Inscrição para Solicitação de Beneficio para Tratamento de Doenças Específicas

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1 Requerentes inscritos no sistema de Seguro Nacional de Saúde Municipal (Kokumin Kenkou Hoken) com idade inferior a 70 anos entrega destas informações faz-se necessário o DE ACORDO sobre a partilha destas informações referentes ao termo O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente e tambem sobre o termo Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi * Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem a solicitação poderão receber o benefício. Documentos necessários a inscrição(trazer o carimbo pessoal-inkan) (Os solicitantes portadores da doença SMON, doença de Prion, hepatite fulminante, pancreatite aguda grave e eritema exsudativo também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com. Referente aos itens 6 a 7, não se aplicam caso os solicitantes sejam portadores de Cirrose Hepática ou Hepatite Serótica. 6 Termo de Concordância. Com referência a definição da faixa de renda do segurado, dependerá da A Lei que proteje os diretos do cidadão, dos regulamentos da municipalidade de onde reside e das portarias que regulamentam a manipulação das informações pessoais. Cada municipalidade decide se há a necessidade ou não de concordância. Para maiores detalhes, procurar o departamento de informações do Posto de Saúde Local. 7 Caso tenha, apresentar uma cópia do Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação ou Limites que se aplicam Certificação Padrão de Redução de Encargos

2 Requerentes inscritos no sistema de Seguro Nacional de Saúde Municipal (Kokumin Kenkou Hoken) com idade superior a 70 anos entrega destas informações faz-se necessário o DE ACORDO sobre a partilha destas informações referentes ao termo O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente e tambem sobre o termo Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi * Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem a solicitação poderão receber o benefício. (Os solicitantes portadores da doença SMON, doença de Prion, hepatite fulminante, pancreatite aguda grave e eritema exsudativo também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com. Referente aos itens 6 a 8, não se aplicam caso os solicitantes sejam portadores de Cirrose Hepática ou Hepatite Serótica. 6 Termo de Concordância. Com referência a definição da faixa de renda do segurado, dependerá da A Lei que proteje os diretos do cidadão, dos regulamentos da municipalidade de onde reside e das portarias que regulamentam a manipulação das informações pessoais. Cada municipalidade decide se há a necessidade ou não de concordância. Para maiores detalhes, procurar o departamento de informações do Posto de Saúde Local. 7 Caso tenha, apresentar uma cópia do Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação ou Limites que se aplicam Certificação Padrão de Redução de Encargos 8 Pessoas que estão na ativa com renda, faz-se necessario uma Cópia da Carteira de benefícios para Idosos (30% do pagamento das despesas) Pessoas que estão na ativa e com renda ou segurados com idade acima de 70 anos, com renda tributável acima de 1,450,000 yenes

3 Requerentes inscritos no sistema de Seguro Nacional de Saúde Sistema Nacional de Geriatria e Gerontologia (Cuidados aos idosos) entrega destas informações faz-se necessário o DE ACORDO sobre a partilha destas informações referentes ao termo O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente e tambem sobre o termo Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi * Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem a solicitação poderão receber o benefício. também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com. Referente aos itens 6, não se aplica caso os solicitantes sejam portadores de CirroseHepática ou Hepatite Serótica. 6 Caso tenha, apresentar uma cópia do Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação ou Limites que se aplicamcertificação Padrão de Redução de Encargos

