PROPOSTA DE ADESÃO SEGURO DE PESSOAS CENTAURO PLUS CENTAURO PLUS DADOS DO PROPONENTE DADOS DO CÔNJUGE

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1 PROPOSTA DE ADESÃO SEGURO DE PESSOAS CENTAURO PLUS Nº ESTIPULANTE CENTAURO PLUS SUBESTIPULANTE CNPJ DADOS DO PROPONENTE NOME COMPLETO DO IDENTIDADE ORGÃO EMISSOR DATA DE EMISSÃO DATA DE NASCIMENTO ESTADO CIVIL OCUPAÇÃO SEXO ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA COMPLEMENTO BAIRRO CIDADE UF CEP TELEFONE CELULAR DADOS DO CÔNJUGE NOME COMPLETO DO CÔNJUGE IDENTIDADE ORGÃO EMISSOR DATA DE EMISSÃO DATA DE NASCIMENTO OCUPAÇÃO DECLARAÇÃO PESSOAL DE SAÚDE E ATIVIDADE (a ser respondido pelo proponente - de próprio punho) Responder abaixo com "SIM" ou "NÃO" (por extenso) - UTILIZAR O ESPAÇO ABAIXO PARA JUSTIFICAR SUAS RESPOSTAS CÔNJUGE 1 - Indique seu peso e altura: P: P: A: A: 2 - É fumante ou já foi fumante? Em caso positivo discrimine e especifique há quanto tempo e qual a quantidade diária. 3 - Encontra-se em plena atividade de trabalho? Se responder "Não", especifique. Se responder não por estar aposentado, informe o motivo e a data de aposentadoria. 4 - Sofre atualmente, ou sofreu de alguma moléstia que o tenha obrigado a consultar médicos, hospitalar-se ou afastar-se de suas atividades normais de trabalho, ou teve doença como diabétes, câncer, hérnia, doença renal, cardíaca, circulatória, pulmonar, digestiva, hipertensão arterial ou doença infecto-contagiosa? Especifique qual e detalhe abaixo: 5 - Sofre ou sofreu de alguma doença não relacionada acima? Especifique: 6 - Faz uso habitual de algum medicamento por orientação médica? Qual? 7 - Tem deficiência de órgãos, membros ou sentidos? (Explique, indicando grau de deficiência) 8 - Foi submetido a alguma internação clínica ou cirúrgica? Quando? Especifique: 9 - Já recebeu indenização de seguro devido a acidente ou doença? Em caso positivo, indique motivo, ano e Seguradora Já teve proposta de seguro de vida e acidentes pessoais recusada por alguma seguradora? Em caso afirmativo indicar época e seguradora Pratica paraquedismo, vôo livre, mergulho ou exerce atividade profissional ou amadora a bordo de aeronaves de quaisquer características? Especifique: 12 - Tem outros seguros de Vida e / ou Acidentes Pessoais ou alguma Proposta de Seguro em fase de aceitação em outra seguradora? Em caso positivo, qual seguradora e desde quando? Justifique suas respostas quando necessário Nº DA QUESTÃO /CÔNJUGE INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES As respostas acima foram dadas por mim, de próprio punho, e, em razão das mesmas servirem de base para aceitação desta proposta concordo que, se necessário, sejam solicitados exames médicos que serão analisados em caráter confidencial pelo médico da Seguradora. ASSINATURA DO PROPONENTE 05/2013

2 RESUMO DO CONTRATO DE SEGURO DE PESSOAS CENTAURO PLUS - Processo Susep nº / Este Contrato de Seguro é parte integrante da Proposta de Adesão ao Seguro de Pessoas Centauro Plus, cuja contratação dos planos foi determinada na referida Proposta. 1 - OBJETO Este seguro tem por objetivo garantir o pagamento de uma indenização ao Segurado ou aos seus Beneficiários na ocorrência de um dos eventos cobertos pelas garantias contratadas, exceto se decorrentes de riscos excluídos, desde que respeitadas as condições contratuais e limites de capital previstos neste Contrato, nas Condições Especiais e Gerais do Plano de Seguro de Pessoas. 2 - GRUPO SEGURÁVEL Serão aceitos na condição de segurados todos os proponentes que preencherem a Proposta de Adesão, desde que estejam em plena atividade de trabalho e em perfeitas condições de saúde na data de adesão ao seguro e e que tenham até 65 (sessenta e cinco) anos completos, inclusive para côjuges. 