Anteprojecto de regime especial dos seguros de saúde com cobertura graduada e dos seguros de saúde vitalícios

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1 Anteprojecto de regime especial dos seguros de saúde com cobertura graduada e dos seguros de saúde vitalícios CAPÍTULO I DISPOSIÇÕES GERAIS Art. 1º - Objecto Art. 2º - Imperatividade relativa Art. 3º - Regime subsidiário CAPÍTULO II REGIME ESPECIAL DOS SEGUROS DE SAÚDE COM COBERTURA GRADUADA Art. 4º - Exclusividade da designação seguros de saúde com cobertura graduada Art. 5º - Exclusão de doenças pré-existentes Art. 6º -Regime de declaração inicial do risco Art. 7º - Denegação de autorização de cobertura de exame ou acto médico ou clínico Art. 8º - Arbitragem com base em motivo de natureza médica Art. 9º - Pagamento a posteriori das despesas nos termos da cobertura Art. 10º - Cobertura após a cessação do contrato Art. 11º - Transparência CAPÍTULO III REGIME ESPECIAL DOS SEGUROS DE SAÚDE VITALÍCIOS SECÇÃO I Regras gerais Art. 12º - Regime aplicável aos seguros de saúde de cobertura vitalícia Art. 13º - Exclusividade da designação seguro de saúde vitalício Art. 14º - Duração Art. 15º - Exclusão de doenças pré-existentes SECÇÃO II Princípio do nivelamento dos prémios Art. 16º - Nivelamento dos prémios Art. 17º - Informação decorrente do nivelamento dos prémios Art. 18º - Alteração dos termos de cobertura Art. 19º - Actualização dos prémios de seguro Art. 20º - Processo de alteração tarifária e contratual Art. 21º - Cálculo da provisão para envelhecimento Art. 22º- Cessação do contrato SECÇÃO III Resolução com justa causa específica Art. 23º - Justa causa específica de resolução Art. 24º - Processo de resolução Art. 25º - Arbitragem Art. 26º- Execução contratual posterior à realização de arbitragem Art. 27º - Regime do novo contrato CAPÍTULO IV REGIME CONTRA-ORDENACIONAL Art. 28º - Ilícitos contra-ordenacionais Art. 29º - Regime CAPÍTULO V DISPOSIÇÕES FINAIS Art. 30º - Relatório sobre a aplicação Art. 31º - Taxa para o financiamento da arbitragem Art. 32º - Entrada em vigor

2 2 CAPÍTULO I Disposições gerais Artigo 1.º Objecto O presente decreto-lei fixa o regime especial dos seguros de saúde com cobertura graduada, bem como o regime especial dos seguros de saúde vitalícios. Artigo 2.º Imperatividade relativa O regulado no presente decreto-lei em matéria de relações jurídicas privadas é imperativo, sem prejuízo de convenção mais favorável ao tomador do seguro ou à pessoa segura. Não é regulação de relação jurídica privada tudo o que respeite à actuação pública no âmbito do presente regime v.g., a intervenção governamental reguladora da actualização das tarifas e a do Instituto de Seguros de Portugal (ISP) na agilização das arbitragens envolvidas na resolução com justa causa específica. Artigo 3.º Regime subsidiário Às questões sobre contratos de seguro de saúde não reguladas no presente regime, aplicam-se, subsidiariamente, as correspondentes disposições do Regime Jurídico do Contrato de Seguro, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril.

3 3 CAPÍTULO II Regime especial dos seguros de saúde com cobertura graduada Artigo 4.º Exclusividade da designação seguros de saúde com cobertura graduada 1- Os seguros regulados no presente Capítulo devem incluir na respectiva designação comercial a expressão seguro de saúde com cobertura graduada, a ser empregue na publicidade, informação pré-contratual e na documentação contratual. 2- Apenas os seguros de saúde que sigam o regime previsto no presente Capítulo podem utilizar na respectiva designação comercial a expressão seguro de saúde com cobertura graduada ou mencioná-la em publicidade, informação pré-contratual ou documentação contratual. Artigo 5.º Exclusão de doenças pré-existentes 1- No seguro de saúde com cobertura graduada o contrato só pode prever a exclusão das doenças preexistentes: a) Cujo diagnóstico seja conhecido do tomador do seguro ou da pessoa segura à data da sua celebração; ou b) Cujos sintomas se tenham manifestado à data da sua celebração e sejam objecto de diagnóstico no prazo de 3 meses a contar dessa data. 2- A exclusão de doenças preexistentes nos termos da alínea b) do número anterior depende da existência de um nexo causal, cientificamente estabelecido à data da celebração do contrato, entre o sintoma, a doença e a recusa de pagamento.

