Acupuntura no tratamento de Dor no Joelho.

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1 Acupuntura no tratamento de Dor no Joelho. Janaina Gloria de Oliveira 1 Dayana Priscila Maia Mejia 2 jgoliveira79@hotmail.com Pós-graduação em Acupuntura Faculdade Ávila Resumo A Acupuntura surgiu com os chineses a partir da observação do homem e comparando com a natureza por volta de cinco mil anos atrás, sendo passada de geração a geração.em várias partes da China foram encontrados agulhas de pedra que datam a idade da pedra sendo que essas agulhas diferem das de costura pois foram encontradas juntamente com outros instrumentos de cura, presume-se que a Acupuntura já era conhecida e praticada naquela época. Com a evolução da humanidade surgiu o aperfeiçoamento das técnicas. No início, as agulhas eram de pedra e hoje são de ligas de prata, de ouro ou de aço inoxidável. Junto com o aperfeiçoamento dos materiais de acupuntura houve também um desenvolvimento no uso da moxa, que da utilização deplantas passou para a utilização do infravermelho, ultra-som, corrente elétrica e laser. De acordo com a Medicina Chinesa, o tratamento através da Acupuntura visa à normalização dos órgãos doentes por meio de um suporte funcional que exerce, assim, um efeito terapêutico. A Acupuntura evoluiu de ponto único para teoria dos meridianos e atualmente, com o auxílio da moderna tecnologia, estão sendo feitas muitas pesquisas sobre a função e o mecanismo de ação da Acupuntura. Os novos conhecimentos nessa área esclareceram dúvidas no campo da eletroneurofisiologia, estimulando futuras pesquisas. Palavras-chave: Acupuntura; Articulação do Joelho;Dor. 1.Introdução A Medicina Tradicional Chinesa não usa os modernos recursos diagnósticos utilizados pela Medicina Ocidental como Tomografia Computadorizada, Ressonância Magnética dentre outros, para formular o diagnóstico do paciente, mas sim apenas os dados levantados a partir do exame clínico e relato do paciente. Esse exame clínico consiste na anamnese, avaliação da língua, pulso, palpação, características físicas onde serão somados aos princípios teóricos do Yin e Yang, Cinco Elementos, Fatores de doença, Orgãos e Vísceras(CHONGHUO,1993). A Acupuntura por ser uma terapia milenar vem sendo utilizada para diversas finalidades incluindo a melhora da dor em diversas regiões do corpo, sendo que uma das mais freqüentes tipos de dor encontrada é na região do joelho. O joelho é uma das mais importantes articulações do corpo e muito utilizada no dia-diaportanto acaba apresentando algum tipo de problema levando a dor nessa região. Este trabalho tem como objetivo fazer um levantamento bibliográfico da articulação do joelho; verificar pontos de acupuntura para o tratamento da dor no joelho.sendo assim o presente projeto de pesquisa justifica-se pela necessidade de identificar um novo tratamento para pacientes que apresentam dor no joelho, onde é de suma importância para os profissionais da área de saúde como fisioterapeutas, médicos entre outros o 1 Pós-graduando em Acupuntura 2 Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Mestranda em Bioética e Direito em Saúde. 1

2 conhecimento de novos tratamentos, podendo assim proporcionar uma melhora da qualidade de vida ao paciente, com resultados mais rápidos e eficientes. Os ossos do joelho consistem na região distal do fêmur com seus côndilos, a região proximal da tíbia com seus dois platôs tibiais e o grande osso sesamóide no tendão do quadríceps, a patela. É uma articulação complexa, tanto anatômica quanto biomecanicamente(kisner,2005). Segundo Ma (2006) o fêmur é o osso mais longo, mais forte e mais pesado do corpo. A altura de uma pessoa é cerca de quatro vezes o comprimento do fêmur. O fêmur consiste de uma cabeça arredondada, do colo e dos trocânteres maior e menor na porção proximal da diáfise, além de dois côndilos alargados, lateralmente medial, na porção distal. Os dois côndilos se articulam com a tíbia e com a patela para formar a articulação do joelho. A perna é composta de dois ossos: tíbia e fíbula. A tíbia é o segundo maior osso do corpo e está localizada no aspecto ântero-medial da perna. A extremidade proximal da tíbia é larga e seus côndilos lateral emedial se articulam com os côndilos do fêmur. O ligamento patelar dos músculos da coxa se insere na tuberosidade tibial proeminente(ma, 2006). Já Kisner (2005) fala que a articulação do joelho é uma articulação em dobradiça, biaxial modificada, com dois meniscos interpostos suportados por ligamentos e músculos. A estabilidade ântero-posterior é dada pelos ligamentos cruzados posteriore anterior respectivamente; a estabilidade mediolateral é dada pelos ligamentos colateral medial (tibial) e lateral (femoral), respectivamente. A parte óssea convexa é composta de dois côndilos assimétricos na extremidade distal do fêmur. O côndilo medial é maior que o lateral,o que contribui para o mecanismo de trava do joelho. A parte óssea côncava é composta de dois platôs tibiais na tíbia proximal, com seus respectivos meniscos fibrocartilaginosos.o platô medial é mais largo que o lateral. Os meniscos melhoram com a congruência das superfícies articulares. Eles são inseridos na cápsula articular pelos ligamentos coronários. O menisco medial é firmemente inserido na cápsula articula, assim como o ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior e o músculo semimenbranoso, sendo assim sujeito a lesão quando há um golpe lateral no joelho. Com os movimentos da tíbia o platô côncavo desliza na mesma direção que o movimento ósseo. Com os movimentos do fêmur sobre uma tíbia fixada os côndilos convexos deslizam em direção oposta ao movimento do osso. Ocorre rotação entre os côndilos femorais e a tíbia durante os graus finais de extensão. Isso é chamado de mecanismo de trava ou parafuso. Kisner (2005) fala também que a patela é um osso sesamóide no tendão do quadríceps. Articula-se com a linha intercondilar (troclear) na face anterior da porção distal do fêmur. A patela é encaixada na porção anterior da cápsula articular e é conectada com a tíbia pelo ligamento patelar. Muitas bolsas cercam a patela. Com a flexão do joelho, a patela desliza caudalmente ao longo da linha intercondilar; com a extensão, desliza cranialmente. Se o movimento patelar é restringido, ela interfere com a amplitude de flexão do joelho e pode contribuir para uma folga extensora na extensão ativa do joelho. Em conjunto aos ossos do joelho temos encontramos os músculos flexores, extensores abdutores e adutores. Junto com os músculos encontramos a cápsula articular, bolsas e ligamentos. Todas essas estruturas dão a estabilidade necessária para a realização de movimentos. 2

