TREINO DE EQUILÍBRIO NOS PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON UTILIZANDO O CONSOLE NINTENDO WII

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1 UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Fisioterapia Débora Miyuki Takeichi Francieli Aparecida Mariotto de Jesus TREINO DE EQUILÍBRIO NOS PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON UTILIZANDO O CONSOLE NINTENDO WII Bragança Paulista 2011

2 UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Fisioterapia Débora Miyuki Takeichi R. A.: Francieli Aparecida Mariotto de Jesus R. A.: TREINO DE EQUILÍBRIO NOS PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON UTILIZANDO O CONSOLE NINTENDO WII Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, como requisito parcial para obtenção da graduação em Fisioterapia. Orientadora: M.ª Gianna Carla Cannonieri Nonose Bragança Paulista 2011

3 Débora Miyuki Takeichi Francieli Aparecida Mariotto de Jesus TREINO DE EQUILÍBRIO NOS PACIENTES COM DOENÇA DE PARKINSON UTILIZANDO O CONSOLE NINTENDO WII Monografia aprovada pelo curso de Fisioterapia, da Universidade São Francisco, para obtenção da graduação em Fisioterapia. Data da aprovação: 12/12/2011 Banca Examinadora Profª. M.ª Gianna Carla Cannonieri Nonose- Orientadora Temática Universidade São Francisco Profª. D.ra Rosimeire Simprini Padula- Orientadora Metodológica Universidade São Francisco Profª. M.ª Carolina Camargo Oliveira- Examinadora Universidade São Francisco

4 Dedico este trabalho, em especial às minhas orientadoras, professoras Mestre Gianna e Doutora Rosemeire, que com seus conhecimentos, ajudaram na realização deste trabalho. Aos meus pais, Mitugu e Sadako, por terem me proporcionado os estudos e acima de tudo, serem a referência em minha vida; às minhas irmãs, Adriana e Érica, pela compreensão, atenção e ajuda, quando precisei; à Francieli, pelo carinho, compreensão, ajuda e, acima de tudo, a amizade. Débora Miyuki Takeichi Gostaria de dedicar este trabalho especialmente ao meu marido, que sempre esteve ao meu lado, escutando e aconselhando-me nos momentos de indecisão, às minhas orientadoras professoras Mestre Gianna e Doutora Rosimeire, mostrando-me que devemos ser persistentes com os nossos objetivos. Aos meus pais, Benício e Dercília, que são os pilares da minha estrutura e que acreditaram em mim, sempre; à minha irmã Danitieli, que sempre esteve ao meu lado; e a minha maravilhosa companheira e amiga, Débora, com quem eu sempre pude contar. Francieli Aparecida Mariotto de Jesus

5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por ter me dado força para enfrentar as dificuldades encontradas durante minha jornada até este momento. À minha família, por ter contribuído para minha formação; a orientadora, professora Gianna, pelo incentivo ao estudo da neurologia e reabilitação associada à Wii reabilitação, a dedicação e disponibilidade em nos atender nas horas incertas; aos docentes do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco que transmitiram seus conhecimentos e foram fundamentais no processo de minha graduação; aos pacientes que colaboraram para a realização deste trabalho; aos colegas de curso, pelo companheirismo no dia a dia; ao Cezar, pela paciência, incentivo, preocupação com o desenvolvimento do trabalho e por estar ao meu lado nas horas de dificuldade; a minha amiga e companheira de todas as horas, Francieli; e a todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho. Débora Miyuki Takeichi Em primeiro lugar, quero agradecer a Deus que sempre me deu forças para seguir em frente e nunca desistir; quero agradecer também a todas aquelas pessoas que participaram de maneira direta ou indiretamente para a realização deste trabalho; aos nossos pacientes, que foram também nossos companheiros durante a elaboração do trabalho; a toda a minha família pela compreensão e pelas palavras de carinho nos momentos de aflição. Agradeço também aos professores do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco, que com os seus ensinamentos, ajudaram na minha formação. Quero agradecer em particular, a minha parceira de trabalho pelos bons momentos que compartilhamos juntas. Francieli Aparecida Mariotto de Jesus

