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1 TUDO O QUE SEMPRE QUIS SABER SOBRE Quais as principais doenças da próstata? Que tratamentos existem para estas doenças? Qual o melhor tratamento para o cancro da próstata? Esclareça todas as suas dúvidas sobre estas e mais questões José Santos Dias

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3 Tudo o que sempre quis saber sobre a Próstata José Santos Dias Especialista em Urologia e Fellow do European Board of Urology desde 2001; pós-graduações em Laser Médico pela European Laser Association (1997) e Medicina Sexual (2005); Formação em laparoscopia urológica, oncologia urológica, cirurgia minimamente invasiva, incluindo braquiterapia e crioterapia para o tratamento do cancro da próstata, terapêutica laser para a HBP, crioterapia para cancro do rim e endourologia. Urologista do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE; Diretor do Instituto da Próstata e Incontinência Urinária. Membro de várias Sociedades ou Associações Médicas Nacionais e Internacionais. Membro das Comissões Organizadoras de 47 Congressos e Reuniões Médicas; Editor da Acta Urológica, revista oficial da Associação Portuguesa de Urologia. Autor de diversos artigos científicos em revistas nacionais e internacionais e dos livros A Urologia em 10 minutos, Urologia Fundamental na Prática Clínica e Urologia Casos Clínicos, além de vários capítulos em outros livros técnicos. Lidel edições técnicas, lda

4 Índice VII Introdução... 1 Capítulo 1. O que é a próstata? Onde se situa? Para que serve?... 3 O que é a próstata?... 3 Anatomia da próstata... 4 Onde se situa este órgão?... 6 Para que serve a próstata as funções deste órgão... 8 Capítulo 2. Queixas provocadas pela próstata Introdução Sintomas de esvaziamento Sintomas de enchimento Sintomas pós miccionais Inquéritos de sintomas Capítulo 3. Doenças mais frequentes da próstata Introdução Cancro da próstata (tumor maligno da próstata) Hiperplasia benigna da próstata ou HBP (aumento benigno da próstata) Prostatite (inflamação da próstata) Capítulo 4. Consequências do aumento do volume da próstata Capítulo 5. O que é o PSA? Introdução PSA total PSA livre relação entre o PSA livre e o PSA total PSA ajustado à idade (PSA em função da idade) Densidade do PSA Velocidade do PSA PSA da zona de transição Outros marcadores além do PSA PCA Outros marcadores LIDEL Edições Técnicas Capítulo 6. Cancro da próstata (tumor maligno da próstata) O que é o cancro da próstata? Que tipos de cancro da próstata existem? Frequência, fatores de risco e prevenção do cancro da próstata Fatores de risco para o cancro da próstata Prevenção do cancro da próstata Classificação de Gleason: o que é? Queixas que o cancro da próstata pode provocar... 57

5 VIII Tudo o que sempre quis saber sobre a próstata Como se diagnostica o cancro da próstata? Biópsia prostática Diagnóstico precoce e rastreio Foi-me diagnosticado um cancro da próstata! E agora, o que devo fazer? Classificação e estadiamento Tratamento do cancro da próstata localizado Cirurgia Braquiterapia intersticial (colocação de implantes no interior da próstata) Tratamento com radiação externa (radioterapia externa) Crioterapia Outros tratamentos Tratamento das formas avançadas da doença Tratamento do cancro da próstata metastizado (disseminado) Tratamento do cancro da próstata hormonorresistente Complicações do cancro da próstata e dos seus tratamentos Seguimento (follow up) e vigilância dos doentes com cancro da próstata Prognóstico Capítulo 7. Aumento benigno da próstata hiperplasia benigna da próstata (HBP) O que é a HBP? Frequência e causas desta doença Queixas provocadas pela HBP Como se diagnostica a HBP Outras causas para as mesmas queixas o diagnóstico diferencial. 129 Consequências e complicações da HBP Tratamento da HBP Vigilância Tratamento com medicamentos Indicações para a cirurgia em doentes com HBP Cirurgias clássicas Técnicas minimamente invasivas Resultados e complicações dos tratamentos cirúrgicos para a HBP 149 Seguimento dos doentes operados por HBP Prognóstico Capítulo 8. Inflamação da próstata prostatite Introdução Tipos de prostatite classificação desta doença Capítulo 9. Perguntas frequentes Capítulo 10. Onde procurar mais informações (fidedignas) sobre a próstata? Índice remissivo

