FACULDADE TECSOMA Curso de Graduação Biomedicina. Jayne da Silva Pereira

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1 FACULDADE TECSOMA Curso de Graduação Biomedicina Jayne da Silva Pereira ANÁLISE DOLÍQUIDO AMNIÓTICO PARA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE FETAL, MATURIDADE PULMONAR E DIAGNÓSTICO DE POSSÍVEIS PATOLOGIAS: uma revisão da bibliografia Paracatu/MG 2015

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3 Jayne da Silva Pereira ANÁLISE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO PARA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE FETAL, MATURIDADE PULMONAR E DIAGNÓSTICO DE POSSÍVEIS PATOLOGIAS: uma revisão da bibliografia Monografia apresentada ao Curso de Biomedicina da Faculdade TECSOMA, como requisito parcial para obtenção de título de Bacharel em Biomedicina. Orientadora: Msc. Cláudia Peres Silva. Co-orientador: Esp. Douglas Pereira Gabriel Orientador Metodológico: Esp. Geraldo Benedito Batista de Oliveira. Paracatu/MG 2015

4 P000 Pereira, Jayne da Silva ANÁLISE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO PARA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE FETAL, MATURIDADE PULMONAR E DIAGNÓSTICO DE POSSÍVEIS PATOLOGIAS: uma revisão da bibliografia / Jayne da Silva Pereira, Paracatu, f. Orientadora: Msc. Cláudia Peres Silva. Co-orientador: Douglas Gabriel Pereira Orientador Metodológico: Geraldo Benedito Batista de Oliveira. Monografia (Graduação) Faculdade TECSOMA, Curso de Bacharel em Biomedicina. 1. Líquido Amniótico. 2. Amniocentese. 3. Desenvolvimento fetal. 4 Maturidade pulmonar. 5. Patologias. CDU: :636.09

5 Jayne da Silva Pereira ANÁLISE DO LÍQUIDO AMNIÓTICO PARA AVALIAÇÃO DA MATURIDADE FETAL, MATURIDADE PULMONAR E DIAGNÓSTICO DE POSSÍVEIS PATOLOGIAS: uma revisão da bibliografia Monografia apresentada ao Curso de Biomedicina da Faculdade TECSOMA, como requisito parcial para obtenção de título de Bacharel em Biomedicina. MSc. Cláudia Peres da Silva Faculdade TECSOMA Orientadora Geraldo Benedito Batista de Oliveira Faculdade TECSOMA Orientador metodológico Douglas Gabriel Pereira Faculdade TECSOMA Professor Convidado Paracatu, 14 de dezembro de 2015.

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7 AGRADECIMENTO Ao longo desta trajetória conhecimentos foram adquiridos e desafios superados. Agradeço a Deus, pelo caminho de sucesso percorrido, e força a cada dia, em especial, aos meus preciosos pais Nilson e Edineia que acompanharam cada dia dessa trajetória, com incentivo constante, amor e dedicação incondicional. Agradeço ao meu noivo Carlos Eduardo, pelo carinho, confiança, paciência e companheirismo a todo momento. À minha irmã Daniely e sobrinha Isabella, pela paciência e apoio, ao meu avô Itamar pelo incentivo. Agradeço aos novos amigos que conquistei, a todos da minha turma, em especial a Jessica Lorena, pelo apoio, conversas e dificuldades divididas morando juntas,a Daniela Batista, pelo apoio, amizade, caronas,e momentos de diversão. Aos velhos amigos que compreenderam meus momentos de ausência. Agradeço aos meus professores mestres, que se tornaram meus amigos: Deivid Batistão, Douglas Gabriel, Talita Freitase Priscila Gonzaga, pelos ensinamentos e confiança, estes foram essenciais nesta jornada. Muito obrigado!!!

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9 RESUMO O estudo realizado no presente trabalho foi realizado afim de proporcionar um maior conhecimento sobre a análise do líquido amniótico para rastreamento e tratamento precoce de patologias existentes. O trabalho apresenta as principais técnicas de analises, e descreve todo o processo de desenvolvimento fetal e maturidade pulmonar e as possíveis patologias que ocorrem a cada período desse processo.essa análise do líquido amniótico proporciona rastreamento de diferentes aspectos em apenas uma amostra, podendo ser realizada técnicas de pesquisas para alterações genéticas, metabólicas, de desenvolvimento e maturidade de órgãos e tecidos do feto. As dosagens bioquímicas, as pesquisas citogenéticas e moleculares apresenta um resultado preciso na análise do líquido a partir do terceiro mês de gestação. O procedimento de análise, ainda e pouco conhecido, mas aos poucos a informação e conhecimento chega ate a sociedade. A técnica apresenta risco apenas de 1%, e relacionado ao profissional que a realiza. Os exames presente no pré- natal, como a ultrassonografia, associados a analise do liquido amniótico proporciona um diagnóstico precoce e um tratamento eficaz no período intrauterino, afim de diminuir os casos de anormalidade, deficiências e óbitos possíveis, além de proporcionar um preparo psicológico ao familiares para a chegada de um novo individuo. Palavras chaves: Líquido Amniótico.Amniocentese. Desenvolvimento fetal. Maturidade pulmonar. Patologias.

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11 ABSTRACT The study in this work was carried out in order to provide greater insight into the analysis of amniotic fluid for screening and early treatment of existing conditions. The paper presents the main techniques of analysis, and describes the entire process of fetal development and lung maturity and possible pathologies that occur every period of this process. This analysis of amniotic fluid provides tracking different aspects in just a sample and can be performed research techniques for genetic, metabolic, developmental and maturity of organs and tissues of the fetus. Biochemical testing, the cytogenetic and molecular research presents an accurate result in the analysis of the liquid from the third month of pregnancy. The analysis procedure, and still little known, but gradually the information and knowledge society comes up. The technique presents risk only 1%, and related professional who performs it. The present tests in prenatal, such as ultrasound, associated with the amniotic fluid analysis provides an early diagnosis and effective treatment in the intrauterine period, in order to reduce cases of abnormalities, deficiencies and possible deaths, in addition to providing a psychological preparation to family for the arrival of a new individual. Key words:amnioticfluid. Amniocentesis. Fetal development. Lungmaturity. Pathologies.