4 4 3- Na dúvida sobre a existência do nexo causal referido no número anterior o mesmo considera-se como não existente. O regime geral das preexistências é o previsto no art. 216º/1 do regime jurídico do contrato de seguro (RJCS), que estabelece uma permissão irrestrita de exclusão das preexistências, ainda que se trate de uma disposição de natureza supletiva. O nº 1 limita as preexistências susceptíveis de autorizar a exclusão da cobertura às doenças que foram objecto de manifestação até à data da celebração do contrato ou já diagnosticadas ou cujo diagnóstico ocorra até 3 meses. O só explicita que não podem ser excluídas preexistências que não tenham tido qualquer manifestação até à data da celebração, no sympthom, no exclusion. Se o segurador tiver muito empenho na exclusão de preexistência eventualmente subjacente a sintoma manifestado até à data da celebração, cabe-lhe impor à pessoa segura a realização dos necessários exames. O nº 2 aloca ao segurador o risco de desconhecimento científico, à data da celebração, sobre a causa de um sintoma, favorecendo a pessoa segura (no mesmo sentido em matéria de causalidade, vide, no RJCS, os arts. 26º/4, 94º/1 e 144º/2). Artigo 6.º Regime de declaração inicial do risco O segurador não se pode prevalecer: a) De omissão ou inexactidão na declaração do risco do tomador do seguro ou da pessoa segura relativa a doença que se não tenha manifestado até à data da celebração do contrato; b) De circunstância do risco cuja declaração não seja solicitada ao tomador do seguro ou à pessoa segura em questionário fornecido pelo segurador para o efeito;

5 5 c) Decorrido que sejam dois anos após a celebração do contrato, de omissão ou inexactidão negligente na declaração inicial do risco relativa a doença cujos sintomas se tivessem já manifestado até à data da celebração do contrato e que não tenham sido diagnosticadas nesse prazo de dois anos. O art. 5º regula as preexistências e o art. 6º a declaração inicial do risco em geral [as als. a) e b)] e a incontestabilidade em especial [a al. c)]. Em termos gerais, a exclusão via-regime das preexistências regime das exclusões, onde o princípio da liberdade contratual releva é mais vigorosa do que a viaregime da declaração do risco em geral, e da incontestabilidade em especial onde predomina a imperatividade do regime legal, art. 13º do RJCS, pois que, ao contrário desta, pode referir-se a facto desconhecido da pessoa segura. No caso da lei portuguesa o regime geral das preexistências é o previsto no art. 216º/1 do RJCS (que estabelece uma permissão irrestrita de exclusão das preexistências, ainda que se trate de uma disposição de natureza supletiva). E embora o regime geral da declaração do risco seja largamente imperativo, o facto é que no caso dos seguros de saúde o regime da incontestabilidade é o da liberdade total das partes quanto à sua previsão ou não (o art. 188º do RJCS é aplicável tão-só ao seguro de vida). Quanto ao art. 6º: A al. a) esclarece uma dúvida fulcral a de saber onde começa o dever de declaração do risco de saúde, se antes da manifestação da doença (existindo pressentimentos e convicções internas), ou se, pelo contrário, apenas com a manifestação da doença (= ocorrência de sintomas); destina-se, portanto, a esclarecer o que deve entender-se por circunstâncias que conheça e razoavelmente deva ter por significativas para a apreciação do risco pelo segurador (nº 1 do art. 24º do RJCS) relativamente ao seguro de saúde, incrementando a certeza sobre matéria tão sensível. A al. b) prevê um regime de declaração do risco- base segurador (onde o que releva primacialmente é a pergunta pelo segurador), portanto derrogando o previsto no nº 2 do art. 24º do RJCS. A al. c) prevê um prazo de 2 anos para o segurador poder exercer os direitos previstos no art. 26º do RJCS. Os 2 anos previstos na lei belga de 2007 sobre o seguro de saúde vitalício foram considerados como o limite operativo mínimo (a disposição belga inspirou-se em jurisprudência belga que considerou 3 anos de incontestabilidade não abusivo para os contratos de seguro de saúde; a lei alemã, integrada em um sistema de enorme componente pública, tem como período de carência máximo admissível para o seguro de doença de assistência 3 anos).