3 Segundo Kisner (2005) o grupo muscular do quadríceps femoral é o único músculo que cruza o eixo anterior do joelho e é o principal movimentador da extensão do joelho. Outros músculos que podem agir para estender o joelho requerem que os pés estejam fixos, criando uma cadeia cinética fechada. Nessa situação, os isquiotibiais e também o solear podem fazer ou controlar a extensão do joelho tracionando a tíbia posteriormente.ao ficar em pé e na fase de apoio da marcha, o joelho é uma articulação intermediária em uma cadeia cinemática fechada. O músculo controla a quantidade de flexão no joelho assim como provoca a extensão do joelho através de uma ação reversa de tração no fêmur. Na postura ereta quando o joelho está travado, o quadríceps não precisa funcionar quando a linha de gravidade cai anterior ao eixo de movimento. Nesse caso, a tensão nos tendões dos isquiotibiais e gastrocnêmio suporta a cápsula posterior. A patela melhora a alavanca da força extensora aumentada a distância do tendão do quadríceps a partir do eixo da articulação do joelho. Seu maior efeito na alavanca do quadríceps é durante a extensão do joelho a partir de 60 até 30 graus. Os isquiotibiais são os flexores primários do joelho e também influenciam a rotação do fêmur na tíbia. Sendo músculos biarticulares, eles se contraem mais eficientemente quando são alongados simultaneamente sobre o quadril à medida que fletem o joelho. Em atividades de cadeia fechada, os isquiotibiais podem atuar para estender o joelho tracionando a tíbia. O músculo gastrocnêmio tem a função de dar suporte à cápsula posterior contra forças de hiperextensão. O músculo poplíteo suporta a cápsula posterior e age para destravar o joelho. Segundo Ma (2006) o quadríceps femoral extensor é composto por quatro cabeças. O reto femoral se origina na espinha ilíaca anterior e outras três cabeças são provenientes da diáfise do fêmur. Todos os músculos compartilham o mesmo tendão que se insere no tubérculo tibial. Os músculos posteriores da coxa são os flexores primários do joelho e também influenciam na rotação da tíbia sobre o fêmur. Por serem músculos biarticulares, contraem-se mais eficientemente quando são alongados no quadril (durante a flexão do quadril) enquanto flexionam o joelho (KISNER,2005). Ma (2006) fala que os flexores do joelho se originam na tuberosidade isquiática e são todos os músculos posteriores da coxa. O músculo semitendíneo desce e se une aos músculos sartório e grácil para formar um tendão comum, o qual é unido pelo semimembranoso. Os músculos que estabilizam a articulação do joelho são: reto femoral, vasto medial, vasto intermédio, vasto lateral e sartório oblíquo medial que realizam a função de extensão do joelho e os músculos semitendíneo, semimembranoso, bíceps femoral cabeça longa e curta que realizam a função de flexionar o joelho. Em extensão completa, como não há contato da patela com intercondilar, não ocorre compressão das superfícies articulares. Além disso, como o fêmur e a tíbia são quase paralelos, a linha de tração do músculo quadríceps e do tendão patelar causa uma carga compressiva resultante bem pequena. A força resultante do tendão do quadríceps e patelar aumenta à medida que o joelho flexiona, mas há também uma área de superfície maior da patela em contato com a fossa para dissipá-la (KISNER, 2005). 3

4 As superfícies articulares são cobertas por cartilagem. Os compartimentos medial e lateral são interpostos por meniscos fibrocartilagíneos entre as superfícies articulares. Os processos de doenças ou lesão, para qualquer um dos três compartimentos, causam dor e deficiência da função no joelho (MA, 2006). Segundo Ma (2006) a estabilidade do joelho é mantida por ligamentos, músculos, tendões, meniscos e cápsula articular. A arquitetura óssea do joelho depende dos tecidos moles para ter estabilidade, fazendo do joelho a estrutura mais vulnerável do corpo quando da lesão de tecidos moles, bem como da dor e da deterioração funcional que acarreta. A cápsula articular frouxa envolve duas articulações: a tibiofemoral e a patelofemoral. Os recessos da cápsula formam as bolsas suprapatelar, subpoplítea e do gastrocnêmio. As pregas ou os espessamentos da sinóvia persistem do tecido embrionário em até 60% dos indivíduos e podem tornar-se sintomáticos com micro ou macrotraumas(kisner, 2005). A parte óssea convexa é composta de dois côndilos assimétricos na região distal do fêmur. O côndilo medial é mais longo do que o lateral, o que contribui para o mecanismo de trava do joelho(kisner, 2005). Kisner (2005), diz, que a parte côncava é composta de dois platôs tibiais na tíbia proximalcom seus respectivos meniscos fibrocartilaginosos. O platô medial é mais largo do que o lateral. A articulação do joelho é projetada para mobilidade e estabilidade, ela eleva e abaixa funcionalmente o membro inferior para levantar ou abaixar o corpo ou para mover o pé durante o caminha, subir e descer escadas entre outras atividades diárias. Junto com o quadril e o tornozelo, o joelho suporta todo o peso do corpo na posição em pé. A patela é um osso sesamóide dentro do tendão do quadríceps. Ela articula-se com a fossa intercondilar (troclear) na face anterior da porção distal do fêmur. Sua superfície articular é coberta com cartilagem hialina lisa. A patela fica embebida na porção anterior da cápsula articular e é conectada à tíbia pelo ligamento patelar. Muitas bolsas cercam a patela (KISNER, 2005). A principal função da patela é aumentar o braço do movimento de força do músculo quadríceps em sua função extensora do joelho. Ela também redireciona as forças exercidas pelo quadríceps(kisner, 2005). A fixação lateral da patela é feita pela banda iliotibial (IT) e pelo retináculo lateral; esta ação é oposta pela tração medial ativa do músculo vasto medial (VM). O ligamento da patela fixa-a inferiormente contra a tração ativa do músculo quadríceps superiormente(kisner, 2005). Ma (2006) fala que a patela se localiza dentro do tendão do quadríceps e acentua a força de extensão do músculo quadríceps. A patela e seus tecidos moles circunvizinhos, como 4

