DOCUMENTOS CLÍNICOS Principais meios de prova em processos éticos ou judiciais

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1 DOCUMENTOS CLÍNICOS Principais meios de prova em processos éticos ou judiciais Os documentos clínicos são importantes meios de prova em processos judiciais e éticos. Por tal razão, necessária sua adequação para que tenham relevância jurídica. Ficha clínica Atualmente a ficha clínica não pode ser apenas um registro para fins técnicos do serviço, mas deve apresentar características de um documento com relevância jurídica, pois nesta função, serve de prova para responder a questões sobre as condições do paciente antes do início do tratamento. Como um documento legal, deve apresentar uma estrutura particular e organizada e estar isento de rasuras. Cabe lembrar que documentos não devem ser apagados ou sobrescritos, devendo qualquer adendo ou observação registrada em anexo. Em caso de litígio judicial, a ficha clínica é, provavelmente, o documento mais importante e muitas vezes o único, para comprovar o estado inicial do paciente, deve conter alguns requisitos mínimos para este fim: Identificação do paciente ou de responsável, data de nascimento, sexo, filiação, naturalidade, endereço completo e . O cadastramento do paciente tem relevância legal em situações que se faz necessária a localização, comunicação ou supervisão do paciente, também nos casos de abandono da terapia; Queixa principal muitas vezes as terapias são planejadas para resolução prioritária da queixa do paciente, porém quando esta é resolvida, o paciente passa a focar outros problemas, esquecendo daquele inicial e que muitas vezes não estavam previstos pelo plano de tratamento, fato que gera insatisfação. Desta forma a queixa principal deve ser registrada; Histórico de saúde a história clínica do paciente indica limitações e cuidados durante a terapia, como doenças infecciosas, de caráter genético e sensibilidade a drogas, sendo responsabilidade do paciente fornecer informações idôneas e corretas; Anamnese refere-se ao registro dos sintomas (subjetivos) do paciente e podem ser selecionadas as questões do histórico médico e odontológico que são de real interesse para a especialidade do profissional, incluída a redação de questões abertas sobre o estado de saúde geral do paciente. Sinais clínicos são as manifestações físicas verificadas no exame clínico inicial, as quais devem ser descritas em detalhes. A ficha clínica deve ser assinada pelo paciente, sustentando a idoneidade das informações cedidas nos campos a que lhe compete. A forma de elaboração das fichas clínicas apresenta estratégias para que não aumentem em demasia a quantidade de registros, porém tenham ampla abrangência, não negligenciando informações que possam comprometer o profissional em (41) (Curitiba/PR)(42) (Ponta Grossa/PR)

2 situações de litígio. A QPS Assessoria orienta a elaboração de fichas clínicas considerando as características de risco oferecidas em cada especialidade. Plano de tratamento O profissional da área da saúde é caracterizado como liberal, ou seja, aquele que tem liberdade de convicção para definir a melhor conduta terapêutica a adotar. Entretanto, nem sempre é simples a definição sobre a melhor conduta, visto as limitações da ciência, habilidade técnica ou formação filosófica de cada profissional. O plano de tratamento é o documento que justifica a técnica adotada, seus limites, riscos e objetivos, bem como outras opções plausíveis para o caso. Sua relevância está no fato de provar juridicamente se o profissional foi perito tecnicamente durante a condução do tratamento, por este motivo, sua ausência resulta em dificuldade de prova. Este documento, integrante do prontuário do paciente, apresenta o conhecimento e consentimento do paciente em relação aos procedimentos adotados, a efetividade do tratamento, seus limites e os risco. Desta forma, entre os requisitos para sua elaboração estão: Descrição do caso; Descrição da opção técnica adotada, com seus riscos e limites discriminados: Citação de opções técnicas alternativas; Objetivos possíveis para o tratamento; Estas informações estão em consonância com o Código de Defesa do Consumidor para evitar controvérsias sobre o tratamento adotado. Existem técnicas específicas para normatizar este documento sem torná-lo extensivo para que faça parte da ágil rotina clínica. A QPS Assessoria treina profissionais e equipes auxiliares para a correta documentação clínica. Planilha de serviços executados A Planilha de Serviços como documento integrante do prontuário clínico, é o registro que contém, em ordem cronológica (data e hora), de todas as intervenções realizadas ao paciente, abrangendo: Discriminação dos procedimentos realizados e identificação dos profissionais responsáveis; Registro de intercorrências como faltas às consultas ou encaminhamento para outro profissional. No caso de faltas, o profissional deve solicitar que o mesmo assine a ciência da corresponsabilidade para com o tratamento. Em caso de abandono do tratamento pelo paciente, o profissional deve expedir correspondência registrada com aviso de recebimento ou telegrama com cópia comprobatória de entrega, anotando a data do envio na Planilha (41) (Curitiba/PR)(42) (Ponta Grossa/PR)