6 A mente que se abre a uma nova idéia jamais voltará a seu tamanho original. Albert Einstein

7 RESUMO Introdução: A Doença de Parkinson (DP) é uma doença neurológica crônica e progressiva caracterizada pela degeneração preferencial dos neurônios dopaminérgicos da substância negra. Clinicamente caracteriza-se por tremor, rigidez, bradicinesia e alterações da postura, do equilíbrio e da marcha. A fisioterapia busca diminuir a disfunção física e permitir ao indivíduo realizar atividades do seu dia-a-dia com a maior eficiência e independência possível. Com os avanços tecnológicos, criam-se novos instrumentos de intervenção e, neste contexto, o uso do Wii na reabilitação de pacientes neurológicos está sendo alvo de diversos estudos. Objetivos: Avaliar o efeito e a aplicabilidade do treino de equilíbrio utilizando o console da Nintendo Wii em pacientes com DP. Método: Participaram deste estudo piloto dois pacientes portadores da DP, ambos no estádio 1,5 da escala de Hoehn e Yahr e idades de 60 e 64 anos. O equilíbrio foi avaliado pré e pós-tratamento com aplicação da escala de equilíbrio de BERG, alcance funcional, TUGO e giro 360º. Um paciente foi submetido a 10 sessões (Paciente A) e outro a 7 sessões (Paciente B), com duração de 1 hora cada sessão, sendo que 30 minutos eram empregados no tratamento convencional e 30 minutos utilizando o Console Nintendo Wii. Resultados: O paciente A obteve pequena melhora no alcance funcional, passando de 20 para 21 cm, diminuiu o tempo de execução da TUGO, de 13 para 11 segundos e no giro 360º, de 4 para 3 segundos, manteve a pontuação inicial de 50 pontos na escala de equilíbrio de BERG. O Paciente B obteve melhora na escala de equilíbrio de BERG, passando de 42 para 48 pontos, pequena melhora no TUGO diminuindo de 18 para 16 segundos e no giro 360º diminuindo de 9 para 8 segundos, porém com piora no alcance funcional, diminuindo de 14 para 16 cm. Conclusão: Os pacientes com DP possuem comprometimento do equilíbrio, ficando susceptíveis a quedas. Ambos os pacientes conseguiram realizar o treinamento utilizando o Nintendo Wii e obtiveram pequena melhora nos testes aplicados. Palavras Chaves: equilíbrio, Wii reabilitação, Doença de Parkinson

8 ABSTRACT Introduction: Parkinson's disease (PD) is a chronic and progressive neurological disease characterized by preferential degeneration of dopaminergic neurons of the substantia nigra. Clinically characterized by tremor, rigidity, bradykinesia and changes in posture, balance and gait. Physical therapy attempts to decrease the physical dysfunction and allow the individual to perform activities of your day to day with the greatest efficiency and independence. With technological advances, it creates new methods of intervention and in this context, the use of the Wii in the rehabilitation of neurological patients are the target of several studies. Objectives: To evaluate the effect and applicability of balance training using the Wii console from Nintendo in patients with PD. Method: In this pilot study two patients with PD, both at the stadium 1.5 in the Hoehn and Yahr and ages of 60 and 64 years. Balance was assessed before and after treatment with application of the Berg balance scale, functional reach, TUGO and spin 360 degrees. One patient underwent 10 sessions (Patient A) and another seven sessions (Patient B), lasting 1 hour each session, and 30 minutes were employed in conventional treatment and 30 minutes using the Nintendo Wii. Results: Patient A obtained slightly improved functional range from 20 to 21 cm decreased the running time of TUGO of 13 to 11 seconds and turn 360 degrees, from 4 to 3 seconds, kept the initial score of 50 points the Berg balance scale. Patient B had an improvement in the balance scale BERG, from 42 to 48 points, slightly improved TUGO decreasing from 18 to 16 seconds and turn 360 degrees decreased from 9 to 8 / 2, but with worsening in functional range, decreasing from 14 to 16 cm. Conclusion: PD patients have impaired balance, becoming susceptible to falls. Both patients were able to conduct training using the Nintendo Wii and achieved little improvement in the tests applied. Keys words: balance, Wii rehabilitation, Parkinson's Disease

