EXAMES COMPLEMENTARES EXAMES DE IMAGEM

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1 EXAMES COMPLEMENTARES Os exames complementares fornecem informações necessárias para a realização do diagnóstico de uma determinada alteração ou doença. Vale ressaltar que a realização ou solicitação de um exame complementar devem ser direcionar levando-se em consideração os dados obtidos através da anamnese e exame físico, sabendo exatamente o que pretende-se obter e conhecendo corretamente o valor e limitações do exame solicitado. EXAMES DE IMAGEM RADIOGRAFIA É de uso comum em todas as especialidades e de uso freqüente em odontologia. Para avaliação de lesões bucais é principalmente utilizada quando afetam tecido ósseo, principalmente maxila e mandíbula. Em determinadas situações, a radiografia será conclusiva, como na detecção de corpos estranhos, dentes retidos, anadontias parciais, fraturas radiculares e anomalias de posição. SIALOGRAFIA É o exame radiográfico das glândulas salivares maiores após a injeção de substância como meio de contraste, revelando detalhadamente o seu sistema excretor. É usada no estudo anatômico e funcional das glândulas parótidas e submandibulares com suspeita de anomalias como síndrome de Sjögren, sialoadenites crônicas e tumores. ULTRASONOGRAFIA A ultrasonografia (US) ou ecografia é um método exclusivamente anatômico, propiciando a realização da "macroscopia patológica" in vivo através de vibrações de alta freqüência 7-10MHz que se refletem nas interfaces de tecidos de diferentes densidades. Nas intensidades utilizadas para fins diagnósticos não produz alterações nos tecidos que atravessa. A ultrasonografia é utilizada principalmente nas patologias das glândulas tireóide e paratireóide, glândulas salivares e massas cervicais. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA A tomografia computadorizada (TC) foi descoberta em 1972 na Inglaterra por Godfrey Hounsfield e James Ambrose. O aparelho de TC consiste basicamente de um tubo de raios X que emite raios em intervalos, enquanto roda 180 o em torno da cabeça do paciente. A grande vantagem da TC sobre os outros métodos radiográficos é que num mesmo estudo avalia as estruturas ósseas e os componentes de partes moles, usando dose de irradiação menor para o paciente do que uma planigrafia linear ou multidirecional. RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA É considerada com um dos maiores avanços da medicina em matéria de diagnóstico por imagem neste século. Seus princípios são bastante complexos e envolvem conhecimentos nas mais diversas áreas das ciências exatas. A grande vantagem da RNM está segurança, já que não usa radiação ionizante. Os prótons dos tecidos são submetidos a um campo magnético e tendem a alinharem-se contra ou a favor desse campo. O Contraste da imagem em RNM é baseado nas diferenças de sinal entre distintas áreas ou estruturas que

2 comporão a imagem. A RNM tem a capacidade de mostrar características dos diferentes tecidos do corpo com um contraste superior a Tomografia Computadorizada (TC) na resolução de tecidos ou partes moles. Apesar de grande aplicabilidade a RNM tem algumas desvantagens. Por utilizar campos magnéticos de altíssima magnitude, é potencialmente perigosa para aqueles pacientes que possuem implantes metálicos em seus organismos, sejam marcapassos, pinos ósseos de sustentação, clips vasculares e etc. Esses pacientes devem ser minuciosamente interrogados e advertidos dos riscos de aproximarem-se de um magnético e apenas alguns casos, com muita observação, podem ser permitidos. Outra desvantagem está na pouca definição de imagem que a RNM tem de tecidos ósseos normais, se comparada à TC, pois esses emitem pouco sinal. EXAMES LABORATORIAIS EXAMES HEMATOLÓGICOS A maioria das doenças hematológicas determina o aparecimento de significativas manifestações bucais. Muitas vezes estas são as primeiras manifestações clínicas da doença fazendo com que, em muitas ocasiões, o dentista seja o primeiro profissional