PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA ACÚSTICA

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1 1 CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica AUDIOLOGIA CLÍNICA PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA ACÚSTICA RENATA NASCIMENTO ALMEIDA RIO DE JANEIRO

2 2 CEFAC Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica AUDIOLOGIA CLÍNICA PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA ACÚSTICA Monografia de conclusão do curso de especialização em Audiologia Clínica. Orientadora: Mirian Goldenberg RENATA NASCIMENTO ALMEIDA RIO DE JANEIRO

3 3 Resumo O trabalho monográfico Processos de Medidas da Imitância Acústica, produzido como parte de conclusão do curso de especialização em audiologia clínica, pode ser resumida através dos seguintes tópicos: 1- Levantamento dos registros históricos. Procurou-se na leitura dos tratadistas e estudiosos ver a seqüência da origem das experiências dos procedimentos de avaliação sistemática da audição e a gradual evolução dos processos de medida da imitância acústica. 2- Definição de terminologia. Para clareza da pesquisa, buscou-se entender as diferentes terminologias e sua adoção e simplificação pelos estudiosos, culminando com o exame das razões da nomenclatura, aí incluindo, a da sistemática de como se processa a imitância acústica, hoje finalmente adotada. 3- Importância das medidas. Foram examinadas as razões do interesse dos estudiosos pelas medidas da impedância acústica e a importância também de seu mecanismo como diagnóstico de avaliação da função auditiva. 4- Tipos de medidas. Foram pesquisados e examinados um a um, sua operacionalidade e o grau de aceitação pelos audiologistas estudiosos, bem como exposta sua direta utilidade nos procedimentos de diagnóstico. 5- Aplicação clínica dos processos. Nesta parte, procurou-se ver, na prática, em apoio à medicina, quais os efeitos da resultante da aplicação das medidas da imitância acústica, contribuindo para cura ou correção de otites crônicas secretórias, otosclerose, função tubária, identificação de fenômenos de perturbação auditiva, paralisias faciais periféricas e outros como simulação de surdez psicogênica. 6- Considerações Finais, que são a visão de todo o trabalho desta pesquisa no seu desenvolvimento, culminando com o asseveramento da importância do papel dos processos de medida da imitância acústica como contribuição da audiologia à medicina, bem como o futuro desses processos face ao desenvonvimento tecnológico. 3

4 4 -- Sumário pág Introdução...01 Processos de medidas da imitância acústica origem: primeiros passos...02 Imitância Acústica : terminologia e sistemática...05 Medidas de Imitância Acústica: Importância...06 Medidas da Imitância Acústica: tipos...08 Timpanometria :...08 Gradiente Timpanométrico...12 Complacência Estática:...15 Reflexo Muscular Acústico da Orelha Média:...16 Reflexo Ipslateral:...18 Aplicação Clínica dos processos de Medida Acústica:...19 Conclusão:...23 Referências Bibliográficas:

5 5 PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA ACÚSTICA Introdução O presente trabalho monográfico, elaborado para o módulo METODOLOGIA CIENTÍFICA, do CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM AUDIOLOGIA, centrou seus os pontos no estudo estabelecido dentro da linha estrutural previamente definida, cuja essência foi de obter uma visão da origem dos estudos, experiências e evolução dos processos de medidas auditivas; sua identificação em si e o exame e funcionamento dos procedimentos dessas mesmas medidas da imitância acústica. E, assim projetado, pusemo-nos a pesquisar os trabalhos disponíveis dos tratadistas, autores e outros estudiosos voltados para a problemática da medição auditiva por seus diferentes métodos, vendo-os desde sua linha histórica até a presente época quando se produziram e se editaram trabalhos sobre tais procedimentos, à luz sobretudo da audiologia clínica. O assunto é sem dúvida vasto, além de alguma complexidade, ante os múltiplos de registros de experiências científicas conclusivas, mas buscamos examinar a seqüência traçada, procurando dar não só uma visão do conjunto uniforme e analítico das medidas da imitância acústica e sua importância evolutiva e ainda sua utilização no rotineiro trabalho dos profissionais da audiologia, bem como examinar a realização operacional de cada medida, como procedimento de diagnostico. Finalmente, de forma concisa, vimos a objetiva aplicabilidade clínica, hoje, dos diferentes processos da medida da imitância acústica. 5

