Processamento e Compartilhamento da Informação em Prontuários Eletrônicos

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1 Processamento e Compartilhamento da Informação em Prontuários Eletrônicos Francisca R. L. Mota 1, Héberle Sales Babêtto 2 1,2 Departamento de Organização e Tratamento da Informação Escola de Ciência da Informação - Universidade Federal de Minas Gerais Brasil Resumo - As Novas Tecnologias da Informação e da Comunicação afetam diretamente todos os campos do conhecimento humano. E não poderia ser diferente com a área da saúde, que vem ao longo dos anos utilizando tais tecnologias em suas práticas. Uma grande inovação é o Prontuário Eletrônico do Paciente - PEP. Neste tipo de documento, o fluxo de informação é intenso. Assim as questões relativas ao compartilhamento de tais informações demandam uma análise mais profunda por parte dos profissionais da área de saúde em parceria com os profissionais da informação. Diante disto, o presente artigo possui como característica a utilização de uma metodologia teórico-reflexiva, baseada na análise e mapeamento literatura sobre telemedicina e prontuários eletrônicos. Chama a atenção para a importância da utilização de técnicas de tratamento da informação e o uso de linguagens que possam facilitar o compartilhamento das informações na área de saúde através do uso de PEP s. Palavras-chave: Telemedicina, Prontuário Eletrônico do Paciente, Tratamento da Informação, Compartilhamento da Informação. Abstract The New Technologies of the Information and Communication-NTIC s affect all directly the fields of the human knowledge. E could not be different with the area of the health, that comes to long of the years using the such technologies in its practical of work. A great innovation is the Computer-Based Patient Record-CPR. In these the information flow, in some cases, can be considered intense. Thus the questions relative to the sharing of such information demand a deeper analysis on the part of the professionals of the area of health in partnership with the professionals of the information. Ahead of this, the present article has the characteristic the use of a methodology theoretician-reflexive, based on the analysis and mapping of literature on telemedicine and Computer-Based Patient Record-CPR. It calls the attention for the importance the use of techniques of treatment of the information and the use of languages that can facilitate the sharing of the information in the area of health through the use of CPR. Key-words: Telemedicine, Computer-Based Patient Record-CPR, Treatment of the Information, Sharing of the Information. Introdução As Novas Tecnologias da Informação e da Comunicação-NTIC s estão cada vez mais presentes na vida das pessoas, quer direta ou indiretamente. Os diversos aparatos eletrônicos/digitais (como a Internet, celular, Softwares, CD-ROM, etc.) que passaram a permear a sociedade contemporânea são responsáveis em boa parte por várias mudanças de cunho político, econômico e social, mas, sobretudo cultural. Tais mudanças repercutem em todos os campos do conhecimento humano. E as NTIC s não poderiam deixar de atingir a área da Inúmeros são os dispositivos eletrônicos/digitais que já fazem parte da rotina profissional daqueles que atuam neste domínio do saber humano. Os profissionais da área de saúde, de acordo com a literatura, vêem incorporando tais tecnologias paulatinamente de modo a adequálas da melhor maneira possível às suas necessidades. O Prontuário Eletrônico do Paciente-PEP é uma das inovações inseridas pelas NTIC s no âmbito da saúde e talvez o fato de se tratar de algo inovador, ainda, seja um dos principais motivos que fazem com quê o uso do mesmo seja provocador de tantas polêmicas. É imprescindível salientar que a Ciência da Informação-CI possui fundamental importância no que diz respeito às discussões que envolvem o PEP pois, os aspectos que podem ser analisados dentro da CI são vários. Podemos citar o uso de metadados para a recuperação da informação contidas nos PEP s, os processos de classificação e indexação dos termos utilizados nos PEP s e ainda a comunicação que pode ser mediada pelos mesmos entre as equipes de

