FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE. Nome do paciente: Data de nascimento: CPF: Propósito: REIVINDICAÇÃO DE SEGURO DE VIAGEM

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1 FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE Nome do paciente: Data de nascimento: CPF: Propósito: REIVINDICAÇÃO DE SEGURO DE VIAGEM MÉDICOS E/OU ESTABELECIMENTOS MÉDICOS AUTORIZADOS A DIVULGAR INFORMAÇÕES SOBRE MEU ESTADO DE SAÚDE: Nome Endereço Telefone Fax Data do tratamento Você está autorizado a divulgar qualquer informação médica que possa ter influência sobre pedido de benefícios enviado em conjunto com o plano de proteção de viagens para: Europ Assistance USA e Insurance Services, suas afiliadas, subscritores, resseguradoras e qualquer agente agindo expressamente em nome da Europ Assistance USA e Insurance Services. Além disso, se houver o potencial de fraude, você terá que prover a informação médica relacionada com a identificação e prevenção da fraude para os subscritores, organizações de apoio a seguros, centros de informação sobre fraude e prestadores de serviços trabalhando no processamento da reivindicação. ENVIE ESTE FORMULÁRIO PARA: Europ Assistance Insurance Services Att: Claims Department, 4330 East West Hwy - Suite 1000, Bethesda MD FAX: Informação a ser divulgada (faça um círculo em torno de todas as opções aplicáveis): gravação feita pelo médico, históricos de terapia ocupacional e/ou física, anotações do escritório, resultados de exames laboratoriais, relatório completo, outra: COMPREENDO QUE: Caso necessário, registros sobre saúde mental, HIV/aids, teste genético e abuso de drogas/álcool serão incluídos nas informações médicas a ser divulgadas. Posso revogar esta autorização, no departamento de administração de informações sobre saúde. Minha revogação não se aplicará à minha companhia de seguros quando a lei prevê que esta tem o direito de contestar uma reivindicação prescrita em minha apólice de seguro. A menos que seja revogada antes, esta autorização expira em seis meses. Posso inspecionar ou copiar as informações a serem usadas ou divulgadas, conforme previsto no CFR Qualquer divulgação de informação traz consigo o potencial de nova divulgação não autorizada e pode ser que estas informações não sejam protegidas pelas regras federais de confidencialidade. Eu tenho o direito a uma cópia desta autorização. Um fax ou fotocópia pode ser tratado como o original. AS INFORMAÇÕES AUTORIZADAS PARA DIVULGAÇÃO PODEM INCLUIR REGISTROS QUE INDIQUEM A PRESENÇA DE DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS OU NÃO TRANSMISSÍVEIS. O meu tratamento, pagamento ou inscrição podem não estar condicionados à assinatura desta autorização. Caso eu recuse assinar esta autorização, os benefícios poderão não ser pagos no âmbito do plano de proteção de viagem se a informação médica adicional for necessária para determinar a minha elegibilidade aos benefícios. Assinatura do paciente ou pessoa autorizada Data: Relacionamento/Razão pela qual o paciente não pode assinar esta autorização

2 DECLARAÇÃO DE ISENÇÃO DE SEGURO Eu/nós, declaro/declaramos sob pena de perjúrio, que eu/nós não tenho/temos qualquer outra cobertura de seguro ou indenização válida que estava em vigor durante a viagem financiada. (Assinatura) (Data) (Assinatura) (Data) (Assinatura da testemunha) (Data)

