UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO PARANÁ FACULDADE DE DIREITO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DIREITO BARBARA KIRCHNER CORRÊA RIBAS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO PARANÁ FACULDADE DE DIREITO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DIREITO BARBARA KIRCHNER CORRÊA RIBAS PROCESSO REGULATÓRIO EM SAÚDE SUPLEMENTAR: Dinâmica e Aperfeiçoamento da Regulação para a Produção da Saúde Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre, no Programa de Pós- Graduação em Direito, do Setor de Ciências Jurídicas da Universidade Federal do Estado do Paraná. ORIENTADOR: Prof. Dr. Egon Bockmann Moreira Curitiba 2009

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3 BARBARA KIRCHNER CORRÊA RIBAS PROCESSO REGULATÓRIO EM SAÚDE SUPLEMENTAR: Dinâmica e Aperfeiçoamento da Regulação para a Produção da Saúde Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre, no Programa de Pós- Graduação em Direito, do Setor de Ciências Jurídicas da Universidade Federal do Estado do Paraná ORIENTADOR: Prof. Dr. Egon Bockmann Moreira Curitiba 2009

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5 TERMO DE APROVAÇÃO BARBARA KIRCHNER CORRÊA RIBAS PROCESSO REGULATÓRIO EM SAÚDE SUPLEMENTAR: Dinâmica e Aperfeiçoamento da Regulação para a Produção da Saúde Dissertação apresentada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre, no Programa de Pós- Graduação em Direito, do Setor de Ciências Jurídicas da Universidade Federal do Estado do Paraná DATA DA APROVAÇÃO:.../.../2009. ORIENTADOR: Professor Doutor EGON BOCKMANN MOREIRA Professor Doutor JACINTHO ARRUDA CÂMARA Professor Doutor ALEXANDRE DITZEL FARACO iii

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7 SUMÁRIO ESBOÇO INTRODUTÓRIO... 1 I - O SETOR DE SAÚDE...4 I.1. EVOLUÇÃO DOS MODELOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE... 6 I.2. MODELOS DE PROTEÇÃO SOCIAL... 9 II - INTERVENÇÃO ESTATAL E DESENVOLVIMENTO DO SETOR NO BRASIL II.1. MOVIMENTOS INICIAIS DA INTERVENÇÃO ESTATAL II.2. AS ORIGENS DO SISTEMA PREVIDENCIÁRIO E DE SAÚDE NO BRASIL II.3. O SURGIMENTO DA MEDICINA EMPRESARIAL...22 II.4. O MOVIMENTO SANITÁRIO E A UNIVERSALIZAÇÃO DO ACESSO...26 II.5. O SISTEMA DE SAÚDE A PARTIR DA CONSTITUIÇÃO DE III REGULAÇÃO SETORIAL...34 III.1. MERCADO DE SAÚDE SUPLEMENTAR III.2. RISCO E DEMANDA PELA INTERVENÇÃO ESTATAL III.3. PROCESSO REGULATÓRIO EM SAÚDE SUPLEMENTAR...46 IV - LINHAS GERAIS DO PROCESSO REGULATÓRIO EM SAÚDE SUPLEMENTAR IV.1. EVOLUÇÃO DO MODELO DE INTERVENÇÃO ESTATAL NO SETOR DE SAÚDE SUPLE- MENTAR IV.1.1. O debate no nascimento da Lei 9.656/1998: enfoque econômico-financeiro IV.1.2. A definição do modelo Bi-Partite: fortalecimento da regulação assistencial...56 IV.1.3. Unificação da regulação no Ministério da Saúde e a criação da ANS...60 IV.2. A ANS E AS ESPECIFICIDADES DO PROCESSO REGULATÓRIO...62 IV.3. LINHAS GERAIS DO PROCESSO REGULATÓRIO IV.3.1. Agentes Regulados...73 IV Administradora v

