdalergia.blogspot.com/2007/03/rinite-alergia Tratamento As metas do tratamento da sinusite aguda são combater a infecção, descongestionar a mucosa nasal e aliviar a dor. Há crescente preocupação em relação ao uso inadequado de antibióticos para as infecções respiratórias altas virais; esse uso excessivo resultou do fato de os antibióticos serem menos efetivos no tratamento das infecções bacterianas. (mais resistentes) como a sinusite. Em conseqüência disso, é dada cuidadosa consideração para o patógeno potencial antes que sejam prescritos os agentes antimicrobianos. Os agentes antimicrobianos de escolha para uma infecção bacteriana variam na prática clínica. Os antibióticos de primeira linha incluem a amoxicilina, sufametoxazol-trimetroprim e eritromicina. Os antibióticos de segunda linha incluem as cefalosporinas, como a cefuroxima axetil, cefpodoxima e cefprozil e amoxilina com clavulanato. Antibióticos mais modernos e mais dispendiosos com um espectro mais amplo incluem os macrolídeos, azitromicina e claritromicina. Também foram usadas as quinolonas, como a ciprofloxacina, levofloxacina e esparfloxacina. O curso do tratamento geralmente é de 10 a 14 dias. O uso de agentes descongestionantes orais e tópicos podem diminuir o edema da mucosa dos pólipos nasais, melhorando, assim, a drenagem dos seios 27

28 paranasais. A umidade aquecida e a irrigação com soro fisiológico também podem ser efetivas para abrir as passagens bloqueadas. Os anti-histamínicos como a difenidramina, cetirizina e fexofenadina, podem ser empregados quando se suspeita de um componente alérgico. Se o paciente continua a apresentar sintomas depois de 7 a 10 dias, pode ser necessário irrigar os seios paranasais assim como a hospitalização. FARINGITE AGUDA A faringite aguda é uma inflamação ou infecção na garganta, geralmente causando os sintomas de uma dor de garganta. Muitos casos de faringite aguda são devidos à infecção viral. Quando o estreptococo beta-hemolítico do grupo A, o organismo bacteriano mais comum, provoca a faringite aguda, a condição é conhecida como faringite estreptocócica. O corpo responde ao deflagrar uma resposta inflamatória na faringe. Isso resulta em dor, febre, vasodilatação, edema e lesão tissular, manifestada por rubor e edema nos pilares tonsilares, úvula e palato mole. Em geral, as infecções virais simples diminuem de maneira imediata, dentro de 3 a 10 dias depois do início. Entretanto, a faringite causada por bactérias mais virulentas, como os estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, é uma doença mais grave. Quando fica sem tratamento, as complicações podem ser graves e com risco de vida. As complicações incluem a sinusite, otite média, abscesso peritonsilar, mastoidite e adenite cervical. Em casos raros,a infecção pode levar à bacteremia, pneumonia, meningite, febre reumática ou nefrite. Os sinais e sintomas da faringite aguda incluem tonsilas e membrana faríngea de cor vermelha intensa, folículos linfóides edemaciados e salpicados com exsudato branco-purpúreo, e linfonodos cervicais hipertrofiados e dolorosos e sem tosse. Também pode estar presentes: a febre, indisposição e dor de garganta. 28

29 Rubor e edema nos pilares tonsilares, úvula e palato mole. pt.wikipedia.org/wiki/faringite Tratamento A faringite viral é tratada com medidas de apoio, pois os antibióticos não terão efeito sobre o microorganismo. A faringite bacteriana é tratada com diversos agentes antimicrobianos. Se uma causa bacteriana é sugerida ou demonstrada, a penicilina é, em geral, o tratamento de escolha. Os antibióticos são administrados no mínimo por 10 dias, para erradicar a infecção a partir da orofaringe. As dores de garganta intensas também podem ser aliviadas por medicamentos analgésicos, conforme prescrito. O medicamento antitussígeno, pode ser necessário para controlar a tose persistente e dolorosa, a qual, com freqüência, acompanha a faringite aguda. Intervenção de Enfermagem O paciente é instruído pela enfermeira a permanecer no leito durante o estágio febril da doença e a repousar com freqüência. Os gargarejos ou irrigações com solução salina aquecida são empregados, dependendo da gravidade da lesão e da intensidade da dor. 29