6 Siglas e abreviaturas IX CRPC DHT HBP HIFU HRPC IPSS Castration Resistant Prostate Cancer (Cancro da próstata resistente à castração) di-hidrotestosterona Hiperplasia Benigna da Próstata High Intensity Focused Ultrasound (Ultrassons focados de alta intensidade) Hormone Resistant Prostate Cancer (Cancro da próstata hormonorresistente) International Prostate Symptom Score LH-RH Luteinizing Hormone-Releasing Hormone (Hormona de libertação da hormona luteinizante) LUTS Lower Urinary Tract Symptoms (Sintomas do aparelho urinário inferior) PCA3 Prostate Cancer Gene 3 PSA Prostate Specific Antigen (Antigénio específico da próstata) LIDEL Edições Técnicas

7 Introdução LIDEL Edições Técnicas Poucas doenças e poucos órgãos amedrontam tanto os homens como a próstata e as suas doenças, sobretudo o cancro. Apesar de, cada vez mais, se abordarem os problemas da próstata nos diferentes meios de comunicação social e de os homens a partir da meia idade estarem já, em muitos casos, alerta para estas questões, existem tantas informações aparentemente contraditórias e tantas dúvidas em relação aos procedimentos corretos e recomendados para determinada situação clínica dúvidas por vezes reforçadas por opiniões diferentes e contraditórias dos próprios médicos que os doentes se veem, frequentemente, confrontados com dilemas que não conseguem resolver. Estas dúvidas colocam se, por exemplo, e para não nos alongarmos excessivamente, relativamente ao rastreio do cancro da próstata, ao diagnóstico precoce desta doença, às queixas que a próstata pode provocar, a como se deve efetuar o diagnóstico das doenças deste órgão, a quando fazer análises à próstata, à relação entre próstata e sexualidade, a qual o melhor tratamento do cancro ou do aumento benigno da próstata. O principal objetivo da presente obra é justamente o de contribuir para esclarecer estas e outras dúvidas dos principais interessados: os doentes com doenças da próstata e os familiares dos homens que sofrem com estes problemas. A linguagem utilizada é, por isso, de propósito desprovida do jargão médico habitualmente associado aos livros técnicos sobre saúde. Com esta opção, pretende se que este livro possa ser útil ao maior número de interessados, por um motivo ou por outro, nestes temas. No entanto, a informação técnica aqui contida é precisa, correta e está de acordo com as últimas recomendações das principais associações internacionais de Urologia (nomeadamente a Associação Americana de Urologia, AUA, e a Associação Europeia de Urologia, EAU), pelo que é também uma 1.

8 2 Próstata obra útil para a consulta de profissionais de saúde, sejam eles médicos de Medicina Geral e Familiar, médicos de outras áreas que não a Urologia, internos de outras especialidades, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas ou outros técnicos de saúde. Esperamos que, com este modesto contributo, possamos ajudar as pessoas que mais precisam de informação acerca destas doenças: os doentes e familiares de doentes com doenças da próstata, nomeadamente as mais graves deste órgão. Pretende se que, ao terem acesso a mais e a mais correta informação acerca do seu problema, elas possam tomar decisões (talvez das mais importantes das suas vidas), de um modo mais fundamentado e em conjunto com os seus médicos urologistas. Se for atingido, este objetivo será amplamente suficiente para compensar o esforço e o volume de trabalho que a feitura deste livro exigiu ao autor e aos editores. Por mais que o autor agradeça e manifeste o seu reconhecimento aos editores, pelo contributo, pela ajuda, pelo incentivo e motivação, esses agradecimentos e reconhecimento serão sempre insuficientes para refletir a importância fulcral que os mesmos tiveram na obra que o leitor agora tem nas suas mãos e que é motivo de enorme satisfação e orgulho para o autor.