6 6 É regime que depende da pluri-anualidade da cobertura (por efeito, nos contratos anuais, da renovação do contrato). Ocorrendo sinistro antes da incontestabilidade, e verificando-se declaração inexacta negligente, é aplicável o regime dos arts. 26º/4 e 94º do RJCS, que fixam ambos o requisito da causalidade do facto objecto da inexactidão para o segurador poder reduzir ou excluir a prestação. Artigo 7.º Denegação de autorização de cobertura de exame ou acto médico ou clínico No seguro de saúde com cobertura graduada, a resposta negativa do segurador a pedido correctamente efectuado, nos termos convencionados, pelo tomador do seguro ou pela pessoa segura no sentido da efectivação, com cobertura, de exame ou acto médico ou clínico, só pode ocorrer no prazo contratualmente fixado, o qual não pode ser superior a 8 dias a contar da recepção do pedido. Disposição que estabelece prazo de resposta (o segurador tem 8 dias corridos para dizer não, sob pena de autorizar o pedido). Para o conteúdo da resposta, vide o art. ss.. Artigo 8.º Arbitragem com base em motivo de natureza médica 1- No seguro de saúde com cobertura graduada, em caso de oposição pelo segurador, após sinistro, com base em motivo de natureza médica, a pessoa segura pode solicitar a realização de uma arbitragem médica, num prazo não inferior a 15 dias a contar do conhecimento da oposição, a qual deve realizar-se num prazo não superior a 30 dias da data do pedido.

7 7 2- Sem prejuízo do fixado no número anterior, é aplicável, com as devidas adaptações, o previsto em matéria de arbitragem médico-clínica em sede de resolução com justa causa específica. Destinar-se-á ao contraditório relativo a exclusões e preexistências (e ainda, marginalmente, a incontestabilidades, no caso dos seguros de saúde vitalícios). Artigo 9.º Pagamento a posteriori das despesas nos termos da cobertura No seguro de saúde com cobertura graduada, o segurador procede ao pagamento das comparticipações, ou da despesa integral, a posteriori, devidas nos termos das coberturas contratadas, quando aplicável, no prazo máximo de 14 dias a contar da data da apresentação dos documentos necessários ao pagamento. Fonte: art. 43º DL 291/2007. O quando aplicável refere-se a quando a mecânica do concreto seguro seja a da comparticipação a posteriori ao tomador do seguro ou à pessoa segura. Artigo 10.º Cobertura após a cessação do contrato No seguro de saúde com cobertura graduada, em caso de não renovação do contrato ou da cobertura e não estando o risco coberto por um contrato de seguro de saúde posterior, de idêntica natureza ou não, os prazos previstos nos n. os 1 e 2 do artigo 217.º do Regime Jurídico do Contrato de Seguro, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril, são, respectivamente, de 3 anos e de 90 dias.

8 8 Prossegue a evolução efectuada pelo art. 217º relativamente ao DL 176/95, de 26 de Julho: passou o 1º prazo de 1 para 2 anos e o 2º prazo de 8 para 30 dias. O trecho por um contrato de seguro de saúde posterior esclarece que a delimitação negativa por seguro sucessivo opera mesmo que o seguro sucessivo seja de modalidade que não seguro de saúde com cobertura graduada. Artigo 11.º Transparência 1- A informação a prestar pelo segurador nos termos gerais sobre o teor do previsto no presente capítulo deve ser destacada, seja em sede pré-contratual, seja na apólice de seguro. 2- Relativamente ao previsto no presente capítulo é sempre aplicável o dever especial de esclarecimento constante do artigo 22.º do Regime Jurídico do Contrato de Seguro, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 72/2008, de 16 de Abril. 3- A omissão da entrega da apólice no prazo de 14 dias, salvo motivo justificado, alheio ao segurador, determina a devolução do montante do prémio relativo ao período do incumprimento, no mínimo de 10% do montante do prémio total, sem prejuízo da vigência do contrato. Para o nº 1, cf. arts. 18º ss., 37º, 185º e 187º do RJCS. Quanto ao nº 2 recorde-se que o art. 22º do RJCS só abrange basicamente os contornos da cobertura (pelo que sem a presente previsão só o regime das préexistências seria abrangido pelo dever especial de esclarecimento). Em virtude do ora previsto são igualmente inaplicadas as restrições constantes do art. 22º do RJCS relativas à complexidade da cobertura e outras. Quanto ao nº 3, o prazo previsto corresponde ao prazo geral previsto no n.º 1 do artigo 34º do RJCS.