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13 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1- Estágios da divisão mitótica 24 FIGURA 2- Primeira e segunda divisão meiótica 26 FIGURA 3-Processo de espermatogênese 28 FIGURA 4- Processode ovogênese 30 FIGURA 5-Inter-relações entre hipotálamo, hipófise, ovários, endométrio e ciclo menstrual 31 FIGURA 6-Eletromicrografia de varredura de espermatozoides e zona pelúcida 32 FIGURA 7- Processo de Fecundação 33 FIGURA 8- Clivagem de zigoto e formação de blastocisto 34 FIGURA 9-Visão microscópica d e óvulo fertilizado e divisão do zigoto 35 FIGURA 10-Aderência de blastocisto ao epitélio endometrial 36 FIGURA 11 Blastocisto Humano FIGURA 12-Microscopia 100X de blastocisto implantado 39 FIGURA 13- Aspecto dorsal de um embrião 40 FIGURA 14- Desenvolvimento das vilosidades coriônicas secundarias 41 FIGURA 15- Aspecto dorsal de embrião 4 semana 42 FIGURA 16-Aspecto dorsal de embrião 5 semana 43 FIGURA 17- Aspecto dorsal de embrião com cerca de 32 dias 44 FIGURA 18- Aspecto lateral do embrião com cerca de 42 dias 44 FIGURA 19-Aspecto lateral do embrião com cerca de 56 dias 45 FIGURA 20-Cariotipo trissomia do cromossomo FIGURA 21- Criança com trissomia do cromossomo FIGURA 22-Criança com trissomiado cromossomo FIGURA 23- Paciente com síndrome de klennefelter FIGURA 24- paciente com síndrome de Tunner FIGURA 25-Pacientes portadores de síndrome de Algeman e Praderliulli FIGURA 26-Processo de Amniocentese FIGURA 27- Eletroferograma de sonda FIGURA 28 Medida do bolsão de liquido amniótico em quadrante FIGURA 29- Cultura de célulastronco FIGURA 30- Diferentes estágios do processo de cultura de celulas... 68

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15 LISTA DE SIGLAS AU Altura uterina CCL Contagem de corpos lamelares CL Corpos Lamelares CMV Citomegalovírus FSH Hormônio folículo estimulante GnRH Hormônio liberador de gonadotrofina HCG Gonadotrofina coriônica humana HLA Antígeno leucocitário humano ILA Índicede líquido amniótico LA Líquido amniótico LH Hormônio luteinizante PCR Reação cadeia da polimerase RPM Ruptura prematura das membranas VLA Volume de líquido amniótico

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17 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO Justificativa Objetivos Objetivo geral Objetivos específicos REFERENCIAL TEÓRICO Órgão reprodutor feminino Órgão reprodutor masculino Desenvolvimento humano Meiose Primeira divisão meiótica Segunda divisão meiótica Espermatogênese Ovogênese Fases do ciclo menstrual Fecundação Fases da fecundação Clivagem Implantação Período Embrionário Primeira Semana do desenvolvimento embrionário Segunda Semana do desenvolvimento embrionário Terceira semana do desenvolvimento embrionário Quarta semana do desenvolvimento embrionário Quinta semana do desenvolvimento embrionário Sexta semana do desenvolvimento embrionário Sétima semana do desenvolvimento embrionário Oitava semana do desenvolvimento embrionário Período fetal Trigésima á trigésima quarta semana do desenvolvimento fetal Defeitos congênitos e fatores cromossômicos Anormalidades cromossômicas numéricas Trissomia docromossomo 21 Síndrome de Down Trissomia docromossomo 18- Síndrome de Edward Trissomiado cromossomo 13 - Síndrome de Patau Trissomias dos cromossomos sexuais Monossomia Síndrome de Turner Anormalidades cromossômicas estruturais Síndrome Cri-du-chat ou Síndrome miado de gato Síndromede Angelman e Prader-willi Fluídos Corporais/ Líquidos Cavitários Líquido Amniótico Composição Cor e Aspecto Volume Funções Métodospara avaliação do estado fetal Técnicas de análise Análise Macroscópica Aspecto E Volume... 60

18 2.7.2 Análise Microscópica Análise Imunológica Hibridização in situ por fluorescência (FISH) PCR Teste de Clements CCL- Contagem de corposlamelares Relação surfactante/albumina (TDxFLM) Bandeamento Ultrasonografia Biópsia de vilosidades coriônicas Dosagemde Alfafetoproteína Cultura de Células METODOLOGIA Tipo de estudo Local de estudo Aspectos Éticos Instrumento utilizado Delimitações de artigos Desenvolvimento do estudo Resultados esperados RESULTADOS E DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕESFINAIS...74 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...75 ANEXOS...79 FICHAMENTOS DE ARTIGOS...80

19 19 1 INTRODUÇÃO Muitas crianças podem apresentar um mau desenvolvimento embrionário e resultar em diversas anomalias, como espinha bífida e doença cardíaca congênita, uropatia obstrutiva, atresia do esôfago, síndromes cromossômicas ou genéticas, defeitos congênitos, entre outras. (MOORE, 2008). O líquido amniótico desempenha papel importante no crescimento e desenvolvimento do embrião, inicialmente, parte desse líquido amniótico e secretado pelas células amnióticas, porém a maior parte provém do fluido tecidual materno sendo um produto do metabolismo fetal, os componentes que nele estão presentes fornecem informações sobre processos metabólicos que ocorrem durante a maturação fetal, bem como sua progressão. (STRASINGER, 2009). O volume de líquido aumenta de acordo com as fases da gestação, nas primeiras 10 semanas chega cerca de 30 ml, com 20 semanas temos cerca de 320 ml, e na última fase, com 37 semanas temos um volume de 700 a ml, pode haver variação de 100 ml de acordo com a literatura. Esse volume e regulado por um equilíbrio entre a produção de urina fetal, fluido do pulmão e absorção pela deglutição fetal e fluxo intramembranoso. Sua composição química e semelhante a do plasma materno e contém uma pequena quantidade de células fetais descamadas da pele, sistema digestivo, e urinário, e substancias produzidas pelo feto como, bilirrubina, lipídeos, enzimas, eletrólitos, compostos nitrogenados e proteínas. Vários estudos têm contribuído para a compreensão da regulação do volume de líquido amniótico (VLA) no decorrer da gestação. Existem evidências estabelecendo a relação do VLA com o bem-estar fetal e apontando aumento da morbidade e mortalidade perinatal nas gestações com desvios no VLA. (FREIRE et al., 2012; STRASINGER 2009). O oligoâmnio (diminuição do volume do líquido amniótico)está associado a malformações do trato urinário fetal, rotura prematura das membranas, gravidez póstermo, insuficiência útero-placentária, restrição de crescimento fetal e parto por cesariana. O polidrâmnio (aumentodo volume do líquido amniótico) está associado ao diabetes mellitus, hidropsia fetal, doença hemolítica perinatal e a malformações estruturais do feto, especialmente as obstruções altas do tubo digestivo e defeitos de fechamento do tubo neural. (DERTKIGILet al., 2005). O líquido pode apresentar além de composição química e volume e o aspecto alterado. Normalmente apresenta um aspecto límpido e claro, mas em certas situações