5 ligamentos patelar e bolsa, são amiúde uma fonte de dor no joelho. O músculo quadríceps que é inserido na patela tem cinco ventres, qualquer lesão a um desses ventres desalinha as cinco forças de extensão exercidas sobre o ligamento patelar causando dor no joelho. A patela precisa ter um alinhamento para manter um perfeito funcionamento, pois sem esse alinhamento que pode ser devido a um aumento do ângulo Q, uma retração muscular e fascial ou o retináculo capsular medial frouxo e o músculo vasto medial fraco acarreta alguns problemas de amplitude e até mesmo um desgaste da patela levando a dor e dificuldade ao movimentar o joelho. Segundo Ma (2006) quatro ligamentos desempenham papéis essenciais para estabilizar a articulação do joelho. A camada interna do ligamento colateral medial (LCM) se conecta com o menisco medial e com a cápsula. O ligamento colateral lateral (LCM) passa pelo epicôndilo lateral do fêmur para a cabeça da fíbula. Segundo Kisner (2005) as lesões do LCA ocorrem com mecanismo de contato assim como sem contato. O mecanismo de contato mais comum é golpe na face lateral do joelho ocasionando uma força em valgo no joelho. Esse mecanismo pode resultar não apenas em lesão do LCA como também do ligamento colateral tibial e do menisco medial. Os dois ligamentos cruzados são nomeados de acordo com sua inserção na tíbia. O ligamento cruzado anterior (LCA) se origina do platô tibial anterior e segue acima e atrás para se inserir no aspecto medial do côndilo femoral lateral. O ligamento cruzado posterior (LCP) passa por trás do LCA desde o platô tibial posterior até a parte anterior da superfície lateral do côndilo medial do fêmur(ma, 2006). Kisner (2005) fala que o LCP é o mais comumente lesado por um golpe forçado na região anterior da tíbia, estando o joelho flexionado, como ao bater contra o painel do carro ou uma queda sobre o joelho flexionado. As lesões são mais freqüentes em indivíduos entre vinte e quarenta anos de idade com o resultado de lesão esportiva, mas podem ocorrer em indivíduos de todas as idades sendo ojoelho muito utilizada principalmente ao praticar esportes é comum acontecer algum tipo de lesão, sendo as lesões mais freqüentes é a ruptura de ligamentos tanto os ligamentos cruzado anterior quanto o ligamento cruzado posterior ou até mesmo devido a algum desequilíbrio de musculatura da coxa levando o dor. Kisner (2005) fala também que podem ocorrer lesões isoladas do LCT (ligamento colateral tibial) devido a força em valgo aplicadas na linha articular medial do joelho. Enquanto a maioria das lesões do LCA e do LCP é de rupturas completas do ligamento, as lesões do LCT podem ser parciais ou incompletas e são graduadas segundo uma classificação de lesão ligamentar graus I, II e III. Segundo Kisner (2005) as lesões do ligamento colateral fibular (LCF) não são freqüentes, porém em geral ocorrem devido a uma força traumática em varo através do joelho. Não é raro que mais de um ligamento, cápsula articular e, às vezes, meniscos, sejam prejudicados como resultado de uma única lesão. Segundo Ma (2006) fala que os nervos têm importância clínica e tem relação com os acupontos homeostáticos e com a dor no membro inferior, o nervo ciático é o nervo maior do corpo. Os ramos ventrais de L4, L5, S1, S2 e S3 convergem para a margem inferior do músculo piriforme a fim de formar o nervo ciático. Kisner (2005) fala que como o joelho é a articulação intermediária entre o quadril e o pé, problemas nessas duas áreas interferirão na função do joelho durante a marcha. 5

6 Durante a marcha se houver um desequilíbrio da musculatura da perna levando a uma inabilidade em fazer a extensão completa do quadril afetará o joelho impedindo com que o mesmo não consiga realizar a extensão completa antes de terminar o apoio completo do pé. O mesmo ocorre quando a posição e função do pé e tornozelo interferem na transferência da sobrecarga transmitida para o joelho fazendo com que a pessoa sinta dor. O ciático sai pela pelve através do maior forame isquiático no osso do quadril e penetra na região glútea abaixo do músculo piriforme. Passa profundamente abaixo do músculo glúteo máximo e não supre nenhuma estrutura nessa região. Coberto pelos músculos posteriores da coxa, ele continua a descer pela coxa e termina no terço inferior da coxa, em cujo ponto os nervos tibial e fibular comum se separam um do outro(ma, 2006). Segundo Kisner (2005) as raízes nervosas e os tecido derivados dos segmentos espinhais L-3 fazem referência na face anterior e aquelas de S-1 e S-2 o fazem na face posterior do joelho. A articulação do quadril é basicamente inervada por L-3, pode causar sintomas referidos na região anterior da coxa e do joelho. A partir do nervo ciático, logo acima da fossa poplítea, o nervo fibular (peroneiro) comum surge como um ramo lateral. Desce para o aspecto lateral da perna e circunda a superfície lateral da cabeça da fíbula, onde o acuponto H24 Fibular (VB34)(peroneiro) comum é formado(ma, 2006). Kisner (2005) fala que o nervo ciático divide-se nos nervostibial e fibular comum logo proximal á cavidade poplítea. Esses nervos estão relativamente bem protegidos no fundo da cavidade. O nervo tibial, o maior ramo medial, desce pelo centro da fossa poplítea e envia três ramos articulares à articulação do joelho. Na fossa poplítea, o acuponto H11(B39) Poplíteo lateral medial é palpável(ma, 2006). O nervo fibular comum (L2-4) torna-se superficial quando contorna a fíbula logo abaixo da cabeça da fíbula, esse é um local comum para lesão. Os sintomas de perda sensorial e fraqueza muscular serão distais a esse local Kisner (2005) Ma (2006) fala que no aspecto medial inferior da tíbia, o nervo tibial passa muito perto da pele, e a cerca de 5 a 8 cm acima do maléolo medial forma um importante acuponto homeostático, o H6 Tibial (BP6). Kisner (2005) relata o nervo safeno (L2-4) é um nervo sensorial que inerva a pele ao longo do lado medial do joelho e da perna. Pode ser lesado por trauma ou cirurgia nessa região. Segundo Ma (2006) o ramo cutâneo do nervo femoral, chamado de nervo safeno, desse pelo aspecto medial do joelho e passa ântero-inferiormente para suprir a pele do aspecto anterior e medial do joelho, perna e pé. No local em que o nervo safeno perfura a fáscia profunda no aspecto medial do joelho, logo abaixo do côndilo medial da tíbia, é formado um importante acuponto homeostático, o H4 Safeno (F8). A Medicina Tradicional Chinesa constitui um vasto campo de conhecimento, de origem e de concepção filosófica, abrangendo vários setores ligados à saúde e à doença. Suas concepções são 6