9 9 CAPÍTULO III Regime especial dos seguros de saúde vitalícios SECÇÃO I Regras gerais Artigo 12.º Regime aplicável aos seguros de saúde de cobertura vitalícia Os seguros de saúde cuja cobertura seja vitalícia regem-se pelo previsto no presente capítulo, e subsidiariamente pelo previsto no capítulo anterior. Artigo 13.º Exclusividade da designação seguro de saúde vitalício 1- Os seguros regulados na presente Secção devem incluir na respectiva designação comercial a expressão seguro de saúde vitalício, a ser empregue na publicidade, informação pré-contratual e na documentação contratual. 2- Apenas os seguros de saúde que sigam o regime previsto na presente Secção podem utilizar na respectiva designação comercial a expressão seguro de saúde vitalício ou mencioná-la em publicidade, informação pré-contratual ou documentação contratual. Artigo 14.º Duração

10 10 1- Com ressalva da cessação do contrato, das invalidades e das perdas de cobertura nos termos legais, a cobertura assegurada pelos seguros de saúde regulados na presente Secção é vitalícia. 2- O tomador do seguro pode resolver o contrato na data aniversária, enviando a respectiva comunicação ao segurador com uma antecedência mínima de 90 dias. Nº 1: os regimes legais a que se reporta são p.e. os relativos à falta de pagamento do prémio e ao incumprimento de deveres no âmbito da declaração do risco e de participação e mitigação do sinistro. Artigo 15.º Exclusão de doenças pré-existentes Na aplicação aos seguros de saúde vitalícios o prazo previsto na alínea b) do n.º 1 do artigo 5.º é de 2 anos. SECÇÃO II Princípio do nivelamento dos prémios Artigo 16.º Nivelamento dos prémios 1- Os contratos de seguro de saúde vitalício obedecem ao princípio do nivelamento dos prémios ao longo da adesão ininterrupta da pessoa segura, com base na idade desta à data do início do pagamento dos prémios. 2- O princípio de nivelamento dos prémios determina a constituição da provisão para envelhecimento segundo a técnica do seguro de vida.

11 11 3- Os prémios dos contratos de seguro de saúde vitalício devem ser suficientes, segundo critérios actuariais razoáveis, para permitir à empresa de seguros satisfazer o conjunto dos seus compromissos e, designadamente, constituir as provisões técnicas adequadas. Artigo 17.º Informação decorrente do nivelamento dos prémios 1- No momento da subscrição do contrato, o segurador, com a apólice, entrega ao tomador do seguro um documento com a seguinte informação decorrente do nivelamento dos prémios: a) A estimativa do montante da provisão para envelhecimento susceptível de transferência em caso de resolução com justa causa específica; b) O nível da cobertura reduzida em caso de interrupção do cumprimento do plano de pagamento dos prémios, caso convencionada; c) Que o conteúdo da informação prestada nos termos das alíneas anteriores pode sofrer alterações nos termos dos artigos seguintes. 2- A informação prevista no número anterior é objecto de actualização pelo segurador de 5 em 5 anos, e ainda, quanto ao elemento alterado, sempre que ocorra alteração nos termos dos artigos seguintes. Cfr. art. 18º/d) e art. 37º/2, al. h) do RJCS. Artigo 18.º Modificação dos termos de cobertura

12 12 1- A alteração do estado de saúde da pessoa segura não pode determinar qualquer modificação nos termos da cobertura de um seguro de saúde vitalício. 2- A modificação dos termos da cobertura em razão de facto relativo à pessoa segura mas alheio ao seu estado de saúde só pode basear-se em facto susceptível de ter uma influência significativa sobre a existência ou a extensão do risco. 3- Se contratualmente previsto, a modificação dos termos da cobertura pode ainda fundamentar-se na evolução tecnológica ou no reconhecimento de novas terapias relativas à prevenção e ao tratamento das doenças ou situações objecto da cobertura. 4- A proposta do segurador de introdução de modificações ao abrigo do disposto nos n. os 2 e 3, deve, sob pena de ineficácia, ser razoável e proporcional ao impacto do facto no risco. Cfr. art. 215º/a) do RJCS. Artigo 19.º Actualização dos prémios de seguro 1- A actualização do conjunto dos prémios dos seguros de saúde vitalícios relativos a uma mesma mutualidade só pode ocorrer na data aniversária do contrato, sem prejuízo das partes poderem convencionar períodos mais alargados, durante os quais essa actualização não seja aplicável. 2- Sem prejuízo do disposto no número seguinte, a actualização anual dos prémios tem como limite máximo a que resultaria da aplicação dos índices de evolução do custo médio da prestação dos cuidados de saúde no âmbito da actividade seguradora, relevantes para cada mutualidade.