3 - DESCRIÇÃO DAS COBERTURAS 3.1 Morte (M): garante ao(s) Beneficiário(s) o pagamento do Capital Segurado contratado para esta cobertura quando ocorrer a morte do segurado, por causas naturais ou acidentais. 3.2 Morte Acidental (MAC) e Indenização Especial de Morte por Acidente (IEA): garante ao(s) Beneficiário(s) o pagamento do Capital Segurado contratado para esta cobertura quando ocorrer a morte do segurado, por causas acidentais. 3.3 Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente (IPA): garante o pagamento de uma indenização ao próprio Segurado, relativa à perda, redução ou à impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um membro ou órgão em virtude de lesão física, causada por acidente coberto, ocorrido durante a vigência deste seguro. Após a conclusão do tratamento (ou esgotados os recursos terapêuticos para recuperação) e verificada a existência de invalidez permanente avaliada quando da alta médica definitiva, a Seguradora indenizará conforme tabela para calculo de percentuais de indenização constantes nas Condições Especiais da referida cobertura. 3.4 Antecipação de Indenização (AI): garante ao segurado o adiantamento do capital segurado contratado para a cobertura de Morte, mediante solicitação do segurado ou de seu representante legal, nos casos em que o segurado se encontrar em fase terminal ocasionada por doença ou acidente, cuja data de início da moléstia e de seu diagnóstico, ou do acidente, seja durante a vigência individual do seguro Carência: haverá carência de 60 (sessenta) dias, contados a partir da data de início de vigência individual do seguro, para os eventos decorrentes de Doença. Não haverá carência para eventos decorrentes de acidentes O segurado será excluído do seguro quando houver o pagamento da indenização desta cobertura Sendo esta cobertura uma antecipação da cobertura de Morte, não haverá indenização aos beneficiários no caso de falecimento do segurado. 3.5 Doenças Graves (DG): garante ao segurado o pagamento de uma indenização caso receba o diagnóstico de uma das doenças descritas no item e desde que o primeiro diagnóstico da doença ocorra durante a vigência desta cobertura e após o período de carência, se e somente se, o segurado sobreviver 30 (trinta) dias após a ocorrência do evento coberto, contados da data do diagnóstico Doenças cobertas: Acidente Vascular Cerebral, Câncer, Cirurgia da Aorta, Infarto, Insuficiência Renal, Queimaduras Graves e Transplante de Órgãos, respeitadas as definições, caracterizações e exclusões de cada doença, conforme Condição Especial da referida cobertura Carência: haverá carência de 180 (cento e oitenta dias) ininterruptos, a contar do início de vigência da cobertura individual. O prazo de carência será aplicado também aos aumentos de capital segurado, após o início de vigência do seguro Permanência na apólice do seguro: o segurado ao completar 71 (setenta e um) anos de idade será automaticamente excluído desta cobertura. 3.6 Risco Cirúrgico (RC): garante o pagamento de uma indenização única ao Segurado Titular, caso o mesmo seja submetido, durante a vigência do seguro, a um dos Procedimentos Cirúrgicos Cobertos e sua ocorrência tenha sido decorrente de enfermidade diagnosticada após o período de carência, conforme estabelecido na cláusula 8 das Condições Especiais da cobertura O procedimento Cirúrgico deverá ser decorrente exclusivamente de Doença Os Procedimentos Cirúrgicos Cobertos estão agrupados em diferentes níveis de indenização em função do seu grau de complexidade, variando do nível A ao H Carência: haverá carência de 300 (Trezentos) dias para cirurgias cardíacas e de 180 (Cento e Oitenta) dias para os demais Procedimentos Cirúrgicos Cobertos, contados a partir da data de início de vigência individual do seguro Permanência na apólice do seguro: o segurado ao completar 71 (setenta e um) anos de idade será automaticamente excluído desta cobertura Capital Segurado Indenizado: o valor do Capital Segurado será conforme plano indicado na Proposta de Adesão, sendo que os percentuais de indenização por nível do Procedimento Cirúrgico Coberto serão aplicados conforme tabela abaixo: % DE INDENIZAÇÃO COM RELAÇÃO AO CAPITAL NÍVEL CONTRATADO POR NÍVEL DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO A 100% B 75% C 50% D 35% E 25% F 15% G 7,5% H 2,5% 3.7 Diária de Incapacidade Temporária por Acidente ou Doença (DIT): garante ao Segurado o pagamento de um valor diário fixo no caso deste ficar impossibilitado contínua e ininterruptamente de exercer atividade relativa a sua profissão ou ocupação, causada por acidente pessoal ou doença cobertos durante o período em que se encontrar em tratamento, sob orientação médica, ocorrido exclusivamente no período de vigência do seguro e após o período de carência, respeitada a franquia e observado o limite de diárias Limite de diárias: máximo de 365 (Trezentos e Sessenta e Cinco) diárias, independente do número de eventos cobertos durante a referida vigência Franquia: haverá franquia de 12 dias, contados a partir da data do afastamento das atividades profissionais do Segurado por determinação médica. A indenização só passará a ser devida após o período de franquia, ou seja, a partir do 13º dia de afastamento Carência: haverá carência de 60 (sessenta) dias, contados a partir da data de início de vigência do seguro, para os eventos decorrentes de Doença. Não haverá carência para eventos decorrentes de acidentes Permanência na apólice do seguro: o segurado ao completar 71 (setenta e um) anos de idade será automaticamente excluído desta cobertura. 3.8 Despesas Médico-Hospitalares e Odontológicas por Acidente (DMHO): garante ao Segurado o reembolso, limitado ao capital segurado, de despesas médicas, hospitalares e odontológicas efetuadas pelo segurado para seu tratamento, sob orientação médica, iniciado nos 30 (trinta) primeiros dias contados da data do acidente pessoal coberto e ocorridos durante a vigência do seguro. O segurado poderá escolher os prestadores de serviços médico-hospitalares e odontológicos, desde que estes sejam legalmente habilitados. A seguradora poderá estabelecer acordos ou convênios com prestadores de serviços médico-hospitalares e odontológicos para facilitar a prestação da assistência ao Segurado, desde que preservada a sua livre escolha Limites de utilização da garantia: a) Despesas médicas e/ou hospitalar até o limite de 04 vezes a Tabela da AMB/92 (valor normalmente pago para atendimento particular), com valor do CH 0,2940, quando este tratamento for iniciado no máximo até 30 (trinta) dias contados da data do evento gerador. b) Despesas odontológicas até o limite de 04 vezes a Tabela da VRPO/PR- Valores Referenciais para Procedimentos Odontológicos Estado do Paraná da Associação Brasileira de Odontologia, ABO/PR, quando este tratamento for iniciado no máximo até 30 (trinta) dias contados da data do evento gerador. c) Em caso de necessidade de tratamento Fisioterápico este deve ser requisitado pelo próprio médico que prestou o atendimento clínico até o limite de 20 sessões por evento coberto. d) Em caso de existência de exames de imagem (radiografias, tomografias, ressonâncias magnéticas), os laudos dos mesmos devem acompanhar os documentos para reembolso. e) Em caso de necessidade de material de síntese (materiais cirúrgicos), este deverá ser requisitado pelo médico e será usada a tabela/revista do SIMPRO. 