9 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO Doença de Parkinson Controle Postural e Equilíbrio Equilíbrio da Doença de Parkinson Tratamento Fisioterapêutico na DP Treino de Equilíbrio com a Wii terapia OBJETIVO...19 Objetivo geral...19 Objetivo específico MÉTODO...20 Desenho do Método...20 Sujeitos...20 Critérios de inclusão...20 Critérios de exclusão...20 Materiais e equipamentos PROCEDIMENTOS ANÁLISE DE DADOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...32

10 ANEXOS...39 Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo Anexo

11 10 1. INTRODUÇÃO 1.1 Doença de Parkinson (DP) A DP é uma doença neurológica crônica e progressiva caracterizada pela degeneração preferencial dos neurônios dopaminérgicos da substância negra. Há uma perda dos axônios que partem desta região cerebral e se projetam para o neoestriado. A lesão da via dopaminérgica nigroestriatal determina diminuição da neurotransmissão dopaminérgica no corpo estriado, especialmente no putâmen (MACHADO, 2000; SHIH et al., 2006). É a principal doença decorrente de alterações nos núcleos da base (CARR e SHEPHERD, 2008). A primeira descrição da DP foi realizada em 1817, por James Parkinson. Ele observou um grupo de seis pacientes que possuíam em comum os sintomas de braços e mãos trêmulas, dificuldade de locomoção, acentuada lentidão de movimentos nas pernas e sinais de fraqueza muscular. Parkinson concluiu, após análise criteriosa, que os pacientes eram portadores de uma nova doença, que ainda não havia sido descrita até aquela época. Tendo em base suas observações, Parkinson publicou o trabalho intitulado Um ensaio sobre a paralisia agitante (An Essay on Shaking Palsy), no qual o autor definiu de uma forma geral a doença. Porém, foi apenas em 1860, na França, com os estudos de Jean Martin Charcot, que os conhecimentos clínicos da doença tomaram maior impulso. Charcot destacou o tremor como uma manifestação cardinal e inicial da doença e ressaltou sua presença no repouso unilateral, afetando o membro superior. Descreveu, ainda, o espectro clínico da doença, distinguindo duas formas polares: a tremulante e a rígido- acinética e relatou com detalhes a disautonomia e as alterações secundárias ao quadro neurológico, tais como dor e anormalidades articulares. Charcot reconheceu os estudos já realizados, valorizando a originalidade do trabalho de Parkinson e propôs o nome de Doença de Parkinson. Entre 1865 e 1880, Charcot identificou outros sinais da doença e estabeleceu que um grupo de substâncias anti- colinérgicas eram úteis no tratamento da DP (ANDRADE, 1999; FLORES, 2009). Durante a primeira guerra mundial e nos dez anos seguintes, ocorreu uma pandemia de encefalite, que causou milhares de óbitos. Tempos depois, os sobreviventes manifestaram sinais e sintomas semelhantes aos da DP, mas que não se