30 FARINGITE CRÔNICA A faringite crônica é uma inflamação persistente da faringe. Ela é comum nos adultos que trabalham ou vivem em ambientes empoeirados, usam sua voz em excesso, sofrem de tosse crônica e usam habitualmente álcool e tabaco. Três tipos de faringite crônica são reconhecidos: Hipertrófica: caracterizada por espessamento geral e congestão da mucosa faríngea; Atrófica: provavelmente um estágio tardio do primeiro tipo (a membrana é fina, esbranquiçada, brilhosa e, às vezes enrugada) Granular crônica: caracterizada por inúmeros folículos linfáticos edemaciados na pele faríngea. Os pacientes com faringite crônica queixam-se de uma sensação constante de irritação ou congestão na garganta, muco que se coleta na garganta e pode ser expelido por tosse, bem como dificuldade de deglutição. Tratamento O tratamento da faringite crônica baseia-se no alívio dos sintomas em evitar a exposição aos irritantes e corrigir qualquer condição respiratória alta, pulmonar ou cardíaca que poderia ser responsável por uma tosse crônica. A congestão nasal pode ser aliviada pelo uso, por curto prazo, de sprays nasais ou medicamentos que contêm sulfato de efedrina ou cloridrato de fenilefrina. Se existe uma história de alergia, um dos medicamentos descongestionantes antihistamínicos é administrado por via oral a cada 4 a 6 horas. Recomenda-se a aspirina ou acetaminofen por suas propriedades antiinflamatórias e analgésicas. 30

31 LARINGITE A laringite, uma inflamação da laringe, freqüentemente ocorre como uma conseqüência do abuso vocal ou exposição à poeira, substâncias químicas, fumaça e outros poluentes, ou como parte de uma infecção do trato respiratório superior. Também pode ser causada por infecção isolada que envolva apenas as cordas vocais. A causa da infecção é quase sempre um vírus. A invasão bacteriana pode ser secundária. Em geral, a laringe está associada à rinite alérgica ou faringite. O início da infecção pode estar associado à exposição, às alterações súbitas da temperatura, deficiências na dieta, desnutrição e a um estado imunossuprimido. A laringe é comum no inverno, sendo facilmente transmitida. Os sinais de laringite aguda incluem rouquidão ou afonia e tosse intensa. A laringite crônica é marcada pela rouquidão persistente. A laringite pode ser uma complicação de infecções respiratórias altas. Tratamento O tratamento da laringite aguda inclui repousar a voz, evitar o fumo, descansar e inalar vapor frio ou aerossol. Se a laringite faz parte de uma infecção respiratória mais extensa, devido a um organismo bacteriano, ou se é grave,é instituída a terapia antibacteriana apropriada. A maioria dos pacientes recupera-se com o tratamento conservador; no entanto, a laringite tende a ser mais grave nos pacientes idosos e pode ser complicada por pneumonia. Para a laringite crônica, o tratamento inclui o repouso da voz, a eliminação de qualquer infecção primária do trato respiratório, a eliminação do tabagismo e a prevenção contra o tabagismo passivo. Também podem ser utilizados os corticosteróides tópicos, como a inalação de dipropionato de beclometasona. Essas preparações não apresentam efeitos sistêmicos ou de longa duração e podem reduzir as reações inflamatórias locais. 31

32 Intervenção de Enfermagem A enfermeira orienta o paciente a repousar a voz e a manter um ambiente bem umidificado. Se as secreções laríngeas estão presentes durante os episódios agudos, são sugeridos os agentes expectorantes, juntamente com uma ingestão hídrica diária de 3 litros para liquefazer as secreções. 5.DISTÚRBIOS DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR As condições que afetam o trato respiratório inferior variam desde os problemas agudos aos distúrbios crônicos de longo prazo. Muitos desses distúrbios são graves e, com freqüência, apresentam risco de vida. O ensino do paciente e da família é de grande importância no tratamento de todos os distúrbios do trato respiratório inferior. ATELECTASIA A atelectasia refere-se ao fechamento ou colapso dos alvéolos e, com freqüência, é descrita em relação aos achados radiográficos e sinais e sintomas clínicos. A atelectasia pode ser aguda ou crônica e pode cobrir uma ampla faixa de alterações fisiopatológicas, desde a microatelectasia até a macroatelectasia com a perda do volume pulmonar segmentar ou lobar. A atelectasia mais comumente descrita é a atelectasia aguda, que ocorre com freqüência no ambiente pósoperatório ou em pessoas que ficam imobilizadas e apresentam um padrão respiratório superficial e monótono. As secreções excessivas ou os tampões mucosos também podem causar obstrução do fluxo de ar e resultam em atelectasia em uma área do pulmão. A atelectasia também é observada em pacientes com uma obstrução crônica da via aérea, a qual prejudica ou bloqueia o fluxo de ar para uma área do pulmão. A atelectasia pode ocorrer no adulto em conseqüência da ventilação alveolar reduzida ou de qualquer tipo de bloqueio prejudicial à passagem do ar para dentro e 32