3.9 Inclusão Facultativa de Cônjuge: poderão fazer parte do grupo segurável e somente no Seguro de Vida os cônjuges dos componentes do referido grupo que assim o proponham, desde que os mesmos não pertençam ao Grupo Segurado na condição de titulares e estejam em condições normais de saúde. Equiparam-se aos cônjuges os companheiros dos segurados principais, se ao tempo do contrato o segurado era separado judicialmente, ou já se encontrava separado de fato. O cônjuge poderá fazer parte do grupo Segurado, quando por solicitação do Segurado titular, mediante o preenchimento da Proposta. O segurado Titular assume total responsabilidade com relação às condições normais de saúde do cônjuge. A seguradora reserva-se o direito de aceitar ou não o seguro do cônjuge, com base nas declarações da Proposta, tendo para isso o prazo de 15 (quinze) dias após o seu recebimento para manifestar-se. O cônjuge do segurado titular participará, facultativamente, em 50% do capital do titular para a garantia de Morte no Seguro de Vida Assistência Funeral: Garante o serviço de assistência funeral, ou facultativamente, o reembolso das despesas havidas com funeral, limitado ao valor contratado para esta garantia, ambos em decorrência da morte qualquer causa do segurado. - Plano Titular: cobertura somente para o Titular do seguro. - Plano Familiar: cobertura para Titular, cônjuge e filhos até 21 (vinte e um) anos. O serviço de assistência funeral é colocado à disposição da família do segurado e, quando acionado, prestará atendimento conforme: Serviços Atendimento: a família entrará em contato com a Central de Atendimento 24 horas, onde todas as providências que se façam necessárias serão iniciadas, através inclusive de atendentes in loco, isentando a família de qualquer trabalho e/ou despesas referentes aos serviços necessários para o completo atendimento do evento.

3 S CONTRATADOS Indique abaixo os planos contratados SEGURO DE VIDA + CÔNJUGE M - Morte CÔNJUGE (50%) IEA - Indenização Especial de Morte por Acidente AI - Antecipação de Indenização DOENÇAS GRAVES I ,00 II ,00 III ,00 ATENÇÃO: Para adesão a este plano é obrigatória a contratação do Seguro de Vida. RISCO CIRURGICO I ,00 II ,00 III ,00 IV ,00 V ,00 ASSISTÊNCIA FUNERAL FAMILIAR SUPER LUXO ( 3.300,00) NOBRE ( 5.500,00) EXTRA RENDA RENDA MENSAL: MAC - Morte Acidental CAPITAL DIT - Diária de Incapacidade Temporária por Doença ou Acidente AP PREMIÁVEL MAC - Morte Acidental CAPITAL DMHO - Despesas Médico Hospitalares e Odontológicas por Acidente SORTEIO MENSAL ,00 TOTAL DO PRÊMIO MENSAL REFERENTE AOS S CONTRATADOS Cobrança mínima de 20,00 (Vinte Reais)

4 RESUMO DO CONTRATO DE SEGURO DE PESSOAS CENTAURO PLUS - Processo Susep nº / Funeral: execução de cerimônias completas, por intermédio de agência funerária local devidamente credenciada, compreendendo o seguinte: a) Arranjo e ornamentação de urna, com flores e véu; b) Urna mortuária, com ou sem visor, conforme determinação da família; c) 2 (duas) Coroas de flores para o padrão Super Luxo ou 3 (três) Coroas de Flores para o padrão Nobre; d) Carro fúnebre; e) Capela para velório, guarnecida com velas; f) Jogo de paramentos; g) Comunicação em jornal local; h) Livro de presença ao velório; i) Registro em Cartório; j) Pagamento das taxas de sepultamento e/ou de exumação. Parágrafo único: No caso do jazigo ser em cemitério particular, as despesas previstas nos itens e e j estarão cobertas até os valores equivalentes cobrados pelos cemitérios públicos. Padrão Super Luxo ( 3.300,00): funeral com urna de madeira, luxo, moldurada, sobre tampo, seis ou oito alças, forrada com perlon ou façonê, travesseiro solto, acolchoada, acabamento externo em verniz alto brilho, a ornamentação da urna é de luxo; Padrão Nobre ( 5.500,00): funeral com urna super luxo padrão exportação, esculturada em alto relevo ou lisa estilo europeu, acabamento externo em verniz alto brilho (poliuretano) ou de madeira, sobre tampo móvel, oito alças grandes, forrada com