4 Requerentes inscritos no Sistema de Associação de Seguro Saúde com idade inferior a 70 anos entrega destas informações faz-se necessário o DE ACORDO sobre a partilha destas informações referentes ao termo O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente e tambem sobre o termo Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi * Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem a solicitação poderão receber o benefício. ) anterior. Para pacientes que fizerem a solicitação entre os meses de julho e março, apresentar os certificados do primeiro semestre também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com. Referente aos itens 6 a 8, não se aplicam caso os solicitantes sejam portadores de Cirrose Hepática ou Hepatite Serótica. 6 Concordância No caso de inscritos na União Nacional de Seguros de Saúde, a depender da resposta sobre a faixa de renda dos associados ou segurados a ser definida pelos estados ou províncias, a necessidade de concordância ou não com referencia a manipulação das informações pessoais depende das Leis que regulam a manipulação das informações pessoais detreminadas por cada Associação sendo necessário concordar com os termos expostos por cada entidade. 7 No caso de o solicitante e os dependentes estiverem todos inscritos no mesmo tipo de seguro, necessário anexar cópia do Certificado de declaração ou isenção dos impostos ou ainda cópia da declaração ou isenção dos impostos municipais de todos os dependentes. 8 Caso tenha, apresentar uma cópia do Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação ou Limites que se aplicamcertificação Padrão de Redução de encargos Encargos Caso tenha apresentado os documentos do item 8, não é necessário apresentar os documentos solicitados no item 7

5 Requerentes inscritos no Sistema de Associação de Seguro Saúde com idade inferior a 70 anos Este benefício para tramento de doenças específicas é válido a partir da data que os documentos necessários para a solicitação forem entregues ao Posto de Saúde. Favor providenciar os documentos necessários à solicitação na maior brevidade de tempo possível e entregar no Posto se saúde próximo à sua residência. * O projeto para recebimento de benefícios para tramento de doenças específicas faz parte do sistema que implementa as pequisas para estudo de certas doenças raras e doenças específicas e o prontuário médico apresentado será analizado Ministério da Saude e Bem Estar Social-Pesquisas Científicas que protegerá as informações pessoais e este histórico do estudo das doenças específicas será usado como material de estudo e para isso será necessário o DE ACORDO no documento. (Para maiores detalhes, verificar o verso deste * A pessoa que irá receber o benefício, (doravante mencionado paciente) com refencia as informações concernentes (nome, data de nascimento etc.,) serão partilhadas ao segurado etc., para verificação da faixa de renda e tambem quanto ao seguro médico, e a entrega destas informações faz-se necessário o DE ACORDO sobre a partilha destas informações referentes ao termo O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente e tambem sobre o termo Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi * Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem a solicitação estarão aptas a receber o benefício. também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com. Referente aos itens 6 a 10, não se aplicam caso os solicitantes sejam portadores de CirroseHepática ou Hepatite Serótica. 6 Concordância No caso de inscritos na União Nacional de Seguros de Saúde, a depender da resposta sobre a faixa de renda dos associados ou segurados a ser definida pelos estados ou províncias, a necessidade de concordância ou não com referencia a manipulação das informações pessoais depende das Leis que regulam a manipulação das informações pessoais detreminadas por cada Associação sendo necessário concordar com os termos expostos por cada entidade 7 No caso de o solicitante e os dependentes estiverem todos inscritos no mesmo tipo de seguro, necessário anexar cópia do Certificado de declaração ou isenção dos impostos ou ainda cópia da declaração ou isenção dos impostos municipais de todos os dependentes. 8 Caso tenha, apresentar uma cópia do Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação ou Limites que se aplicamcertificação Padrão de Redução de Encargos Caso tenha apresentado os documentos do item 8, não é necessário apresentar os documentos solicitados no item 7 9 Pessoas que estão na ativa e com renda, faz-se necessario uma Cópia da Carteira de benefícios para Idosos (30% do pagamento das despesas) Pessoas que apresentaram documentos do item 9, desnecessário apresentar os documentos do item 7 Pessoas que estão na ativa e com renda ou segurados com idade acima de 70 anos, com renda tributável acima de 1,450,000 yenes 10 Associados classificados com baixa renda 1 Declaração de isenção de impostos ou comprovante de recebimento de pensões do governo ou comprovante de impostos retidos na fonte ou a declaraç]ao de isenção, comprovante de recebimento de pensões do governo ou o comprovante de impostos retidos na fonte do segurado. (Desnecessário aos solicitantes portadores de Cirrose Hepática e de Hepatite Cerótica) Associados ou segurados classificados com baixa renda, e com rendimentos abaixo do nível normal.