20 20 como traumas abdominais o líquido amniótico apresenta-se com laivos de sangue, nos casos de morte fetal, uma coloração castanho avermelhado muito escuro, nos casos de doença hemolítica do recém-nascido pode apresentar um aspecto amarelado, e nos casos de ação por medicamentos ou mecônio, um aspecto de coloração verde escuro. (MUNDT, 2012). O Citomegalovírus (CMV) é um dos agentes etiológicos mais comuns de infecção congênita e perinatal em diversas partes do mundo. Dos fetos com infecção congênita decorrente de infecção primária materna, 10% a 15% apresentam sintomas ao nascimento. As alterações laboratoriais mais freqüentes são trombocitopenia, hiperbilirrubinemia e transaminases hepáticas elevadas. Aproximadamente 30% dos recém-nascidos gravemente infectados evoluem para óbito, e 80% dos sobreviventes irão apresentar sequelas neurológicas graves. O diagnóstico precoce dessa infecção fetal permite uma intervenção precoce, com recursos terapêuticos que poderiam minimizar a gravidade dos casos e diminuir a intensidade das sequelas, esse diagnóstico realizado nos fluidos fetais, principalmente o líquido amniótico. (CORDIOLIet al., 2007). Nos casos das gestantes diabéticas a hiperglicemia materna eleva as taxas de complicações, a glicose, em excesso no sangue materno, atravessaria mais a placenta levando à hiperglicemia fetal. Esta, por sua vez, desencadearia a diurese osmótica fetal resultando em excesso de líquido amniótico. (MAGANHA et al., 2009). A técnica utilizada para obtenção da amostra para estudo do líquido amniótico é a Amniocentese, que consiste na introdução de uma agulha longae muito fina através da parede abdominal da mãe para a retirada do líquido amniótico, sendo que o volume do líquido retirado depende da idade do feto e do motivo do exame, é um procedimento seguro, com risco de perda fetal geralmente menor do que 1%, uma vez que o método pode ser oferecido às mulheres selecionadas após serem revistos os riscos e os benefícios envolvidos. A análise do líquido amniótico permite a detecção precoce de inúmeras patologias, dentre as principais temos doenças congênitas, defeitos de tubo neural, idade gestacional e maturidade fetal pulmonar, a técnica não apresenta risco, desde que realizada corretamente, e permite o diagnóstico precoce e tratamento, minimizando assim o índice de morte e anormalidades infantis. (CAMPANAet al., 2003).

21 Justificativa O desenvolvimento fetal é um processo de formação muito complexo que exige um monitoramento constante e o líquido amniótico desempenha papel importante no crescimento e desenvolvimento do embrião, a cada etapa desse processo de desenvolvimento o líquido amniótico apresenta alterações, e essas alterações quando analisadas permite monitorar a saúde do feto e o nível de seu desenvolvimento, pois as composições químicas, o volume e o aspecto desse líquido são indicativos de algumas patologias, uma vez que normalmente são apenas detectadas após a nascimento, pois análise do líquido amniótico não faz parte dos métodos de pré-natal da gestantes. Quando realizada a análise e detectada alguma patologia pode ser realizado o tratamento intrauterino,um tratamento precoce e eficaz, que reduzir a possibilidade de óbito e agravo da patologia.

22 22 1.3Objetivos Objetivo geral Apresentar a importância da análise do líquido amniótico para avaliação da maturidade fetal, maturidade pulmonar e diagnóstico de possíveis patologias Objetivos específicos Apresentar a relação entre maturidade fetal e pulmonar com a composição do líquido amniótico; Avaliar o volume do líquido amniótico e patologias relacionadas; Relatar os principais achados anormais no líquido amniótico e suas causas; Apresentar a técnica de coleta de amostra do líquido amniótico; Demonstrar a importância da análise do líquido amniótico para tratamento precoce.

23 23 2REFERENCIAL TEÓRICO 2.1Órgão reprodutor feminino Os órgãos reprodutores feminino situa-se profundamente na cavidade pélvica e é composto pelos ovários, tubas uterinas, útero, e vagina. Os ovários, possuem forma semelhante de amêndoas, cuja extremidades são cobertas pelas fimbrias. Na sua constituição interna distinguem zona cortical ou zona germinativa, integrada de tecido conjuntivo denominado estroma, folículos ováricos em diferentes graus de maturação, e zona medular. Possui função endócrina, com a liberação dos hormônios estrogênio e progesterona. Estão ligados ao útero pelas tubas uterinas, dois canais que se entendem desde do ovário ate o ângulo superior do útero, possui função de recolher o ovócito quando se rompe o folículo e transporta-lo ate a cavidade uterina. O útero é o órgão destinado a receber o ovócito fecundado, conservar e nutrir o zigoto após a fecundação. possui forma de pera, com cerca de 7 a 8 cm de comprimento. E constituído por três camadas: serosa, muscular e endométrio.por ultimo a vagina, órgão copulador da mulher, sua função principal é receber o pênis durante a relação sexual. permite a passagem do fluxo menstrual e do feto no ato do parto, é um órgão impar, cilíndrico, musculo membranoso, dilatável, e extensível. Sua extremidade superior esta unida ao colo uterino, e a inferior abre-se na vulva, região onde se encontra órgãos genitais externos. (CRESPO, 2008). 2.2Órgão reprodutor masculino Oórgãos reprodutores masculinos são: testículos, próstata, epidídimo, pênis e ductos que conduzem o esperma. Os testículos é um órgão par, comuma função exócrina, pois são glândulas responsáveis pela produção dos gametas masculinos, os espermatozoides, e uma função endocrina de excreção de testosterona, é composto internamente por túbulos seminíferos, possui forma ovoide, e estão localizados por baixo do pênis. O epidídimo é uma estrutura tubular situada no polo posterior do testículo, local de armazenamento de espermatozoides. A próstata e uma glândula de secreção do liquido prostático, no qual durante a ejaculação é misturado com os espermatozoides. E o pênis, órgão copulador masculino, composto pela região da glande, prepúcio, corpos