9 O que é a próstata? Onde se situa? Para que serve? 1 O que é a próstata? É um órgão que faz parte do aparelho genital masculino. Trata se de uma glândula sexual acessória que produz, armazena e, posteriormente, elimina uma parte do líquido que forma o esperma (entre 10 a 30%). Diz se, por isso, que é uma glândula exócrina, ou seja, cujo produto é eliminado para o exterior e não é lançado na circulação sanguínea (ao contrário de outras glândulas, como a tiroideia ou as glândulas suprarrenais) (Figura 1.1) Figura 1.1 Próstata observada em corte frontal. 1. Próstata; 2. Tecidos periprostáticos; 3. Bexiga. (Fonte: Anatomia Humana dos Órgãos [2.ª Ed.], Esperança Pina JA, 2010). 2 LIDEL Edições Técnicas

10 O que é a próstata? Onde se situa? Para que serve? 5 Zona de transição Zona central Zona anterior fibromuscular Zona periférica Figura 1.2 As zonas da próstata (Fonte: Urologia Fundamental na Prática Clínica, Dias JS, 2010). Outra divisão, muitas vezes utilizada pelos urologistas, divide este órgão em lobos. Esta separação é mais anatómica, ou seja, é utilizada, nomeadamente, para se fazer a descrição do seu aspecto a olho nu, ou seja, o aspeto macroscópico ou endoscópico da próstata, o que se observa quando se visualiza a próstata pelo interior (durante uma cirurgia ou exame de diagnóstico). Descrevem se habitualmente os seguintes: Lobos laterais (Figura 1.3); Lobo médio; LIDEL Edições Técnicas Figura 1.3 Visão endoscópica da próstata. Os lobos laterais deste órgão neste caso são obstrutivos.

11 Perguntas frequentes 9 1. Não tenho quaisquer sintomas urinários. Poderei ter um cancro da próstata? Sim. O cancro da próstata é na maior parte dos casos assintomático até fases muito tardias (e por isso já não curáveis) da doença. Quando surgem sintomas provocados por cancro deste órgão, na maior parte dos casos, as possibilidades de tratamento são já diminutas e apenas paliativas, não com intuitos curativos; ou seja, já não se consegue curar, mas apenas controlar o tumor e a doença, minorando se as queixas e o sofrimento que esta patologia pode provocar. É por isso possível que um homem sofra de um cancro da próstata e não tenha qualquer sintoma provocado pelo cancro neste órgão. LIDEL Edições Técnicas 2. Quando devo fazer análises à próstata? Até há pouco tempo, recomendava se que os homens deveriam ser avaliados aos 50 anos (ou aos 45 anos, se houvesse uma história familiar de cancro da próstata), nomeadamente através da realização de um PSA (análise sanguínea que permite ajudar a detetar doenças da próstata) e pelo toque retal. Há alguns anos, foi definido pela Associação Americana de Urologia que todos os homens devem ser avaliados pela primeira vez um pouco mais cedo, aos 40 anos. Esta orientação, por sua vez e mais recentemente, foi também alterada, embora se mantenha essa sugestão nas guidelines (nas linhas ou normas de orientação) da Associação Europeia de Urologia. Neste momento, é difícil, por isso, dar uma indicação precisa em relação à idade a partir da qual se deverá iniciar a avaliação prostática, uma vez que essa determinação foi já por diversas vezes alterada, em função dos resultados de diferentes estudos, envolvendo milhares de doentes. A proposta mais sensata, no entanto, mantém se nos 50 anos (45 anos para doentes homens com história familiar de cancro da próstata em familiares de primeiro grau). 1.4