perlon ou façonê almofadado, travesseiro solto, dois arranjos de florais laterais em leque de flores. Este funeral se destaca dos demais pelos detalhes de requinte na urna e na ornamentação; Traslado: transporte do corpo, somente dentro do território nacional para o Padrão Super Luxo e dentro do território nacional ou do Brasil para o Exterior ou Exterior para o Brasil para o Padrão Nobre, através do meio de transporte mais adequado e em urna mortuária apropriada. Percurso adicional a esse limite será de responsabilidade da família do segurado. Caso seja efetivamente imprescindível a presença de um membro da família para a liberação do corpo, serão custeadas as despesas necessárias, como: passagem aérea em classe econômica e estadias em hotéis 03 (três) estrelas no Território Nacional e/ou no Exterior, se o padrão contratado for internacional. Sepultamento: em jazigo da família ou, não havendo, em jazigo providenciado pela Assistência, a ser locado pelo período de até 03 (três) anos na cidade brasileira indicada pela família do falecido ou, caso seja comprovadamente inviável, na cidade mais próxima pela mesma indicada. Cremação: promover a cremação, desde que sejam respeitadas as determinações da legislação em vigor e exclusivamente no Brasil. Nessa hipótese, o serviço será executado na cidade mais próxima daquela em que ocorreu o óbito e que disponha de serviços crematórios públicos, para a qual o corpo será trasladado e, posteriormente, as cinzas serão entregues aos familiares. Operacionalização: em caso de falecimento do segurado, seus familiares devem tomar as seguintes medidas: - Entrar em contato com a Central de Atendimento pelo telefone: ; - Fornecer as seguintes informações: nome e do segurado, endereço e telefone de um responsável pelo contato. 4 SORTEIO MENSAL A adesão ao seguro AP Premiável garante a participação do segurado em concorrer por sorteio, com base nas extrações da Loteria Federal, ao valor bruto de ,00 (Dez Mil Reais) por mês, brutos de imposto de renda. Os sorteios serão garantidos através da empresa Sul América Capitalização S.A. SULACAP CNPJ nº / , conforme condições gerais aprovadas pela Superintendência de Seguros Privados que regem e esclarecem qualquer dúvida que venham a ocorrer sobre os sorteios e regulamento específico previamente. aprovado. Do valor do sorteio será descontado o Imposto de Renda e outros tributos que venham a incidir, de acordo com as regras em vigor na data do sorteio. O segurado concorrerá ao Sorteio a partir do recebimento do Certificado Individual do Seguro onde constará seu número da sorte. O sorteio ocorrerá sempre no último sábado do mês subsequente a adesão ao seguro. Havendo cancelamento do certificado individual de seguro, inadimplência no pagamento do prêmio, ou, ainda, descumprimento do contrato, conforme previsto nas condições gerais e especiais do seguro, o segurado perderá o direito à cessão relativo ao sorteio. 5 ADESÃO AO SEGURO Será através de Proposta de Adesão preenchida e assinada pelo proponente do seguro, sem rasuras. 6 - CAPITAL SEGURADO Entende-se como capital segurado a importância máxima a ser paga ou reembolsada em função do valor estabelecido para a cobertura contratada, vigente na data do evento e será de conformidade com o plano escolhido. 7 - PRÊMIO DO SEGURO Será em conformidade com as Tabelas de Garantias e Custos por faixa etária, com cobrança mensal a ser quitado pelo segurado, portanto contributário. Os prêmios não pagos até a data do vencimento serão acrescidos de 2% (dois por cento) de multa e 0,033% ao dia de juros de mora, além de acréscimos decorrentes da aplicação de índices inflacionários oficiais, nos termos permitidos pela legislação vigente. Vencido o limite de prazo para pagamento consignado no documento de cobrança, o valor do prêmio mensal, acrescido da multa e do juro aqui estabelecidos, será lançado no documento de cobrança do mês subsequente, acumulando-se portanto duas mensalidades que serão quitadas em conjunto e pelo total. Na havendo sua quitação o seguro será cancelado. 