AVALIAÇÃO DE DADOS DE PRONTUÁRIOS DO MÓDULO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA

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1 AVALIAÇÃO DE DADOS DE PRONTUÁRIOS DO MÓDULO URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA Resumo Jeanne Silveira Dall aglio * Zênite Martins ** O prontuário do paciente, também denominado prontuário médico, é um elemento fundamental ao bom atendimento e um instrumento de educação permanente e de pesquisa. Este artigo tem como objetivo avaliar os primeiros 8 meses de uso do Prontuário Eletrônico ALERT EDIS no Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia. Foi avaliada uma amostra de 1226 prontuários de pacientes atendidos na Pediatria (27,41%), Ginecologia Obstetrícia (25,69%), Clínica Médica (17,62%), na Cirurgia Geral (12,8%) e os restante em outras especialidades. Em 95% dos prontuários havia inserção de responsável e em 100% de inserção de diagnóstico, e em somente 0,32% não havia anamnese e informação da causa externa (quando pertinente). Em 9,54% dos prontuários não havia evolução e em 31% os resultados de exames solicitados não estavam descritos. Em 42,22 dos prontuários da Ginecologia Obstetrícia, em 37,58% da Cirurgia e 6,48% na Pediatria e Clínica Médica o diagnóstico não estava de acordo com a história. Considerado como um todo, o prontuário apresenta boa completude na maioria dos itens avaliados (menos de 10% de ausência). O prontuário eletrônico com preenchimento compulsório de campos é de grande valia para a qualidade do prontuário, com benefícios para a assistência, ensino e pesquisa. Palavras-chave: Prontuário Eletrônico. Hospital Universitário. Arquivologia. 1. INTRODUÇÃO A Resolução 1638/2002 do Conselho Federal de Medicina (2002) define prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Os hospitais universitários, de ensino ou escola, fazem parte do nível de maior complexidade do Sistema Único de Saúde e também por essa condição o esperado é que disponham de prontuário do paciente de melhor qualificação. Nesses hospitais, o prontuário mesmo os modelos em formato tradicional ou suporte em papel é especialmente útil, porque * Médica, Cirurgiã Geral, Mestre em Clínica Médica, Universidade Federal de Uberlândia. ** Arquivista, Especialista em Educação e Ensino de História, Especialista em Organização e Administração de Arquivos, Universidade Federal de Uberlândia, Faculdade Católica de Uberlândia.

2 nessas unidades, além das atividades de assistência, há atividades de ensino e pesquisa. A atividade em ensino é ampla, incluindo cursos de graduação e de pós-graduação das ciências da saúde, a educação permanente e aquela dirigida aos pacientes e à comunidade, bem como o treinamento de pessoal de nível médio e auxiliar (SILVA E TAVARES NETO, 2007). O Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HCU UFU) é uma unidade hospitalar que pertence à Universidade Federal de Uberlândia e integra a rede de hospitais Universitários do Ministério da Educação e Cultura (MEC). É uma instituição pública e universitária, totalmente destinada à pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) e sua mantenedora é a Fundação de Assistência, Estudo e Pesquisa de Uberlândia FAEPU. Foi construído em 1970 em uma área de 2.300m², e contava com 27 leitos de enfermaria. Atualmente compreende uma área de ,64m², conta com 510 leitos de enfermaria, destes, 38 destinados às Unidades de Terapia Intensiva. Credenciado desde 2003 como hospital de alta complexidade, presta atendimento em variadas especialidades, sendo referência pólo Macrorregional para 30 município da Região Triângulo Norte. Oferece campo para o ensino e a pesquisa dos cursos de medicina, ciências biológicas, odontologia, enfermagem, psicologia, biometria, educação física, cursos técnicos de enfermagem, anatomia patológica, prótese dentária, higiene dental e outros cursos relacionados à saúde.gradativamente vem se modernizando, caminhando para a implantação do Prontuário Eletrônico. Até 2010 o prontuário utilizado no HCU UFU era somente em suporte papel, preenchido manualmente (UFU, 2010). Desde 2008 foi implantada a prescrição eletrônica como passo inicial para implantação do Prontuário Eletrônico, através do Sistema de Informação Hospitalar (SIH). O Prontuário Eletrônico pode ser definido como um registro clínico e administrativo informatizado da saúde e doença do paciente desde seu nascimento até sua morte, dentro de um sistema utilizado para apoiar os usuários, disponibilizando acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas e sistemas de apoio à decisão. Deve conter informações como: dados pessoais, histórico familiar, doenças anteriores, hábitos de vida, alergias, imunizações, medicamentos que faz uso, dentre outros. Os fatores clínicos que impulsionaram a implementação de um Prontuário Eletrônico foram: possibilidade de compartilhar informações, melhoria da qualidade da assistência, aumento da eficiência de processos clínicos e redução de erros médicos (SALVADOR, 2005). Inúmeras são as vantagens do prontuário eletrônico: acesso mais veloz às informações do paciente, disponibilidade remota, uso simultâneo das informações, legibilidade absoluta, eliminação de redundância de pedido de exames, integração com outros sistemas de 2