6 6 PROCESSOS DE MEDIDAS DA IMITÂNCIA ACÚSTICA I - Origem: primeiros passos As primeiras experiências que tiveram por objetivo identificar o mecanismo fisiológico por meio do qual a onda sonora é captada receptivamente pelo aparelho auditivo humano, ocorreram na década de 30. Os nomes dos cientistas Schuster, Metz e Zwislock, entre outros, são referenciados nas obras e estudos de fonoaudiologia como os pioneiros desse trabalho de apuração da gradualidade de diversas deficiências auditivas. Otacílio Lopes Filho (1997) destaca, por exemplo, que parece ter sido Schuster (1934) quem pela primeira vez aplicou clinicamente os conhecimentos de imitância da orelha média, através de uma ponte mecânica construída para outros fins. Metz, aperfeiçoando a ponte de Schuster, fez o primeiro estudo sistemático a respeito da imitância da orelha média em pacientes normais e com deficiência auditiva, comparando os resultados positivos. O professor Otacílio Lopes fala-nos de Otto Metz, médico-cientista dinamarquês que trabalhou no Hospital Universitário de Kopenhagen, realizando sérios estudos sobre os primeiros processos de medidas de impedância com metodologia de eletroacústica que, à sua época, já era objeto de interesse por parte de outros pesquisadores que vinham tentando a construção de um ouvido artificial para o sistema de telefonia. E realmente Otto Metz teve acentuada importância nesse início, pois, no seu trabalho, os resultados encontrados procuraram demonstrar que a impedância da 6

7 7 membrana timpânica em baixas freqüências (250 Hertz) resulta de forma preponderante da rigidez do sistema, ou seja, que a massa ativa da membrana timpância e dos ossículos exercem influência nesta freqüência, conforme observa Renata Carvalho (1997). Sabe-se hoje, certamente, por esses registros, o quão importantes foram os estudos que Metz realizou na primeira metade deste século. Todavia não se pode também deixar de, aqui, mencionar o esforço dos distantes otologistas (século XIX) que, sem dúvida, foram os primeiros a examinar a audição de forma sistemática, como escreveu Paiva de Lacerda (1976), em que pese somente a partir de 1934 é que essa linha de estudos adquiriu seu ponto de evolução significativa, quando Schuster aplicava clinicamente os conhecimentos de impedância da orelha média, através de uma ponte mecânica construída para outros fins, como nos acentua Otacílio Lopes Filho (1997). Otto Metz, com suas pesquisas, deu assim importante aperfeiçoamento à ponte de Schuster, permitindo um melhor trabalho de obtenção de dados, com precisão, da integridade funcional do conjunto membrana-ossicular. A ponte que Metz melhorou tecnologicamente, dentro dessa evolução da metodologia de medição das ondas sonoras pelo aparelho auditivo humano, e foi mais ainda depois aperfeiçoada por Zwislock que conseguiu, através de um aparelho do formato de uma seringa e tamanho reduzido, atrair a curiosidade dos audiologistas em relação ao problema, como observou Otacílio Lopes Filho (1994). Mais tarde, outro cientista, K. Terkildsen, em 1959, deu novo importante passo, como discorre ainda o ilustre professor Otacílio Lopes Filho no seu livro TRATADO DE OTORRINOLOGIA (1994): Com a construção de novos equipamentos de uso mais simples, como a ponte de TERKILDSEN e cols., a medida daquelas propriedades da orelha passou à prática clínica. 7

8 8 Os americanos J. Albert e Jerger conseguiram igualmente chamar atenção dos audiologistas de seu país com seus estudos, apoiados no que era difundido nos países escandinavos, com Zwislock e Terkildsen. O inglês N. Brooks, em 1971, procedeu trabalhos relativos à aplicação das medidas da imitância acústica em vários programas de triagem de massa. Os audiologistas foram, assim, despertados para todos esses mecanismos que iam sendo aperfeiçoados e que foram servindo ao processo de avaliação auditiva. Todavia o ponto referencial de toda essa movimentação evolutiva do sistema para aquilatar a qualidade de recepção sonora humana está, sem dúvida, no processo que Metz utilizou para obter as medidas de impedância e admitância como um bom indicador da contração reflexa acústica que hoje se conhece por pesquisa do Recrutamento objetivo de Metz.. Desde então - acentua Renata Carvallo (1997) -, existem vários trabalhos descritos na literatura empregando este procedimento de avaliação: diagnóstico diferencial das alterações de orelha média; triagem auditiva em escolares e em pré-escolares; predição de liminares auditivos em indivíduos de difícil testagem audiométrica. Renata Carvallo (1997) conclui também que, em 1974, o eminente estudioso e pesquisador Otacílio Lopes Filho, otorrinolaringologista em São Paulo, introduziu entre nós, o uso dessa medida de diagnóstico. 8