8 - ATUALIZAÇÃO MONETÁRIA DE CAPITAIS SEGURADOS E CUSTOS Os capitais e os prêmios correspondentes serão atualizados monetariamente, em cada aniversário da apólice, pelo IPCA / IBGE, acumulado nos 12 (doze) meses que antecedem o mês anterior. 9 - REENQUADRAMENTO DE FAIXA ETÁRIA Independente do aumento no prêmio produzido pela atualização monetária no Capital Segurado, também haverá reajuste quando ocorrer alteração na idade do segurado, que signifique deslocamento para outra faixa etária, a nova taxa passará a ser aplicada anualmente, no aniversario da apólice, de acordo com os percentuais máximos e respectivas faixas da Tabela de Garantias e Prêmios por faixa etária. Após o segurado completar 65 (sessenta e cinco) anos, o reenquadramento será anual com reajuste de 11% a.a, aplicado no aniversário da apólice. Para as coberturas de Diária de Incapacidade Temporária por Doença ou Acidente e Doenças Graves o segurado será automaticamente excluído ao completar 71 (setenta e um anos) BENEFICIÁRIOS Os beneficiários serão em conformidade com as Condições Especiais de cada cobertura contratada e Condições Gerais do Seguro de Pessoas VIGÊNCIA E RENOVAÇÃO DO SEGURO A vigência do seguro será por prazo determinado de 12 (doze) meses tendo a seguradora a faculdade de não renovar a apólice na data de seu vencimento, sem a devolução dos prêmios pagos. A apólice poderá ser renovada automaticamente, uma única vez, por igual período, salvo se a Seguradora ou o Estipulante, mediante aviso prévio de no mínimo 60 (sessenta) dias do término da vigência comunicar por escrito o desinteresse pela mesma. No final do prazo de vigência da apólice, se esta não for renovada, a cobertura de cada segurado cessará automaticamente, respeitando o período correspondente ao prêmio integralmente pago para os riscos em curso, observando-se que a caducidade do seguro se dará automaticamente, sem restituição dos prêmios pagos. Outras renovações somente ocorrerão se expressamente acordado pela Seguradora e o Estipulante e desde que não acarretem em ônus ou dever adicional para os segurados, ou redução de seus direitos. Caso se verifique uma destas situações, deverá haver anuência prévia e expressa de pelo menos ¾ (três quartos) do grupo segurado. A renovação que não implicar em alteração da apólice com ônus ou deveres adicionais para os segurados ou redução de seus direitos, poderá ser feita pelo Estipulante. Caso a seguradora não tenha interesse em renovar a apólice, deverá comunicar ao estipulante mediante aviso prévio de, no mínimo 60 (sessenta) dias que antecedem o final de vigência da apólice VIGÊNCIA INDIVIDUAL DO SEGURO E CANCELAMENTO DO CERTIFICADO INDIVIDUAL A vigência individual iniciará a partir da 00:00 (zero) do primeiro dia do mês subseqüente à data de assinatura da Proposta de Adesão e desde que esta seja protocolada na seguradora até o dia 20 do mês de adesão ao seguro. O seguro individual poderá ser rescindido pela seguradora toda vez que o segurado permanecer inadimplente conforme especificado na cláusula 7 deste contrato ou ser rescindido por vontade do segurado bastando que o mesmo envie pedido formal ao Estipulante até o dia 15 (quinze) do mês para efeito a partir do dia primeiro do mês subseqüente ALTERAÇÃO DE ENDEREÇO DO SEGURADO É de responsabilidade do segurado titular comunicar de imediato ao Estipulante qualquer alteração em seu endereço, para que todas as correspondências e documentos cheguem em tempo hábil em seu poder. A inobservância desta condição não impedirá ao Estipulante e/ou a Seguradora quanto à automática aplicação de todas as condições que regem o presente contrato.. 14 PREVALÊNCIA DE CLÁUSULAS Ratificam-se as demais cláusulas das Condições Gerais do Seguro de Pessoas que não foram revogadas por este Contrato. 15 DISPOSIÇÕES GERAIS I A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco ; II Processo SUSEP nº / O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização ; e III O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou. SEGURADORA: Centauro Vida e Previdência - CNPJ: / Processo SUSEP nº /