12 11 enquadravam totalmente no seu quadro clínico. Este conjunto de sinais e sintomas denominou-se Parkinsonismo e seu estudo possibilitou um avanço no entendimento da DP (FLORES, 2009). Segundo Godwin- Austen e Jones (2000) a dopamina é uma substância química e uma das aminas neurotransmissoras que transmitem impulsos de um neurônio para o outro na sinapse. No parkinsonismo há uma redução específica da concentração de dopamina na sinapse. Essa falta de dopamina resulta da degeneração de neurônios na DP, das síndromes degenerativas do parkinsonismo (como a doença de Alzheimer), ou ainda, de lesão focal pós encefalite. A DP é a principal doença decorrente da disfunção dos núcleos da base (CARR e SHEPHERD, 2008). Os núcleos da base são compostos por cinco grandes núcleos subcorticais: o núcleo caudado, putâmem, globo pálido, núcleo subtalâmico e substância negra, que participam do controle motor. Estes núcleos não fazem conexão direta ou recebem aferências da medula espinal. Sua aferência primária é com o córtex cerebral e sua eferência é dirigida, através do tálamo, de volta aos córtices pré- frontal, pré- motor e motor. Eles estão envolvidos nos aspectos superiores do controle motor, isto é, o planejamento e execução do desempenho motor complexo. A área motora suplementar e os núcleos da base podem trabalhar associados para elaborar sequências de movimentos bem aprendidas e previsíveis. Doenças que afetam os núcleos da base produzem tipos característicos de disfunção motora: tremor e outros movimentos involuntários, pobreza e lentidão de movimento sem paralisia, mudança no tônus muscular e na postura. A DP é um exemplo transtorno hipocinético (CARR e SHEPHERD, 2008). Para Pinheiro (2006) a incidência tem aumentado cerca de 1,5% em pessoas acima de 65 anos, e de 2,5%, nos acima de 85 anos. Segundo Tanner (1989 apud Carr e Shepherd 2008, p. 321) dados epidemiológicos recentes baseados em comunidades sugerem que a DP possa ser mais prevalente na Europa e na América do Norte do que em alguns países, tais como China e África. Para Kuopio (2000) e Reis (2004 apud Flores 2009, p. 18) a DP tem caráter universal, podendo acometer ambos os sexos, brancos e negros, independente da classe social. Atualmente, nos Estados Unidos, estima-se que existem pessoas com DP, sendo que a incidência é de 4,5 a 20,5 e a prevalência é de 31 a 347 por cada habitantes (COELHO; PATRIZZI; OLIVEIRA, 2006). A prevalência no Brasil chega a 150 casos por habitantes.

13 12 Pode-se expressar a prevalência pelo valor de 2% da população em geral, com idade acima de 65 anos (FLORES, 2009). A causa da DP permanece desconhecida, mas provavelmente existem múltiplos fatores que se somam, como genéticos, ambientais e do próprio envelhecimento. Entre os diversos mecanismos implicados na degeneração celular da DP, estudos destacam a ação de neurotoxinas ambientais, produção de radicais livres, anormalidades mitocondriais, predisposição genética e envelhecimento cerebral. O diagnóstico clínico da DP baseia-se na história da doença do paciente, no exame clínico e epidemiologia (FILHO et al., 2007). Clinicamente, a DP caracteriza-se por tremor, rigidez, bradicinesia e alterações da postura, do equilíbrio e da marcha (GOULART e PEREIRA, 2004). A rigidez, segundo Umphered (1994) apud Haase, Machado e Oliveira (2008), é uma das marcas da DP, podendo estar ausente na fase inicial da doença. Essa rigidez é sentida uniformemente nos músculos e está presente independentemente da tarefa, amplitude ou velocidade do movimento, sendo identificada em dois tipos: rigidez em roda denteada ou cano de chumbo. A rigidez do tipo roda denteada é uma combinação da rigidez em cano de chumbo com tremor. Na rigidez ocorre um aumento na resistência ao movimento através de toda a amplitude em ambas as direções sem o clássico reflexo do canivete tão característico da espasticidade. A rigidez é um sintoma separado da bradicinesia. Segundo Goetz e Weiner (2003), a bradicinesia é outro sinal característico da DP, sendo responsável por boa parte das deficiências físicas que acompanham o parkinsonismo. Ela se define como um distúrbio na relação amplitude-velocidade e indica que os movimentos, envolvendo grandes amplitudes, são realizados em velocidades anormalmente baixas. Dessa forma o movimento passa a ser descontínuo, com vários movimentos segmentados e de pequena amplitude (SANDE e ALMEIDA, 2003). O tremor geralmente é assimétrico ou unilateral. Esse tremor é máximo na periferia e afeta os membros superiores com mais frequência que os inferiores. Para o paciente, o tremor é mais embaraçador que a própria deficiência, porque é pior em repouso, mas reduz ou desaparece com o movimento voluntário (GODWIN-AUSTEN e JONES, 2000). A instabilidade postural mostra-se como um dos sinais mais debilitantes da doença de Parkinson (FILHO et al., 2007). De acordo com Isaacs (1992 apud Simpson,

