BEM VINDO AO SEU SEGURO DE SAÚDE INÍCIO A 15/07/2012

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1 BEM VINDO AO SEU SEGURO DE SAÚDE INÍCIO A 15/07/2012

2 Seguro Saúde ADIST/IST ID A partir de 15/07/2012 todos os trabalhadores da ADIST e IST-ID passam a beneficiar de um seguro de saúde para si e para os seus Filhos (< 25 anos). Este seguro pode ser extensível aos respectivos cônjuges, desde que o trabalhador suporte o correspondente prémio anual. Extensão aos trabalhadores do IST Os trabalhadores do IST têm a possibilidade de beneficiarem das mesmas garantias e prémios do seguro de saúde ADIST/IST-ID, podendo subscrevê-lo para os próprios e para o seu agregado familiar, mediante o pagamento do correspondente prémio anual. A seguradora exige como condição a existência de um universo mínimo de 50 subscritores do IST (incluindo agregado familiar).

3 ADIST e IST-ID Garantias Hospitalização (*) Comparticipação da Tranquilidade Rede Fora da Rede 90% 50% Limite de indemnização por pessoa por anuidade (sub-limite Parto) (2.000 ) R ede: Fo ra de Rede: K máximo de 7 Outras Condições Ambulatória (*) Consultas 100% 50% Outras Despesas 85% 50% R ede: Co-pagamento de 15 por consulta Co-pagamento de 35 por consulta de urgência Fo ra de Rede: Máximo reembolsável por consulta de 35 Estomatologia R ede: Visitas 100% 50% Co-pagamento de 15 por visita 250 Outras Despesas 90% 50% Fo ra de Rede: Assistência Médica ao Domicílio Co-pagamento de 25 por consulta Cobertura de Segunda Opinião Médica (*) Taxas moderadoras SNS comparticipadas a 100%

4 COMO POSSO ADERIR? IST A adesão dos trabalhadores do IST à apólice, bem como dos membros do respectivo agregado familiar, é facultativa. Caso desejem efectuar esta adesão, devem comunicar tal facto à Direcção de Recursos Humanos até ao dia 30/09/2012. Esta apolice integrará o mesmo grupo dos subscritores da ADIST e IST-ID que teve início a 15/07/2012, pelo que: 1) Este plano funcionará no período de 15/10/2012 a 14/07/2013; 2) São rateados os plafonds de algumas garantias cobertas (ambulatório e estomatologia), bem como o respectivo prémio anual: Prémio do Trabalhador = 243,83 (9 meses de cobertura) Prémio do Cônjuge = 243,83 (9 meses de cobertura) Prémio por Filho (< 25 anos) = 170,53 (9 meses de cobertura) (pago por desconto directo no vencimento, fraccionado nos meses de Outubro, Novembro e Dezembro)

5 Período do Contrato: 15/10/2012 a 14/07/2013 Garantias Hospitalização (*) Comparticipação da Tranquilidade Rede Fora da Rede 90% 50% Limite de indemnização por pessoa para o período (sub-limite Parto) (2.000 ) Rede: IST Plano para Adesões Facultativas Adesão Mínima Inicial 50 Pessoas Seguras Fora de Rede: K máximo de 7 Outras Condições Ambulatória (*) Consultas 100% 50% Rede: Co-pagamento de 15 por consulta Co-pagamento de 35 por consulta de urgência Fora de Rede: Outras Despesas 85% 50% Máximo reembolsável por consulta de 35 Estomatologia Rede: Visitas 100% 50% Co-pagamento de 15 por visita 187 Outras Despesas 90% 50% Fora de Rede: Assistência Médica ao Domicílio Co-pagamento de 25 por consulta Cobertura de Segunda Opinião Médica (*) Taxas moderadoras SNS comparticipadas a 100%