24 24 cavernosos, corpo esponjoso da uretra, formações ereteis cuja disposição e estrutura possibilitam o alongamento durante a ereção. (MAIA, 2010). 2.3Desenvolvimento humano O ser humano tem cerca de genes em 46 cromossomos. Cada cromossomo se origina de um gameta materno, o ovócito, e um gameta paterno, o espermatozoide. Cada gameta é constituído de 23 cromossomos, um número haploide. Os genes no mesmo cromossomo tendem a ser herdados juntos, genes ligados. A união das células origina uma célula com número de cromossomo diploide. Os cromossomos autossomos são 22 pares onde os cromossomos encontram-se emparelhados, e um par de cromossomos sexuais.(sadler, 2005) Meiose Meiose (Figura 01) é a divisão celular que ocorre nas células gametogênicas para originar gametas masculinos e femininos, espermatozoides e ovócitos. Durante o processo de meiose são realizadas duas divisões meióticas, nas quais o número de cromossomos nas células germinativas é reduzido a metade. (GARCIA, 2012). Figura 01 Estágios de divisão mitótica. Fonte:SADLER, 2005, p.4.

25 Primeira divisão meiótica De acordo com Sadler(2005) a primeira divisão meiótica é reducional, o número de cromossomos é reduzido de diploide a haploide. Essa divisão se divide em quatros fases: Prófase: na primeira fase inicia o emparelhamento dos cromossomos homólogos, e cada membro do par consiste de duas cromátides. Metáfase: os cromossomos emparelhados trocam fragmentos de cromátides, formação do quiasma, e replicação de DNA. Anáfase: ocorre a separação dos cromossomos, e migração para os polos opostos da célula. Telófase: a célula começa a apresentar uma constrição na região central, para a formação de duas células-filhas haploides Segunda divisão meiótica Durante a segunda divisão meiótica com recombinação do material genético, pelo arranjo aleatóriodos cromossomos paternos e maternos, a formação de gametas haploides se completa, duas células filhas. Essas duas células filhas realiza uma segunda divisão e originam quatro células haploides. (MOORE, 2008).

26 26 Figura 02 Primeira e segunda divisão meiótica. A. Aproximação dos cromossomos homólogos. B. Emparelhamento dos cromossomos e cada membro do par consiste em duas cromátides, C. troca de fragmentos de cromátides (crossover) e quiasma, D. cromossomos de estrutura dupla se separam; E. Anáfase da primeira divisão meiótica. F.G. Segunda divisão meiótica, os cromossomos de estrutura dupla se dividem no centrômero. Ao termino da divisão meiótica os cromossomos de cada uma das quatro células filhas são diferentes uns dos outros. Fonte:SADLER, 2005, p Espermatogênese Espermatogênese é o processo onde ocorre uma sequência de eventos pelos quais as células germinativas primitivas, espermatogônias, são transformadas em células germinativas maduras, espermatozoides. De acordo com Garcia (2012) o processo de espermatogênese e realizado nos túbulos seminíferos, presentes nos testículos. Os túbulos seminíferos apresentam um epitélio revestido por células de Sertoli, que possui função secretora do líquido intersticial dos túbulos seminíferos, produz fator do crescimento dos túbulos seminíferos, sintetizam a proteína ligante do andrógeno, apresenta receptores para hormônio folículo estimulante e a testosterona, principais hormônios reguladores da espermatogênese, e por células de Leydig, responsável pela liberação de esteroides, como, testosterona. A hipófise produz o hormônio luteinizante (LH), que regula a produção de testosterona, pelas células de

27 27 Leydig, e estimula a liberação do hormônio folículo estimulante (FSH), que agem na maturação das células gaméticas: espermatogônias, espermatócitos I e II, espermátides e espermatozoides. O processo inicia-se no período da puberdade, onde as espermatogônias, células germinativa primitiva, diploides, começam a dividir por processo de mitose, e produzem sucessivas gerações de células, influenciadas pelo hormônio testosterona. As células geradas podem-se se manter como células tronco de outras espermatogônias, denominadas espermatogônias do tipo A, ou diferenciarem durante sucessivos ciclos de divisão e tornarem espermatogônias do tipo B, que realizaram mitose, desenvolveram e transformaram em espermatócitos primários, células maiores, diploides. Em seguida os espermatócitos primários sofrem uma divisão meiótica reducional e originam os espermatócitos secundários, células menores, haploides, essas realizam uma segunda divisão meiótica e se transformam em espermátides. As espermátides,continuam haplóides, com 23 cromossomos, não realizam divisão, apenas o processo de diferenciação. (SADLER, 2005). O processo de diferenciação da espermátide em espermatozóide é denominado espermiogênese. Durante esse processo ocorre a formação do acrossomo, que cobre o núcleo e contém enzimas que auxilia na penetração do ovócito, eliminação da maior parte do citoplasma, condensação do núcleo e formação da estrutura do espermatozoide, colo, parte media e cauda. Após completa formação estrutural, o espermatozoide realiza passagem para o epidídimo, para adquirir motilidade e ficar armazenado até o momento de ejaculação. (MOORE, 2008).

28 28 Figura 03 Processo de espermatogênese. Fonte:MOORE, 2008, p Ovogênese O processo de ovogênese inicia na vida fetal e completa-se na puberdade. Depois de chegarem na gônada de um indivíduo geneticamente feminino, as células germinativas primordiais se diferenciam em ovogônias. Até o terceiro mês de gestação essas células sofrem divisões mitóticas, e formam aglomerados de células, o ovócito I, circundados por uma camada de células epiteliais achatadas, denominadas células foliculares, originadas do epitélio de superfície que recobre o ovário. Os ovócitos I detém a divisão meiótica até o início da vida fértil da mulher, permanecem em um estado de repouso. (GARCIA, 2012). Os neuro-hormônios cerebrais regulam as funções secretoras da hipófise, essa por sua vez, libera hormônios gonadotróficos, que atuam no ovário estimulando o crescimento dos ovócitos e a ovulação, pela produção de hormônios esteroidais pelas células foliculares do ovário. Os ovócitos I, permanecem no estágio de divisão meiótica interrompido até pouco antes da ovulação, quando substâncias indutora de meiose, em