14 ), a instabilidade é a falta de capacidade para corrigir o deslocamento do corpo, durante seu movimento no espaço. Na instabilidade postural, os pacientes experimentam dificuldades crescentes durante atividades dinâmicas desestabilizastes, tais como: alcance funcional, andar e virar. Os pacientes assumem uma postura muito característica com a cabeça em ligeira flexão, tronco ligeiramente inclinado para frente, flexão moderada da perna sobre a coxa e do antebraço sobre o braço, com exagero da pinça digital nas mãos e o tronco fletido ventralmente (FREITAS; PNLA; XAVIER 2008 apud HAASE; MACHADO; OLIVEIRA, 2008). Outra alteração na DP é a presença de uma marcha festinada. Essa é uma marcha caracterizada por um aumento progressivo na velocidade e encurtamento da passada como se o indivíduo tentasse alcançar seu centro de gravidade. A festinação para frente é chamada propulsão; a festinação para trás é conhecida como retropulsão. A marcha festinada pode ser causada por respostas de equilíbrio diminuídas. Se a marcha é constituída de uma série de quedas controladas e se as respostas normais para a queda estão retardadas ou não são fortes o suficiente, o indivíduo irá cair completamente ou irá continuar a dar passos curtos, como se estivesse correndo (UMPHRED, 1994). 1.2 Controle Postural e Equilíbrio Para Carr e Shepherd (2008) o equilíbrio é definido como a habilidade de controlar a massa corporal ou o centro de gravidade (CG) relativo à base de apoio e surge de uma integração complexa dos sistemas sensoriais e musculoesquelético integrados e modificados dentro do sistema nervoso central (SNC) em resposta a mudanças nas condições ambientais internas e externas. Ghez (1991 apud Shepherd 2008) descreve o que ele chama de uma família de ajustes que é necessária a fim de manter uma postura e mover-se. Estes ajustes têm três objetivos: sustentar a cabeça e o corpo contra a gravidade e outras forças externas; manter o centro de massa corpóreo (CMC) alinhado e equilibrado sobre a base de apoio; estabilizar as partes do corpo enquanto outras partes do corpo estão em movimento. O controle postural é o controle do arranjo dos segmentos corporais baseado em informações sensoriais de diferentes fontes envolvendo o controle da posição do corpo no espaço, para o objetivo duplo de estabilidade e orientação. O controle postural utiliza os sistemas visual, vestibular e somatossensorial (AMADIO e MOCHIZUKI, 2003; SHUMWAY- COOK e WOOLLACOTT, 2003). As informações dos sistemas