7 voltadas muito mais ao estudo dos fatores causadores da doença, à sua maneira de tratar, conforme os estágios de evolução do processo de adoecer, e, principalmente, aos estudos das formas de prevenção, na qual reside toda a essência da filosofia e da medicina chinesa(yamamura, 2001). A Acupuntura Chinesa, desenvolvida há milhares de anos, teve um impacto duradouro sobre a área da saúde e tem sido uma causa significativa da ampla apreciação internacional do brilho da civilização chinesa(ma, 2006). A Acupuntura, o recurso terapêutico mais conhecido da Medicina Tradicional Chinesa no Ocidente, é o meio pelo qual, mediante inserção de agulhas, são feitos a introdução, a mobilização, a circulação e o desbloqueio da energia, além da retirada das energias turvas (Perversas), promovendo a harmonização, o fortalecimento dos órgãos, das vísceras e do corpo(yamamura, 2001). Yamamura (2001) diz que a Acupuntura constitui um dos ramos desta medicina e tem, antes de tudo, finalidade terapêutica baseada em diagnósticos precisos. A terapia com Acupuntura chegou ao século XXI arrastando ainda consigo uma coleção de fatos empíricos, os quais, embora valiosos, se encontraram indissoluvelmente combinados com antigos conceitos e métodos e com todas as más interpretações que surgiram durante sua longa história(ma, 2006). Marques (2009) fala que estes conceitos remontam a aproximadamente anos atrás, surgindo da observação, por parte dos chineses, da natureza em comparação com o homem a fim d entender os princípios que regem os Universos externo e interno do ser humano. Yamamura (2001) fala que a Medicina Tradicional Chinesa concentra-se na observação dos fenômenos da natureza e nos estudos e compreensão dos princípios que regem a harmonia nela existente. Na concepção chinesa, o Universo e o Ser Humano estão submetidos às mesmas influências, sendo partes integrantes do Universo como um todo. A Acupuntura evolui por milhares de anos e continua a crescer vigorosamente. Durante a sua longa história, os antigos doutores formulavam a teoria do canal ( meridiano ou Jingluo) para explicar a descoberta clínica de inter-relação especificas entre diferentes partes do corpo(ma, 2006). A Acupuntura é uma rica herança da Medicina Tradicional Chinesa, onde as primeiras teorias da Acupuntura eram formadas a partir de experiências empíricas no qual foram descobertos certos pontos pelo corpo onde foram ligados formando os meridianos sendo ele cada um responsável por determinada parte do corpo. Sendo assim ao inserir agulha em determinado ponto descobriram que eram mais eficazes para determinado parte do corpo afetado. Segundo Yamamura (2001) o Chen-Chuí ou Acupuntura, como é conhecida no Ocidente, é um antigo método terapêutico chinês que se baseia na estimulação de 7

8 determinados pontos do corpo com agulha (Chen) ou com fogo (Chuí), a fim de restaurar e manter a saúde. A Acupuntura pode ser definida como terapia fisiológica coordenada pelo cérebro, que responde à estimulação dos nervos sensoriais periféricos pela inserção de agulhas por via manual ou elétrica(ma, 2006). Marques (2009) fala que a filosofia chinesa observou e desenvolveu conhecimento sobre três pilares básicos da natureza nos quais se apóia toda s teoria da medicina chinesa. São eles: Yin e Yang, Cinco Movimentos e Zang Fu. A concepção filosófica chinesa a respeito do universo está apoiada em três pilares básicos: a teoria do Yin e Yang, dos Cinco Movimentos e dos Zang Fu (órgãos e vísceras). O conceito do Yin e Yang conceito básico e fundamental de todas as ciências orientais que corresponde à condição primordial e essencial para a origem de todos os fenômenos naturais, como, por exemplo, o princípio da energia e da matéria. O conceito dos cinco movimentos por meio desse conceito, procuram-se explicar os processos evolutivos da natureza, do universo, da saúde e da doença. O conceito do Zang Fu (órgão e víscera) aborda a fisiologia energética dos Órgãos, das Vísceras e das Vísceras Curiosas do Ser Humano, que constitui o alicerce para a compreensão da fisiologia e da propedêutica energética e da fisiopatologia das doenças e seu tratamento(yamamura, 2001). Segundo Marques (2009) Yin e Yang, neste conceito está a base de toda a existência do universo e de tudo que o compões. Em tudo existe a forma bipolar em que as energias Yin e Yang são necessariamente componentes presentes e complementares para que o próprio universo. Marques (2009) fala que por meio dos cinco movimentos é possível entender e explicar como ocorrem os fenômenos de geração, controle de desenvolvimento e destruição de toda a natureza, inclusive do homem, no que diz respeito ao nascimento, vida, saúde,/ doença e morte. Yamamura (2001) fala que a Energia (Qi) é a forma imaterial que promove o dinamismo, a atividade do ser vivo. Manifesta-se sob dois aspectos principais, um de característica Yang, que representa a energia que produz o calor, a explosão, a ascensão, a claridade, o aumento de todas as atividades, e o outro de característica Yin, a energia que produz o frio, o retraimento, a descida, o repouso, a escuridão, a diminuição de todas as atividades. Na prática de Acupuntura, a palpação cuidadosa dos músculos e a inserção adequada das agulhas ajudam a localizar e dissolver os pontos sensíveis por meio do relaxamento dos músculos, da remoção das tensões mecânicas e químicas das estruturas do joelho e da promoção de um ambiente fisiológico de cura que aumenta a nutrição e o suprimento de oxigênio para promover uma circulação melhor(ma, 2006). Segundo Yamamura (2001) a Acupuntura visa restabelecer a circulação da energia (Qi) nos canais de Energia e dos Órgãos e das Vísceras e com isso, levar o corpo a uma harmonia de energia e de matéria. 8