29 29 resposta da elevação do nível do hormônio luteinizante (LH), os induz a completar sua divisão meiótica, no período da puberdade,com início do ciclo menstrual, com a menarca e finaliza no período da menopausa. (MOORE, 2008). O desenvolvimento dos folículos ovarianos, maturação e a liberação do ovócito, é regulado pelos hormônios FSH e LH. No período menstrual há um aumento da concentração de FSH na corrente sanguínea, e estimulam as células foliculares produzam maiores quantidades de estrógeno, hormônio responsável pelo crescimento folicular. O folículo primário, e formado quando o ovócito e estimulado, células foliculares que o envolve, aumentam de tamanho e adquire uma forma cubica. As células foliculares, então sofre divisões e passam a constituir várias camadas composta de células foliculares, denominada camada granulosa do folículo. Com esse desenvolvimento o ovócito, e envolto por uma camada acidófila, homogênea e acelular, composta de glicoproteínas,a zona pelúcida. (SADLER, 2005). As células granulosas repousam sobre uma membrana basal que as separa das células do estroma circundante, que formam os folículos tecais. Com o desenvolvimento dos folículos, ocorre a formação de cavidades preenchidas de líquidos, secretados pelas próprias células. Esses espaços são denominados antro folicular. As células dos folículos tecais se organizam e formam uma camada interna de células,com intensa vascularização, a teca interna, responsável pela secreçãode estrógeno, e a teca externa, composta por capsula de tecido conjuntivo, semelhante ao estroma do ovário. Com a formação o antro folicular e teca interna e externa, o folículo e denominado secundário. (MOORE,2004). O aumento de estrógeno, faz com que o hipotálamo libere GnRH, que resulta na liberação de gonadotrofinas na metade do ciclo. As baixas concentrações de estrógeno inibem a produção de LH, e a alta produção estimula.a onda de LH, induzida pela concentração de estrogênio na corrente sanguínea, provoca a ruptura do estigma, expelindo o ovócito secundário com fluido folicular, denominada ovulação, em torno do 14 dia do início do ciclo. Após secreção do ovócito, sob estimulo do LH, o folículo converte-se em uma glândula endócrina, responsável pela secreção de progesterona e uma quantidade pequena de estrógeno. (GARCIA, 2012). Após 8 a 10 dias da ovulação, a medida queo ovócito não é fecundado, a concentração desses hormônios aumentam na circulação sanguínea e atuam sobre o hipotálamo, ativam o mecanismo de feedback, inibindo a produção de FSH e LH pela hipófise. Com a falta do LH o corpo lúteos e degenera, o nível de progesterona diminui e o endométrio uterino descama, ocorrendo a menstruação. A diminuição dos esteroides na

30 30 corrente sanguínea após a degeneração do corpo lúteo, desfaz a inibição da hipófisee a mesma reinicia o processo de produção das gonadotrofinas. Se houver fecundação o corpo lúteo se desenvolve, formando o corpo lúteo gravídico, aumenta a produção de hormônio e sua degeneração e inibida pela gonadotrofina coriônica humana (hcg). (HALL, 2011). Figura 04 Processo de ovogênese. 2.4 Fases do ciclo menstrual Fonte: MOORE, 2008, p.14 Segundo Moore(2004) ociclo menstrual é o período de maturação do ovócito estimulados pelos hormônios LH,FSH, estrógenos e progesterona. Além dos processos ocorridos no interior do ovário, há processos de desenvolvimento no endométrio uterino durante o mesmo período de maturação. Os hormônios produzidos pelos folículos ovarianos e pelo corpo lúteo (estrogênio e progesterona), estimulam mudanças cíclicas do endométrio. O ciclo menstrual médio ocorre em28 dias, podendo variar de 23 a 35 dias. Ocorre em três fases principais: fase menstrual, fase proliferativa e fase lútea.

31 31 Fase menstrual: o ciclo inicia-se com o fluxo de sangue descartado pela vagina, com fragmentos do endométrio, devido a descamação provocada pela queda de hormônios quando o ovócito não é fecundado. Com duração de aproximadamente4 a 5 dias. Fase proliferativa: a fase dura aproximadamente 9 dias, coincide com crescimento dos folículos ovarianos controlada pelo estrogênio secretados. Ocorre um aumento de duas a três vezes na espessura do endométrio. No início dessa fase, o epitélio superficial se reconstrói e recobre o endométrio. As glândulas aumentam em número e em comprimento, e as artérias espiraladas se alongam. Fase lútea: a fase lútea coincide na formação, crescimento e funcionamento do corpo lúteo. Tem duração de aproximadamente de 13 dias. A progesterona produzida pelo corpo lúteo estimula o epitélio glandular a secretar um material mucoiderico em glicogênio. As glândulas se desenvolvem, ficam mais amplas, tortuosas e saculares, e o endométrio se espessa, pela influência da progesterona e do estrogênio do corpo lúteo, e também pelo aumento de fluido no tecido conjuntivo. Se a fecundação não ocorre, o corpo lúteo se degenera e os níveis de hormônios diminuem e o ciclo reinicia. Com a fecundação inicia novos processos para o desenvolvimento humano. (SADLER, 2005). Figura 05 Inter-relações entre hipotálamo, hipófise, ovários,endométrio, e ciclo menstrual. Fonte: MOORE, 2008, p.18.

32 32 2.5Fecundação A fecundação é o processo pelo qual os gametas masculino e feminino se fundem. O processo ocorre na ampola da tuba uterina, situada próximo ao ovário. Os espermatozoides após chegar no trato genital feminino, realizam o processo de capacitaçãoe reação acrossômica. O processo de capacitação é um período que as membranas plasmáticas sobrejacente do espermatozoide são removidas, para que possam passar pela coroa radiata que protege o ovócito. A reação acrossômica ocorre logo após a ligação á zona pelúcida, há liberação de enzimas necessárias á penetração na zona pelúcida. A fecundação ocorre eventos moleculares que inicia com o encontrodo espermatozoide e o ovócito e termina com afusão dos cromossomos maternos e paternos na metáfase da primeira divisão mitótica, que forma uma célula totipotente e altamente especializada, denominadazigoto. (TELES, 2004). Figura 06 Eletromicrografia de varredura de espermatozoides se fixando a zona pelúcida. Fonte:SADLER, 2005, p Fases da fecundação