a suspeitar ou mesmo diagnosticar graves doenças sistêmicas de natureza hematológica. Na anamnese, o dentista deve interrogar sobre a ocorrência de hemorragias, analisando fatores importantes como: local, duração e a gravidade da perda de sangue, causa aparente de hemorragia, aparecimento de hematoma e os antecedentes familiares de hemorragia. Ao suspeitar de condição hemorrágica, o profissional deverá solicitar os exames adequados. Caso os exames revelem alterações de normalidade, o paciente deve ser encaminhado ao hematologista para que o tratamento seja efetuado. A nível odontológico, a verificação do tempo de coagulação (TC), tempo de sangramento (TS) e realização do teste de fragilidade capilar (FC), são exames simples, realizáveis no próprio consultório, de fácil interpretação e suficientes para verificar a presença de alterações significativas na hemostasia. O hemograma é uma bateria de exames complementares. Consiste na contagem de glóbulos vermelhos e brancos, dosagem de hemoglobina, determinação do valor globular médio, contagem específica de leucócitos e, eventualmente, na contagem de plaquetas. O hemograma está indicado nos processos infecciosos agudos, nos infecciosos supurativos ou não, nos alérgicos específicos, nas moléstias leucopênicas e nas moléstias próprias do aparelho hematopoiético. A interferência na série vermelha é pequena nestes processos. Entretanto, o hemograma fornece informações precisas nos estados anêmicos, evidenciando o número, forma, tamanho e coloração das hemácias, proporcionando melhor identificação das anemias. EXAME DE URINA A urina é o resultado da filtração de plasma pelo glomérulo e dos processos de reabsorção e excreção exercidos pelos túbulos renais. O exame de urina é outro componente laboratorial valioso na rotina do complexo pré-operatório. É um dos demonstradores das numerosas manifestações de doenças sistêmicas. Os elementos de maior importância no exame de urina e que devem ser analisados são: densidade, volume, cor, aspecto, ph, glicosúria, acetonúria, piúria, hematúria e bile. OUTROS EXAMES

3 O dentista pode ainda solicitar outros tipos de exames laboratoriais como: reação do Machado-Guerreiro, na doença de Chagas; reação de Montenegro, que é uma prova intradérmica, para diagnóstico de Leishmaniose brasiliense; reação de Sabin e Feldman, na toxoplasmose; reação de Mantoux, na tuberculose; reação de Mitsuda na hanseníase (lepra). Além dos anteriormente mencionados, podem ter aplicação na clínica odontológica a taxa de glicemia e exames sorológicos para lues. São bem conhecidos os problemas que podem aparecer no tratamento odontológico de um paciente diabético. O dentista deve estar sempre atento, a fim de detectar sinais e sintomas que possam sugerir a presença de tal afecção. A dificuldade de cicatrização, hálito cetônico, xerostomia, história de poliúria e sede excessiva são dados que indicam a requisição da determinação da taxa de glicemia. Se esta apresentar alta dosagem, estará confirmada a hipótese clínica de diabetes e o paciente deve ser encaminhado ao médico para tratamento. A presença de úlceras e placas na mucosa bucal, o clínico deve pensar na possibilidade de etiologia luética e requisitar, quando julgar necessário, os exames complementares específicos que irão ou não confirmar tal suspeita. CITOLOGIA ESFOLIATIVA É um método laboratorial que consiste basicamente na análise de células que descamam fisiologicamente da superfície. Não é um método recente e sua utilização é anterior à metade do século XIX. Deve-se a Papanicolaou & Traut, em 1943, com a apresentação e valorização dos achados citológicos em colpocitologia, a aceitação universal do método no diagnóstico do câncer da genitália feminina. Em 1951, Muller e col. utilizaram a citologia na mucosa bucal. Folson e col., em 1972, justificaram bem a razão do método útil e válido: -sob condições normais, existe uma forte aderência entre as camadas mais profundas do epitélio, o que dificulta a sua remoção. - nas lesões