6 QUAL O PERÍODO DE CARÊNCIA? IST Os trabalhadores do IST e os membros do respectivo agregado familiar que manifestem intenção de aderir à apólice até 30/09/2012, beneficiam da isenção de carência em todas as coberturas, com exceção da Cobertura de Parto/despesas de Gravidez cuja carência é de 365 dias. Nas adesões posteriores a 15/10/2012 aplicam-se os períodos de carência indicados no Artº 3º das Condições Gerais. Exceção para o caso de comunicação de inclusão de cônjuge nos 30 dias após o casamento, onde se aplica somente a carência a Parto, sendo o pagamento do prémio descontado na totalidade no vencimento seguinte. Caso detenha um seguro anterior, mediante declaração da Seguradora onde conste o nome dos segurados, período de vigência do seguro e as suas garantias, e não existam hiatos temporais entre a data de anulação do seguro na Seguradora e a entrada neste seguro, serão isentados os períodos de carência com exceção da Cobertura de Parto. Note que mesmo no caso de deter um seguro anterior, as situações de doenças pré-existentes encontram-se sempre excluídas.

7 CARTÃO DO SEGURO DE SAÚDE Para cada aderente será emitido um Cartão personalizado e que permite o seu acesso a uma Rede de Prestadores convencionados. Sempre que utilize o cartão na Rede de Prestadores, beneficiará dos preços convencionados, que são bastante vantajosos. Este cartão é enviado para a sua morada de correspondência, 15 dias úteis após a solicitação à Companhia. Em caso de extravio de cartão, solicite novo cartão pela linha Sempre que alterar o seu nome, nib ou morada, deve comunicar com a maior brevidade esta situação à Direcção de Recursos Humanos para evitar constrangimentos na utilização do seu seguro.

8 A REDE DE PRESTADORES CONVENCIONADOS COM ESTE SEGURO PASSA A TER ACESSO A UMA REDE CONVENCIONADA DE CUIDADOS MÉDICOS, DE QUE FAZEM PARTE OS MELHORES MÉDICOS E CLÍNICAS DO PAÍS. A Rede de Prestadores é constituída por: Clínicas e Hospitais; Médicos de cuidados de saúde primários, clínicos gerais, pediatras e ginecologistas; Médicos de especialidade; Laboratórios de análises; Centros de meios auxiliares de diagnóstico (Raio X, electrocardiogramas,...); Centros de medicina física e de reabilitação. Consulte o Directório Clínico em

9 LINHA DE ASSISTÊNCIA TRANQUILIDADE SERVIÇOS DE ATENDIMENTO AO CLIENTE Das 8h30 às 18h30 Informação sobre coberturas e plafonds; Informação sobre a Rede de Prestadores, em Portugal e no Estrangeiro; Comentários à qualidade dos serviços prestados; Informações sobre reembolsos. LINHA DE SAÚDE 24 horas por dia Linha de Apoio 24 horas por dia, 7 dias por semana Emergências e Aconselhamento; Envio de médico ao domicílio Urgências.

10 PROCEDIMENTOS DE UTILIZAÇÃO DO SEGURO DE SAÚDE

11 PROCEDIMENTOS REDE PRESTADORES HOSPITALIZAÇÃO CONSULTAS ANÁLISES E EXAMES COMPLEMENTARES DIAGNÓSTICO Seleccione o médico através do Directório Clínico Consulte Seleccione o médico através do Directório da Rede de Prestadores Consulte Garanta que tem uma Prescrição Médica Verifique se o acto médico que pretende realizar está coberto pelo seu seguro. Em caso de dúvida contacte a Linha de Assistência a Clientes Necessita solicitar Pré-autorização Verifique se o acto médico que pretende realizar está coberto pelo seu seguro. Em caso de dúvida contacte a Linha de Assistência Marque a consulta com o Médico seleccionado Apresente sempre o seu cartão de seguro de saúde Pague o co-pagamento correspondente Assine o talão da facturação/ comprovativo Fique com o recibo Seleccione o Centro Meios Complementares de Diagnóstico através do Directório Clínico Marque o exame Leve consigo a prescrição médica e o Cartão de Seguro de saúde Pague apenas o co-pagamento Terá a seu cargo 10% da despesa Co-pagamentos: 15 por consulta geral e especialidade 35 em consultas de urgência Terá a seu cargo 15% da despesa