3 Consignação de eventuais problemas, inclusive sobre a postura do paciente quanto ao tratamento. Atualmente existem inúmeros programas (softwares) que contém campo para anotações da evolução do tratamento do paciente, entretanto, alguns critérios legais não podem ser olvidados na caracterização deste documento para que possa surtir os efeitos desejados. No caso de dúvidas, a QPS Assessoria oferece a melhor orientação. Autorização para o uso de imagem Muitas vezes, existe interesse do profissional em divulgar imagens referentes a técnicas de tratamento executadas em pacientes, quer pelo bom resultado alcançado, quer por ser um caso singular que possa interessar aos colegas de profissão. Tais imagens geralmente são divulgadas para ilustrar artigo científico, compor apresentações em palestras, congressos, publicação em revistas científicas ou mesmo para fins publicitários. Inicialmente cabe lembrar que pacientes de clinicas particulares não estão na condição de sujeitos de pesquisa, desta forma não devem ser submetidos a qualquer forma de intervenção experimental a qual é regulamentada por legislação específica (Resolução 196/96 CSN). Tanto na clínica particular como em situação experimentais (ensaios clínicos), os direitos de privacidade do paciente ou sujeito respectivamente, quanto a sua imagem, identidade e condição, devem ser respeitados. Desta forma, para utilização da imagem pessoal, é necessário que o implicado seja informado e esteja concordante mediante assinatura da autorização para uso desta através de documento legal que apresenta características particulares: Cabeçalho identificando o documento (termo de concordância para utilização de imagem) e as partes envolvidas (profissional e paciente/sujeito); O fim a que se destina o uso da imagem de forma clara e compreensível para o paciente/sujeito. A descrição exata da finalidade do uso da imagem é requerida. Por exemplo, no caso da publicação em um artigo científico, deve constar o nome do periódico e o conteúdo do texto ao qual a imagem estará associada; O prazo de veiculação da imagem deverá ser preciso. Desta forma, a imagem só pode ser veiculada apenas para o fim a qual o paciente autorizou (determinado artigo ou determinado congresso). Desta forma a autorização cedida não permite ao profissional uso por tempo indefinido da imagem. Concordância do paciente/sujeito com as informações descritas no documento e assinatura das partes sob identificação do local e data. O não cumprimento dessa das normas ético-legais por parte do profissional podem dar origem a processos por uso indevido da imagem. A QPS Assessoria presta assistência para adequação documental em projetos de pesquisa nos quais a preservação da imagem dos sujeitos é necessária. (41) (Curitiba/PR)(42) (Ponta Grossa/PR)