malignas e em alguns processos benignos, essa aderência ou coesão celular é bastante frágil, o que permite facilmente sua remoção. - nos processos malignos, as células apresentam alterações características especiais que as diferenciam das células normais, tais como: núcleos irregulares e grandes, bordas nucleares irregulares e proeminentes, hipercromatismo celular, perda da relação núcleocitoplasma, nucléolos proeminentes e múltiplos, discrepância de maturação em conjunto de células, mitoses anormais e pleomorfismo celular. - cerca de 90% dos tumores malignos de boca são de origem epitelial, o que vem favorecer o uso de citologia esfoliativa. A fidelidade da citologia esfoliativa na detecção do câncer bucal foi demonstrada em diversos trabalhos. Entre eles, ressalta o resultado de um estudo citológico e histopatológico realizado com indivíduos no programa "Oral Exfoliative Cytology Veteranis Administration Cooperative Study, Washington, D.C." publicados por Sandler em Em 592 lesões encontradas na amostra, os resultados citológicos e histopatológicos foram semelhantes em 577 casos, o que conferiu à citologia uma fidelidade de 97%. Valor de citologia esfoliativa no diagnóstico de lesões benignas de boca, é revelado por sua aplicação na confirmação de diagnóstico de outras entidades como pênfigos, herpes, paracoccidioidomicose, candidose, lesões císticas por aspiração do conteúdo líquido e esfregaço do material obtido. Vantagens - método simples e praticado sem anestesia

4 - rápida execução - não leva paciente ao estado de ansiedade provocado, às vezes pela biópsia - barato Limitações -evidencia apenas lesões superficiais - o diagnóstico geralmente não é fundamentado num resultado positivo para malignidade, pois neste caso a biópsia será indispensável para confirmação definitiva -em caso de malignidade sempre indica a necessidade de uma biópsia, e em caso de resultado negativo pode permanecer a dúvida. Indicações -infecções fúngicas (candidose, paracoccidioidomicose) -doenças auto-imunes (pênfigo) -infecções virais (herpes primária, herpes recorrente) Contra-indicações -lesões profundas cobertas por mucosa normal -lesões com necrose superficial -lesões ceratóticas Procedimento O exame fundamenta-se na raspagem das células superficiais de uma determinada lesão, confecção do esfregaço sobre a lâmina de vidro, fixação, coloração e exame microscópico. O resultado da citologia esfoliativa é fornecido de acordo com o código de classificação de esfregaço apresentado por Papanicolaou & Traut e modificado por Folson e col. classe 0 - material inadequado ou insuficiente para exame classe I - células normais classe II - células atípicas, mas sem evidências de malignidade classe III - células sugestivas, mas não conclusivas de malignidade classe IV - células fortemente sugestivas de malignidade classe V - células indicando malignidade Sempre que o resultado estiver enquadrado nas classes III, IV e V se faz necessária a biópsia para confirmar resultado. Atualmente os patologistas preferem descrever a alteração, isto é, presença ou ausência de células malignas. A citologia esfoliativa da mucosa bucal não teve um desenvolvimento acentuado, talvez em decorrência do número de resultados falsos negativos que podem ocorrer, principalmente pela deficiência, na coleta do material e de citopatologistas experientes. Considera-se que a citologia esfoliativa não é um método que propicie o diagnóstico definitivo de uma lesão mas, é de grande valia para orientação diagnóstica, o que eqüivale a afirmar que deve ser feita, mas nunca em detrimento da análise histopatológica. BIÓPSIA É um procedimento cirúrgico simples, rápido e seguro, em que parte da lesão ou toda a lesão de tecido mole ou ósseo é removida, para estudo de suas características microscópicas. A