6 Requerentes inscritos no Sistema de Seguro Seguro do Trabalhador(Seguro Saúde Seguro dos Marinheiros ou Associações de Ajuda Mútua) e o segurado tem idade inferior a 70 anos Não sendo o segurado necessáriamente o paciente entrega destas informações faz-se necessário o DE ACORDO sobre a partilha destas informações referentes ao termo O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente e tambem sobre o termo Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi * Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem a solicitação poderão receber o benefício. também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com. Referente aos itens 6 a 8, não se aplicam caso os solicitantes sejam portadores de Cirrose Hepática ou Hepatite Serótica. 6 Concordância A seguradora e o seguradoe seus dependentes faixas da renda para que o estado e provincias possa responder, Lei que proteje as informações do cidadão seguro do trabalhador e regulamentos etc., estabelecidos relativas a manipulação das informações pessoais, a depender das disposições do seguro de saúde do trabalhador faz-se necessário a concordância 7 Cópia do comprovante de pagamento ou isenção dos impostos municipais. Caso o representante da família seja o próprio segurado, ou pessoas que não se enquadrem em baixa renda (Para pessoas que tenham renda alta e o público em geral) não é necessário a apresentação da declaração do pagamento dos impostos municipais (Entretanto é necessário, se o solicitante for paciente diagnosticados como portador de doença grave: SMON, Hepatite Aguda, Pancreatites Grave) 8 Caso tenha, apresentar uma cópia do Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação ou Limites que se aplicamcertificação Padrão de Redução de Encargos Caso tenha apresentado os documentos do item 8, não é necessário apresentar os documentos solicitados no item 7 Faixas de Renda do Seguro de Saúde Público em geral//pessoas ativas com rendimento abaixo do normal e pessoas que não tem baixa renda. Pessoas de alta renda//segurados com renda basica mensal superior a 530,000 yenes. Pessoas de baixa renda// Segurados com isenção dos impostos municipais.

7 Requerentes inscritos no Sistema de Seguro Seguro do Trabalhador(Seguro Saúde Seguro dos Marinheiros ou Associações de Ajuda Mútua) e o segurado tem idade superior a 70 anos Não sendo o segurado necessáriamente o paciente * O projeto para o recebimento dos benefícios para tramento de doenças específicas faz parte do sistema que implementa as pequisas para estudo de certas doenças raras e doenças específicas. O prontuário médico apresentado será analizado Ministério da Saúde e Bem Estar Social-Pesquisas Científicas que protegerá as informações pessoais.o histórico de pesquisas das doenças específicas será usado como material de estudo. Para isso será necessário o DE ACORDO no documento. (Para maiores detalhes, verificar o verso deste entrega destas informações faz-se necessário o DE ACORDO sobre a partilha destas informações referentes ao termo O Estado de Aichi, informará ao segurado as informações do paciente e também as informações sobre a renda do paciente e tambem sobre o termo Lei de Proteção as Informações Pessoais de Aichi * Este é um sistema que estuda/verifica/implementa as pesquisas de doenças específicas e de doenças raras. A depender da verificação a aprovação será emitido a Carteira de benefícios para tratamento. Neste sistema, nem todas as pessoas que fizerem a solicitação poderão receber o benefício. também o certificado do valor do imposto retido na fonte junto com. Referente aos itens 6 a 10, não se aplicam caso os solicitantes sejam portadores de CirroseHepática ou Hepatite Serótica. 6 Concordância A seguradora e o seguradoe seus dependentes com faixas da renda para que o estado e provincias possa responder, Lei que proteje as informações do cidadão seguro do trabalhador regulamentos etc estabelecidos relativas a manipulação das informações pessoais, a depender das disposições do seguro de saúde do trabalhador faz-se necessário a concordância. 