3 informação, processo contínuo dos dados evitando o envio do prontuário papel para vários setores para processamento da informação contida, diminuição de custos, padronização dos dados e facilidade de pesquisas nos prontuários para o paciente e para fins científicos. A informatização permite avaliação imediata através de gráficos, análises estatísticas, que demanda trabalho e tempo nos prontuários em suporte papel. Há desvantagens do prontuário eletrônico: custo alto de implantação com aquisição de hardware, softwares e computadores, resistência ao treinamento e uso de sistemas informatizados, falhas e lentidão no sistema, dificuldade de uso por complexidade do sistema implantado, disponibilidade simultânea das informações levando à banalização do acesso e quebra do sigilo médico (CFM, 2007). No caso de prontuário em suporte papel há uma maior dificuldade de acesso às informações, ao contrário do sistema informatizado, em que todo usuário registrado no sistema pode acessar a qualquer momento informações de pacientes, seja dentro da Instituição de Saúde ou em qualquer computador com acesso à Internet,mesmo que estes pacientes não estejam sob seus cuidados ou que não haja benefício nenhum para este paciente. A quebra do sigilo decorrente desta facilidade de acesso pode levar a demandas legais, prevista em lei (Presidência da República, 1991) O Conselho Federal de Medicina reconhece a importância do uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de pacientes e para o compartilhamento de informação em saúde, bem como a digitalização dos prontuários em papel, como instrumento de modernização, com conseqüente melhoria no atendimento ao paciente (CFM, 2007). Nesta mesma resolução o CFM estabelece normas para a certificação digital e da necessidade de se garantir o nível de segurança 2, através da instituição das Chaves Públicas Brasileiras e posteriormente com a Certificação Digital pelo próprio CFM. O disposto no Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde, elaborado, conforme convênio, pelo Conselho Federal de Medicina e Sociedade Brasileira de Informática em Saúde garante que, para eliminar o papel, os sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários de pacientes, atendam integralmente aos requisitos do Nível de garantia de segurança 2 (NGS2). Considerando benefícios maiores que desvantagens, em 04 de maio 2010 foi implantado no HCU UFU o ALERT EDIS (ALERT, 2010), versão , modelo de prontuário eletrônico de origem português, módulo atendimento de urgência em atendimento a Convênio firmado com a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES). Todas as Clínicas de atendimento de Urgência, isto é, Cirurgia Geral, Clínica Médica, Pediatria, Ginecologia Obstetrícia e Ortopedia com suas respectivas sub especialidades assim como a 3