4 Prontuário eletrônico do paciente Com o avanço das tecnologias, novas alternativas de prontuário têm sido desenvolvidas com a intenção de substituir o suporte em papel e melhorar algumas limitações impostas por este como: Coleta incompleta de informações sobre o paciente; Ilegibilidade; Produção e arquivamento de volume físico excessivo de documentos; Falta de padronização no recolhimento de dados; Dificuldade de compartilhamento das informações entre profissionais. Além destas razões, há ainda a questão da quebra da confidencialidade do documento, pois em papel, o prontuário tem seu acesso facilitado por funcionários não autorizados das clínicas, consultórios e hospitais. O prontuário eletrônico do paciente (PEP) surgiu com a finalidade de oferecer mais recursos ao profissional da área da saúde, sendo que o mercado já dispõe de inúmeros programas (softwares) que auxiliam na rotina de trabalho, propondo inovações como: Linguagem padronizada e melhor estruturada; Sistema de apoio para a tomada de decisões clínicas; Agilidade na recuperação de informações; Possibilidade de uso simultâneo entre vários usuários em diferentes lugares; Transmissão de dados à distância. A Resolução 1639/2002 do Conselho Federal de Medicina aprovou as "Normas Técnicas para o Uso de Sistemas Informatizados para a Guarda e Manuseio do Prontuário Médico", estabelecendo a guarda permanente para os prontuários médicos arquivados eletronicamente em meio óptico ou magnético e microfilmados; o prazo mínimo de 20 (vinte) anos, a partir do último registro, para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel e autorizando, no caso de digitalização dos prontuários, a eliminação do suporte de papel dos mesmos, desde que a forma de armazenamento dos documentos digitalizados obedeça à norma específica de digitalização, após análise obrigatória da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo. Neste processo, o Conselho Federal de Medicina e a Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS), mediante convênio específico, expedirão, quando solicitados, a certificação dos sistemas para guarda e manuseio de prontuários eletrônicos que estejam de acordo com as normas técnicas especificadas. Entre os requisitos para a realização do sistema de utilização de prontuário digital estão: Cópia de segurança (backup) dos dados do prontuário pelo menos a cada 24 horas, sendo que as mesmas devem ser mantidas em local distante o suficiente para livrá-las de danos que (41) (Curitiba/PR)(42) (Ponta Grossa/PR)

5 possam ocorrer nas instalações principais e proteções físicas adequadas de modo a impedir acesso não autorizado; Armazenamento do banco de dados que contém as informações dos pacientes em sistema que assegurem as características de: compartilhamento dos dados, independência entre dados e programas, mecanismos para garantir a integridade, controle de conformidade e validação dos dados, controle da estrutura física e lógica, linguagem para a definição e manipulação de dados e funções de auditoria e recuperação dos dados; O sistema de informações deve possuir mecanismos de acesso restrito e limitado a cada perfil de usuário, de acordo com a sua função no processo assistencial ao paciente, mantendo a privacidade, confidencialidade dos dados e sigilo profissional. A verificação do atendimento das normas supra-escritas poderá ser feita através de processo de certificação do software junto ao CFM. No mercado já existem programas que, além de conter os requisitos obrigatórios previstos, ainda possibilitam a prescrição de medicamentos por princípio ativo, dietas e cuidados gerando automaticamente pedidos de materiais e medicamentos à farmácia; a observação da evolução clínica; a elaboração de solicitação de parecer médico e de exames; ferramenta de pesquisas clínicas e diagnósticas; o controle de acesso por profissional, geração de planilhas para acompanhamento médico, acesso automático às bulas dos medicamentos e checagem dos sinais vitais no leito do paciente utilizando computador de mão (palm) com tecnologia sem cabos (wireless). Contrato de prestação de serviços O contrato de prestação de serviços pode ser conceituado como um acordo de vontades entre o profissional e o paciente que rege suas relações. É o documento que determina as obrigações e direitos de ambas as partes, o investimento do tratamento, além de prever situações como os casos de cancelamento ou suspensão do serviço Geralmente o paciente, quando opta por um tratamento de saúde, assina um contrato preestabelecido pelo profissional, porém este tem o direito de ler e discutir qualquer cláusula, com a qual não esteja de acordo. Esta situação enfatiza fato de o documento ser um acordo de vontades entre duas partes, caso contrário poderia ser tendencioso a apenas uma delas (contrato leonino ou aquiliano). O principal requerimento de um contrato, é que perfaça a condição de prova documental em caso de desacordo entre as partes. Desta forma, cumpre evidenciar um grande equívoco da implementação destes documentos que se refere à padronização ou simples cópia do contrato de um serviço para outro. Tal ação não é recomendada devido à diferença técnica entre especialidades e administrativa entre as clínicas. Por exemplo, de forma geral, serviços de cirurgia (procedimentos invasivos) expõem o paciente a maior risco que os de dermatologia, ou procedimentos executados pelo profissional tem menor frequência de reclamação que aqueles (41) (Curitiba/PR)(42) (Ponta Grossa/PR)