3 INSTRUÇÕES: 1. Preencha todo o formulário. Se alguma pergunta não se aplica a sua situação, escreva N/A no campo correspondente. 2. Anexe as faturas e recibos médicos originais e detalhados. 3. Leia a Declaração sobre fraude e a seção Autorização. 4. Assine o formulário. 5. Envie por correio a: Europ Assistance USA ATTN: Anshumali Dixit 4330 East West Highway Suite 1000 Bethesda, MD INFORMAÇÕES GERAIS NOME DO EMPREGADOR/N DA APÓLICE DO GRUPO: Nome do empregado/participante: Rotary International- SRPO Nome do requerente (se diferente do indicado acima): Relação do requerente com o empregado/participante: Data de Nascimento do requerente: Endereço: Telefone: INFORMAÇÕES SOBRE A DOENÇA/ACIDENTE Data que ocorreu a doença/acidente: Descreva a razão da visita ao médico e o diagnóstico recebido: O incidente foi reportado? Caso afirmativo, forneça uma cópia do relatório. Cidade, estado e país onde o ocorreu a doença ou acidente: Liste todos os médicos e instalações médicas onde ocorreu o tratamento: Médico/ Estabelecimento médico Endereço Telefone Número de fax Datas das visitas O requerente foi hospitalizado devido a doença ou acidente? Sim Não Caso afirmativo, indique as datas da hospitalização: INFORMAÇÕES SOBRE A VIAGEM O segurado estava em viagem autorizada no momento do acidente/doença? Sim Não Datas e local(is) da viagem: Motivo da viagem: A confirmação da viagem do segurado foi recebida? Sim Não. Caso positivo, forneça o nome, cargo e telefone da pessoa que fez a confirmação. OUTRAS INFORMAÇÕES SOBRE O SEGURO Você possuía outro seguro de saúde, médico ou dental? Sim Não. Caso positivo, qual o status do pedido de indenização e o telefone dos fornecedores? Você preencheu um formulário de pedido de indenização? Sim seguro? Indique o nome de sua(s) companhia(s) de plano de saúde Não Caso positivo, qual o status do pedido de indenização e telefone da companhia de Nome(s) do(s) titular(es) e número(s) da(s) apólice(s): Nome(s) do(s) assegurado(s) principal(is) e relacionamento com o requerente: Número(s) de identificação:

4 Você já apresentou um pedido de indenização às companhias de seguro mencionadas acima? Sim Não Caso afirmativo, envie cópias de todas as explicações de benefícios das companhias de seguro de saúde. DESCRIÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS E VALOR SOLICITADO Liste todas as despesas médicas para a doença ou acidente. Insira cópia de contas, relatórios e explicação dos benefícios de sua seguradora primária ou seguradora médica/odontológica suplementar: Nome do médico ou hospital Data do tratamento Valor da conta Valor pago por outra seguradora Valor solicitado AUTORIZAÇÃO Autorizo qualquer médico, profissional de saúde, hospital, entidade regida pelos termos da HIPAA, seguradora ou outra organização ou pessoa que possua qualquer registro, datas ou informações sobre a profissão, finanças e saúde do falecido ou segurado, incluindo informações médicas confidenciais, informações identificáveis de saúde, resumo de informações médicas, anotações de psicoterapia, informações sobre saúde mental, histórico médico de HIV, drogas e álcool a liberar toda esta informação à AXIS Insurance Company, e a qualquer filial de uma ou mais dessas empresas (coletivamente e individualmente, a "Companhia"). Compreendo que posso receber uma cópia desta autorização, e que esta será válida durante toda a duração desta reivindicação, e que posso revogar esta autorização a qualquer momento enviando uma solicitação por escrito à Companhia. Compreendo que a Companhia possa ter que revelar tal informação ou resumos desta ao empregador, órgão regulador, ou empresa provedora do seguro por acidentes de trabalho. Eu sei que, ao assinar este formulário, autorizo o uso e a divulgação de minhas informações de saúde à AXIS Insurance Company. Compreendo que qualquer pessoa que, conscientemente e com a intenção de cometer fraude contra qualquer companhia de seguros, apresente uma declaração contendo informações falsas, incompletas ou enganosas poderá ser processada por fraude de seguros. ASSINATURA DA PESSOA QUE PREENCHEU ESTE FORMULÁRIO DATA

5 DECLARAÇÃO SOBRE FRAUDE Geral: Qualquer pessoa que conscientemente objetive fraudar uma companhia de seguro ou outra pessoa através da compra de seguro ou apresentação de pedido de reivindicação contendo informações falsas ou ocultando o real propósito de enganar para receber pagamento da seguradora está cometendo crime por fraude.

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