4 Odontologia foram contemplados na implantação do ALERT EDIS. Houve treinamento para utilização do sistema, durante um mês, ministrado por profissionais do ALERT, com resultado de comparecimento de 85% da enfermagem, 59% do pessoal administrativo, 28% dos técnicos em radiologia e 51% dos médicos, entre docentes, administrativos, residentes e alunos. Após o treinamento inicial houve presença por mais um mês de profissional do ALERT para treinamento in job, e também treinamento de alunos de medicina para atuarem como monitores (informações obtidas em documentos consultados na Direção do HCU UFU). O ALERT é um modelo de prontuário eletrônico para ser "paper-free" (ALERT, 2011), isto é, sem suporte papel, mas não foi implantado com todos os recursos disponíveis no HCU UFU e nem é certificado pelo CFM ou pela Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS). Em decorrência da não implantação de outros módulos e a falta da certificação, as fichas de atendimento do Pronto Socorro ainda estão sendo impressas, pois o módulo fornecido pela SES não contempla faturamento e codificação pelo Código Internacional de Doenças Décima Revisão (CID-10), e após atendimento do paciente e preenchimento, estas fichas seguem para o Setor de Faturamento (SEFAT) e o Setor de Nosologia (SENOS) para estes dois serviços, faturamento e codificação, e depois arquivadas no Setor de Arquivo Médico (SAME). Além disso, o sistema ALERT não possui Certificação Digital pelo CFM e pela SBIS e por isso as fichas tem que ser impressas e armazenadas como suporte papel, já que este sistema tem Nível de Segurança 1, obrigando então à manutenção do prontuário em suporte papel. As informações obtidas no prontuário suporte papel são processadas pelo Sistema de Informação Hospitalar (SIH), que é um Sistema informatizado criado pelo próprio Hospital com o fim de gerenciar as informações geradas, e que foi implantado em 1999 (informação pessoal do Sr. Lúcio Alvarenga, funcionário do Núcleo de Processamento de Dados, NUPRO, em 01/06/2011). Tanto no suporte papel quando em prontuários eletrônicos, a qualidade das informações prestadas é fundamental, já que esse prontuário é de propriedade do paciente (CFM-DF, 2006) e toda documentação referente ao atendimento prestado ao assistido pertence a este, servindo a ele, à assistência e à pesquisa, e que a precisão das informações é direito do paciente e dever daqueles que incluem informações no prontuário (CFM, 2009). As instituições têm o dever de guarda destes prontuários (CFM, 2002) e a Comissão de Revisão de Prontuários destas instituições tem a responsabilidade de observar os itens que 4

5 deverão constar obrigatoriamente do prontuário confeccionado em qualquer suporte, eletrônico ou papel. No SAME do HCU UFU há uma revisão sistemática e organização dos prontuários dos pacientes que vêm do módulo internação, feita pelos técnicos do setor, com revisão de em torno de prontuário por mês, com o objetivo de avaliar formulários obrigatórios dentro de cada envelope onde fica armazenado o prontuário do paciente e organizar em ordem cronológica e segundo protocolo próprio. Há revisão também de prontuários que vêm do módulo ambulatório (especialmente de pacientes crônicos, com prontuários volumosos e com consultas freqüentes), organizando as folhas de consulta em cadernos por especialidade, e aquelas especialidades que contém muitos atendimentos, é feito uma organização anexando exames por ordem cronológica. A Comissão de Revisão de Prontuários do HCU UFU tem como meta a revisão de 10% de todos os prontuários arquivados nas dependências do SAME, com o objetivo de cumprir legislação específica e de melhorar a qualidade destes documentos (CRPM, 2007). O número de entradas no Pronto Socorro do HCU UFU é em torno de 5800 consultas mensais, média de 190 consultas dia (informação obtida através do SIH). A avaliação, por profissional médico ou outro profissional da área da saúde, das folhas impressas de pacientes atendidos no sistema ALERT EDIS, vindas dos módulos Urgência e Emergência, dos itens preenchidos pelos médicos, ainda não havia sido feita por ser um tipo de prontuário implantado recentemente. É infração à ética não anotar, no prontuário, todos os procedimentos decorrentes da assistência ao doente, segundo o Código de Ética Médica, art. 69, capítulo V (CFM, 2002), e traz grande prejuízo quando da necessidade do paciente de cópias de seu prontuário, além de impossibilitar estatísticas fidedignas, seguimento do paciente e pesquisas. 2. OBJETIVO Avaliar, após oito meses de implantação do sistema ALERT EDIS, a ausência de itens a serem preenchidos pelos médicos, considerados obrigatórios pelo CFM, nos prontuários de pacientes atendidos no Pronto Socorro do HCU UFU cuja ficha foi preenchida pelo Sistema ALERT EDIS. 5