15 14 visual, somatossensorial e vestibular fornecem importantes dados sobre a posição do corpo e o seu movimento no espaço em relação à gravidade e ao ambiente. Cada sentido fornece ao SNC um tipo diferente de informação sobre a posição e o movimento do corpo; portanto, cada um oferece uma estrutura de referência diferente para o controle postural (SHUMWAY- COOK e WOOLLACOTT, 2003). A estabilidade postural é a capacidade de manter o corpo em equilíbrio. Um corpo está em equilíbrio quando se encontra em repouso (equilíbrio estático) ou em movimento estável (equilíbrio dinâmico). Quando o equilíbrio estático é perturbado, a recuperação da estabilidade exige estratégias de movimento eficientes para controlar o centro de massa em relação à base de apoio (SHUMWAY- COOK e WOOLLACOTT, 2003). O equilíbrio da massa corporal durante o movimento é alcançado por ativações chamadas ajustes posturais. Os ajustes posturais antecipatórios (também chamados preparatórios) ocorrem para manter a ligação segmentar de tal modo que, quando a mão movimenta-se para frente para alcançar um objeto, por exemplo, o corpo permanece parado e bem equilibrado (GHEZ, 1991 apud CARR e SHEPHERD, 2008). Eles são ativados antes dos movimentos voluntários, a fim de minimizar os distúrbios potenciais do equilíbrio que o movimento pode causar (SHUMWAY- COOK e WOOLLACOTT, 2003). Os padrões de movimento, usados para recuperar o equilíbrio a partir da instabilidade do plano sagital, são denominados estratégias do tornozelo, do quadril ou de suspensão, ou do passo. A estratégia de tornozelo restaura a posição de estabilidade do centro de massa, por meio de um movimento corpóreo centralizado, principalmente nas suas articulações. A estratégia do quadril controla o movimento do centro de massa por meio da produção de um movimento amplo e rápido nas articulações do quadril, com rotação dos tornozelos. Já a estratégia do passo é usada para alinhar novamente a base de apoio sob o centro de massa (SHUMWAY- COOK e WOOLLACOTT, 2003). A habilidade de equilibrar-se e manter uma postura estável é fundamental à execução da maior parte dos movimentos. Os componentes funcionalmente significativos do equilíbrio são a manutenção de postura, ajuste postural antes e durante um movimento auto-iniciado e ajustes posturais feitos em resposta a um distúrbio externo (YANG; WELLS; WINTER (1990 apud CARR e SHEPHERD, 2008, p. 161). O equilíbrio é limitado pela dinâmica do corpo, incluindo mobilidade das articulações, comprimento e força muscular, o ambiente físico e experiência prévia. Há um perímetro além do qual, em pé, não podemos mover a massa corporal sem dar um passo (ou seja,

16 15 formando uma nova base de apoio) ou nos desequilibramos. A área onde podemos manter o equilíbrio durante o movimento é conhecida como região de reversibilidade (NASHNER e McCOLLUM (1985 apud CARR e SHEPHERD 2008, p. 162). Segundo Pedalini e Bittar (1999 apud Flores, 2009, p. 12) para que haja manutenção do equilíbrio faz-se necessário que os elementos anatômicos e funcionais estejam íntegros. Estes elementos compreendem o aparelho vestibular, a visão, os centros nervosos, o sistema proprioceptivo e o aparelho locomotor (FILHO et al., 2007). 1.3 Equilíbrio da Doença de Parkinson Segundo FILHO et al., (2007), a maioria dos pacientes com a DP apresenta uma inadequada interação dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal. Em consequência dessa alteração esses pacientes têm a tendência característica de caírem facilmente. Quando começam a caminhar, há dificuldade para desviar o centro de gravidade de um pé para o outro, de modo que seus passos tornam-se curtos e cambaleantes. Essa marcha é denominada aceleração anterior ou festinação. (GODWIN- AUSTEN e JONES, 2000). As quedas são as complicações mais sérias nos pacientes com a DP, sendo responsáveis pelo aumento da incidência de fratura do fêmur e do punho, que geralmente levam a internação e severas incapacidades funcionais. A porcentagem dos pacientes que caem varia entre 38% a 68%. A presença da bradicinesia observada nesses pacientes pode contribuir para o elevado risco de queda. Porém a rigidez postural é um fator crítico na causa das quedas na DP; embora ela evite que o indivíduo exceda os limites da estabilidade, há uma perda da flexibilidade necessária para responder a situações de desequilíbrio (BARROS; LIMA; MATA, 2008). Os déficits de equilíbrio e as alterações posturais que se instalam no indivíduo com Parkinson exercem grande influência sobre as quedas, pois o declínio natural da força muscular nos idosos, associado aos reflexos anormais do parkinsoniano, traz uma grande propensão a quedas (ARAGÃO e NAVARRO, 2006). Por isso, o treino do equilíbrio é fundamental para evitar quedas nesses indivíduos e manter, por maior tempo possível sua independência funcional.