9 9 II -Imitância Acústica : terminologia e sistemática Cabe inicialmente assinalar que embora o médico americano J. Jerger (1975) tenha, em seus estudos, no início dos anos 70, descrito os termos impedância e imitância, a partir de 1986, por recomendação pela ANSI (American National Standard Institute) que propôs nomenclatura definida para especificar a transferência de energia sonora, passou-se, entre os estudiosos e pesquisadores, a ser adotado o termo imitância, como expressão genérica que engloba impedância e admitância. Iêda Russo e Teresa Santos (1993), esclarecendo o assunto, salientam que Imitância Acústica é uma expressão genérica, usada para designar tanto a admitância como a impedância acústicas. A admitância acústica expressa a facilitação por um sistema à passagem do fluxo de energia sonora. A impedância expressa a total oposição à passagem deste fluxo. Admitância e impedância acústicas são recíprocas. Um sistema que oferece alta impedância (oposição) à transferência de energia sonora, apresenta baixa admitância (facilitação acústica e vice-versa). (P.123). E ainda, nessa linha para se conceituar essa terminologia e melhor compreender a funcionalidade do sistema de transferência da onda sonora com vista à correta análise dos processos de medição, assinalamos importante observação de Renata Carvallo (1997) de que a transferência de energia ocorre quando a onda sonora alcança o meato acústico externo e uma pressão sonora é aplicada na membrana timpânica. A passagem do fluxo de energia provoca a movimentação da membrana timpânica, da orelha média e da orelha interna. Esta transferência de energia pode ser analisada, medindo-se o fluxo de energia na altura da membrana timpânica. A orelha média não é um transdutor perfeito, de modo que, somente parte da energia incidente consegue atravessar o sistema, 9

10 10 que oferece, assim, uma certa oposição à passagem do som. Essa oposição à passagem de energia (som) é expressa pela impedância acústica (Z), enquanto que a energia que efetivamente flui pelo sistema é expressa pela admitância acústica (Y). (P. 69). E, nesse caminho expositivo, Renata Carvallo (1997) prossegue de forma conclusiva: a avaliação da imitância do sistema auditivo pode ser alcançada através de procedimentos que medem a impedância ou, ao contrário, de procedimentos que medem a admitância. (P. 69). III - Medidas da Imitância Acústica : importância Iêda Russo e Teresa Santos, em seu trabalho A PRÁTICA DE AUDIOLOGIA CLÍNICA (1993), destacam três boas razões pelas quais as medidas da imitância do ouvido médio se constituem hoje num dos valiosos e inestimáveis instrumentos de avaliação do distúrbio auditivo, tornando-se indispensáveis na bateria audiológica : a objetividade com que a avaliação da função auditiva é feita, exigindo pouquíssima colaboração do paciente examinado; a aplicabilidade simples, até mesmo em crianças que quase sempre não ajudam, por exemplo, na audiometria tonal; e a rapidez, que é sem dúvida uma vantagem técnica, por exigir, assim, pouco tempo para sua realização e sendo, portanto, cômodo para o paciente. Logo, por essas facilidades é que as medidas da imitância acústica vêm sendo bastante utilizadas nas avaliações audiológicas com êxito, principalmente - como 10

11 11 destacam ainda Iêda Russo e Teresa Santos (1993) - no que se refere ao diagnóstico diferencial entre as perdas auditivas condutivas, à pesquisa do recrutamento nas perdas neurosensoriais à avaliação da função tubária em membranas timpânicas perfuradas, à pesquisa do declínio do reflexo estapediano e à detectação de problemas de ouvido médio, tanto em adultos, como em crianças. Portanto a audiologia de hoje tem nos processos de medida da imitância do ouvido médio excelente mecanismo de diagnóstico de avaliaçào da função auditiva. Por outro lado, nessa evolução, na parte de equipamentos de imitância acústica que começaram a surgir a partir da década de 80, têm surgido muitos instrumentais alternativos, como medidores de latência e amplitude do reflexo acústico e sua variabilidade seqüencial; utilização de diferentes freqüências de sonda e outros. Renata Carvallo, segundo registram Iêda Russo e Teresa Santos (1993), aplicou as medidas da imitância acústica com o uso de equipamento computadorizado em crianças de zero a oito meses de idade, visando estudar o comportamento do seu sistema tímpano-ossicular, através de provas tímpano-métricas. (P. 124). Logo todas as medidas da imitância acústica, cujo processamento passaremos a examinar a seguir, são muito importantes na contribuição do diagnóstico da função auditiva e têm recebido grande apoio de modernos instrumentais e até mesmo de computadores, como vimos. 11