7 Cópia de declaração ou isenção dos impostos municipais do segurado. Quando o segurado é a mesma pessoa responsável pela família(pessoas com renda alta e o público em geral)não é necessário apresentar documentos. ( Entretanto é necessário, se o solicitante for paciente diagnosticados como portador de doença grave: SMON, Hepatite Aguda, Pancreatites Grave) 8 Caso tenha, apresentar uma cópia do Certificado de Quantidade Máxima de Aplicação ou Limites que se aplicamcertificação Padrão de Redução de Encargos Caso tenha apresentado os documentos do item 8, não é necessário apresentar os documentos solicitados no item 7. 9 Pessoas com rendimentos apresentar uma cópia da carteira de pensionista (pagamento de 30% das despesas) Pessoas que epresentaram documentos do item 9, não é necessário apresentar documentos do item 7 10 Pessoas de classificadas com baixa renda I, apresentar o certificado de isenção de impostos municipais, Certificado de pensão pública, etc comprovante de impostos retidos na fonte do segurado e dependentes. Faixas de renda do seuro Saúde Público em geral// Familias ativas com rendimento abaixo do normal e famílias com renda alta. Pessoas ativas com renda média//famílias com renda média mensal acima de yenes. Pessoas com renda baixa II // Familias que os segurados são isentos dos impostos municipais Pessoas de baixa renda I //Famílias que têm renda abaixo de um certo nível do segurado e seus dependentes

8 Sobre o benefício para tramamento de doenças específicas 特定疾患医療給付事業の制度について Este benefício para tratamento de doenças específicas é destinado a pacientes portadores destas doenças, provido pela Lei de Seguro público e cuidados de enfermagem (visitas periódicas de enfermagem, visitas periódicas de re-habilitação, orientação e gestão de cuidados aos idosos em suas residências, serviços e cuidados a idosos em asilos, visitas preventivas de enfermagem, visitas de re-habilitação e cuidados preventivos, gestao de cuidados preventivos e orientação médica) Entretanto, esta cobertura para doenças específicas limitam-se somente ao tratamento médico e as consultas particulares estão fora da benefício de ajuda. Após o resultado da averiguação, e aprovação, será emitido acarteira de Benefícios para Tratamento Médico de Doenças Específicas para recebimento do benefício. Ainda com referencia a solicitação de reembolso nos cupons para recebimento do benefício para apresentação mensal em cada entidade médica, está impresso o valor a ser complementado que deverá ser comparado com o valor pago cada unidade de saúde de cada mes despesa adicional por conta própria que esta escrito comparado com o valor pago no formulário para solicitação de reembolso] cada unidade e saúde receber o comprovante de despesas com gastos médicos favor preencher com os dados necessários e enviar para o departamento de divisão de saúde e de doenças específicas. O valor será depositado em conta de qualquer entidade financeira, até o final do mês seguinte. Quando da chegada dos cupons para recebimento dos benefícios, fazer a verificação do nome, endereço, carteira de saúde, (número e sinal) e caso haja algum dado que não esteja em conformidade, trazer os cupons para recebimento dos benefícios para fazer as modificações e depois disto, dentro de duas semanas fazer a aplicação para solicitação de mudanças dos itens mencionados. Sobre o pagamento adicional por conta própria A depender do valor do imposto pago anualmente, o próprio interessado deverá pagar parte do tratamento solicitado Com referencia a este pagamento adicional, verificar o que se aplica na tabela abaixo (A partir de 01/04/2011) O portador do Seguro de Saúde, deverá ser a pessoa responsável pelo paciente O paciente que for diagnosticado com doenças graves, náo é necessário pagar valores adicionais para o tratamento. Neste caso faz-se necessário fazer a solicitação separadamente. Limite máximo de despesa mensal a ser 療機関 paga porごと conta própria １ヶ 月の自 己負担 限度 額の上 限額 １医 階 Classificação 層 区 分 Internamentos 入院 Ａ No生計中心者の市町村民税が非課税の場合 caso do responsável pela família ser isento De impostos municipais Ｂ No生計中心者の前年の所得税が caso do responsável pela família ter sido isento Da declaração de impostos anuais do ano anterior Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ 非課税の場合 No生計中心者の前年の所得税課税年額が caso do responsável pela familia tenha pago o imposto anual do ano anterior, inferior a 5,000 yenes 5,000円以下以下の場合 No生計中心者の前年の所得税課税年額が caso do representante pela família tenha pago o imposto anual do ano anterior entre 5,000 e 15,00 yenes. 