6 3. JUSTIFICATIVA O prontuário e seus respectivos dados pertencem ao paciente e devem estar permanentemente disponíveis, com anotações corretas e completas, de modo que quando solicitado por ele ou seu representante legal permita o fornecimento de cópias autênticas das informações pertinentes. A revisão dos prontuários, função da Comissão de Revisão de Prontuários, tem o objetivo de manter esses documentos fidedignos, através da detecção de incorreções e solicitação das correções. Esse trabalho se justifica por objetivar revisar prontuários e fornecer dados à Comissão de Revisão de Prontuários que permitam engendrar ações de aprimoramento do armazenamento das informações de prontuários médicos do HCU UFU. 4. METODOLOGIA Foi estudada uma amostra de fichas preenchidas no Sistema ALERT EDIS, impressas e enviadas ao Setor de Informação Hospitalar, amostra de conveniência, captada após codificação no SENOS do HCU UFU. Captamos prontuários disponíveis neste Setor com datas de atendimento de 16 a 26 de dezembro de 2010 e 16 a 26 de janeiro de 2011, num total de 1226 prontuários. Foram estudados em cada ficha: número de prontuário, clínica onde foi preenchido, especialidade do médico que preencheu, nome e número de inscrição no Conselho Regional de Medicina (CRM) do profissional responsável pelo preenchimento, anamnese, evolução, exames solicitados, se há relato dos resultados dos exames solicitados, diagnóstico de saída, se o atendimento foi motivado por causa externa, se foi relatada esta causa externa, diagnóstico topográfico compatível com a história clínica, diagnóstico final compatível com a história clínica, data do atendimento. Foi considerada anamnese a queixa do paciente, informações sobre história, exame físico e dados pregressos de interesse atual. Por evolução considerou-se qualquer informação sobre melhora, piora, óbito ou manutenção do estado do paciente. As causas externas de lesão, intoxicação e efeito adverso, constituem um eixo de classificação da Classificação Internacional de Doenças, desde sua nona revisão (OMS, 2000), e se referem a violências, agressões e acidentes sofrido por um paciente. Os dados foram coletados em Planilha Excel e avaliados item a item, com a confecção de tabelas. 6

7 5. RESULTADOS Os resultados serão apresentados segundo os itens pesquisados para melhor apreciação Atendimentos por especialidade Tabela 1: Número de atendimentos por especialidade na amostra pesquisada Especialidade Número de atendimentos Porcentagem Cirurgia Geral ,8 Cirurgia Plástica 3 0,24 Cirurgia torácica 2 0,16 Cirurgia Vascular 9 0,73 Clínica Médica ,62 Ginecologia / Obstetrícia ,69 Neurocirurgia 1 0,08 Oftalmologia 6 0,49 Otorrinolaringologia 11 0,89 Pediatria ,41 Psiquiatria 28 2,28 Traumatologia 119 9,71 Urologia 9 0,73 TOTAL 1.226* *Não foram computados pacientes atendidos somente na Triagem ou que evadiram do HCU UFU sem aguardar conclusão do caso Presença do nome e CRM do médico responsável Não é possível inserir dados num prontuário ALERT sem antes inserir nome e senha daquele que está assistindo o paciente. Assim, 100% dos prontuários havia presença de responsável pelo preenchimento, sendo este acadêmico, residente ou médico plantonista. Foi observado em 39 casos (3,18%) ausência de anotação de quem foi o médico residente ou chefe de plantão que discutiu o caso com o acadêmico que atendeu a paciente Anamnese 7

8 Somente quatro prontuários (0,32%) não tinham anotação de queixa principal, história pelo menos sucinta e/ou exame físico Evolução Foram observados os seguintes resultados para a não conformidade ausência de evolução. Por evolução considerou-se qualquer anotação de: melhora ou piora do paciente, se o paciente recebeu alta, foi internado ou morreu. Tabela 2: Número de prontuários que não continham evolução na amostra pesquisada Especialidade Número de prontuários Porcentagem Cirurgia Geral 7 4,45 Cirurgia Plástica 0 0 Cirurgia torácica 0 0 Cirurgia Vascular 0 0 Clínica Médica 40 18,51 Ginecologia / 5 1,59 Obstetrícia Neurocirurgia 0 0 Oftalmologia 0 0 Otorrinolaringologia 3 27,27 Pediatria 29 8,36 Psiquiatria 8 28,57 Traumatologia 21 17,65 Urologia 2 22,22 TOTAL , Exames Em 1226 prontuários, 445 pacientes tiveram exames solicitados, mas 135 (31,10%) destes exames não foram avaliados, ou se foram avaliados, não constam resultados descritos nos prontuários Diagnóstico topográfico 8