2 Dentro deste contexto, o presente trabalho discute o estado da arte na área da informática na saúde, trazendo alguns enfoques relacionados as NTIC s, frisando a importância dos estudos e práticas da telemedicina e do uso dos PEP s enquanto documentos legais. Por fim traz ao centro da arena, a discussão sobre a necessidade de um olhar mais cuidadoso sobre o tratamento e o compartilhamento das informações veiculadas em tais documentos. Metodologia A metodologia utilizada foi de cunho teórico-reflexivo e teve suas bases fincadas no mapeamento e análise da literatura sobre Telemedicina e Prontuários Eletrônicos, com especial foco no tratamento da informação, nas linguagens de compartilhamento da informação e na utilização das Tecnologias da Informação na área da Resultados A partir da literatura mapeada e analisada é que foi possível a elaboração do presente trabalho bem como das reflexões acerca do assunto tratado no mesmo. Assim, temos como resultado uma visão sobre o estado da arte da informática em saúde a partir do referencial teórico que se segue. Tal referencial encontra-se dividido em Telemedicina; Prontuário Eletrônico do Paciente; Processamento da Informação; Compartilhamento da Informação. Telemedicina A literatura sobre telemedicina é ampla e expressiva. No entanto, apresentaremos aqui tão somente algumas das visões consideradas, dentro de nossas análises, como sendo as mais expressivas. Assim temos que a telemedicina é entendida na visão de FRANÇA (2002:1) [1] como todo esforço organizado e eficiente do exercício médico à distância que tenha como objetivos a informação, o diagnóstico e o tratamento de indivíduos isoladamente ou em grupo, desde que baseado em dados, documentos ou outro qualquer tipo de informação confiável, sempre transmitida através dos recursos de telecomunicação. Já, o Conselho Federal de Medicina CFM, na resolução nº 1.643/2002 [2] diz que a Telemedicina é o exercício da Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação audio-visual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde A Organização Mundial da Saúde OMS [3] vê a Telemedicina como a oferta de serviços ligados aos cuidados com a saúde, nos casos em que a distância é um fator crítico; tais serviços são providos por profissionais da área da saúde, usando tecnologias de informação e de comunicação para o intercâmbio de informações válidas para diagnósticos, prevenção e tratamento de doenças e a contínua educação de prestadores de serviços em saúde, assim como, para fins de pesquisas e avaliações; tudo no interesse de melhorar a saúde das pessoas e de suas comunidades. Percebe-se que as definições apresentadas encontram-se fortemente baseadas em três princípios básicos: uso de ferramentas tecnológicas, cuidado com a saúde e a ética profissional. Estes três elementos são indispensáveis quando falamos em Telemedicina, sendo que a ética é a condição básica para o fazer profissional de forma digna e humanitária. Deve-se sempre lembrar que o uso da Telemedicina não pode se dar de forma aleatória e sem nenhum prévio controle. Faz-se necessário a criação e manutenção de eficientes mecanismos, não só que regulem e estabeleçam normas de conduta mas, que também fiscalizem e punam o exercício ilegal da Telemedicina. Neste sentido destacamos o importante papel do CFM, enfatizando ainda que a responsabilidade não é só do órgão supracitado e sim de todo e qualquer cidadão que faça uso direto ou indireto dos recursos da telemedicina, quer seja o médico (a), enfermeiro (a), atendente ou paciente. Prontuário Eletrônico do Paciente No âmbito da literatura consultada sobre Prontuários Eletrônicos, percebeu-se que já existem vários estudos no sentido de definir e analisar o uso destes documentos. Consideramos importante, antes de tudo, relatar um pouco da história do prontuário médico tradicional, traçando uma linha do tempo até os dias atuais. Assim temos SANTOS (2002) [4] que relata que somente a partir do último quarto do século XVIII, nos hospitais da Europa, é que a responsabilidade pela organização hospitalar passa a ser dos médicos ao invés dos religiosos. Isto conseqüentemente acarretou várias mudanças que tiveram por base técnica predominante a disciplina militar. Tal disciplina, segundo FOUCAULT (1975) [5], objetivava vigiar continuamente os indivíduos e seus respectivos registros. SANTOS (2002:1) dar como exemplo, os seguintes tipos de registros: Identificação de pacientes por etiquetas amarradas ao punho e fichas em cima de cada leito, com o nome do doente e da doença; Registro geral de entradas e saídas constando o nome do paciente, o diagnóstico médico, a enfermaria que ocupou e as condições de alta ou óbito;