33 33 O espermatozoide realiza a passagem através da corona radiata do ovócito, pela dispersão das células foliculares da corona radiata, resultante principalmente da ação deenzima hialuronidase, liberada pelo acrossoma do espermatozoide, e pelo auxílio dos movimentos da cauda. As enzimas do acrossoma, permite a penetração na zona pelúcida, a enzima proteolítica acrosina, auxilia na lise da zona pelúcida. Após a penetração do espermatozoide, a cabeça e a cauda entram para o citoplasma do ovócito, e a membrana plasmática fica para trás. Com isso, ocorre uma reação zonal, uma mudança nas propriedades físicas da zona pelúcida que a torna impermeável a outros espermatozoides. O ovócito completa a segunda divisão meiótica, formando duas células, um ovócito maduro com maior parte de citoplasma e cromossomos em um núcleo vesicular, denominado pronúcleo feminino, e outra célula, com menos citoplasma, denominada segundo corpo polar. No citoplasma do ovócito, o núcleo do espermatozoide aumenta e forma o pronucleo masculino, a cauda se degenera. Durante o crescimento os pronucleos masculino e feminino replicam seu DNA. Após a síntese de DNA, ocorre a agregação dos cromossomos, eles se organizam no fuso em preparo para uma divisão mitótica e primeira clivagem do zigoto, formando uma célula diploide,com 46 cromossomos. (GARCIA, 2012). Figura 07 Fecundação Fonte: MOORE, 2008, p.25.

34 Clivagem De acordo com Moore (2008) o processo de clivagem consiste em várias divisões mitóticas realizadas pelo zigoto, aumentando o número de células. A cada divisão as células formadas apresenta um tamanho menor, denominadas blastômeros. Essas divisões iniciam cerca de 30 horas após a fecundação. Após a terceira clivagem, no estágio de 8 células, os blastômeros mudam sua forma e se agrupam firmemente uns aos outros, realizando um processo de compactação, mediado por glicoproteínas de adesão de superfície celular. Na próxima clivagem após a compactação, no estágio de 12a 32 blastômeros, a célula é designada como mórula. Os blastômeros internos da mórula, forma a massa interna, o embrioblasto, que darão origem aos tecidos do embrião, e os blastômeros da periferia circundante, formam o trofoblasto, massa celular externa, que contribuirá para formação da placenta. Figura 08 A. Clivagem do zigoto e formação do blastocisto. Fonte: MOORE, 2008, p.27.

35 35 Figura 09 A. Visão microscópica. B. óvulo fertilizado e divisão do zigoto. Visão microscópica por meiode contraste de fase de um ovulo humano, após fertilização e estagio de duas células resultante da divisão do zigoto. Fonte: SADLER, 2005, p Implantação Cerca de quatro dias após a fecundação, a mórula alcança a cavidade uterina, e o líquido presente na cavidade uterina, passa pela zona pelúcida e preenche uma cavidade no interior da mórula, formando a cavidade blastocística. Com essa penetração a célula passa a ser designada como blastocisto. Após o blastocisto permanecer suspenso no fluido da cavidade uterina por cerca de dois dias, a zona pelúcida sofre degeneração. Com tudo, o embrioblasto se projeta para a cavidade blastocistica e o trofoblasto forma a parede do blastocisto, esse de desenvolve e aumenta seu tamanho. Aproximadamente seis dias após a fecundação, o blastocisto se adere ao epitélio endometrial. Logo depois da adesão o trofoblasto inicia um processo de proliferação no endométrio uterino, invadindo o tecido conjuntivo, e esse diferencia em duas camadas: o citotrofoblasto, camada interna de células, e o sinciciotroflobasto, a camada externa, consistindo em uma massa protoplasmática multinucleada formada pela fusão de células. O sinciciotrofoblasto altamente invasivo se expande rapidamente adjacente ao embrioblasto, e produz enzimas proteolíticas que erodem no tecido materno, possibilitando ao blastocisto implatar- se dento do endométrio. (GARCIA, 2012).

36 36 Figura 10 Aderência do blastocisto ao epitélio endometrial durante os primeiros estágios da implantação. Fonte: MOORE, 2008, p Período Embrionário O período de desenvolvimento embrionário inicia-se após a fecundação, na primeira semana e termina na oitava semana, com o início do período fetal. No período de desenvolvimento embrionário, ocorre os processos de formação das primeiras estruturas fetais que, posteriormente originam os tecidos e órgãos Primeira Semana do desenvolvimento embrionário A primeira semana do desenvolvimento embrionário inicia no período que ocorre a fecundação do espermatozoide ao óvulo, ocorre a formação do zigoto, uma célula totipotente altamente especializada, composta por cromossomos e genes paterno e materno. Caracterizada pelo processo de clivagem, divisão, migração, crescimento e diferenciação, realizando várias fases de transformação e desenvolvimento do zigoto. Passando pelos estágios de blastômeros, mórula. Logo depois inicia o processo de adesão

37 37 no epitélio endometrial, já denominado blastocisto, com aparecimento do sinciciotrofloblasto, tecido que sustenta os capilares uterinos e as glândulas, que produz o hormônio hcg (gonadotrofina coriônica humana),e que fornece nutrição embrionária e auxilia a progressão da invasão do blastocisto no endométrio. (MOORE, 2004) Segunda Semana do desenvolvimento embrionário Na segunda semana do desenvolvimento embrionário o blastocisto completa sua implantação no endométrio. O sinciciotrofoblasto realiza atividade enzimáticas e invade o tecido conjuntivo endometrial que sustenta os capilares uterinos e as glândulas. Com a implantação do blastocisto, o endométrio sofre a chamada reação tecidual no local da implantação, um aumento das células do tecido conetivo do estroma endometrial, preenchidas por glicogênio e lipídeos, sob a influênciada progesterona. O sangue torna-se obstruído nos sinusoides venosos (capilares sanguíneos). Durante a implantação, o citotrofoblasto apresenta grande atividade mitótica. O sinciciotrofoblasto se desenvolve e envolve todo o blastocisto. (TELES, 2004). Sadler(2005) descreve que, as células trofoblásticas liberam proteases que digerem a matriz extracelular do epitélio uterino e provoca a erosão da mucosa, permitindo, que o blastocisto se implante completamente dentro do endométrio, e não tenha contato com o lúmen uterino. O endométrio uterino apresenta uma matriz extracelular composta de colágeno, laminina, fibronectina, ácido hialilurônico e receptores sulfato de heparina. A medida que o blastocisto se implanta, o embrioblastoforma uma placa bilaminar quase circular de células achatadas, denominado disco embrionário, formado por duas camadas: o epiblasto, a camada mais espessa, constituída por células colunares altas, camada epiblastica, relacionadas com a cavidade amniótica, e o hipoblasto, camada mais fina, composta por pequenas células cuboides adjacentes á cavidade exocelômica, ou saco vitelino primitivo. As lacunas sinciciais tornam-se continuas aos sinusóidese o sangue materno passa ao sistema lacunar, pelo trofoblasto, e começa a fluir pelo sistema hipoblástico, estabelecendo a circulação uteroplacentária. As células do endoderma do saco vitelino formam uma camada de tecido conjuntivo livremente, o mesoderma extra - embrionário, que circunda o âmnio e o saco vitelino.assim que se forma o âmnio, o disco embrionário, e sacovitelino, o sangue materno, através da circulação uteroplacentária, flui para as lacunas, através das artérias