13 13 3- Em casos devidamente fundamentados com base numa maior escala de evolução do custo médio das coberturas de uma mutualidade de contratos em concreto, a amplitude da actualização anual pode reflectir adicionalmente os desvios padrões dos custos da prestação dos cuidados de saúde no âmbito da actividade seguradora. 4- Os índices e os desvios padrões referidos nos números anteriores são calculados numa base de médias móveis trienais e divulgados anualmente por norma regulamentar do Instituto de Seguros de Portugal, podendo distinguir evoluções de diferentes quadros de cobertura típicos. 5- Por norma regulamentar do Instituto de Seguros de Portugal é estabelecida a metodologia de cálculo dos índices e do desvio padrão, as coberturas a que se reportam, bem como a informação que as empresas de seguros que explorem o seguro de saúde lhe devem prestar para efeitos desse cálculo, e a respectiva periodicidade. 6- Caso tal esteja previsto no contrato, a empresa de seguros pode acordar com o tomador do seguro substituir a totalidade ou parte da actualização dos prémios prevista nos números anteriores por uma combinação adequada de alteração de franquias e prestações que permita gerar um efeito financeiramente equivalente. 7- A metodologia utilizada pela empresa de seguros para a actualização dos prémios e alteração de franquias e prestações deve ser objectiva, consistente e actuarialmente fundamentada, sendo objecto de certificação pelo actuário responsável, ou, no caso de empresa de seguros para a qual não seja legalmente exigível a respectiva nomeação, por actuário. 8- A metodologia referida no número anterior deve ponderar a estimativa do incremento futuro dos custos associados às coberturas contratuais já incluída no cálculo do prémio. Artigo 20.º

14 14 Processo de alteração tarifária e contratual 1- O segurador deve comunicar ao tomador do seguro a proposta de alteração do prémio ou do contrato admitida pelo previsto nos artigos anteriores, com 60 dias de antecedência em relação, consoante o caso, à data aniversária do contrato ou à data em que pretende tornar eficaz a alteração. 2- Na comunicação prevista no número anterior o segurador deve explicitar com especial destaque eventuais reduções na cobertura. 3- No prazo de 30 dias, após recepção da comunicação prevista no n.º 1, o tomador do seguro pode recusar o proposto, com as consequências previstas no artigo 22.º, a partir da data proposta para a alteração. Artigo 21.º Cálculo da provisão para envelhecimento 1- A provisão para envelhecimento é calculada segundo um método actuarial suficientemente prudente, atendendo ao conjunto das obrigações futuras susceptíveis de accionamento ao abrigo do contrato após dedução do valor actuarial dos prémios futuros. 2- Se necessário ou conveniente, o Instituto de Seguros de Portugal fixa, por norma regulamentar, regras relativas ao cálculo da provisão para envelhecimento. Artigo 22.º Cessação do contrato A resolução do contrato na data aniversária, reservada ao tomador do seguro, bem como a cessação antecipada do contrato, nos termos dos regimes da falta de pagamento do prémio, da obrigação de declaração do risco ou outro, determinam, conforme a

15 15 convenção das partes, e até à excussão das respectivas provisões técnicas, a redução do contrato aos níveis de cobertura garantidos pelos prémios pagos, ou a constituição de uma conta individual de cuidados de saúde, à qual é afecto o montante das provisões, gerida num regime de capitalização e destinada à aquisição de seguros de saúde anuais renováveis. A cessação antecipada em causa é a devida principalmente nos termos dos regimes aí nomeados, da obrigação de declaração do risco e da falta de pagamento do prémio, na medida em que estes admitam a resolução do contrato com o efeito de ocasionar o dever de estornar o prémio. Exemplo de outro regime admitindo o direito de resolução do contrato ao tomador do seguro é o do incumprimento pelo segurador dos deveres de informação pré-contratual (art. 23º do RJCS). SECÇÃO III Resolução com justa causa específica Artigo 23.º Justa causa específica de resolução 1- Além do direito à cessação do contrato nos termos dos regimes do pagamento do prémio, da modificação do contrato e dos incumprimentos pelo segurador, e sem prejuízo das responsabilidades a que eventualmente haja lugar, o tomador do seguro pode ainda resolver o contrato ocorrendo justa causa específica, tendo direito à transferência, sem qualquer penalização, para outro seguro de saúde vitalício que cubra a mesma pessoa segura, do montante da provisão para envelhecimento da respectiva cobertura vitalícia no programa do seguro resolvido. 2- Considera-se justa causa específica o comportamento negligente do segurador, ou de um seu representante, que seja de tal modo grave que torne impossível a