17 Tratamento Fisioterapêutico na DP Segundo Dias et al., (2005) apud Haase, Machado, Oliveira (2008), a fisioterapia busca diminuir a disfunção física e permitir ao indivíduo realizar atividades do seu dia-a-dia com a maior eficiência e independência possível. Torna-se importante para amenizar e conduzir o paciente a um quadro de melhora do seu estado físico, principalmente nas limitações funcionais de rigidez, bradicinesia ou acinesia e comprometimento dos reflexos posturais, atuando na manutenção ou aumento das amplitudes de movimento e função pulmonar, prevenindo contraturas, deformidades e fraqueza muscular por desuso, melhorando assim o equilíbrio, a marcha, as atividades funcionais e a coordenação motora fina. (CASTRO e CAMMARANO, 2000). Especificamente para o tratamento da instabilidade postural, o mesmo autor explica que a fisioterapia constitui uma ferramenta importante para prevenir ou minimizar os déficits de equilíbrio freqüentes nos parkinsonianos. Algumas abordagens específicas nas quais a terapia era direcionada ao SNC, foram defendidas na década de 1960, em particular a facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP) (KNOTT e VOSS (1968) apud CARR e SHEPHERD (2008). Porém não existe evidência de que a FNP ou técnicas de relaxamento sejam efetivas para reduzir a rigidez ou melhorar o desempenho funcional (CARR e SHEPHERD, 2008). A fisioterapia tem um papel importante, promovendo exercícios que mantém ativos os músculos e preservam a mobilidade, pois o programa para o paciente com DP deve basear-se nos padrões de movimentos funcionais que envolvam prontamente diversos segmentos corporais. Devem ser enfatizados movimentos extensores, abdutores e rotatórios (HAASE; MACHADO; OLIVEIRA, 2008). Às vezes, o treinamento da marcha consiste apenas em seguir um cliente que caminha inseguro em direção a um alvo mal definido. Atualmente, os fisioterapeutas sabem que precisam adotar uma abordagem de intervenção ativa na reabilitação (SIMPSON et al., 2000). A fisioterapia, em longo prazo, visa retardar ou minimizar a progressão e efeitos dos sintomas da doença, impedir o desenvolvimento de complicações e deformidades secundárias, manter ao máximo as capacidades funcionais do paciente e melhorar sua qualidade de vida, reintegrando-o a sociedade (MONTE; PEREIRA; SILVA, 2004).

18 Treino de Equilíbrio com a Wii reabilitação Com os avanços tecnológicos, criam- se novos instrumentos de intervenção. A Wii reabilitação é uma dessas áreas de avanço. Ela tem recebido crescente atenção de pesquisadores e médicos que reconhecem benefícios terapêuticos potenciais devido à natureza do meio envolvente (SCHULTHEIS e RIZZO, 2001 apud HALTON, 2008). O Nintendo Wii é o console da Nintendo que inovou o mercado com um paradigma de interação diferenciado, trazendo uma nova forma de jogar. Através de um controle sem fio, o aparelho capta os movimentos realizados pelo usuário, os interpreta e depois transporta para o jogo. Existem assessórios que podem ser acoplados ao Wii e com eles, podem ser trabalhados diversos grupos musculares. Para os membros inferiores utiliza-se o acessório Balance Board e o jogo Wii Fit. Já para os membros superiores utiliza-se o jogo Wii Sports, por exemplo (DIAS; SAMPAIO; TADDEO, 2009). Atualmente o Nintendo Wii vem sendo utilizado para ajudar na reabilitação de pacientes com diversas alterações neurológicas. Porém ainda existem poucos estudos comprovando a aplicabilidade e eficácia dessa forma de intervenção. O Wii tem várias vantagens, além dos jogos de video games serem divertidos, ele facilita a motivação para a terapia que por sua vez influencia no desempenho (HALTON, 2008). O ebavir é um sistema virtual de reabilitação, que foi desenvolvido para reabilitação do equilíbrio em pacientes portadores de lesão cerebral adquirida. É um sistema baseado em jogos que usa uma interface de baixo custo, o Nintendo Wii Balance Board. Os jogos foram projetados especificamente com a ajuda de especialistas na reabilitação dos distúrbios do equilíbrio e pode ser adaptado para pacientes de acordo com suas necessidades (ALCAÑIZ et al., 2010). Fu et al., (2010) realizaram um estudo cujo o objetivo foi determinar a viabilidade do Wii Fit na melhora do equilíbrio, flexibilidade, força e aptidão para as mulheres saudáveis com idade entre 30 e 60 anos. O equilíbrio e a força muscular dos membros inferiores apresentaram melhora significativa, mas a propriocepção, resistência cardiovascular e a mobilidade não melhoram. A atividade promovida por Wii Fit mostrou um efeito imediato sobre o equilíbrio, porém são necessários mais estudos na área para confirmar a eficácia do Nintendo Wii neste tipo de alteração. Jenkinson et al., (2010) realizaram um estudo piloto para determinar se o Nintendo Wii