9 Foi avaliado se há diagnóstico topográfico adequado, isto é, se o diagnóstico final contempla a área anatômica da doença em avaliação. Foram obtidos os seguintes resultados: Tabela 3. Número de prontuários que não continham diagnóstico topográfico de acordo com a história clínica na amostra estudada. Especialidade Número de prontuários Porcentagem Cirurgia Geral 40 25,48 Cirurgia Plástica 0 0 Cirurgia torácica 0 0 Cirurgia Vascular 2 22,22 Clínica Médica 13 6,02 Ginecologia Obstetrícia 37 11,75 Neurocirurgia 0 0 Oftalmologia 1 16,67 Otorrinolaringologia 1 9,09 Pediatria 11 3,27 Psiquiatria 2 7,14 Traumatologia 9 7,56 Urologia ,44 TOTAL , Diagnóstico compatível O diagnóstico foi considerado compatível quando de acordo com a história clínica. Foram obtidos os seguintes resultados: Tabela 4. Numero de prontuários cujo diagnóstico não era compatível com a história clínica na amostra estudada Especialidade Número de prontuários Porcentagem Cirurgia Geral 59 37,58 Cirurgia Plástica 0 0 Cirurgia torácica 0 0 Cirurgia Vascular 2 22,22 Clínica Médica 14 6,48 9

10 Ginecologia / Obstetrícia ,22 Neurocirurgia 0 0 Oftalmologia 3 50 Otorrinolaringologia 1 9,09 Pediatria ,84 Psiquiatria ,14 Traumatologia ,6 Urologia ,33 TOTAL ,04 Consideramos como diagnósticos não compatíveis aqueles que não contemplavam a queixa do paciente, independente da Clínica onde tenha sido atendido. Na Clínica Cirurgia Geral, o diagnóstico de Politraumatizado foi considerado incompatível quando o paciente apresentava lesão única ou suas lesões não preenchiam os requisitos de Trama Maior. Na Clínica Ginecologia Obstetrícia, foi considerado incompatível o diagnóstico Supervisão de Gestação Normal pacientes que apresentavam Infecção Urinária, Sangramento genital em qualquer data do período gestacional, HAS ou qualquer outro diagnóstico passível de classificação pelo CID-10 (OMS, 2000) Causa externa A informação de causa externa não é contemplada no item diagnóstico na quase totalidade dos prontuários, apesar de ser possível verificar, no conteúdo do prontuário, se o atendimento foi decorrente ou não deste tipo de agravo. Apenas em 4 prontuários (0,32%) não foi possível verificar qual foi a causa externa que motivou o atendimento, isto é, a informação não estava presente na ficha, nem no diagnóstico nem no texto do prontuário. 6. DISCUSSÃO A OMS preconiza itens básicos para Acreditação Hospitalar (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010) no que tange ao Arquivo Médico de uma Instituição: no Nível 1 é exigido datação das folhas de prontuário, identificação do doentes, assinatura do médico e também os itens investigados no presente trabalho, anamnese, exame físico, evolução, resumo e/ou diagnóstico de alta; no nível 2 é exigida existência de Comissão de Revisão de Prontuários; no nível 3 é exigido existência de protocolos de preenchimento dos prontuários elaborados 10