5 biópsia permite fazer uma correlação entre os achados clínicos e histopatológicos determinando, na grande maioria dos casos, o diagnóstico definitivo. Indicações - toda lesão cuja história e características clínicas não permitam elaboração do diagnóstico e que não apresente evidência de cura dentro de um período não superior a duas semanas - em tecidos retirados cirurgicamente, quando ainda não se tem um diagnóstico prévio - lesões intra-ósseas que não possam ser positivamente identificadas através de exames de imagem Contra-indicações - tumores encapsulados (para não provocar difusão para tecidos vizinhos) Ex. Adenoma pleomórfico em glândula parótida - em lesões angiomatosas (Ex. hemangioma), a indicação de biópsia deve ser criteriosa e quando realizada deve seguir normas de segurança evitando complicações, principalmente hemorragia. A realização de biópsia em lesões pigmentadas da mucosa oral não necessita de margem de segurança. Atualmente sabe-se que uma lesão pigmentada que foi biopsiada e diagnosticada como melanoma não tem seu prognóstico alterado por ter sido biopsiada previamente à cirurgia. Não biopsiar áreas de necrose porque não há detalhes celulares. Tipos de biópsia Biópsia incisional - apenas parte da lesão é removida. É indicada em caso de lesões extensas ou de localização de difícil acesso. Biópsia excisional - toda a lesão é removida. É indicada em lesões pequenas e de fácil acesso. A amostra deve ser enviada ao laboratório para exame histopatológico sempre acompanhada de um relatório onde são discriminados os seguintes dados: data da biópsia, nome, idade e sexo do paciente, nome do operador, local da biópsia, descrição breve dos aspectos clínicos da lesão e hipóteses diagnósticas. Em caso de biópsia óssea enviar radiografia. Seqüência de biópsia - infiltração da solução anestésica na periferia da lesão ou usar-se de anestesia regional. - incisão do tecido a ser biopsiado (bisturi ou punch) - preensão da peça com pinça "dente de rato" - corte ou remoção da peça com tesoura ou mesmo bisturi - colocação do tecido removido em vidro com formol 10% - sutura da região quando necessário - relatório do espécime e envio ao laboratório Biópsia incisional com uso de punch O punch é um instrumento cilíndrico oco, de extremidade afiada, biselada, com vários diâmetros, sendo os mais utilizados de 4,5 e 6 mm. A outra extremidade é o cabo que irá auxiliar a pressão e a rotação do instrumento sobre o tecido a ser biopsiado. A peça em forma cilíndrica é liberada seccionando-se com um tesoura e tracionando-a com auxílio de uma pinça "dente de rato". Os espécimes são de muita boa qualidade, não macerados, facilitando o trabalho do patologista.

6 Biópsia incisional com uso de saca-bocados Os saca-bocados são pinças com parte ativa em ângulo e com a ponta em forma de concha que ao ser fechada corta o fragmento de tecido. Por macerarem demasiadamente os tecidos, esses instrumentos são empregados com muita raridade. São utilizados em lesões de difícil acesso, especialmente na borda lateral posterior da língua e na orofaringe. Complicações das biópsias Variam de acordo com localização, tamanho e relação destas com órgãos vizinhos. As complicações mais freqüentes são: hemorragias, infecções e má cicatrização. Principais causas de erros e falhas das biópsias - falta de representatividade do material colhido - manipulação inadequada da peça - fixação inadequada - introdução de anestésico sobre a lesão - uso de substâncias anti-sépticas corantes - informações deficientes - troca de material pelo clínico ou pelo laboratório BIÓPSIA ASPIRATIVA COM AGULHA FINA É um método utilizado para análise citológica de material obtido através da aspiração por agulha fina. Exige preparação para a realização do procedimento e principalmente para a interpretação do material colhido. A coleta do material é realizada a nível ambulatorial dispensando a internação do paciente, com o mínimo de desconforto e sem a necessidade de anestesia em lesões superficiais. Em lesões profundas pode ser realizada anestesia somente na área onde a agulha será introduzida. A principal indicação é para diferenciar tumores benignos de malignos. No entanto, em várias situações