9 Ma (2006) fala que a inserção de agulhas e as lesões induzidas por essa técnica são invasores em nosso corpo que estimulam e aumentam o número e a atividade das células imunes e controla o processo inflamatório o que reduz tanto a inflamação aguda quanto a crônica. Segundo Yamamura (2001) o reconhecimento dos principais pontos de Acupuntura não foi um mero achado experimental, mas deriva-se de todo o conceito do Yang e do Yin e dos princípios dos cinco movimentos, que são os alicerces da filosofia chinesa. Assim a origem dos pontos Shu antigos nos canais de energias principais representa a relação Yang Yin, Alto Baixo, Superficial Profundo e Esquerda Direita, enquanto o dinamismo funcional desses pontos de Acupuntura depende dos princípios que regem os Cinco Movimentos. Quando a agulha penetra nos tecidos mais profundos, especialmente nos músculos, o paciente tem sensações não dolorosas (de Qi), isso indica que o Qi (ou seja, o fluxo de energia vital) foi obtido ou chegou ao local. Cerca de 90% das inserções de agulhas produzem algum tipo de sensação de Qi, dependendo das fibras nervosas encontradas pela agulha e pelo ambiente tecidual circunvizinho, como mediadores de perfusão tecidual e inflamatórios(ma, 2006). Durante o tratamento de Acupuntura os pacientes podem ter uma resposta diferente já que existe uma diferença fisiológica de cada paciente, onde a inserção de agulhas proporciona uma melhora tanto local como sistêmica com a liberação de endorfinas e agindo como um antiinflamatório no local da lesão, onde a diferença dos pacientes e a previsão do prognóstico são importantes durante o tratamento com Acupuntura. Yamamura (2001) fala que os Canais de Energia desempenham o importante papel de relacionar os cinco Órgãos e as seis Vísceras com o Exterior (parte somática), e viceversa. É por meio dos Canais de Energia Principais que o Qi (Energia) e o Xue (Sangue) se dirigem para o tronco assim como aos membros superiores e inferiores. Os Canais de Energia funcionam como vias de penetração das Energias Celestes da superfície (pele) até o interior (Zang Fu). Zang-fu, este conceito permite entender formação, função e funcionamento dos órgãos e vísceras, pode-se ainda, a partir do conhecimento dos sintomas de cada órgão, fazer o diagnóstico e conduzir o tratamento necessário para o restabelecimento da harmonia do organismo. Cada órgão / víscera em si apresenta vários sintomas e sinais que ocorrem a partir da existência de desequilíbrio em relação ao Yin e ao Yang, o que permite fazer um diagnóstico de qual ou quais sistemas estão comprometidos em um determinado momento da vida do ser humano(marques, 2009). Segundo Ma (2006) os pontos-gatilhos assim definidos se referem claramente às áreas sensíveis somente em músculos esqueléticos. Os acupontos clássicos são encontrados não apenas nos músculos esqueléticos, mas em outras estruturas de tecidos moles, como tendões e fáscias. Yamamura (2001) fala que os pontos de acupuntura situam-se nos Canais de Energia e se projetam na pele, cuja dimensão não ultrapassa alguns milímetros quadrados, 9

10 representam o mais exterior da relação interior-exterior dos Órgãos e das Vísceras, que se comunicam com os membros por meio dos Canais de Energia Principais, e estes por sua vez, por intermédio dos Pontos de Acupuntura com a pele. Acupontos de diversas partes do corpo humano têm características anatômicas diferentes. Todos os acupontos, entretanto, possuem algo em comum: são capazes de se tornar sensíveis, levemente doloridos ou até muito doloridos quando expostos a um distúrbio patológico. Os acupontos sensíveis se desenvolvem gradualmente quando a homeostase declina. Esses acupontos sensíveis, portanto, são definidos como acupontos homeostáticos, os acupontos homeostáticos se desenvolvem simetricamente no corpo humano porque a distribuição dos nervos periféricos é bilateralmente simétrica(ma, 2006). Segundo Yamamura (2001) no homem, cada órgão e víscera têm dentro de si a energia correspondente aos cinco movimentos que é transmitida ao longo dos canais de energia principais e, destes, para a superfície da pele através de pontos de acupuntura específicos, denominados Shu antigos. Marques (2009) diz que o ser humano é constituído de energia (Yang) e matéria (Yin), em que a energia irá formar o corpo energético e a matéria formará o corpo material; esses dois níveis devem estar em harmonia para que o indivíduo possa estar em equilíbrio. Sempre lembrando que o equilíbrio se dá pela razão direta da harmonia existente entre o Yin e o Yang de cada um. Ma (2006) fala que qualquer doença ou traumatismo ao osso ou ao tecido mole pode prejudicar significativamente a capacidade do joelho em realizar os movimentos comuns. Dor no joelho costuma ser causada por alterações degenerativas resultantes de distúrbios musculoesqueléticos, infecções, inflamação e lesões traumáticas provenientes de esportes, acidentes de carro e quedas acidentais. Dor referida por distúrbios do quadril, estenose espinhal ou outras alterações da coluna lombossacral. Em casos raros, o joelho também é afetado por neoplasia primária ou metastática. Tendinite patelar é um sintoma comum de dor na parte anterior do joelho. Costuma ser lesão por uso excessivo que decorre de movimentos repetitivos, por exemplo, correr, pular e escalar, enfim, atividades em esportes como basquete, tênis, futebol e levantamento de peso(ma, 2006). Segundo Yamamura (2001), as dores em geral são causadas por plenitude ou vazio. As dores por plenitude são devidas ao ataque de um Qi perverso externo ou à estagnação de Qi e de sangue ou a formação de agregação de mucosidades impuras, ou verminoses ou ainda um embaraço gastrointestinal que impedem a circulação do QiXue (sangue) causando o aparecimento da dor. As dores causadas por vazios podem ser causadaspor insuficiência de Qi e de sangue, diminuição do YinJing que não alimenta mais as vísceras e os meridianos. 2. Métodos No tratamento da dor na articulação do joelho os pontos da acupuntura sistêmica que podemos usar são:intestino Grosso 4 (IG4), Intestino Grosso 11 (IG11), Estômago 10