3 Registro de cada enfermaria, feito pela enfermeira-chefe; Registro da farmácia, com as receitas despachadas para cada paciente; Registro médico, com anotações de diagnóstico, receitas e tratamentos prescritos nas visitas aos pacientes internados. A partir de então surgiram as primeiras discussões sobre o exercício da medicina e a freqüente e indispensável utilização de tais registros deu origem ao que hoje conhecemos como prontuário. O suporte impresso foi por muito tempo o único dispositivo utilizado para armazenar as informações deste tipo de documento. Mas, o surgimento e proliferação das NTIC s contribuíram para que isso fosse mudado. Eis que, no final da década de sessenta, surgiram valiosas iniciativas no sentido da criação de modelos de PEP s. A Duke University Medical Center criou o TRM (The Medical Record) e a Havard Medical School o COSTAR (Computer Stored Ambulatory Register). É importante destacar ainda, o estudo feito pelo Institute of Medicine da National Acadeny of Science, intitulado The Computer-Based Patient Records: an essential technology for healt care que além de recomendar o uso dos PEP s, apresenta várias discussões sobre tal utilização e enfatiza que o sucesso deste tipo de Sistema de Informação é determinado por muitos fatores, como por exemplo, a educação dos médicos nas universidades no que diz respeito ao treinamento junto aos Sistemas de Informação computadorizados e aos PEP s. Nas duas últimas décadas, ocorreram várias experiências de implementação de PEP s em unidades hospitalares. Vale ressaltar, no entanto, que durante muito tempo, embora já se utilizasse o modelo eletrônico, em meio a uma circunstância que demandasse prova, a utilização legal deste documento não poderia sê-lo, prevalecendo o documento em papel. Este fato, certamente pressionou de alguma maneira a publicação de resoluções que legalizam os PEP s como ferramentas de grande valor para a área de O CFM, através das resoluções 1638/2002 e 1639/2002 [6] aprovou em julho de 2002 a utilização dos PEP s, alertando que tal legalização se dá por meio de rigorosos critérios estabelecidos por tais resoluções. O conceito de prontuário médico permanece, porém deixa de ser percebido somente como documento tradicional em papel, passando a ser registrado também em suporte eletrônico. O Prontuário Médico é definido pelo CFM como sendo um: Documento único, constituído por informações, sinais e imagens registrados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, com caráter legal, sigiloso e científico, utilizado para possibilitar tanto a comunicação entre os membros de uma equipe multiprofissional como a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. A novidade promete trazer inúmeras vantagens, entre elas, o acesso rápido, a disponibilidade remota, o uso simultâneo por várias pessoas, a legibilidade absoluta (não se perderá tempo decifrando os hieróglifos dos médicos, enfermeiros ou atendentes), a redução do espaço de armazenamento, maior confiabilidade, segurança e confidencialidade das informações por meio da utilização de senhas digitais, a extinção das pilhas de papéis que muitas vezes devido às más condições de acondicionamento acabam por se deteriorar acarretando a perda de dados e informações. No entanto, a literatura apresenta opiniões que se contrapõem à adoção dos PEP s e defendem o papel de forma incisiva, alegando que o mesmo é bem mais fácil de manusear, nunca sai do ar, é mais difícil de ser adulterado, etc. Enfim, ainda não existe um consenso quanto à questão. RAZZOUK (2002) [7] afirma que uma das maiores contribuições que as NTIC s podem dar a área da saúde é a comunicação, pois através dos PEP s e até mesmo de s é possível se obter elementos que facilitam a interação entre profissionais, um melhor planejamento e utilização dos dados sobre o paciente. As informações podem circular com maior facilidade e assim servirem de insumo a diversas pesquisas que tratam de diferentes casos. Torna-se mais fácil e mais barato para os médicos e pesquisadores o intercâmbio dados e informações sobre um tipo raro de doença, por meios eletrônicos do que por qualquer outro. Em seu artigo intitulado Preservando a confiabilidade médica na Internet, SABATTINI (2002:1) [8] escreve que: o registro médico deixa de ser um documento passivo, difícil de entender, afastado do paciente, para ser um instrumento ativo, uma central de serviços de informação, um promotor de saúde e de prevenção de problemas, e um educador de pacientes e divulgador de informações confiáveis sobre medicina e Contudo, deve-se lembrar, antes de qualquer coisa, que tudo isso só adquirirá real importância no momento em que venha facilitar a vida do cliente, ou seja, o paciente que se encontra em algum tipo de tratamento/acompanhamento. Sabemos que o fazer sentido é essencial, que a compreensão