12 12 IV -Medidas da Imitância Acústica: tipos É importante inicialmente, antes de analisarmos cada tipo de procedimento, dividirmos as medidas da imitância acústica em: timpanometria, a complacência estática e o reflexo do músculo do estribo, sendo a primeira e a terceira consideradas medidas dinâmicas e a complacência estática a mais simples em termos de teste. Veremos isto de forma específica. Timpanometria A timpanometria é o método utilizado para a avaliação da membrana timpânica e o funcionamento do ouvido médio. Este é feito medindo-se a capacidade da membrana em refletir um som introduzido no meato acústico externo. Esta introdução é feita no meato acústico externo, por uma oliva de látex e um alto-falante localizado na sonda. A intensidade tonal é monitorada por microfone adaptado na mesma sonda. A partir daí, a pressão faz variar a pressão de ar no meato acústico externo. Isto de forma que a membrana timpânica acaba sendo submetida a vários graus de compressão que alternam sua mobilidade. Essas alterações, na mobilidade da membrana timpânica, permitem variação na absorção do tom introduzido. E isto nos dá um indicativo da quantidade de energia sonora que transpõe a membrana timpânica para atingir a orelha média. 12

13 13 Num gráfico, ao qual se denomina timpanograma, tem-se a indicação do grau da mobilidade ou da complacência do sistema do ouvido médio e também as devidas classificações dos diferentes tipos timpanogrâmicos. Por esse caminho é que a admitância é calculada. Renata Carvallo (1997) explica conclusivamente que como o nível de pressão sonora do tom dentro do meato acústico externo varia em função da mobilidade do sistema tímpano-ossicular, é possível o registro dessas variações de mobilidade em função da pressão. O registro gráfico é feito no sentido horizontal (eixo do X) em função da variação de pressão e, no sentido vertical (eixo do Y) em função da mobilidade ou da admitância (Y) do conjunto tímpano-ossicular. Aqui não se poderia deixar de alinhar as diferentes formas da curva timpanométrica que, segundo Jerger, são cinco, a saber, como descrito no livro AUDIÇÃO ABORDAGENS ATUAIS (1997), organizado por Ida Lichig e Renata Carvallo : Tipo A = Caracterizada por um pico máximo ao redor de 0 (zero) decapascal de pressão e foi encontrada em indivíduos normais ou em portadores de otosclerose e encontrado em pacientes com membranas timpânicas intactas, móveis com função normal da tuba de Eustáquio. Y ml 0 dapa 13

14 14 Tipo B = Não existe aquele pico de máxima complacência e a curva se mostra inalterável, mesmo que as variações de pressão no meato acústico externo sejam grandes. Foram encontradas em pacientes portadores de otite média secretora e encontrada em casos de presença de líquido no espaço da orelha média. Y ml 0 dapa Tipo C = Curva com pico de admitância deslocado para pressão negativa, compatível com disfunção da tuba auditiva. Y ml 0 dapa 14

15 15 Tipo AR ou AS = Curva de rigidez, mostra-se achatada, porém seu perfil é semelhante ao da curva A. Foi encontrada em pacientes com otosclerose, timpanosclerose ou com membranas timpânicas espessas. Y ml 0 dapa Tipo Ad = Revela uma complacência extremamente grande. Esta curva não possui o ponto de máxima complacência, pois seus dois ramos ultrapassam o ponto zero do gráfico. Foi encontrada em pacientes com interrupção da cadeia ossicular ou com membranas timpânicas muito flácidas. Y ml 0 dapa 15

16 16 A esse grupo de formas da curva timpanométrica, acrescente-se um sexto tipo, admitido pela pesquisadora Renata Carvallo, que é Tipo D = curva com duplo pico de admitância. Y ml 0 dapa Gradiente Timpanométrico Ainda dentro desse método de avaliação da membrana, mencione-se o gradiente timpanométrico, que tem por objetivo obter informações diagnósticas adicionais sobre o timpanograma. E o que o define é uma mudança no valor da imitância do pico em relação aos valores de imitância que se obtém no intervalo de 50daPa, em cada lado do pico. Ele é utilizado com a finalidade complementar de melhor avaliação do meato acústico externo e ainda pressão para o pico da admitância e da admitância estática igualmente. 16

17 17 Renata Carvallo (1997) diz que analisar a forma da curva timpanométrica nem sempre é tarefa fácil, principalmente nos casos limítrofes entre a curva plana e curva com pico e a presença de pico arredondado também dificulta a interpretação timpanométrica. (P.75). Portanto através do gradiente, isto é, da razão decorrente da distância entre o pico timpanométrico e a linha básica horizontal e a altura do timpanograma, é que se pode ter uma forma de uma melhor descrição quantitativa do timpanograma na região ligada ao pico, chamado no gráfico de o G. É ainda Renata Carvallo (1977) quem registra que os estudiosos Brooks (1969); Paradise, Smith, Bluestone (1976); Koebsell & Margolis (1986) encontraram no gradiente timpanométrico tal meio de obtenção da descrição quantitativa da forma do timpanograma na região vizinha ao pico. Logo é recente a sua valorização, o que leva James Hael e David Chandler (1999), a registrar que finalmente, o gradiente recebeu interesse renovado como parâmetro timpanométrico clinicamente útil. (P.284). Nesse processo do cálculo do gradiente, o chamado gradiente relativo é determinado pela divisão de G ( altura do timpanograma desde o pico até a linha horizontal traçada entre pontos de intersecção no timpanograma, localizados a +/-50daPa do pico) por C ( a admitância total medida desde a base até o pico timpanométrico). 17