38 38 endometriais, e o oxigênio e substancias nutritivas tornam disponíveis para os tecidos extra embrionários na superfície dos sinciciotrofoblastos, e o sangue desoxigenado é removido das lacunas pelas veias endometriais. Com o desenvolvimento do endométrio etofoblasto, o mesoderma extra embrionário cresce, e no seu interior surge espaços celômicos extra embrionários, esses espaços se fundem a uma cavidade, o celoma extra embrionário. Esta cavidade é preenchida por fluido e envolve o âmnio. (NOMURA, 2001). A proliferaçãodas células citotrofoblásticas produz extensões celulares que crescem para dentro do sinciciotrofoblasto, essas projeções formam as vilosidades coriônicas primárias.o córion formado por duas camadas de trofoblastos e pelo mesoderma somático extraembrionário.no final da segunda semana, o disco embrionário bilaminar, passa a ser denominado embrião, as células endodérmicas se desenvolve,tomam forma colunares e forma um aarea circular espessada, denominada placa précordal, futuro local da boca e primórdio da organização da região da cabeça.(campana, 2003). Figura 11 Blastocisto Humano. Fonte: SADLER, 2005, p. 38.

39 39 Figura 12 Microscopia 100X. Blastocisto humano inteiramente implantado. Fonte: SADLER, 2005, p Terceira semana do desenvolvimento embrionário A terceira semana do desenvolvimento embrionário e caracterizada pelo processo de gastrulação.o disco bilaminar é convertido em um disco trilaminar, esse processo é o início da morfogênese, desenvolvimento da forma e estrutura de vários órgãos e partes do corpo.a gastrulação inicia coma formação da linha primitiva, uma faixa linear espessa, resultante da proliferação e migração das células do epiblastopara o plano mediano do aspecto dorsal do disco embrionário. No mesmo período células de proliferam naextremidade cranialda linha primitivae forma o nó primitivo, circundado pela fosseta primitiva. As camadas do disco embrionário dão origem aos folhetos germinativos: ectoderma, endoderma e mesoderma, cada folheto originara órgãos e tecidos específicos. (MOORE, 2008).

40 40 Com o surgimento da linha primitiva é possível identificar o eixo cefálico-caudal do embrião, as extremidades cefálica e caudal, as superfícies dorsal e ventral e os lados direito e esquerdo. Uma camada frouxa de tecido conjuntivo embrionário forma o mesênquima, que forma o tecido de sustentação do embrião. As células mesenquimais, sob fatores de crescimento migram da linha primitiva, se proliferam, diferenciam formam fibroblastos, condroblastos e osteoblastos.o processo notorcodal cresce cefalicamente entre o ectoderma e o endoterma, células mesenquimais migram do nó e da fosseta primitivo, e forma um cordão celular mediano. Outras células mesenquimais migram cefalicamente para cada lado, em torno da placa pré- cordal, formando o mesoderma cardiogênico, local onde o primórdio do coração começa a se desenvolver. A notocorda, haste celular indica o futuro local dos corpos vertebrais, funciona como o indutor primário do embrião inicial,e induz o ectoderma espessar-se e formar a placa neural, o primórdio do sistema nervoso central. (SADLER, 2005). Figura 13 Aspecto dorsal de um embrião humano. Fonte: SADLER, 2005, p. 46. De acordo com Garcia(2012) ao lantoide é uma envaginação que se estende da parede caudal do saco vitelino para o pedículo do embrião, está relacionado ao primórdio da formação sanguínea, artérias e veias umbilicais,e formação da bexiga. O desenvolvimento da notocorda, permite que o ectoderma embrionário se espessa e forma uma placa alongada de células epiteliais, a placa neural, que originará o sistema nervoso central.a formação do tubo neural é um processo complexo e multifatorial que envolve

41 41 genes e fatores extrínsecos mecânicos. As pregas neuraissão o primórdio do encéfalo, e se convertem em tubo neural.com a formação da notocorda e da tuba neural, o mesoderma intraembrionário em cada lado prolifera-se para formar uma coluna grossa e longitudinal de mesoderma paraxial. Cada coluna está em continuidade com omesoderma intermediário, que gradualmenteforma uma camada de mesoderma lateral, esse mesoderma paraxial diferencia-se e divide-se em pares de corpos cuboides, denominados somitos, que se forma em cada lado do tubo neural. A formação dos vasos sanguíneos se inicia, os angioblastos, originados das células mesenquimais, se agregam formam grupos de células isoladas, as ilhotas sanguíneas. Dentro das ilhotas, fendas intercelulares confluem formando pequenas cavidades, os angioblastos se achatam e tornam células endoteliais da cavidade, os vasos avançam para áreas adjacentes por brotamento endotelial e se fundema outros vasos.o coração tubular, une-se a vasos sanguíneos do embrião, do pedículo, do córion e do saco vitelino, para formar o sistema cardiovascular primitivo. O sistema cardiovascular é o primeiro sistema de órgãos que completa seu estado funcional. (FRANCISCO, 2002). Figura 14 Ilustração do desenvolvimento das vilosidades coriônicassecundárias no embrião implantado. Fonte: MOORE, 2008, p Quarta semana do desenvolvimento embrionário