11 34(E34), Estômago 35 (E35), Baço-Pâncreas 10 (BP10), Fígado 8 (F8) e pontos Ashi (pontos de dor). Na Medicina Tradicional Chinesa o joelho é regido pelo Fígado e juntamente com os meridianos que estão passando por esta região. Sendo três Yang e três Yin, totalizando seis meridianos. Dos três Yang temos Estômago, Vesícula Biliar, Bexiga e os meridianos Yin são Fígado, Rim e Baço-Pâncreas. Na Medicina Tradicional Chinesa esses meridianos são responsáveis pelas atividades da articulação do joelho, dos nervos, assim como são responsáveis no processo de adoecimento não traumático do joelho. Segundo Yamamura(2001), as dores em geral são causadas por plenitude ou vazio. As dores por plenitude são devidas ao ataque de um Qi perverso externo ou á estagnação de Qi e de sangue ou a formação de agregados de mucosidades impuras, verminoses ou um embaraço gastrointestinal que impedem a circulação do QiXue(sangue) causando o aparecimento da dor. As dores por vazios podem ser causadas por insuficiência de Qi e de sangue, diminuição do Yin Jing que não alimenta mais as vísceras e os meridianos. 3. Discussão Segundo Ma (2006) a integração da acupuntura com a medicina convencional, principalmente no controle da dor em condições musculoesqueléticas, não é capaz de acontecer sem a biomedicalização. Segundo Casado (2008) o Intestino Grosso 4 (IG4) no dorso da mão, radialmente até a parte média do segundo metacarpiano sobre o músculo adutor do polegar. Intestino Grosso 11 (IG11) com o cotovelo flexionado a 90 graus, entre o extremo lateral da articulação do cotovelo e o epicôndilo radial do úmero. Estômago 34 (E34) com o joelho flexionado sobre a linha de união entre a espinha ilíaca ântero-superior e o ângulo lateral superior do joelho 2tsun acima deste ângulo. Estômago 35 (E35) com o joelho flexionado na depressão da borda inferior da rótula lateralmente ao tendão patelar ao nível da cavidade articular. Baço-Pâncreas 10 (BP10)2tsun acima da borda médiosuperior da patela uma forma fácil de localizar este ponto é cobrir com sua mão direita o joelho esquerdo do paciente quando o mesmo estiver fletido manter o polegar no lado medial e os outros quatro dedos de maneira proximal com o polegar formando um ângulo de 45º com o dedo indicador o ponto esta na extremidade em que repousar o polegar. Fígado 8 (F8) ao flexionar o joelho o ponto fica na depressão acima da extremidade medial da prega poplítea transversal posterior ao epicôndilo medial do fêmur na parte anterior da inserção do semimembranoso e semitendinoso.e pontos Ashi (pontos de dor). Segundo Marques (2009) para o tratamento de dor no joelho na face anterior os pontos para tratamento seriam intestino delgado 18 (ID18), baço-pâncreas 12 (BP12). Na região posterior do joelho os pontos intestino delgado 18 (ID18), intestino delgado 3 (ID3), bexiga 10 (B10), na região lateral do joelho intestino delgado 18 (ID18), triplo aquecedor 5 (TA5), fígado 5 (F5), e na região interna do joelho os pontos vaso concepção 2 (VC2), circulação e sexo 6 (CS6) ou pulmão 7 (P7), estômago 30 (E30) ou vesícula biliar 30 (VB30) ou bexiga 10 (B10). A acupuntura relacionada aos mecanismos terapêuticos se trona não específica, pois, o mesmo sintoma de um paciente pode ser curado neste e em outro paciente pode apenas ser parcialmente e em outro pode ocorrem de ser praticamente incurável ou não surtir efeito para a patologia relacionada. Segundo Ma (2006) a dor no joelho está sempre relacionada com músculos inseridos no joelho. Primeiro, examinar a área do joelho para compreender a localização da dor e 11

12 possíveis tendões, ligamentos e bolsas envolvidos nessa condição. Em seguida, examinar cuidadosamente os músculos. Marques (2009) fala que os estímulos nocivos das mais variadas origens (internos, externos ou mistos), ao agredirem uma parte do organismo, determinam o processo de estagnação da energia levando à formação de desarmonia entre Yin e Yang. Essa desarmonia propiciará o aparecimento de alteração nas polaridades positivas (Yang) e negativas (Yin) daquele local. Essa alteração de cargas elétricas estimulará os receptores de dor presentes no local e estes, por sua vez, vão determinar um estímulo que, de forma aferente, atingirá os centros cerebrais, responsáveis por perceber a dor, que estão localizados no córtex cerebral. Yamamura (2001) fala que a eficácia da Acupuntura como método terapêutico, praticada durante milênios, no Oriente e, mais recentemente, sua aplicação na analgesia cirúrgica motivam pesquisas com objetivos de encontrar alguma explicação cientifica de seu modo de ação. Ma (2006) fala também que os pontos sensíveis e doloridos na área do joelho e nos músculos relacionados devem ser agulhados. Geralmente após a realização de uma avaliação minuciosa na região do joelho e dos músculos, os acupontos a serem agulhados estão relacionados com relacionados com os meridianos que passam por essa articulação como o meridiano do Estômago, Fígado, Vesícula Biliar, Bexiga, Rim e Baço-Pâncreas. Ma (2006) fala que o alivio da dor é obtido pelo equilíbrio homeostático e pela cura dos tecidos moles na maioria dos casos, enquanto o alívio imediato da dor quase sempre acorre antes mesmo da cicatrização dos tecidos. Segundo Yamamura (2001) os mecanismos de ação da acupuntura assim como da Acupuntura Auricular, ainda não foram suficientemente explicados. Estudos recentes, aliando-se ao conhecimento dos antigos chineses, levam a crer que ação da inserção (acupuntura) se faz em três níveis, ora predominando um fator, ora outro fator, mas sempre atuando de maneira sinérgica. Segundo Ma (2006) a inserção de agulhas promove e acelera a cura dos tecidos moles nervos, músculos tecidos conectivos (tendões, ligamentos, cápsulas articulares, cobertas fasciais dos músculos) algumas estruturas funcionais, como sangue e vasos linfáticos. Segundo Marques (2009) os fatores patógenos podem ser divididos em internos, externos, mistos e ancestrais. Fatores internos são as emoções internas, prolongadas ou reprimidas, vivenciadas pelos seres humanos em sua vida diária. Como fatores externos são reconhecidos os ataques que as energias climáticas oriundas da natureza, tais como vento, frio, calor, umidade e secura processam sobre cada indivíduo em particular. Ma (2006) relata que a dor na parte anterior do joelho, ou a dor na articulação patelofemoral, é um dos tipos mais prevalecentes de dor no joelho. Normalmente é causada por degeneração da cartilagem da patela, mas também ocorre quando distúrbios do músculo quadríceps quebram a coordenação entre seus cinco ventres durante a extensão e causam deslizamento da patela produzindo dor. Yamamura (2001) fala que os mecanismos da acupuntura estão intimamente relacionados com a origem de nosso corpo energético e de nossa forma física. O nosso corpo mental e físico formam-se à custa da interação de duas Essências, o Lin Tai e o Yin Chao, que geram o Qi Ancestral Essencial e que, sucessivamente, formarão as Energias, os Zang Fu, o XueQi (sangue), os Jing Lou (canais de energia e colaterais), a Energia mental e a forma física. Ma (2006) relata que a inserção de agulhas de acupuntura relaxa os músculos, aumentando a circulação sangüínea e reduz inflamação e edema de músculos, ligamentos, cápsulas e bolsas, e isso ajuda a restaurar a função normal da articulação 12