5 AUTORIZAÇÃO PARA DÉBITO Autorizo o Banco abaixo indicado, na condição de simples prestador de serviços de débito em conta corrente para a EXTRASEG ADMINISTRAÇÃO E SERVICOS LTDA efetuar débitos automáticos na conta corrente e agência a seguir informadas, conta essa de minha titularidade, cujo valor e respectiva periodicidade serão informados ao Banco indicado pela empresa retro citada. Outrossim, esclareço também que estou ciente e concordo com as seguintes condições: 1. Manter saldo suficiente na conta abaixo descrita para que seja possível a efetivação dos referidos débitos. Caso contrário os mesmos não serão realizados. 2. Caso deseje, solicitar por escrito o cancelamento deste débito diretamente na empresa acima. 3. Interpelar diretamente a empresa acima, toda vez que ocorrer divergência de valor e/ou datas de vencimento dos débitos aqui autorizados, evitando questionamentos junto à agência em que mantenho conta corrente. Da mesma forma, solicitar eventual estorno de débitos que porventura tenham sido feitos indevidamente. BANCO AGÊNCIA Nº: CONTA CORRENTE Nº: ASSINATURA DO PROPONENTE BENEFICIÁRIOS Indicação não obrigatória. Na falta de indicação de beneficiário (s) a indenização será paga na forma da Legislação em vigor. BENEFICIÁRIOS DATA DE NASC. PARENTESCO % DECLARAÇÃO E AUTORIZAÇÃO Através da presente proposta autorizo a minha inclusão, bem como de meu cônjuge (quando contratado plano que o contemple) na apólice de seguro contratada pelo Estipulante acima mencionado. Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde e de meu cônjuge, tendo prestado informações completas e verídicas, ciente que de acordo com o artigo 766 do Código Civil Brasileiro, se estiver omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação desta proposta ou na taxa do seguro, perderei o direito ao mesmo, sem qualquer restituição dos prêmios pagos. Concordo que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do referido contrato a ser celebrado com a Centauro Vida e Previdência, ficando esta autorizada a utilizá-las em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal autorização implique em ofensa ao sigilo profissional. Através da participação no presente seguro, o proponente e facultativamente seu cônjuge, estarão usufruindo das vantagens de uma apólice grupal, ficando portanto sujeitos às condições dos contratos grupais por adesão conforme Condições Gerais e Especiais do Seguro. Declaro que tive conhecimento prévio da íntegra das Condições Gerais e Especiais do Seguro e que estou ciente e de acordo com suas cláusulas e disposições que regerão o contrato a ser firmado. A seguradora terá o prazo de 15 dias, contados da data do protocolo, para comunicar sua aceitação ou recusa. Em conformidade com a Circular SUSEP nº 445, pessoas politicamente expostas são os agentes públicos que desempenham ou tenham desempenhado, nos últimos cinco anos, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiros, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento próximo. Enquadra-se neste perfil? SIM NÃO CIDADE DATA ASSINATURA DO PROPONENTE DADOS DE PRODUÇÃO CORRETOR SUSEP ASSINATURA DO CORRETOR PRODUTOR MATRÍCULA

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