12 PROCEDIMENTOS FORA DE REDE / / PRESTADORES NÃO CONVENCIONADOS HOSPITALIZAÇÃO CONSULTAS ANÁLISES E EXAMES COMPLEMENTARES DIGNÓSTICO Verifique se o acto médico que pretende realizar está coberto pelo seu seguro. Em caso de dúvida contacte a Linha de Assistência a Clientes Escolha o médico Siga os procedimentos indicados no capitulo das Pré-autorizações caso queira ter a garantia da despesa Deve-lhe ser passado um recibo com a totalidade da despesa realizada Remeta para reembolso ( veja documentos necessários de Reembolso) Escolha o médico Realize a Consulta. Pague. Garanta que o recibo tem descrita a especialidade Médica Remeta para reembolso Solicite um relatório médico para o apresentar na Advancecare sempre que sejam prescritos tratamentos Leve a prescrição Médica Pague a totalidade do exame Envie uma cópia da prescrição medica juntamente com o recibo para reembolso gerais, e particulares especiais e especiais

13 PROCEDIMENTOS PRÉ-AUTORIZAÇÕES ESTES ACTOS NECESSITAM DE SER PRÉ-AUTORIZADOS! HOSPITALIZAÇÃO, CIRURGIA AMBULATÓRIA, QUIMIOTERAPIA, RADIOTERAPIA FISIOTERAPIA;TERAPIA DA FALA/CINESIOTERAPIA Sempre que estiverem em causa situações de hospitalização (internamentos, cirurgias, quimioterapia, radioterapia) ou fisioterapia, terapia da fala e cinesioterapia, que requerem pré-autorização, esta deve ser requerida antecipadamente. Recomendamos que estes pedidos cheguem à Tranquilidade com um prazo de 15 dias úteis antes da data de realização do acto médico. Em caso de urgência hospitalar, será o prestador (se for da Rede) a remeter a Informação para a Tranquilidade.

14 PROCEDIMENTOS PRÉ-AUTORIZAÇÕES REDE PRESTADORES FORA DE REDE PRESTADORES Se o seu Médico pertencer à Rede ele saberá como desencadear todo o processo de Pré-autorização Se o seu Médico não pertencer à Rede: Deve ligar opção pré-autorizações Ser-lhe-á enviado o Impresso de Pedido de informação Clínica Peça ao seu médico que preencha na totalidade este Impresso Envie-o directamente para o Apartado 2245, Lisboa ou Através do Fax Verifique se o acto médico que pretende realizar está coberto pelo seu seguro. Em caso de dúvida contacte a Linha de Assistência a Clientes O Departamento de gestão das Pré-autorizações faz uma análise da informação e verifica se o Acto Médico está coberto pelo seu seguro e/ou se necessita de mais elementos adicionais. Se o Acto Médico estiver dentro das Garantias da Apólice será emitido um termo de Responsabilidade para a sua morada. Se for preciso elementos adicionais ser-lhe-á enviada uma carta a comunicar a informação necessária. Medicina Física e Quimioterapia: Se o acto Médico estiver dentro das Garantias da Apólice e for clinicamente necessário, informa pelo telefone o número de Pré-Autorização

15 IMPRESSO DE PRÉ-AUTORIZAÇÃO Este é um exemplar do impresso de pré-autorização/pedido de informação clínica geral Existe um impresso próprio para Tratamentos de fisioterapia (medicina física e reabilitação e outro para Parto) Poderá pedi-lo via Linha de Atendimento a Clientes, caso o seu médico não seja convencionado Encontra exemplar na sua Intranet.