8 IV Cooperativa médica e odontológica IV Autogestão...76 IV Seguradoras especializadas em saúde...77 IV Filantropia IV Medicina e odontologia de grupo...78 IV.3.2. Ingresso, Operação e Saída do Setor IV Cancelamento de registro e transferência de carteira IV Regimes Especiais aplicados às operadoras de planos privados de saúde...86 IV.3.3. Relação com os Prestadores de Serviço...90 IV.3.4. Comunicação e Informação...94 IV.3.5. Ressarcimento ao SUS V - REGULAÇÃO ASSISTENCIAL V.1. COBERTURA ASSISTENCIAL V.1.1. Produtos regulados V.1.2. Carência V.1.3. Procedimentos relativos a doenças e lesões preexistentes DLP V Da contratação por consumidor que saiba ser portador de DLP V Da Declaração de Saúde V Processo Administrativo para Comprovação de DLP Não Declarada V.1.4. Urgência e Emergência V.1.5. Mecanismos de Regulação de acesso e participação financeira V.2. REGULAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE VI - REGULAÇÃO DE PREÇO VI.1. A REGULAÇÃO DE PREÇO ANTES DA EDIÇÃO DA LEI 9.656/ VI.2. A REGULAÇÃO DE PREÇO APÓS A EDIÇÃO DA LEI 9.656/ VI.3. REAJUSTE POR VARIAÇÃO DE CUSTOS VI.3.1. Produto individual ou familiar contratado em data anterior à Lei 9.656/1998 e não adaptado VI.3.2. Produto individual ou familiar para os segmentos ambulatorial e hospitalar - com ou sem obstetrícia com ou sem odontologia, novos ou adaptados VI.3.3. Produto para o segmento exclusivamente odontológico VI.3.4. Produto coletivo na modalidade de contratação por adesão ou empresarial vi

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10 208 Série Regulação e Saúde, v. 2. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, CECÍLIO, Luiz Carlos de Oliveira. Mecanismos de regulação adotados pelas operadoras de planos de saúde no Brasil. Agência Nacional de Saúde Suplementar /DIPRO/GGTAP. Maio 2003.(Relatório parcial do projeto de pesquisa, produto 3). CIEFAS Comitê de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde, A História da Autogestão em Saúde no Brasil. São Paulo: CIEFAS, COMPARATO, Fábio Konder. O indispensável direito econômico. In: Revista dos Tribunais 353/14. São Paulo: RT, COUTINHO, Diogo; FARACO, Alexandre Dietzel; PEREIRA NETO, Caio Mário da Silva; AUGUSTO, Rafael Oliva; e VERÍSSIMO, Marcos Paulo. Comentários aos Anteprojetos de Lei sobre Agências Reguladoras. Revista de Direito Público da Economia RDPE. Belo Horizonte: Fórum, ano 2, n. 6., p , abr./jun CUNHA, Paulo César Melo da. A Regulação Jurídica da Saúde Suplementar no Brasil. Rio de Janeiro: Editora Lumen Juris, DAIN, Sulamis e JANOWITZER, Rejane. A Saúde Complementar no contexto dos sistemas de saúde: a experiência internacional. In: BIASOTO, Geraldo; SILVA, Pedro Luiz de Barros; DAIN, Sulamis. (Org.). Regulação do Setor Saúde nas Americas: as relações entre o público e o privado numa abordagem sistêmica. 13 ed. Brasilia: Opas Organização Panamericana da Saúde, 2006, v. 01, p DAIN, Sulamis. Os vários mundos do financiamento da Saúde no Brasil: uma tentativa de integração. Ciência & Saúde Coletiva. v.12. Rio de Janeiro: Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, nov. 2007, p , DERENGOWSKI Maria da Graça. Nota introdutória sobre estrutura de mercado, concentração e mercados relevantes. In: MONTONE, Januário e CASTRO, Antonio Joaquim Werneck de (Orgs.). Documentos técnicos de apoio ao fórum de saúde suplementar de Série A, Textos Básicos de Saúde, vol. 3, tomo I. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, 2004, p DRANOVE, David. What's your life Worth?. New Jersey: Pearson Education, p.

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