42 42 No início da quarta semana de desenvolvimento humano completa-se o processo de formação do tubo neural e coração, e os principais órgãos já começam a se desenvolver. Ocorre o dobramento do disco embrionário trilaminar, iniciando a forma do corpo do embrião. Esse dobramento ventral nas extremidades do embrião resulta em pregas cefálica e caudal. Essas pregas dão origem ao primórdio do encéfalo e medula espinhal. O dobramento lateral, origina o primórdio do intestino médio, e sistema urinário. E transformação do pedículo do embrião em cordão umbilical. Com o desenvolvimento do embrião, a cavidade amniótica se expande e o âmnio forma o revestimento epitelial do cordão umbilical, o tubo neural comunica-se livremente com a cavidade amniótica nas extremidades cefálica e caudal. (MOORE, 2004). Figura 15 Aspectodorsal de um embrião 4 semana de desenvolvimentol. As pregas neurais se fundem de frente para os somitos para formação do tubo neural, primórdio da medula espinha Fonte: MOORE, 2008, p Quinta semana do desenvolvimento embrionário A quinta semana do desenvolvimento embrionário, oembrião encontra-se totalmente envolvido pela cavidade amniótica, preenchida pelo líquido amniótico, que participa diretamente de todo metabolismo e desenvolvimento na maturação dos órgãos do embrião. O encéfalo apresenta um rápido desenvolvimento, há formação dos

43 43 membros, face, orelhas, nariz e olhos. Os membros superiores e inferiores aparecem como brotos. (GARCIA, 2012). Figura 16 Aspecto dorsal do embrião 5 semana do desenvolvimento, 28 dias. Fonte: MOORE, 2008, p Sexta semana do desenvolvimento embrionário Durante a sexta do desenvolvimento humano, o embrião apresenta resposta s reflexas ao toque, desenvolvem a formação dos dedos,denominados, raios digitais, formação da retina ocular, os olhos tornam-se evidentes, boca, punho, tronco começa se endireitar, inicia a aparência humana. A cabeça apresenta maior, e posição resulta da flexão da região cervical, e encontra-se bem encurvada próximo a proeminência cardíaca.(sadler,2005).

44 44 Figura 17 Aspectolateral do embrião, cerca de 32 dias. Fonte: MOORE, 2005, p Sétima semana do desenvolvimento embrionário Durante a sétima semana do desenvolvimento embrionário, os membros sofrem modificações consideráveis. É perceptível placas das mãos, indicando futuros dedos. A comunicação entre o intestino e o saco vitelino, apresenta apenas interligado pelo pedículo vitelino. Figura 18 Aspectolateral do embrião, cerca 42 dias. Fonte: MOORE, 2008, p Oitava semana do desenvolvimento embrionário Na última semana do período embrionário, o embrião apresenta a cabeça mais arredondada, genitália externa com aparência assexuada, dedos, orelhas e pálperas mais

45 45 desenvolvidas, ocorre os primeiros processos de ossificação. O embrião possui uma aparência nitidamente humana. Os dedos das mãos apresentam unidos apenas por uma membrana. O plexo vascular do couro cabeludo apresenta, como uma faixa característica que envolve a cabeça.(moore, 2008). Figura 19 Aspectolateral do embrião, cercade 56 dias. Fonte: MOORE, 2008, p Período fetal O período embrionário, onde acontece a formação de órgãos e tecidos encerra na oitava semana do desenvolvimento humano, na nona semana do desenvolvimento humano, inicia-se o período fetal, onde acontece o crescimento e maturação de órgãos e tecidos, e encerra no parto, com cerca de 38 semanas completas. O feto desenvolve-se em meio o líquido amniótico do saco amniótico, presente na parte interior do saco coriônico, que por sua vez faz parte da placenta, composta por uma porção materna, do endométrio e uma porção fetal o saco coriônico. A placenta, cordão umbilical e líquido amniótico são responsáveis pelo transporte de nutrientes necessários para o desenvolvimento do feto. (SADLER, 2005). As transformações do embrião em feto e gradual. O desenvolvimento durante o período fetal é relacionado com o crescimento do corpo e diferenciação dos tecidos, órgãos e sistemas. E necessário o desenvolvimento de maturação, para realização de respectivas funções. Não há um sistema separadamente formal para o período fetal, porem alguns eventos apresentam um destaque maior. Na nona semana do

46 46 desenvolvimento o feto apresenta pernas curtas, e coxas relativamente pequenas, os membros inferiores pouco mais desenvolvido que os inferiores. Nesse início de período fetal, o fígado é o principal local de eritropoiese, formação dos glóbulos vermelhos do sangue. No período entre a decima e decima segunda semana, o baço, inicia a função de eritropoiese, ea formação de urina inicia, essa é lançada pela uretra nolíquido amniótico. O feto reabsorve parte desse fluido depois realiza deglutição, e os produtos de excreção fetal são transferidos para circulação através da circulação uteroplacentária.(moore, 2004). Segundo Garcia (2012) no período entre a decima terceira e vigésima nona semana do desenvolvimento embrionário o crescimento fica mais lento, para que o processo de maturação possa ser realizado. Os ossos são claramente visíveis nas imagens de ultrassom, o padrão dos cabelos do couro cabeludo são bem determinados, no casos do sexo feminino, os ovários apresenta diferenciados e folículos primordiais com ovogônias são observados. A pele do feto é coberta pela verniz caseosa, um material gorduroso secretado pelas glândulas sebáceas do feto e células mortas da epiderme, com função de proteção a delicada pele do feto. O feto apresenta movimentos rápidos dos olhos. As células dos septos interalveolares do pulmão inicia um processo de secreção de surfactante, lipídeo responsável por manter aberto os alvéolos pulmonar em desenvolvimento, porém o sistema respiratório são esta completamente maduro, os pulmões apresenta um desenvolvimento suficiente para realizar trocas gasosas. O sistema nervosos central completa seu desenvolvimento e pode controlar os movimentos respiratórios e controlar a temperatura do corpo. A medula óssea inicia o processo de eritropoese, no período de vigésima oitava semana Trigésima á trigésima quarta semana do desenvolvimento fetal O sistema nervoso apresenta suficientemente maduro para efetuar funções integrativas. O ganho de peso e normal cerca de g e medida de comprimento de 360 mm, e as características físicas completamente desenvolvidas.o desenvolvimento do feto completa-se em 266 dias e 38 semanas após a fecundação. Cerca de 12% das crianças nascem uma a duas semanas após a data esperada. Pois o feto necessita de substratos para crescer e produzir energia para seu desenvolvimento, e gases e esses nutrientes passam pela membrana placentária e chega ao feto, a nutrição e cuidado da mãe e essencial para o desenvolvimento do feto. (MOORE, 2008).