18 18 Os equipamentos de hoje já fazem esta medida automaticamente, calculando o G como sendo a média dos valores de admitância entre +/-50daPa distância do pico. Veja-se no gráfico: tm Y G C dapa Saliente-se que o gradiente varia de 0,0 a 1,0 e valores iguais ou acima de 0,2 indicam haver timpanograma normal. Quanto menor é o gradiente, mais achatado é o timpanograma. Em geral, ocorrem quando a 0.M. está completamente ou quase preenchido por líquido. O cálculo do gradiente assim é determinado pela divisão da altura do timpanograma de pico por uma linha horizontal com pontos de interseção no timpanograma, em intervalo de 100daPa, pela complacência medida da base do timpanograma pelo pico de complacência. 18

19 19 Complacência estática Esta expressão complacência estática é igualmente conhecida por impedância acústica, pois historicamente já foi até mesmo chamada de teste de impedância acústica estática. É usada exatamente em contraste com a da medida de complacência dinâmica, exemplificada pela timpanometria - como registra Otacílio Lopes Filho ( e pesquisa do reflexo do músculo do estribo. Por meio da ponte eletroacústica, ela é medida no ponto de máxima complacência do timpanograma, pois os fatores de complacência que são massa, rigidez e resistência, facilitam ou impedem o movimento do sistema do ouvido médio. No caso de uma orelha normal, tal ponto será encontrado próximo da pressão zero dapa, podendo ser negativo ligeiramente. A complacência estática é, assim como se vê, o inverso da resistência do ouvido médio. E os mencionados fatores que participam na impedância, isto é, rigidez, fricção e massa, afetam conjuntamente as características de transmissão de energia do ouvido médio. José Antônio e Taciana Oliveira, expondo no trabalho AVALIAÇÃO DA AUDIÇÃO (1994), observam que como o tom de baixa freqüência (220 HZ) da sonda mede a rigidez, a complacência, que é o inverso da rigidez, é o parâmetro medido pelo impedanciômetro. Tal medida, segundo ainda José Antônio e Taciana Oliveira, não é muito valorizada pelos pesquisadores na bateria de impedância, deixando de aplicá-la na rotina. 19

20 20 Todavia a medida da complacência pode também ser utilizada para detectar, por exemplo, uma pequena perfuração ou até a permeabilidade de um tubo de ventilação, isto porque a complacência estática é uma medida necessária de mobilidade do ouvido médio e revela rigidez ou flacidez do sistema do ouvido médio. Finalmente cabe observar que a medida da complacência estática é susceptível de variação em decorrência da idade, do sexo e do tipo de doença do paciente, levando-a a fornecer dados corroborativos, desde que não seja isoladamente aplicada. Por esta razão é que Iêda Russo e Teresa Momensohn (1993) sacramentam que a complacência estática requer um suporte de outras medidas imitânciométricas, antes que sua contribuição diagnóstica passa ser apreciada. (P.136). Reflexo Muscular Acústico da Orelha Média A alteração da imitância acústica do ouvido médio é a contração do músculo estapédio. Este músculo, o menor do corpo humano e se liga à porção posterior da cabeça do estribo, se contrairá em resposta a um sinal acústico de suficiente intensidade e duração. Isto é denominado reflexo acústico. A pesquisa dos reflexos acústicos estapedianos, assim, possibilita-nos uma boa estimativa da integridade global das vias auditivas. Por outro lado, além disso, enseja-nos também ter dados que possam complementar as informações que se obtêm da timpanometria. Renata Carvallo (1997) salienta que a presença de reflexos é esperada em 20