4 que o indivíduo têm ou não de determinada coisa pode ser decisiva em sua vida. No caso da saúde, em especial, isto faz a diferença. GOMES (2000:61) [9] diz que ao abordar a construção dos sentidos e significados, deve-se necessariamente refletir a respeito do papel da linguagem e da comunicação nesse processo. O conhecimento veiculado nos PEP s deve ser comunicável. Mas tal comunicação só poderá ocorrer entre a equipe de saúde e o cliente (paciente) se houver entendimento dos sujeitos participantes deste processo. Portanto, se não há entendimento, tal conhecimento apesar de estar disponível ao público interessado, não lhes fará sentido e muito menos lhes despertará interesse mesmo que tais informações possam lhes ser úteis. Processamento da Informação A área da saúde ao incorporar a informática em suas práticas fez com que um número cada vez maior de informação fosse gerado. Para atender as demandas informacionais deste novo contexto de atuação, a área da saúde passou a necessitar cada vez mais da utilização de tecnologias da informação que sejam capazes de dar conta de tais demandas. De acordo com SIGULEM (2004) [10] o objetivo fundamental da Informática Médica é o de colocar à disposição do médico a informação, onde e quando ela for necessária. No entanto, é necessário que a informação seja processada antes de ser disponibilizada. No tocante ao processamento da informação em Prontuários Eletrônicos as etapas de seleção, organização, armazenagem, gerenciamento e disseminação deverão ser necessariamente compreendidas. Em termos práticos temos num primeiro momento, o médico que seleciona as informações relativas ao paciente (anamnese). Posteriormente, tais informações deverão ser organizadas e armazenadas nos Prontuários Eletrônicos. Estas informações deverão ser gerenciadas e disseminadas e sobretudo compartilhadas no sentido de subsidiar pesquisas, tomadas de decisão e adoção de políticas públicas, no caso brasileiro, de fortalecimento do Sistema Único de Saúde - SUS. Neste sentido, a Ciência da Informação possui uma abordagem das questões e problemas relacionados ao fluxo de informação e gerenciamento de sistemas de informação que pode contribuir sobremaneira para o bom andamento das atividades na área da A interdisciplinaridade entre estas duas áreas pode ser considerada como um grande avanço para a resolução dos problemas que surgem em decorrência do não gerenciamento correto dos fluxos informacionais oriundos da inserção das tecnologias da informática no âmbito da Compartilhamento da Informação O Sistema Único de Saúde SUS, por exemplo, possui demandas sociais e de gestão que podem inviabilizar e levar ao colapso do sistema. Assim, os novos modelos de compartilhamento da informação encontram pela frente um processo de desordem social com problemas estruturais herdados. Diante desse ambiente de crise é vital escrever uma nova história, um novo processo para salvaguarda do sistema. Mudanças fazem-se necessárias para a evolução e o desenvolvimento estrutural como um todo. A criação de uma cultura de compartilhamento da informação, sua validação com novas dinâmicas, integração do fluxo de informação apontam para novos modelos e processos que contemplem aspectos físicos, espaciais, tecnológicos e culturais. A abordagem utilizada até hoje tem sido a de tratar as questões com soluções periféricas não-integradas que, utilizando técnicas e normas inflexíveis, engessam o sistema e geram descontinuidades 1 e desequilíbrio na cadeia de informação global. A resolução, destas questões, demanda abordagens e soluções estruturadas. A abordagem estrutural, segundo DAVENPORT (1998) [11], é dinâmica, fluida, complexa, simples, pró-ativa e até informal e, leva em consideração seus atores e contextos. O Sistema de Saúde é dotado de grande complexidade crítica, mas na essência seus padrões são de simplicidade e podem ser considerados como semelhantes aos padrões fractais da matemática, que são simples na sua composição mas, formam um sistema complexo. Ecossistema de informação, de acordo com a literatura consultada, é uma metodologia de compartilhamento. Neste sentido a tecnologia trabalha para o todo, gerando efeitos de sinergia, reduzindo custos e erros do sistema causados em decorrência da sobrecarga de trabalho, otimizando recursos e a mão de obra especializada, capacitando parceiros ao longo de toda a cadeia de compartilhamento de informação, proporcionando treinamento contínuo, contribuindo para gestão de recurso e das demandas de compra e venda de estoque, pagamentos de maneira pontual e precisa, ferramentas de prospecção de demandas e eventos para prevenção (Data Mining), licitações segundo demandas reais (just in time) compra em consórcio, integração da rede privada e particular, ampliação da base de atendimento do SUS, fortalecimento da demanda de universalização acesso e atendimento. 1 Entende-se por descontinuidades eventos como erros médicos, fraudes, etc.