16 16 subsistência da confiança na qualidade do serviço a prestar por um segurador de saúde vitalício. 3- São justa causa específica, para os efeitos previsto no número anterior, por exemplo: 15.º; a) O não cumprimento, pelo segurador, do previsto nos artigos 5.º, 6.º, 8.º e b) A omissão da prestação dos cuidados médicos ou clínicos previstos no contrato nas condições fixadas no mesmo, ou, caso aplicável, do respectivo pagamento, no prazo contratualmente fixado; c) O incumprimento dos deveres contratuais de autorização que contribua de forma significativa para a ineficácia ou menor eficácia dos cuidados médicos ou clínicos; d) O incumprimento dos deveres de esclarecimento que de forma grave tenha condicionado o consentimento livre e esclarecido da pessoa segura relativamente a tratamento cujas consequências possam ser lesivas da saúde da pessoa segura; e) O incumprimento dos deveres de sigilo. 4- Em caso de urgência médica ou clínica devidamente comprovada, o prazo de prestação dos cuidados devidos nos termos do contrato para os efeitos do previsto na primeira parte da alínea b), ou o prazo de autorização para os efeitos do previsto na alínea c), ambas do número anterior, é o que for medicamente razoável. Artigo 24.º Processo de resolução 1- A resolução com justa causa específica deve ser exercida por comunicação ao segurador por correio registado num prazo não superior a 60 dias a contar do

17 17 conhecimento da causa pelo tomador do seguro e na qual, além da identificação e justificação da causa específica, seja indicado, quer o novo contrato de seguro de saúde vitalício, para o efeito da transferência prevista no n.º 1 do artigo anterior, quer o endereço de destino de toda a documentação clínica e médica relativa à pessoa segura de que eventualmente disponha, a enviar pelo segurador nos termos do fixado nos n. os 1 e 2 do artigo 26.º. 2- O contrato pode prever meio de comunicação alternativo ao previsto no número anterior, desde que envolva registo escrito. 3- No prazo de 10 dias a contar do conhecimento da comunicação de resolução com justa causa específica, o segurador: a) Comunica ao tomador do seguro o montante a transferir da provisão para envelhecimento da cobertura vitalícia da pessoa segura no programa do seguro resolvido e a data em que procede à transferência solicitada, a qual não pode ser superior a 12 dias; ou b) Opõe-se à invocação de justa causa específica, podendo solicitar ao Instituto de Seguros de Portugal a realização de arbitragem médico-clínica ou jurídica, designando para esse efeito o médico ou o profissional clínico ou o jurista que o representa e dá conhecimento desse facto ao tomador do seguro. 4- Não havendo lugar a arbitragem, o segurador procede à transferência prevista no n.º 1 do artigo anterior no prazo indicado nos termos da comunicação prevista na alínea a) do n.º 3. Artigo 25.º Arbitragem 1- Os casos de divergência relativos a questões médicas ou clínicas ou jurídicas nos termos da alínea b) do n.º 3 do artigo anterior são dirimidos por uma comissão