11 pela Comissão de Revisão de Prontuários e pesquisa de satisfação dos usuários dos registros médico-hospitalares. A qualidade do prontuário é então item fundamental para acreditar um hospital. A completude do prontuário deve ser avaliada regularmente pela Comissão de Revisão de Prontuários, e os desvios corrigidos. Romero & Cunha (2006) avaliaram a qualidade das variáveis do Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), entre elas a completude, medida pela proporção de informação ignorada no preenchimento de determinada variável. Criaram um escore com os seguintes graus de avaliação: excelente (menor de 5%), bom (5%-10%), regular (11%-20%), ruim (21%-50%) e muito ruim (mais de 50%). Por ser uma forma simples e direta de avaliação, utilizaremos estes critérios para avaliar a completude dos prontuários, avaliando porcentual dos itens avaliados presentes nos prontuários, itens estes considerados obrigatórios pelo CFM. Os resultados deste estudo mostram um grande número de atendimentos na Pediatria (27,41%) e Ginecologia Obstetrícia (25,69 %). Os itens Médico responsável e CRM apresentaram completude excelente, com número menor que 5% de ausência de médico responsável inscrito no CRM, mas que consideramos fato grave, já que é infração ética a ausência do responsável pelo atendimento (CFM, 2002). Mesmo que este prontuário tenha sido preenchido por aluno, é necessário que haja supervisão e inserção de médico responsável inscrito no CRM, seja residente ou médico chefe. Apesar dos resultados mostrarem somente 4 fichas sem o item anamnese (0,32% dos prontuários, completude excelente), muitas vezes essa anamnese se resumia na queixa principal. A adequação do preenchimento deste item não foi avaliado no presente trabalho, isto é, se a anamnese está de acordo com o preconizado nos manuais ou não, por não ser objetivo deste trabalho. A ausência em 9,54% dos prontuários do item evolução demonstra um desinteresse médico em informar se o tratamento foi eficaz ou não, dando-se importância maior em registrar a queixa e o tratamento, ficando a anotação da reavaliação após este último, relegada a segundo plano. O excesso de demanda alegado por muitos médicos em serviço público não pode servir de desculpa, no caso, por exemplo, da Clínica Médica, onde a ausência de evolução ocorreu em quase 20% dos casos (completude regular), já que em volume de atendimento esta clínica fica em terceiro lugar (17,62% de todos os atendimentos da amostra), depois da Pediatria e Ginecologia Obstetrícia. Além disso, considerando o HC UFU 11

12 referência de tratamento terciário e a grande complexidade dos problemas dos pacientes típicos desta especialidade, isto é, idosos, ou com múltiplas doenças ou casos graves, deveria estimular os médicos a um cuidado maior na anotação da evolução destes doentes. Apesar disso, considera-se boa a completude quanto a este item quando considerada a amostra como um todo. Na Clínica Traumatologia Ortopedia foi grande a ausência deste item (17,65% dos casos, completude regular), o que pode ser decorrência da característica desta especialidade neste Hospital, já que o Pronto Socorro conta com um residente responsável pelo atendimento do Pronto Socorro e prescrição de todos os casos internados, e também por dois chefes de plantão, que têm que se ausentar muitas vezes do Pronto Socorro para operar os casos urgentes que são atendidos, ficando então o residente sobrecarregado. Apesar desta característica do Serviço, é importante ressaltar que é obrigatória a informação deste item no prontuário, segundo o CFM, que preconiza também que más condições de trabalho devem ser informadas ou denunciadas a este órgão, se esse for o caso. A completude dos prontuários em alguns locais, como em Hospitais avaliados em Belo Horizonte (REGO et als, 2009) varia de 72 a 86%, apesar de ter sido avaliado neste estudo dados da assistência perinatal, e não o prontuário como um todo. Em outras fontes de informação, como avaliação feita por Souza (2011) em fichas de notificação de Doenças de Notificação Compulsória (SINAN), a ausência de itens como anotação de resultado de exames varia de 7,5% para radiografias e 7,06% para histopatológico, em caso de tuberculose. Nas especialidades psiquiatria, otorrinolaringologia, urologia e oftalmologia não se pode concluir com consistência por ser a amostra estudada muito pequena. Com relação à anotação de resultados de exames solicitados a completude foi ruim (68,90% completos), o que se deve provavelmente à disponibilidade destes resultados no SIH, na tela do computador, o que leva o médico a não fazer esta anotação no prontuário do paciente. Um dos benefícios do ALERT EDIS é a impossibilidade de encerrar o caso e proceder à alta do paciente sem informar o diagnóstico, fato este que contrasta com outros locais onde levantamentos mostram ausência de diagnóstico, diagnóstico ilegível ou incoerência de registro em até 12% dos prontuários estudados em prontuários de pacientes atendidos em quatro anos seguidos (LOTUFO E DUARTE, 1987). Ressalta-se que o trabalho citado estudou prontuários em suporte papel, preenchido manualmente, e que a implantação de um sistema de informação naquele local estava em fase incipiente. Por outro lado, estudos feitos completude de prontuários em implantação da forma eletrônica (KLUK ET AL, 2011) mostra que este é um dos grandes benefícios desta forma de prontuário, além da legibilidade. 12