6 nos quais auxiliares intervêm. Desta forma, os contratos devem ser individualizados para as características de cada serviço, nos casos contrários, terão pouca relevância no momento de sua utilidade. Entre as características genéricas dos contratos, as cláusulas devem estar acordes com as legislações genéricas, específicas e com os Códigos de Ética das profissões. O contrato poderá ser rescindido a qualquer hora por qualquer uma das partes, com a ressalva que, ao profissional, é permitido desistir do contrato desde que não traga prejuízos ao paciente e que não tenha pré-fixado um resultado determinado com data prevista. Neste momento é importante fundamentar que as profissões de saúde são de meio, ou seja, oferecem os meios adequados para obter os melhores resultados, porém sem garantir este, já que variáveis intervenientes, como a própria condição e colaboração do paciente podem influir no desfecho do tratamento. Quando as condições estabelecidas neste documento forem cumpridas, extinguir-se-á o contrato. O descumprimento das obrigações contratuais, impõe a obrigação de reparação do dano tanto por parte do profissional quanto pelo paciente, como, por exemplo, da possibilidade de cobranças pelos honorários não pagos. Para tanto, é relevante para um procedimento de cobrança mais célere que o documento tenha a eficácia de título executivo extrajudicial. A correta elaboração do contrato é um dos serviços oferecidos pela QPS Assessoria. Atestado Atestado é uma afirmação, simples e por escrito, de um fato e suas conseqüências, em outras palavras, é um documento emitido pelo profissional com a função de atestar, no setor de sua responsabilidade, estados mórbidos e outros, inclusive para justificativa de falta ao emprego. Como documentos que podem ser incluídos em processos judiciais para sustentar alegações das partes, devem ser elaborados dentro de normas técnicas, contendo, cabeçalho ou preâmbulo (qualificação do profissional e fim a que se destina o documento), qualificação do examinado, descrição sucinta do fato (existência ou não de um estado mórbido) e a conclusão (impedimento ou liberação do exercício de determinada atividade). Considerações Relevantes para Resguardar o Profissional que Emite o Atestado Sigilo - A redação do cabeçalho deve identificar que a emissão do documento se deu por solicitação do paciente (Atesto, por solicitação do Senhor...), com o objetivo de evitar a quebra do sigilo profissional ao divulgar informações a respeito da condição do paciente sem sua autorização (infração ética e crime de competência do Juizado Especial Criminal previsto no artigo 154 do Código Penal Brasileiro); (41) (Curitiba/PR)(42) (Ponta Grossa/PR)