21 21 todos os casos de audição normal sem patologia da orelha média. A presença de patologia de orelha impede a captação dos reflexos acústicos, assim como uma perda auditiva pode limitar o desencadeamento destes reflexos. O efeito da contração voluntária do conjunto da musculatura timpânica sobre a audição foi descrito por N. Reger (1960), quando da ação do reflexo acústico. Os resultados indicavam presença significativa de mudanças nos limiares, em freqüências graves em razão da contração reflexa. Assim o teste do reflexo muscular acústico, na bateria de imitância, informa o nível de limiar, onde ocorre a contração muscular do estribo. O audiologista informado pode alcançar informações consideráveis do diagnóstico através da sutileza da interpretação do reflexo acústico, definem Jerry Northerm e Marion Downs (1989). É de se salientar, conforme registrou o otorrinolaringologista Hélio Hungria (1987), que quando o reflexo estapédico se evidencia com intensidade sonora menor que 60 db acima do limiar, estamos na presença do recrutamento de Metz. Isto quer dizer que quando é achada uma diferença entre o limiar tonal e o nível do reflexo estapediano e tal diferença é inferior a 60 db, há indicação da presença do recrutamento, que é um fenômeno paradóxico com base na capacidade de alguns ouvidos hipoacústicos em não detectarem o som em intensidades normais. Denes e Naunton têm uma outra definição que Gonzalo de Sebastian reproduz em sua obra AUDIOLOGIA PRÁTICA (1996): Haverá recrutamento quando a sensibilidade de um ouvido é subnormal a baixas intensidades sendo normal, contudo, a intensidades elevadas. (Cf.) 21

22 22 Portanto a pesquisa, para a medida do reflexo ipsilateral (ou reflexo do músculo do estribo), do recrutamento objetivo de Metz, traz várias vantagens no procedimento do diagnóstico. E vale ainda concluir que os tratadistas consideram que a interpretação do reflexo do músculo do estapédico é, sem dúvida, uma das mais importantes técnicas de diagnóstico em audiologia clínica. Jerry Northern e Sandra Gabbard, colaboradores no livro TRATADO DE AUDIOLOGIA CLÍNICA, de Jack Katz ( Ed. Manole, 1999) frisam que desde a publicação da monografia clássica de Metz (1946), os andilogistas têm observado o imenso valor diagnóstico deste simples reflexo fisiológico. (P.298). Reflexo Ipsilateral Essa medição é também chamada de reflexo do músculo do estribo, onde se podem utilizar métodos tradicionais. Através da imitanciometria, tal reflexo do músculo do estribo tem possibilitado avaliar pacientes que possuem alguma lesão da orelha média ou ainda lesões sensorioneurais cocleares ou retrococleares. Por essa medição ainda, por meio de aparelhos modernos, é possível obter o reflexo na mesma orelha em que o tom puro é apresentado, sem a utilização da orelha e das vias auditivas do lado oposto. Por esse motivo é que essa obtenção do reflexo é denominada ipsilateral. Todavia, quando se emprega uma orelha aferente (posição do fone) e outra orelha eferente (posição da sonda) do lado oposto como meio indicador, a obtenção é chamada contralateral. 22

23 23 Assim, para alguns, essa medida melhor tem por denominação reflexo do músculo do estribo. Os estudiosos, de modo geral, vêm vantagens e desvantagens nesse tipo de medida. Otacílio Lopes Filho (1997), por exemplo, indica, por limitação desse tipo de medida, a existência de artefatos, que podem nos levar a interpretações errôneas. E, por vantagens, dentre outras, Otacílio Lopes Filho destaca, desde que consideradas as limitações, que o reflexo ipsilateral é de utilidade quando empregamos em conjunto com o contralateral. V -Aplicação Clínica dos Processos de Medida Acústica Na seqüência deste estudo dos processos de medidas da imitância acústica, não poderíamos deixar de fazer menção sobre a aplicabilidade clínica dessas medidas avaliatórias. Os autores modernos falam da extrema importância dessa aplicação clínica. Dentre esses Fred Bess e Larry Humes (1998) chegam a evidenciar que a natureza da deficiência auditiva depende de fatores como a severidade da perda auditiva, a idade do início ou da instalação, a causa da perda e a localização da lesão no sistema auditivo (p.109), para, em seguida, concluírem que a avaliação da audição tem um papel importante na determinação de alguns desses fatores. (P.109). 23