13 Deste modo, considera-se excelente a completude do item presença de diagnóstico nos prontuários avaliados no HCU UFU. Por outro lado, foi grande o número de pacientes (42,22%) que foram atendidos na Ginecologia Obstetrícia que tiveram um diagnóstico genérico, como Supervisão de Gestação Normal ou Gravidez em lugar de contemplar um diagnóstico sindrômico ou dirigido à queixa da paciente, semelhante ao relatado por Lotufo e Duarte (1987). Desta forma, se perde a oportunidade da codificação correta da motivação da consulta da cliente, levando a dificuldades de estatísticas futuras através de pesquisa por diagnóstico e também perdas financeiras para o HCU UFU, já que pacientes com diagnósticos Gestação de Alto Risco, Doença Hipertensiva Específica da Gestação, por exemplo, tem consulta remunerada de forma diferenciada, além de gerar Indicadores que modificam a classificação dos hospitais. Deste levantamento, apresentado à Comissão de Revisão de Prontuários, surgiram ações no sentido de melhorar a qualidade da informação dos registros médicos. Foi proposto como ação inicial enviar memorandos aos médicos que registraram no ALERT prontuários com irregularidades, informando sobre a ciência da Comissão destas irregularidades e solicitando melhora do seu preenchimento, e após três meses reavaliação das fichas preenchidas para avaliação das ações. Foi também solicitado aos médicos que inseriram diagnósticos não totalmente compatíveis com a história clínica do doente reavaliação dos mesmos e se necessário, inserir novo diagnóstico contemplando de forma mais adequada a queixa do doente. Foram feitas reuniões informais com o Coordenador do Departamento de Ginecologia Obstetrícia para orientar os médicos lotados no departamento, residentes e alunos da necessidade da inserção precisa do diagnóstico. 7. CONCLUSÃO A revisão sistemática de registros médicos é necessária para melhorar a qualidade das informações nos prontuários e é exigência legal. As ações tomadas após essas revisões são de grande importância na busca da Acreditação Hospitalar e também para melhoria do prontuário que é disponível nas instituições, tanto para o paciente, como para a assistência e para a pesquisa. A existência do prontuário eletrônico vem ajudar muito esta tarefa, pois a falta de legibilidade deixa de ser um impeditivo, e as informações estão disponíveis de forma remota, com possibilidade de investigação e pesquisa mesmo o pesquisador não tendo acesso ao prontuário em suporte papel. Há necessidade de treinamento repetido não somente pelo aspecto do prontuário eletrônico, mas do prontuário como um todo, pois ainda hoje a equipe 13

14 responsável pelo preenchimento de todas as variáveis do prontuário não tem a completa dimensão do que é um prontuário completo e com elevada qualidade. O prontuário médico do HCU UFU módulo ALERT EDIS pode ser considerado adequado em relação à completude, mas pode ser melhorado no sentido das informações serem mais condizentes com o quadro apresentado pelo paciente durante a consulta. A possibilidade do programa ALERT EDIS ser moldável de acordo com a necessidade da Instituição é uma grande vantagem, pois permite adequar o programa às idiossincrasias locais. A instalação de outros módulos, como faturamento e codificação permitiria o processamento imediato e em tempo real das informações, mas depende de políticas Estaduais, que independem do desejo local. A estruturação do prontuário eletrônico com registro de campos obrigatórios tem potencial inequívoco para melhoria da qualidade das informações contidas no prontuário. É necessário buscar a Certificação Digital para que o suporte papel possa ser eliminado e o espaço ocupado pelos prontuários seja utilizado para assistência ou outros fins determinados pela comunidade. São necessárias ações contínuas e constantes para que a qualidade melhore e permaneça alta, principalmente em Hospital Universitário (onde a rotatividade de alunos residentes é constante) com educação continuada realizada por profissionais com alta resiliência. As Comissões de Revisão de Prontuário Médico e Documentação e Estatística assim como todas as Faculdades que compõe a UFU têm papel relevante nesta missão de aprimoramento da informação contida do prontuário médico do paciente. Referências 120. Arranque do ALERT EDIS do projecto SES/MG no Brasil. ALERT. Disponível em < Acesso em 01/04/2011. COMISSÃO DE REVISÃO DE PRONTUÁRIOS DO HCU UFU. Regimento interno. 19 de janeiro de CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução no.1638/2002, de 10 de julho de Define prontuário médico, responsabilidade médica e criação de Comissão de Revisão de Prontuário Médico. Disponível em <http://www.protalmedico.org.br/resolucoes/dfm/2002/1638_2002.htm> Acesso em 29/03/