16 PROCEDIMENTOS DE REEMBOLSOS DE DESPESAS Apresente sempre os recibos originais que devem obrigatoriamente indicar o nome da pessoa, descriminar os serviços prestados (consulta com especialidade médica identificada, acto médico praticado, descrição das análises, radiografias, tratamentos realizados), e obedecer às normas legais, nomeadamente de natureza fiscal. Deve apresentar sempre a prescrição médica, com o nome registado, para os exames complementares de diagnósticos e tratamentos realizados. Nota Pedimos para ficar com cópia das despesas enviadas para melhor identificação e resolução de qualquer situação anómala no processo de reembolso. Caso seja beneficiário da ADSE ou detiver outros seguros, deverá apresentar fotocópia do recibo e da prescrição médica e de exames (se aplicável), assim como da Declaração Original comprovando o montante da comparticipação concedida pelo outro Organismo. No caso de apresentar taxas moderadoras, deve assegurar-se que o documento refere os actos praticados. Por exemplo, numa consulta de especialidade, se realizou tratamentos solicite o relatório médico com patologia, causa e especificação dos tratamentos, assim como envie cópia de exames efectuados.

17 PROCEDIMENTOS DE REEMBOLSOS DE DESPESAS NÃO ESQUECER: Consultas apresentar recibo original. Garantir que está identificada a especialidade médica Exames Auxiliares de Diagnóstico - apresentar recibo com a prescrição médica. No caso de alguns exames podem ser necessários elementos adicionais, como o relatório medico ou resultados dos mesmos para a sua comparticipação, os quais serão solicitados por carta à pessoa segura. Tratamentos - Recibos originais devem ser acompanhados de original da prescrição médica, relatório clínico com o diagnóstico, inicio e evolução da situação clínica e se realizado, resultados de exames de diagnostico efectuados para esta situação. Internamento (por doença, acidente ou parto). Recibos originais da despesa de internamento, acompanhado da respectiva factura discriminativa. Em caso de internamento, apresentar a Nota de Alta que identifique o diagnóstico, inicio e evolução da situação clínica e cópia do exames realizados durante o internamento. Parto: Relatório Clínico detalhado ou Nota de Alta Acidente: Anexar a participação de acidente cujo impresso pode requerer junto da Linha de atendimento. Associar para casos de fisioterapia, o comprovativo de recurso à urgência Hospitalar. No caso de serem necessários elementos adicionais, estes serão solicitados à Pessoa segura através de carta.

18 The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again. EXEMPLAR IMPRESSO DE REEMBOLSOS DE DESPESAS ESTE É UM EXEMPLAR DE UM IMPRESSO DE REEMBOLSO QUE PODE ENCONTRAR NA INTRANET Agrafe as suas despesas e preencha com os Seguintes dados: NOME COMPLETO NUMERO CARTAÃO SAUDE ASSINAR. Não é obrigatório o seu preenchimento, nem assinatura do Prestador Pode sempre requisitar um impresso de Personalizado pela linha Note: este impresso serve para identificar a pessoa a quem se referem as despesas por forma à Seguradora saber como reembolsar. Deve assegurar-se que os recibos têm identificados todos os actos médicos realizados e com o valor de cada acto associado.

19 REEMBOLSO DE DESPESAS Caso as despesas estejam garantidas pelo seguro, a Tranquilidade reembolsará no prazo máximo de 15 dias úteis, desde que todos os elementos clínicos e contratuais nos tenham sido disponibilizados. Os pagamentos de comparticipação ou pedidos de documentação adicional serão enviados para a moradas das pessoas seguras. Toda a documentação deverá ser enviada para Apartado Lisboa Por último, não deve esquecer que a apresentação das despesas tem um prazo de 180 dias a contar da data de realização do acto médico. No caso da despesa ser Pré-comparticipada por outra entidade (por exemplo ADSE), aquele prazo conta a partir da data do pagamento/declaração de Comparticipação da Despesa por desse sub-sistema ou contrato de seguro.