13 patelofemoral. Depois de as tensões do edema e da inflamação serem removidas, o processo de degeneração fica mais lento e pode-se esperar recuperação parcial ou completa da função, dependendo do grau de capacidade de cura das causas da dor. Segundo Yamamura (2001) durante milênios, acreditou-se que o mecanismo de ação de acupuntura fosse puramente energético, ou seja, aceitava-se apenas a concepção dos canais de energia. No entanto, com a difusão de Medicina Tradicional Chinesa no Ocidente e, muitos pesquisadores começaram a questionar sobre a participação de estruturas orgânicas no mecanismo da ação da acupuntura, e o desenvolvimento de pesquisas cientificas nesta área, principalmente nas ultimas décadas, evidenciou estreita relação entre os efeitos da acupuntura e o sistema nervoso central e periférico, bem como vários tipos de neuro-hormônios (neurotransmissores). Segundo Ma (2006) acupuntura pode ser definida como terapia fisiológica coordenada pelo cérebro, que responde à estimulação dos nervos sensoriais periféricos pela inserção de agulhas por via manual ou elétrica. Marque (2009) fala que os fatores mistos envolvem os erros alimentares em qualidade, quantidade e horários de ingestão, traumas, tóxicos, exercícios físicos ou sexual intenso, etc. Todos esses fatores podem desencadear um desequilíbrio energético, proporcionando o aparecimento de alterações tipo deficiência, estagnação ou ainda, estado de plenitude com a penetração e o acumulo de energia perversa. Ma (2006) os pontos-gatilhos compartilham algumas, mas não todas, as características dos acupontos, enquanto os acupontos incluem todas as características dos pontosgatilhos. Isso significa que os pontos-gatilhos têm alguns parâmetros inclusivos, porém não exclusivos dos acupontos clássicos. Yamamura (2001) relata que com base em pesquisas realizadas no campo da eletrofisiologia, sabe-se, hoje, que algumas áreas da pele, comparadas com regiões adjacentes, apresentam melhor condutibilidade elétrica por diminuição de resistência. Essas áreas são coincidentes com a descrição clássica dos pontos de acupuntura. Ma (2006) relata que as modernas agulhas de acupuntura de aço inoxidável, esterilizadas e com guia plástico asseguram o processo de inserção de agulha, tornandoo tecnicamente fácil e pouco doloroso. No entanto, a inserção de agulhas sempre produz alguma sensação. As sensações não dolorosas são tradicionalmente denominadas de Qi (dehtchi) na Medicina Tradicional Chinesa (MTC). Marques (2009) relata que nos fatores ancestrais, encontram-se as desarmonias oriundas das energias que o ser humano recebe de seus pais; desde a formação do indivíduo já podem surgir doenças chamadas, nos dias atuais de patologias congênitas. Ma (2006) fala que quando a agulha penetra nos tecidos mais profundos, especialmente nos músculos, o paciente tem sensações não dolorosas (de qi), isso indica que o Qi (ou seja, o fluxo de energia vital) foi obtido ou chegou ao local. Cerca de 90% das inserções de agulhas produzem algum tipo de sensação de qi, dependendo das fibras nervosas encontradas pela agulha e pelo ambiente tecidual circunvizinho, como mediadores de perfusão tecidual e inflamatórios. A inserção de agulhas e as lesões induzidas por essa técnica são invasores em nosso corpo que estimulam e aumentam o número e a atividade das células imunes e controla o processo inflamatório o que reduz tanto a inflamação aguda quanto a crônica. Ma (2006) Segundo Yamamura (2001) os estímulos que as agulhas de acupuntura desencadeiam nos diferentes receptores nervosos podem explicar os múltiplos efeitos observados, pois o sistema nervoso é especifico em relação à via de condução dos estímulos e, conseqüentemente, as respostas também são especificas. 13

14 Ma (2006) relata também que o alivio da dor é obtido pelo equilíbrio homeostático e pela cura dos tecidos moles na maioria dos casos, enquanto o alívio imediato da dor quase sempre acorre antes mesmo da cicatrização dos tecidos. Marques (2009) fala que deve-se investir o tempo necessário para a localização precisa da dor, pois isso levará a um perfeito diagnóstico do canal de energia envolvido, por intermédio do estudo do local em comparação como trajeto dos canais. Ma (2006) fala que devemos ter em mente que a terapia com acupuntura ativa o mecanismo de sobrevivência intrínseco do nosso corpo: o potencial de autocura. Portanto, é eficaz contra sintomas passíveis de serem curados completamente ou parcialmente pelo corpo. Ma (2006) relata que os mecanismos neuroquímicos proporcionam analgesia (alivio da dor) e também promovem a homeostase e cura do tecido, melhorando os sistemas imune, endócrino, cardiovascular e outros, com sistema digestório e o ajuste psicológico. A Acupuntura segundo Ma (2006) a inserção de agulhas melhora a circulação sangüínea local e aumenta o suprimento de oxigênio, acelerando a cura do tecido. A acupuntura é capaz de reparar tecidos moles lesados e restaurar a função articular. A inserção de agulhas de acupuntura também desacelera o processo degenerativo em caso de artrite. A estimulação elétrica é citada por Ma (2006) estimula os nervos periféricos, especialmente as grandes fibras A-beta, que enviam impulsos fortes para a medula espinhal e para o cérebro. Com freqüências diferentes de estimulação, a EA pode induzir diferentes endorfinas em diversos níveis do sistema nervoso central (SNC). As endorfinas exercem muitas funções fisiológicas: modulam os mecanismos de dor para aliviá-la, relaxam o sistema cardiovascular e melhoram a atividade imune, reduzindo o estresse fisiológico. A estimulação com EA resulta em aceleração da autocura. Marques (2009) fala que os canais tendinomusculares são muito importantes, pois são facilmente comprometidos por ataques de energia perversas externas e também promovem com facilidade o alívio de sintomas de quadros agudos. Ma (2006) afirma que a característica comum compartilhada por todos os diferentes tipos dessa terapia é o uso de agulhas para fazer lesões nos tecidos moles (acupuntura). As agulhas e as lesões provocadas pelas agulhas ativam os mecanismos de sobrevivência incorporados que normalizam a homeostase e o promovem a autocura. Segundo Marques (2009) diagnosticar quanto a ação de frio, calor, umidade, secura, vento, obtendo a informação do agente perverso e, assim, algumas vezes obter a indicação de drenar e eliminar o Qi perverso, auxilia no processo de restabelecimento d paciente. Segundo Ma (2006) A inserção de agulha reduz o estresse físico estimulando a secreção de endorfinas, relaxando os sistemas cardiovascular e muscular e restaurando os equilíbrios físicos e autônomo (homeostase), o que inclui normalização das funções viscerais prejudicadas durante a agressão estressante através dos trajetos neurohormonais. Yamamura (2001) fala que as fibras A - delta, ou grupo III, e as fibras C ou grupo IV, são os principais tipos de fibras relacionadas coma condução do estimulo da agulha de acupuntura. Ma (2006) fala que os mecanismos da dor e do seu alívio na analgesia por acupuntura são complexos e a ciência ainda não mostrou disso nenhuma explicação fisiológica convincente. Embora a acupuntura tenha sido usada por muitos séculos, ainda não foram estabelecidas evidências científicas para a fisiologia e a eficácia do tratamento da dor. 14