15 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Código de Ética Médica. Cap. 10, artigo 1 de 17 de setembro de Disponível em <http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_content&view=category&id=9&itemid=122 >. Acesso em 29/03/2011. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução 1821/2007, de 22 de novembro de Aprova normas técnicas de digitalização do prontuário médico. Disponível em <http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2007/1821_2007.htm.> Acesso em 01/06/2011. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA DO DISTRITO FEDERAL. Prontuário Médico do Paciente. Guia para uso prático. Brasília Disponível em <http://www.crmdf.org.br/sistemas/biblioteca/files/7.pdf> Acesso em 20/03/2011. KLUCK, M. M.; GUIMARÃES, J. R.; CAYE, L.; ZIRBES, S. F. Registro eletrônico do atendimento ambulatorial: consolidando o prontuário eletrônico do paciente no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Disponível em: <http://www.sbis.org.br/cbis/arquivos/713.rtf> Acesso em 25/04/2011. LOTUFO, M.; DUARTE, E. C. Avaliação dos serviços de saúde do Município de Cáceres, MT (Brasil): contribuições à programação local. Revista de Saúde Pública v.21 n. 5. São Paulo Outubro de Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rsp/v21n5/08.pdf> Acesso em 20/04/2011 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar Serviços de Apoio Técnico e de Abastecimento Arquivo Médico. 3a. Edição.Brasília pg 76. PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA. Lei 8159, de 8 de janeiro de Disponível em Acesso em 0206/2011. Acesso em 02/06/2011. REGO, M. A. S.; FRANÇA, E. B.; AFONSO, D. C. C. Avaliação da qualidade da informação do Sistema de Informação Perinatal (SIP-CLAP/OPAS) para monitoramento da assistência perinatal, Belo Horizonte, Revista. Brasileira de Saúde Mater. Infantil, v. 9, n. 3. Recife, Disponível em < Acesso em 25/04/2011. ROMERO, D. E.; CUNHA. C. B. Avaliação da qualidade das variáveis sócio-econômicas e demográficas dos óbitos de crianças menores de um ano registrados no sistema de Informação sobre Mortalidade do Brasil (1996/2001). Cadernos de Saúde Pública, v. 22, n.3, Rio de Janeiro, março de Disponível em: <http://cielo.br/pdf/csp/v22n3/22.pdf> Acesso em 20/04/2011. SALVADOR, V. F. M. ; ALMEIDA FILHO, F. G. V. Aspectos éticos e de Segurança do Prontuário Eletrônico do Paciente. Disponível em <http://www.uel.br/projetos/oicr/pages/arquivos/valeria_farinazzo_aspecto_etico.pdf> Acesso em 01/06/

16 SILVA, F. G.; TAVARES-NETO, J. Avaliação dos Prontuários Médicos de Hospitais de Ensino do Brasil. Revista Brasileira de Educação Médica. Rio de Janeiro, v.31, no. 2. pg , Disponível em <http://scielo.br/pdf/rbem/v31n2/01.pdf> Acesso em 18/03/2011. SOUZA, A. P.; PEREIRA, A. G. L.; ESCOSTEGUY, C. C. Análise da completude, consistência e indicadores epidemiológicos da tuberculose no HSE. Boletim Epidemiológico do HSE/RJ, no Disponível em Acesso em 25/04/2011. UFU. Universidade Federal de Uberlândia. Indicadores de atividades do HCU - UFU

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