12 Onde procurar mais informações (fidedignas) sobre a próstata? 10 LIDEL Edições Técnicas Atualmente, não faz qualquer sentido a atitude paternalista com que classicamente os médicos se relacionavam com os doentes. É frequente os pacientes consultarem outros médicos para uma segunda opinião (tão frequente na instituição dirigida pelo autor), para procurarem esclarecimentos adicionais em relação ao que lhes foi dito e/ou sugerido pelo seu urologista, porque pretendem saber da possibilidade de abordagens ou de estratégias alternativas às propostas, ou simplesmente porque as terapêuticas sugeridas por outro médico ou outros aspetos da relação médico doente não lhes inspiraram confiança. Além disso, com a difusão da internet e o fácil acesso ao enorme volume de informação nela disponibilizado, são cada vez mais raros os doentes que aí não procuram resposta às questões não esclarecidas e que têm pendentes (e que não se lembraram ou não tiveram oportunidade de formular ao seu urologista, nomeadamente porque não lhes foi dada essa oportunidade ou porque não se sentiram à vontade para o fazer). Esta pesquisa, feita por iniciativa própria ou por incentivo de familiares, como os filhos (por vezes com maior facilidade de acesso e/ou de consulta à informação disponibilizada através deste meio), é uma fonte importante de informação útil acerca das doenças da próstata mas é também, tantas vezes, responsável pelo aumento da confusão e da ansiedade em relação às opções disponíveis para o tratamento de cada caso. Uma das dúvidas mais frequentes que resulta das pesquisas efetuadas pelos doentes na internet é: Qual a melhor opção para o tratamento do meu caso específico?. Esta dúvida surge muito frequentemente em casos de cancro da próstata (e em função da abordagem e do tratamento sugerido pelo urologista) ou quando é proposta uma cirurgia para o tratamento da HBP (aumento benigno da próstata). 1.4

13 168 Tudo o que sempre quis saber sobre a próstata Por isso, neste livro, sugerem se não as fontes clássicas de informação acerca deste tema, como livros de divulgação médica, mas, sobretudo, os sites que, na perspetiva do autor, são os mais fidedignos e não influenciados por fatores não técnicos, não científicos. Sendo as doenças da próstata tão frequentes, muita da informação e muitos dos sites que abordam este tema são nitidamente influenciados por fatores comerciais. No entanto, nem sempre essa influência é evidente para quem consulta essa informação, porque são páginas geralmente muito bem concebidas, com textos e imagens apresentados de forma convincente, geralmente baseados em aparentes evidências e certezas científicas. Estes são os três sites cuja consulta o autor habitualmente recomenda aos seus doentes e que, do seu ponto de vista, são os mais fidedignos: site da AUA, a Associação Americana de Urologia (American Urological Association); site da EAU, a Associação Europeia de Urologia (European Association of Urology). não querendo enaltecer virtudes próprias não existentes, mas também sem falsas modéstias, sugere se um site que, em português, poderá ajudar a esclarecer algumas das dúvidas frequentes acerca das doenças da próstata, o site da instituição que o autor dirige (Instituto da Próstata e Incontinência Urinária). Outras páginas úteis e fiáveis, em português: site da Associação Portuguesa dos Doentes da Próstata; site da Associação Portuguesa de Urologia; tematicos/infocancro/index. cfm/tipos/cancro da prostata/ página com informação sobre temas médicos, nomeadamente sobre a próstata e o cancro da próstata; site da Liga Portuguesa contra o Cancro;

14 TUDO O QUE SEMPRE QUIS SABER SOBRE Poucas doenças e poucos órgãos amedrontam tanto os homens como a próstata e as suas doenças, sobretudo o cancro da próstata. As inúmeras fontes de informação disponíveis nem sempre são fiáveis, fidedignas ou inteligíveis para os principais interessados: os doentes afetados por estas doenças. Por isso, muitas vezes, os doentes sentem-se perdidos, sem saber qual a melhor solução para o seu caso ou, sequer, quais os elementos a ter em conta para fundamentar uma determinada decisão ou uma determinada terapêutica. Veem-se, muitas vezes, confrontados com dilemas que não conseguem resolver. Estas dúvidas colocam-se em relação ao rastreio do cancro da próstata, ao diagnóstico precoce desta doença, às queixas que a próstata pode provocar, a como se deve fazer o diagnóstico das doenças deste órgão, a quando fazer análises à próstata, à relação entre próstata e sexualidade, a qual o melhor tratamento do cancro ou do aumento benigno da próstata, entre muitas outras. Com a informação técnica contida neste livro, precisa, correta e de acordo com as últimas recomendações das principais associações internacionais de urologia, nomeadamente a americana e a europeia, esta obra é uma fonte de informação fidedigna para os doentes e seus familiares. Recomenda-se também a sua consulta por profissionais de saúde, sejam eles médicos de medicina geral e familiar, médicos e internos de outras especialidades que não a urologia, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas ou outros técnicos de saúde. José Santos Dias Urologista do Hospital de Santa Maria CHLN, EPE; Diretor do Instituto da Próstata e Incontinência Urinária; Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e Fellow do European Board of Urology. ISBN

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