5 No âmbito da saúde, é fundamental a criação de um novo ecossistema de informação que tenha como fundamento um sistema que identifique os atores, facilite o processo de comunicação, troca e compartilhamento de informações (transações), um sistema que utilize tecnologias de redes híbridas para integrar a comunicação (que atenda a dimensão territorial do Brasil e sua diversidade cultural), com linguagens que suporte o fluxo e demandas e sistemas de software abertos, que atendam aos pré-requisitos do SUS, CFM, clausulas éticas, funcionais e demandas sociais a eles relacionadas. A criação desse ecossistema de informação permitirá avanços em escala para a cidadania, a gestão pública e governabilidade estatal, com ganhos sociais para todos. Principalmente para os profissionais de saúde que terão a possibilidade de ampliar o número de ferramentas de trabalho e recursos disponíveis, em uma rede de cooperação que desonera o fluxo de informação, permitindo assim que o profissional se atenha ao processo de tomadas de decisão e avaliação atendendo as demandas de suas práticas diárias. Para isso a informação deve ser colocada em um ambiente colaborativo de comunicação, seguro, em rede integrada, aberta e modular, que atenda as condições de veracidade, confiabilidade e usabilidade. Os PEP s podem viabilizar tal ecossistema. Segundo a resolução 1.639/2002 do CFM, para uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio dos Prontuários Médicos, tais sistemas devem preencher os seguintes requisitos: Integridade da informação e qualidade do serviço; Cópia de Segurança (segurança da informação, sua fidelidade e preservação); Banco de dados; Privacidade e confidencialidade; Autenticação (identidade digital); Auditoria (Transmissão de dados, Certificação de software e digitalização de prontuários). Dentro desse contexto de processo de integração e universalização, os PEP s podem ser considerados como base e peças-chave para a construção de um sistema que contemple e atenda as demandas sociais e políticas de compartilhamento e utilização da informação no âmbito da É preciso entender que o prontuário eletrônico é um documento dinâmico e relacional, cuja complexidade vai muito além da digitalização de dados e documentos impressos em papel. Ele pode gerar demandas e eventos não previstos no início do processo e em toda a sua cadeia de eventos e existência. Os PEP s possuem na sua configuração uma característica: ele é marcado pela simplicidade do seu conceito. Mas, na medida em que as informações vão sendo geradas a complexidade do sistema aumenta e a utilização das informações cresce em escala exponencial. Isto demanda um novo modelo que suporte e processe tais informações. Os PEP s podem ser entendidos como objeto e processo ao mesmo tempo pois, descreve e registra toda a cadeia de eventos desde a entrada do usuário no sistema até os serviços prestados, receitas médicas, alertas, imagens, procedimentos, estatísticas, exames, com o usuário e seus vínculos. Isto conduz ao registro do fluxo de trabalho no hospital, onde nesse ecossistema informacional ele altera a lógica do fluxo de informação do módulo hierárquico e passivo para o compartilhado e próativo. Os PEP s devem ser vinculados e implantados dentro de um modelo de compartilhamento e integração de informação. A base tecnológica de construção que permite a implementação, dentro dos requisitos do CFM, é um conjunto de linguagens, como Xml-Java, Smart Card, Criptografia, web semânticas, redes exclusivas e híbridas de compartilhamento de dados, software livre, banco de dados XQL, rede de armazenamento. Para que o PEP e seu sistema de gestão realmente atenda