24 24 É evidente, assim, que está na aplicação clínica a resultante da utilização objetiva dos diferentes processos da imitância acústica. Cremos que Iêda Russo (1993) e Otacílio Lopes (1997), entre nós, foram os que, de modo objetivo e claro, melhor examinaram as principais aplicações clínicas das medidas da imitância acústica nos diversos diagnósticos otológicos. E de forma sintética, procuramos alinhar uma seqüência dessas principais aplicações clínicas, para melhor enfeixamento do presente trabalho, no que tange ao fim próprio da metodologia otológica: o diagnóstico diferencial entre as perdas auditivas de condução é obtido, com boas possibilidades, por meio dos dados que a timpanometria fornece, principalmente entre a otosclerose, a otite média crônica secretória e ainda a interrupção da cadeia ossicular. Já a avaliação quantitativa da função tubária, pela medida da imitância temse importante verificação em caso de membranas timpânicas perfuradas para fins de cirurgia funcional do ouvido médio, com boas possibilidades de prognósticos de resultados. Para a pesquisa do recrutamento de Metz, onde os procedimentos impedanciométricos avaliatórios são aplicáveis recomendadamente a crianças pequenas e pessoas idosas, ao ser encontrada uma diferença entre os limiares tonais e os níveis mínimos do reflexo estapediano, tem-se, aí, forte indicação da presença desse fenômeno que se denominou recrutamento de Metz. Nessa aplicação clínica, Otacílio Lopes (1977) destaca que a pesquisa do fenômeno do recrutamento pela impedanciometria oferece várias vantagens (...) é objetiva, não necessitando da colaboração do paciente; é aplicável tanto a casos de deficiências auditivas unilaterais como em bilaterais simétricas; em deficiências auditivas bilaterais assimétricas (...). (P.183). 24

25 25 Igualmente na pesquisa do declínio do reflexo estapediano, chamado de tone decay que, uma vez identificado, traduzirá uma lesão retrococlear. Aí, também, nessa investigação clínica a impedanciometria oferta ótima possibilidade exploratória. O reflexo estapediano contrateral, por sua vez, é meio importante para se diagnosticar lesões cerebrais, topodiagnosticar paralisias faciais periféricas, enfim tudo que se circunscreve no denominado diagnóstico otoneurológico. Nos casos da chamada surdez psicogênica, Otacílio Lopes (1997), ressalta que o achado de respostas para o reflexo do músculo do estribo dentro dos limites normais (num paciente com deficiência auditiva severa) seria indicativo de que o paciente simula ou apresenta uma surdez psicogênica. (P.187). Também com base na diferença do nível mínimo de reflexo estapediano é possível se ter uma predição do limiar auditivo em perdas auditivas neuro-sensoriais. Iêda Russo e Teresa Momenshn (1993) lembram que esse procedimento clínico foi descrito por Jerger e colaboradores em 1974 (...) e a base do fenômeno parece ser a modificação na largura da faixa crítica para a somação de volume no ouvido com perda neuro-sensorial. (P.149). Nos bebês e crianças pequenas, tanto a timpanometria como a pesquisa do reflexo estapediano têm sido aplicadas clinicamente com o objetivo de avaliar a emergência e o desenvolvimento do reflexo do neonato até seu primeiro ano de vida. Finalmente, pode-se destacar a utilização clínica dos processos de medidas da imitância acústica na triagem imitanciométrica, cujo propósito é estabelecer diferença entre indivíduos normais e anormais dentro de um certo grupo. A triagem - esclarecem Iêda Russo e Teresa Momenshn - não define o tipo de problema nem a severidade do mesmo, mas identifica o indivíduo que necessita de investigação mais profunda. (P.153). 25

26 26 Assim, nessa síntese, vê-se bem, cremos, a importância da aplicação clínica das medidas da imitância acústica como forte auxílio ao diagnóstico otológico. E destacamos por fim a seguinte observação conclusiva que as estudiosas Iêda Russo e Teresa Momensohn fazem no seu trabalho A PRÁTICA DA AUDIOLOGIA CLÍNICA (Cortez, 1993): Com a diversificação dos equipamentos utilizados na análise da imitância do ouvido médio, graças aos avanços na área dos sistemas de microprocessamento que, rapidamente analisam a amplitude e a fase dos sinais refletidos de acordo com as características do sistema tímpano-ossicular, é indispensável a continuidade das pesquisas neste assunto, no sentido de padronizar as respostas de latência e amplitude do reflexo acústico, bem como a variedade de timpanogramas obtidos com diferentes freqüências de sonda, a fim de que estas medidas possam continuar a dar sua enorme contribuição para o diagnóstico otológico-audiológico em nosso meio. ( P. 154 ) 26

27 27 Considerações Finais No exame da evolução dos estudos da verificação dos processos de medidas da imitância acústica, pôde-se notar um desenvolvimento, calcado em experiências e pesquisas feitas e realizadas concomitantemente em diferentes países, Dinamarca, Estados Unidos, Inglaterra e outros. A geração de estudiosos da segunda metade deste século XX (Zwislocki, Terkilsen, Brookx, Otacílio Lopes Filho e outros), aprimorando estudos feitos principalmente por Schuster e Metz, praticamente é responsável pelo quadro resultante da linha das medidas dinâmicas e estáticas de que se utilizam os fonoaudiólogos e otorrinolaringologistas de hoje. Graças a essas pesquisas e estudos é que os procedimentos avaliativos da imitância acústica se constituem em valiosíssimos meios de verificação da qualidade da condição auditiva e, em conseqüência, do diagnóstico de possíveis lesões nos mais diferentes pacientes. Isto no campo da identificação de alterações no sistema tímpanoossicular, na avaliação global das vias auditivas e ainda na altura do tronco cerebral. Cada procedimento de medida, como se viu, possui vantagens e alguns com certas desvantagens, mas o avanço nessas metodologias é de considerável valor, até porque o desenvolvimento de equipamentos de imitância acústica tem possibilitado também aos profissionais da área da audição desenvolver excelente trabalho nos consultórios, nas escolas e nas fábricas. Os diferentes processos de medidas da imitância acústica, como foi observado, dão por resultante valiosos subsídios a que se tenha um diagnóstico eficaz e preciso no atendimento audiológico. E essas medidas vêm sendo, como registram os 27