18 18 arbitral composta, consoante os casos, por um médico ou profissional clínico ou jurista designado pelo segurador, por um médico ou profissional clínico ou jurista designado pelo tomador do seguro ou pela pessoa segura, e por um médico ou profissional clínico ou jurista designado pelas ordens profissionais relevantes para a aferição factual e técnica. 2- No prazo de 7 dias a contar do conhecimento da solicitação prevista na alínea b) do n.º 3 do artigo anterior o Instituto de Seguros de Portugal solicita ao tomador do seguro e à ordem profissional em causa a designação do profissional que indica para participar na arbitragem. 3- O Instituto de Seguros de Portugal fixa por norma regulamentar o regime necessário ou conveniente à operacionalização e ao funcionamento eficaz e equitativo da comissão arbitral prevista nos números anteriores. Artigo 26.º Execução contratual posterior à realização de arbitragem 1- No caso de a decisão de arbitragem realizada nos termos do artigo anterior ser favorável à pretensão do tomador do seguro, a transferência prevista no n.º 1 do artigo 24.º é efectuada no prazo máximo de 7 dias a contar da data dessa decisão arbitral, sob pena de, além da responsabilidade civil, se vencerem juros no dobro da taxa legal sobre o montante da provisão a transferir. 2- Após a decisão arbitral o primeiro segurador envia ao segundo segurador, assim que este lhe solicitar, a documentação clínica e médica relativa à pessoa segura de que eventualmente disponha, sob pena de responder por perdas e danos. 3- Todas as obrigações de pagamento pendentes entre o primeiro segurador e o tomador do seguro vencem-se no prazo de 20 dias a contar da data da decisão da arbitragem.

19 19 O aqui previsto não prejudica, claro, o direito de impugnação judicial nos termos gerais (i.e., para os tribunais de 2ª instância, tendo a decisão arbitral valor de decisão de tribunal de comarca e isto no pressuposto de as partes não terem ab initio renunciado à recorribilidade, cf. arts. 27º ss. Lei 31/86, 29 Ago.). Artigo 27.º Regime do novo contrato 1- O novo contrato, decorrente do exercício do direito de transferência após resolução com justa causa específica, tem como data-início o dia do envio pelo tomador do seguro da comunicação da resolução, funcionando a decisão da arbitragem médicoclínica, ou jurídica, como condição resolutiva ou consolidadora da sua eficácia. 2- Sem prejuízo da resolubilidade prevista no número anterior, o novo contrato assegura a cobertura desde a data-ínicio, gozando todavia o novo segurador de direito de regresso contra o anterior segurador, dentro dos limites do anterior contrato de seguro, relativamente ao prestado até à data da decisão arbitral resultante de doença ou outro facto ocorrido até à mesma data. 3- A aplicação dos regimes previstos nos artigos 5.º, 6.º e 15.º ao novo contrato: a) Relativamente ao nível das coberturas do anterior seguro, ocorre apenas na medida em que a sua aplicação ao contrato anterior não tenha ainda determinado a preclusão do direito do segurador à denegação da cobertura; b) Relativamente às coberturas que vão além das do anterior seguro, é devida por inteiro. 4- A exigência, pelo novo segurador, de exames médicos e do preenchimento de questionário médico conforma-se ao previsto na alínea a) do número anterior.

20 20 N. os 1 e 2: opção de fundo responsabilidade pela cobertura de riscos de saúde na pendência do processo de transferência: optou-se por onerar o novo segurador, para desonerar a pessoa segura da incomodidade de, num seguro destes podendo envolver uma extrema fragilidade físico-emocional da pessoa segura continuar a recorrer a segurador estando a correr em simultâneo contencioso com o mesmo Dada esta opção, a decisão da arbitragem teria de importar resolução ou consolidação da transferência não poderia ser condição suspensiva. N. os 3 e 4: parece regime equilibrado aos interesses antagónicos em presença (a continuação da cobertura nos moldes previamente contratados, da perspectiva do tomador do seguro/pessoa segura, e a prevenção de anti-selecção, da perspectiva do novo segurador): onera-se o novo segurador com as pré-existências tidas em conta pelo segurador anterior na constituição do programa de nivelamento dos prémios. Ou seja, coloca-se o novo segurador na situação do anterior segurador, na parte em que o novo contrato não tem uma cobertura mais generosa do que o anterior. Na parte em que a cobertura nova é mais generosa, permite-se ao novo segurador nova aferição do risco. CAPÍTULO IV Regime contra-ordenacional Artigo 28.º Ilícitos contra-ordenacionais 1- É punível como contra-ordenação simples, nos termos do artigo 212.º do Decreto-Lei n.º 94-B/98, de 17 de Abril, o incumprimento pelo segurador de qualquer dos deveres previstos no n.º 1 do artigo 4.º e no n.º 1 do artigo 13.º. 2- São puníveis como contra-ordenações graves, nos termos do artigo 213.º do Decreto-Lei n.º 94-B/98, de 17 de Abril, as seguintes infracções: a) A utilização das designações comerciais reservadas nos termos do presente decreto-lei ou respectiva menção em publicidade, informação pré-contratual

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