aos objetivos aos quais ele se propõe, é necessário primeiramente que se fale a mesma língua, independente da estrutura de hardware e software. A este respeito, o XML 2, pode ser considerado, como uma das mais eficientes linguagens para definição de estruturas e conteúdo de documentos eletrônicos, permitindo compartilhamento, armazenamento, segurança dos dados em rede de trabalho. O XML é uma linguagem simples que associado a processos como o DOM, SAX, Soap, XML-RPC, Corba, Java Script, Java ou Asp permite o gerenciamento das informações e criar outras linguagens de marcações personalizadas combinando-as com algoritmos específicos para determinadas finalidades no tocante a formatação e processamento dos documentos já existentes. Para tanto se faz necessário, que a isto se agregue à utilização de ontologias comuns à área da Discussão e Conclusões Diante de tudo o que foi exposto, no decorrer deste texto, cabem aqui, tão somente, algumas importantes considerações: A literatura sobre telemedicina e prontuários eletrônicos pode ser considerada ampla e expressiva. No 2 é uma linguagem da família SGML pai do HTML, padrão ISSO 8879.

6 Referências entanto, maiores reflexões ainda se fazem necessárias; As discussões em torno dos aspectos que envolvem os PEP s por serem recentes, necessitam de estudos mais aprofundados; Devido ao grande número de informações disponibilizadas em um PEP, se faz necessária à utilização de ferramentas, não só, para o tratamento, como também, para o gerenciamento de tais informações; O compartilhamento das informações é essencial para subsidiar pesquisas, tomadas de decisão e adoção de políticas públicas na área de saúde; A parceria entre profissionais da saúde e profissionais da informação muito pode contribuir para a utilização adequada das tecnologias da informação na área da [1] FRANÇA, G. V. Telemedicina: uma abordagem ético-legal. Capítulo extraído do livro Direito Médico. In: 22.htm. Consultado em 07/11/2002. [2] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução 1.639/2002. In: consultado em: 20/04/2004 [3] ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. In: site consultado em 24/09/2003 [4] SANTOS, F Breve história dos registros hospitalares. In: d=7730&cat=artigos Site consultado em 07/11/2002. [5] FOUCAULT, M. Surveiller et punir: naissance de la prision. Paris: Éditions Gallimard: htm. Site consultado em 07/11/2002. [9] GOMES, H. F. O ambiente informacional e suas tecnologias na construção dos sentidos e significados. Ci. Inf., Brasília, v.29, n.1, p.61-70, jan./abr [10] SIGULEM, D.; ANÇÃO, M. S.; RAMOS, M. P.; LEÃO, B. F. Sistemas de apoio à decisão em medicina. [11] DAVENPORT, Thomas. H. Ecologia da Informação. São Paulo: Futura, Contato Francisca Rosaline Leite Mota Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciência da Informação da Escola de Ciência da Informação da Universidade Federal de Minas Gerais. Consultora em Gerenciamento Eletrônico de Documentos. Endereço: Rua Rio de Janeiro, 1.062, ap Centro Belo Horizonte MG CEP: Fone: (31) Héberle Sales Babêtto Consultor em GED, estudante do Programa de Graduação em Biblioteconomia da Universidade Federal de Minas Gerais. Endereço: Rua Tupis, 250, ap. 703 Centro Belo Horizonte MG CEP: Fone: (31) [6] CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução 1.639/2002. In: Site consultado em: 20/04/2004 [7] RAZZOUK, D Tecnologia e psiquiatria: da bruxaria à cibernética. In: Psyhiatry On-Line, 2, julho In: Site consultado em 07/11/2002. [8] SABBATINI, Renato M. E Preservando a confiabilidade médica na Internet. In: Revista Check-up. In:

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