5,001 15,000円 No生計中心者の前年の所得税課税年額が caso do representante pela família tenha pago o imposto anual do ano anterior entre 15,001 e 40,000 yenes 15,001 40,000円 No 生計中心者の前年の所得税課税年額が caso do representante pela família tenha pago o imposto anual40,001 70,000円 do ano anterior entre 40,001 e 70,000 yenes No生計中心者の前年の所得税課税年額が caso do representante pela família tenha pago o imposto anual do ano anteriora acima de 70,000 yenes 70,001円以上 Consultas, 外来等etc 0 4,500 6,900 8,500 0 No caso do paciente for o próprio responsável pela familia, o pagamento 対象者 患者 が 生計中心者のとき adicional por conta própria, será a は 左欄の１ ２の額が 自己負担の 2,250 metade do valor apresentado na coluna 上限額となります ao lado. 3,450 同一生計内 同じ生計中心者 に２ No ter dois ou mais pacientes que não seja o responsável pela família, o valor 人以上の対象者 患者 がいる場合の２ adicional a ser pago por conta própia 4,250 人目以降の方は 左欄の１ １０の額が será de 1 décimo do valor apresentado 自己負担の上限額となります na tabela ao lado. 11,000 5,500 18,700 9,350 23,100 11,550 １０円未満の端数が生じたときは 切り (desconsiderar os decimais dos valores que estiverem baixo de 10 yenes.) 捨てます Não há a necessidade de pagamento de despesas com medicamentos prescritos e didtribuídos no hospital e tambem das visitas periódicas de infermagem independentes de estar dentro das classes mencionadas acima (A a G). Tabela de códigos １ Relação com o solicitante 01-O próprio paciente 02-O pai 01 本人 02 父 03 母 06-O primeiro filho 07-A primeira filha 08 次男以下 09 次女以下 10 兄 11-O irmão mais novo 12-A Irmã mais velha 03-A mãe 04-O esposo 05-A esposa 04 夫 05 妻 06 長男 07 長女 08-O filho mais novo 09-A filha mais nova 10-O irmão mais velho 11 弟 13 妹 14 その他 13- A irmã mais nova 12 姉 14-Outros Profissões 01Agricultura 02-Silvicultura e Caça 03-Pesca/Piscicultura/Aquicultura 04-Mineração 05-Construção 06-Indústria 01 農業 02 林業 狩猟業 03 漁業 水産 養殖業 04 鉱業 05 建設業 06 製造業 07-Comércio atacadista 08-Negócios financeiros e de Seguros 09-Imobiliárias 10-Setor de Transporte e Comunicação 07 卸売業 小売業 08 金融 保険業 09 不動産業 10 運輸 通信業 11-Setor de Fornecimento de Energia/Gás/Água 12-Setor de Prestação de Serviços 13-Autônomo 14-Estudante 11 電気 ガス 水道熱供給業 12 サービス業 13 自由業 14 学生 15 無職 16 その他 15-Desempregado 16-Outros o de concodância para uso do resultado médico em pesquisa (resultado dos exames individuais) 診断書 臨床調査個人票 の研究利用についての同意について O projeto que provê o benefício para doenças específicas, foi criado com ajuda de recursos públicos e tem a finalidade de ajudar financeiramente os pacientes com estas doenças e 特定疾患医療給付事業は 重症で希少な特定疾患の研究を推進するため 患者の方の治療に係る医療費の自己負担を公費で補助する制度です também partilhar os resultados dos exames do tramento aplicados em outros pacientes. O documento Resultado dos Exames Individuais anexado a esta solicitação tem por 本申請に添付された臨床調査個人票は 厚生労働省の厚生労働科学研究難治性疾患克服研究事業特定疾患調査研究班において 当該疾患の研究 objetivo ser usado neste projeto de pesquisa científica para tramento de doenças incuráveis que tem o apoio do Ministério do Trabalho e Bem Estar Social. Após のための基礎資料として使用されますので このことに同意された上で 特定疾患医療給付受給者証の交付申請を行ってください a concordância dos termos deste documento, proceder com a solicitação da Carteira de Benefícios para Tratamento Médico Para Doenças Específicas. Asseguramos que as informações obtidas nos resultados dos exames, serão usadas somente para uso científico, presevando os dados particulares do paciente e não será また 臨床調査個人票の使用に当たっては 個人情報の保護に十分配慮し 研究以外の目的には一切使用されることはありません absolutamente usada para outro fim que não seja com o propósito da pesquisa científica. Ainda, o de acordo aposto no documento Resultado dos Exames Individuais, servirá なお この同意は 添付された臨床調査個人票を疾患研究の基礎資料として活用することに対する同意であり 特定疾患調査研究班で行われる臨床研 para que estes resultados possam ser usado como dados básicos para pesquisas e aplicação dos resultados em outros tratamentos por uma equipe de pesquisas para 究等の実施に関して協力を求める場合は 改めて それぞれの研究者から主治医を介して説明が行われ 同意を得ることとされています doenças específicas e estes pesquisadores possam explicar os cuidados básicos de saúde, portanto solicitamos sua colaboração e compreenção na concordância do documento. A 血清肝炎及び肝硬変の疾患については 愛知県が独自で医療給付を実施している疾患であり 同意の必要はありません prefeitura de Aichi, provê benefícios de ajuda para pacientes portadores de hepatitis e cirrose hepática, não sendo necessário o Termo de Concordância.