15 Segundo Yamamura (2001) estudos realizados em coelhos e gatos, nos quais foi feita anestesia com novocaína de pontos de acupuntura, seguidas pelas fibras C e, em menor proporção, pelas fibras do grupo II ou A-gama. Marques (2009) relata a possibilidade de paralisia total ou parcial de uma parte do corpo é muito comum em acometimentos álgicos; deve-se, analisar com detalhe esse acometimento para que possa ser revisto o grau de movimentação ou deficiência conseguido após o tratamento realizado. Marques (2009) fala ainda que quanto ao movimento, deve-se, ainda, observar que muitas queixas podem melhorar ou piorar; esse fato propiciona o conhecimento da natureza da patologia do ponto de vista da qualidade energética Yin ou Yang. Ma (2006) fala que embora as explicações científicas rigorosas sejam raras e outras evidências sejam principalmente experimentais, há relatos de que a acupuntura consegue obter êxito no tratamento de muitas classes de doenças e de que é especialmente eficaz para o controle da dor. 4. Conclusão A articulação do joelho é muito exposta e vulnerável a lesões em todas as idades. A dor no joelho é uma queixa comum, a maioria delas se originando de trauma por esforço, lesão ou rompimento de ligamentos que resultam em dor e instabilidade da articulação do joelho Na Medicina Tradicional Chinesa o joelho é regido pelo Fígado e pelos meridianos que estão passando pela região, que são os meridianos do Estômago, Vesícula Biliar, Bexiga, Rim e Baço-Pâncreas. Dores no joelho é uma desordem comum que leva a diminuição da funcionalidade e em muitos casos persistem por muitos anos independente da lesão. Nenhuma terapia convencional é totalmente satisfatória e rápida. Após a revisão da bibliografia conclui-se que a Acupuntura para dores no joelho independente do tipo de lesão tem resultados satisfatórios fazendo o paciente a voltar suas atividades de vida diária num tempo menor. 5.Referências Bibliográficas BALDRY, Peter E. Acupuntura, Pontos-gatilho e dor musculoesquelética: enfoque cientifico da acupuntura para ser usado por médicos e fisioterapeutas no diagnostico e controle da dor de ponto-gatilho miofascial. São Paulo, Ed. Roca, CASADO, Heitor, SÁ, Fernando Cavalcanti. Atlas de ouro de acupuntura. São Paulo. Ícone, CARBALLO, Floreal. Acupuntura y auriculoterapia. 1ª ed. Buenos Aires: Kier, CUNHA, Antônio Augusto. Acupuntura japonesa: decifrando o tsubo (acuponto) 1ª ed. São Paulo, Ícone, FERNANDES, Fernando, A. C. Acupuntura estética e no pós operatório de cirurgia plástica. São Paulo. Ícone, FORNAZIERI. Luiz Carlos, Tratado de acupuntura estética. São Paulo: Ícone, KAPANDJI, Adalbert Ibrahin, Fisiologia articular: Esquemas comentados de mecânica Humana.5 ed. São Paulo, Guanabara Koogan, KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos Fundamentos e Técnicas, São Paulo. Manole,

16 MA, Yun-tao; Ma, Mila; Cho, ZangHee. Acupuntura para controle da dor: um enfoque integrado. São Paulo, Ed. Roca, MACIOCIA. Giovanni. Os fundamentos da medicina tradicional chinesa: um texto abrangente para acupuntura e fitoterapeutas. 2 ed. São Paulo: Roca, MARQUES FILHO, ARNALDO. Ponto-atendimento em acupuntura Tirando a dor com um único ponto. São Paulo: Roca, MENEZES, M.S. Anatomia e fisiopatologia da dor. In: MANICA, J. et al. Anestesiologia. Princípios e técnicas.3.ed. Porto Alegre: Artmed, MORI. Hiderato. Introdução à Acupuntura.Tradução Adalberto de Oliveira Couto, TakashiJojima; supervisão técnica da tradução TakashiJojima. 2ª ed. São Paulo: Ícone, RIZZO. Márcia V. Bechara. Gervásio Henrique. Acupuntura: bases científicas e aplicações. Ciência Rural, Santa Maria, v.31, n.6, p , 2001 doi: S acessado em: 09-set SAIDAH Rassenet al. Acupuntura em relação a dor, atividade física e a necessidade de apoio para a marcha, no pós-operatório das cirurgias artroscópicas no joelho. ACTA ORTOP BRAS 11(1) - JAN/MAR, doi S acessado em 09-set SMITH FW.Neurophysiologic basis of acupuncture.problvetmed4:32-52,1992. Wikipédia, enciclopédia livre. SOBOTTA, Atlas de Anatomia Humana. 21º Rio de Janeiro, Ed. Ganabara Koogan SOUZA, M. P. Tratado de auriculoterapia. 1º Ed. Porto Seguro. Brasília, TAFFAREL. Marilda O. FREITAS. Patrícia M. C. Acupuntura e analgesia: aplicações clínicas e principais acupontos. Ciência Rural, Santa Maria, v. 39, n9, p , dez, doi S acessado em: 09-set THOMPSON. Floyd, Manual de Cinesiologia estrutural. 12º São Paulo, Ed. Manole, YAMAMURA, YSAO. Acupuntura tradicional: A Arte de Inserir.2 Ed. Ver. E ampl. São Paulo. Roca, CASADO, Heitor, SÁ, Fernando Cavalcanti. Atlas de ouro de acupuntura. São Paulo. Ícone,