o diagnóstico final pode ser estabelecido. De acordo com estudos estatísticos, a punção é concordante com o diagnóstico final em 85 a 100% das histologias, sendo utilizada em alguns casos como único recurso diagnóstico para planejamento do tratamento. A punção pode ser utilizada em praticamente todas as regiões do corpo. Entretanto, tem maior indicação em locais de difícil acesso, onde a biópsia convencional provocaria maior dificuldade para realização. A tireóide e a mama são os dois principais órgãos que mais são investigados pela técnica da punção aspirativa, pois freqüentemente apresentam tumorações com aumento de volume. Na região de cabeça e pescoço, além da tireóide, é utilizada principalmente em massas cervicais e glândulas salivares maiores.. Em algumas situações, lesões pequenas não palpáveis, são observadas apenas através de exames de imagem como ultrassonagrafia, mamografia e tomografia computadorizada. Nestes casos, a biópsia aspirativa dirigida por ultrassom ou tomografia é muito importante. Nos órgãos internos como pulmão, fígado e próstata, a punção também pode ser guiada por exames de imagem, principalmente a ultrasonografia e tomografia computadorizada. Para a realização do exame utiliza-se o cito-aspirador, que é um aparelho onde acoplase uma seringa de l 0 ml com uma agulha de 2,0 cm, calibre 24. Após a fixação do nódulo a agulha é introduzida e movimentada rapidamente com pressão negativa. O material aspirado é colocado em laminas de vidro que posteriormente serão examinadas. O exame praticamente não provoca nenhum dano tecidual importante e as complicações são raras, limitando-se a pequenos hematomas e discreta dor local que cessa em

7 geral em algumas horas. Nos casos de biópsia de lesões profundas em órgãos como fígado, pâncreas, pulmões, onde se utiliza agulha mais longa e mais calibrosa, torna-se necessária observação médica e repouso. EXAME DE CONGELAÇÃO É realizado durante o ato cirúrgico quando houver a necessidade de se definir a natureza da lesão (benigna ou maligna) ou para avaliar se as margens de ressecção cirúrgica estão livres ou comprometidas pela neoplasia. É realizado através do congelamento do fragmento a ser analisado, que é cortado e corado em uma lâmina de vidro que será estudada pelo patologista para obter as informações necessárias. Este é um procedimento preliminar com indicações precisas uma vez que apresenta restrições devido a limitações próprias do método. EXAMES COMPLEMENTARES - OBJETIVOS 01. Comentar o emprego dos exames complementares no diagnóstico de lesões. 02. Discutir o emprego de exames de imagens radiográficas, sialográficas, tomografias computadorizadas, ressonância nuclear magnética e ultra-sonografia, utilizados no diagnóstico de lesões buco-maxilo-faciais. 03. Discutir o emprego de exames hematológicos e de urina no diagnóstico de lesões de interesse odontológico. 04. Discutir o emprego de outros exames laboratoriais solicitados pelo C.D. no diagnóstico de lesões bucais. 05. Conceituar citologia esfoliativa. 06. Descrever as vantagens e limitações da C.E. 07. Citar as indicações de C.E. 08. Comentar as contra-indicações da C.E. 09. Descrever a técnica empregada para obtenção da amostra tecidual na C.E. 10. Demonstrar conhecimento do código de classificação de esfregaço de C.E. 11. Conceituar biópsias 12. Classificar biópsias. 13. Explicar as indicações e contra-indicações da biópsia. 14. Descrever os tipos de biópsias empregados no diagnóstico de lesões bucais. 15. Descrever a seqüência da biópsia para a obtenção de amostra tecidual. 16. Demonstrar conhecimentos no emprego das biópsias incisionais dos tipos punch e sacabocados. 17. Demonstrar conhecimentos no emprego de biópsias do tipo excisional. 18. Descrever as principais causas de erros e falhas de biópsias. 19. Conceituar biópsia aspirativa por agulha fina. 20. Descrever as indicações da biópsia aspirativa por agulha fina. 21. Conceituar exame de congelação. 22. Descrever as indicações do exame de congelação.