28 28 estudiosos, largamente empregadas de forma rotineira. E sabe mesmo a sociedade científica especializada que, quanto mais se divulgam estudos a respeito das medidas da imitância acústica e quanto mais se desenvolvem tecnologicamente equipamentos para processá-las, melhor será a qualidade dos serviços que a audiologia poderá prestar. Michael Block e Terry Wiley, na já citada obra coordenada por Jack Katz (1999) já desenham melhor futuro ainda das aplicações das medidas da imitância acústica, ante o desenvolvimento tecnológico: pode-se dizer que a próxima geração de equipamentos clínicos será digital ao invés de analógica. As informações serão armazenadas numa memória de computador ao invés de serem copiadas num protocolo impresso. Uma vez os dados estando disposto de forma digital, uma variada série de transformações matemáticas podem ser realizadas. Os dados podem ser associados com sistema de recuperação de informação para aumentar as possibilidades de análise e interpretação. (...). O sistema de imitância acústica, do audiômetro e até mesmo de análise de prótese auditiva podem todos ser parte de um sistema de informações audiológicas baseado em micro-processamento inserido como uma estação dentro de uma rede de computadores. Desta forma, as medidas de imitância acústica e os dados colhidos durante uma avaliação audiológica poderão ser comparados entre as clínicas de maneira bem abrangentes. (P.279). Logo, cremos, estamos muito próximos de realizar com o sistema das medidas da imitância acústica procedimentos diagnosticais mais preciosos, revelando mudanças de padrões de ressonância que possibilitam, por exemplo, identificar diferencial entre alterações de orelha média numa forma comparativa obtida apenas com uma só freqüência. E, assim, as avaliações audiológicas e seus testes, em muito evoluíram, como vimos no corpo deste trabalho. Os procedimentos como as medidas da imitância acústica e seus diagnósticos decorrentes se tornaram valiosos para identificação de lesões auditivas 28

29 29 periféricas, sendo, sem sombra de dúvida, importantíssimos na aplicação clínica, como também tivemos ensejo de observar, e com eles a audiologia tem seguido e continuará melhor ainda seguindo, através do desenvolvimento tecnológico dos equipamentos, auxiliando em muito o trabalho dos fonoaudiolos e otorrinolaringologista 29

30 30 Referências bibliográficas: COSTA, Sady. CRUZ, Oswaldo. OLIVEIRA, José. OTORRINOLARINGOLOGISTA. Porto Alegre, Artes Médicas, FILHO, Otacílio. TRATADO DE FONOAUDIOLOGIA. São Paulo, Roca, HUNGRIA, Hélio. OTORRINOLARINGOLOGISTA. Rio de Janeiro, Guanabara, 1984, 5ª edição. LAFON, Jean. A DEFICIÊNCIA AUDITIVA NA CRIANÇA. São Paulo, Manole Limitada, LICHTIG, Ida. CARVALLO, Renata (organizadoras). AUDIÇÃO ABORDAGENS ATUAIS. São Paulo, Pró-Fono, NORTHERN, Jerry L., DOWNS, Marion P. AUDIÇÃO EM CRIANÇAS, São Paulo, Editora Manole, 1989, 3ª edição. RUSSO Iêda. SANTOS, Teresa. A PRÁTICA DA AUDIOLOGIA CLÍNICA. Cortez, São Paulo, 1993, 4ª edição. SEBASTIAN, Gonzalo. AUDIOLOGIA PRÁTICA. Enelivros, Rio de Janeiro, 1996, 3ª edição. RUSSO, Iêda C. Pacheco. SANTOS, Teresa M. Momensohn. AUDIOLOGIA INFANTIL, São Paulo, 1996, 4ª edição KATZ, Jack e Cols. TRATADO DE AUDIOLOGIA CLÍNICA, Manole, São Paulo, 1999, 1ª edição brasileira. KATZ, Jack TRATADO DE AUDIOLOGIA, Manole, São Paulo, 1989, 3ª edição 30