7 Precisão - A redação deve ser precisa, evitando o início "atesto para os devidos fins...", mas, determinando com exatidão o fim ao qual o documento se destina "atesto para fins trabalhistas...". Este procedimento limita a utilização indevida do documento; Registro -. O atestado ou declaração deve ser datado e assinado pelo profissional, para documentar a cronologia dos documentos elaborados na composição do prontuário clínico; Arquivamento uma cópia do atestado deve ser arquivada no prontuário do paciente, devidamente assinada por este, para confirmar seu recebimento; Classificação dos Atestados Atestados Médicos Oficiosos - são os atestados solicitados por quaisquer pessoas, a cujo interesse atendem; Atestados Médicos Administrativos - são os exigidos pelas autoridades administrativas, como aqueles apresentados por empregados públicos quando da solicitação de licença ou requerimento de aposentadoria, que, por via de regra, são fornecidos por juntas médicas de inspeção de saúde; Atestados Médicos Judiciários - são os atestados requisitados por juiz, ex.: atestados que os jurados justificam suas faltas ao Tribunal do Júri; Atestados Médicos-Legais - são os que interessam à justiça. Só estes são considerados como documentos médico-legais; Atestados Graciosos -atestados de males fictícios, denominados "atestados graciosos", são qualificados como falsos, previstos na legislação penal em seu artigo 302 que diz "dar o médico atestado falso, pena: detenção de um mês a um ano; parágrafo único: se o crime é cometido com fim de lucro, aplica-se multa", crime hoje, de competência do Juizado Especial Criminal. Orçamento O orçamento é o documento que contém a previsão de despesas relativas ao tratamento do paciente, discriminando o valor total e as condições de pagamento. Na previsão orçamentária deve ser descrito com clareza o serviço as ser realizado, o prazo de execução e o custo individual de cada procedimento. É de fundamental importância que o orçamento seja estimado com critérios, pois este documento vincula o profissional a cumprir as especificações e o valor descrito. Apresentado o orçamento, este terá validade pelo prazo de 10 (dez) dias, salvo se estipulado de outro modo. A assinatura do paciente neste documento vincula sua concordância com o pagamento do valor acordado para a execução do serviço. Desta forma o documento será um meio de prova para a cobrança de honorários profissionais quanto aos valores acordados em situações de inadimplência. (41) (Curitiba/PR)(42) (Ponta Grossa/PR)

8 Juridicamente, este documento deve estar adequado para que não dê margem a interpretações futuras errôneas sobre o serviço e seus valores por parte do paciente. Por tal motivo deve conter características particulares, entre elas a aplicação de indexadores legais quando não discriminado o valor em moeda corrente. A QPS Assessoria elabora documentos com validade legal, uma segurança para o profissional e um direito para o paciente. Laudo pericial Perícia, na linguagem jurídica significa a pesquisa, refere-se ao exame ou verificação acerca da verdade ou da realidade de certos fatos. Quando há um processo da área cível (ação de indenização) envolvendo profissional e paciente, o juiz nomeia um perito qualificado como uma pessoa capacitada em decorrência de conhecimentos especiais (técnicos ou científicos) necessários para a realização da perícia. A elaboração do Laudo Pericial, que deve conter a descrição do conjunto de vestígios resultante da ação, permitindo a análise de advogados e do Juiz. Deste modo, é um documento formal que deve conter preâmbulo, informação inicial sobre o caso, análise do conteúdo das provas documentais presentes nos autos, estado atual do paciente no momento da perícia, sintomas relatados pelo paciente, exame clínico, discussão, resposta aos quesitos e conclusão. Embora, depois de decidida necessidade do laudo constar do processo por pedido das partes, não é prova dominante, e não vincula a decisão do juiz, pois se tal situação ocorresse, o juiz estaria abdicando de sua função jurisdicional, que é inerente ao cargo. A QPS Assessoria possui profissionais capacitados para a elaboração de Laudos Periciais em processos cíveis na área médica/odontológica, proporcionado melhor esclarecimento dos fatos. Parecer Parecer é a resposta a uma consulta feita por um interessado sobre uma questão a ser esclarecida, pedida a quem tenha competência no assunto. O Parecer vale pela autoridade científica e moral de quem subscreve, desta forma, diferente do atestado, não está obrigado a compromisso legal ou opinante, caracterizando um documento exclusivamente particular. Compõe-se de preâmbulo, exposição ou histórico, discussão e conclusões. (41) (Curitiba/PR)(42) (Ponta Grossa/PR)

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