19 18 Fit era uma intervenção viável e aceitável em idosos com risco de quedas. Os pacientes que receberam a intervenção do Wii obtiveram uma melhora na escala de equilíbrio de Berg. Não houve melhora nos escores de equilíbrio no grupo com tratamento convencional de fisioterapia. O estudo concluiu que o Wii Fit tem o potencial de melhorar o equilíbrio. Outro estudo de caso feito nos Estados Unidos utilizando o jogo de boliche do Nintendo Wii apresentou bons resultados. O estudo foi realizado com uma paciente, de 89 anos de idade, com diagnóstico de déficit de equilíbrio não especificado. A paciente foi submetida a seis sessões com o Nintendo Wii, durante sessenta minutos, por um período de duas semanas. O resultado foi uma melhora na escala de equilíbrio de Berg (pré: 48 pontos e pós: 53 pontos) e no teste levante e ande (TUGO) (pré: 14,9 segundos e pós: 10,5 segundos). Concluindo que a intervenção do Nintendo Wii pode ter diminuído o risco de queda (CLARK e KRAEMER, 2009).

20 19 2. OBJETIVO Parkinson. Objetivo geral Avaliar o equilíbrio e risco de queda dos pacientes portadores da doença de Objetivo específico Avaliar a aplicabilidade do treino de equilíbrio utilizando o console da Nintendo Wii em pacientes com DP; Avaliar se a fisioterapia convencional associado ao Nintendo Wii melhora o equilíbrio dos pacientes com a DP.

21 20 3. MÉTODO Desenho do Método Estudo experimental com dois casos clínicos. Sujeitos Foram selecionados e avaliados 2 sujeitos com DP que já se encontram em atendimento fisioterapêutico na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade São Francisco e no Centro de Fisioterapia da Prefeitura de Bragança Paulista. Critérios de inclusão Pacientes com diagnóstico confirmado de Doença de Parkinson idiopática pelo médico neurologista, com idade superior a 50 anos, de ambos os sexos e que não apresentem qualquer outro distúrbio neurológico. Aceitação em participar da pesquisa com a assinatura própria ou do familiar responsável, do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO 1). Critérios de exclusão Outras patologias neurológicas, ortopédicas ou respiratórias graves associadas à Doença de Parkinson que pudessem influenciar no desempenho motor desses pacientes. Pacientes que se encontravam em estágio avançado da doença de Parkinson (Pontuação 5 na escala de Hoehn e Yahr) que impossibilitava a avaliação do equilíbrio desses pacientes, por não permanecerem mais na posição ortostática. Materiais e equipamentos A pesquisa teve início após a aprovação do Comitê de Ética protocolo CAAE: Foram utilizados os materiais: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, ficha de avaliação do paciente (ANEXO 2) escala de Equilíbrio de Berg (ANEXO 3), escala modificada de Hoehn e Yahr (ANEXO 4), teste de alcance funcional (ANEXO 5), teste levante e ande (TUGO) (ANEXO 6), fita métrica, molde para colocação dos pés, Nintendo WiiFit - Jogos de Balance Games (Soccer Heading, Ski Slalom, Table Tilt, Balance Bubble, Penguin Slide), Plataforma WiiFit Plus.