CRANIOFARINGIOMAS Aspectos atuais. R4 Carolina Monteguti Feckinghaus Dr. Cleo Otaviano Mesa Junior Dr. Cesar Luiz Boguszewski

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1 CRANIOFARINGIOMAS Aspectos atuais R4 Carolina Monteguti Feckinghaus Dr. Cleo Otaviano Mesa Junior Dr. Cesar Luiz Boguszewski Curitiba, 26 de Setembro de 2014

2 Plano da aula Introdução Epidemiologia Patologia Manifestações Clínicas Imagem Tratamento Recorrência Mortalidade Morbidades associadas

3 Introdução Tumores raros Malformações da região selar e paraselar Altas taxas de sobrevida Baixa qualidade de vida sequelas Mortalidade cerebrovascular elevada

4 Epidemiologia Incidência: 0,5 a 2 casos/ pessoas/ ano 30 a 50%: infância e adolescência Distribuição bimodal: - crianças: 5 a 14 anos - adultos: 50 a 74 anos Bunin GR, et al. J Neurosurg. 1998

5 Epidemiologia Dados do German Pediatric Cancer Registry: : 496 casos de craniofaringioma em < de 18 anos, 91% < de 15 anos Média de idade no diagnóstico: 8,8 anos Houve diferença na sobrevida em 5 anos nos pacientes que desenvolveram a doença em décadas diferentes: : 91% : 98% Muller, H. Endocrine Reviews, 2014

6 Origem histológica Teoria embriológica Teoria da metaplasia Adamantinomatoso Papilar

7 Patologia São tumores sólido-císticos Geralmente apresentam calcificações 2 subtipos histológicos: - Adamantinomatoso - Papilar Mortini P, et al. J Neurosurg.2011

8 Mortini P, et al. J Neurosurg.2011

9 Craniofaringioma Adamantinomatoso GBT : gliotic brain tissue PF: picket fence SR: stellate reticulum CA: calcification Muller, H. Endocrine Reviews, 2014

10 Craniofaringioma papilar Muller, H. Endocrine Reviews, 2014

11 Adamantinomatoso Papilar Incidência 90% 10% Idade Pico bimodal Adultos Imagem Massa supra e intraselar multilobulada e multicística Massa sólida,encapsulada, geralmente supraselar Limites Invade estuturas adjacentes Não invade estruturas vizinhas Cistos Com conteúdo semelhante a óleo de máquina (cristais de colesterol) Quando presentes, conteúdo claro Calcificações Geralmente presentes Não Adaptado de Larkin, JS. Pituitary 2013

12 Craniofaringioma adamantinomatoso Anormalidades cromossômicas envolvendo o cromossomo 2 e 12 foram descritas Mais de 70% dos tumores adamantinomatosos tem uma mutação do gene da β-catenina Larkin, JS. Pituitary 2013

13 Via Wnt/β-Catenina Axin: Axina GSK-3β: Glicogênio sintase quinase 3β APC: Adenomatous polyposis coli Hussein, BAI, et al J Neurosurg. 2013

14 Localização Localização mais comum: SUPRASELAR com componente intraselar Puramente supraselar: 20% Puramente intra-selar: <5% Karavitaki N. et al. Clin Endocrinol 2005.

15 SINTOMAS INESPECÍFICOS Cefaléia SINTOMAS ESPECÍFICOS Déficits visuais: 62 a 84% Hemianopsia bitemporal, diminuição acuidade visual, amaurose Náuseas Deficiências hormonais: 52-87% -GH: (75%) déficit crescimento em crianças, DGH -Gonadotrofinas: (40%) hipogonadismo -ACTH: (25%) insuficiência adrenal -TSH: (25%) hipotireoidismo central Diabetes insipidus: poliúria, polidpsia 17 a 27 % no diagnóstico - DI transitório ocorre em 80 a 100% - DI permanente após a cirurgia varia de 40 a 93% Müller HL. Horm Res, 2008.

16 cefaléia+ alterações visuais + alterações de crescimento + poliúria e/ou polidpsia Suspeitar de craniofaringioma KRANIOPHARYNGEOM 2007

17 Cohen, M. et al. Neuro-oncology, 2013

18 Nº Pacientes 97,0% 88,9% 97,0% 75,0% 77,4% Nº Pacientes Diagnóstico (n=38) Tratamento (n=36) Tempo médio: 5,1 ±2,2 anos Sobrepeso (N=5; 13%) Obesidade (N=6; 15,8%) Sobrepeso (N=6; 16,7%) Obesidade (N=9; 25%) 6 (66,7%) selar e supra-selar 1 (11,1%) supra-selar 2 (22,2%) selar 38 pacientes com diagnóstico na infância de craniofaringioma HC-UFPR entre sexo feminino 24 sexo masculino Idade média ao diagnóstico: 10,4 ± 4,1 anos ,7% 36,8% 31,6% 21% Diagnóstico GH (18) TSH (7) FSH / LH (6) ACTH (4) ADH (4) PRL (4) Após tratamento GH (35) TSH (32) ACTH (29) ADH (27) FSH/LH (24) Dondoni R, Boguszewski CL, Boguszewski MCS, 2008

19 Imagem A combinação de um tumor sólido, cístico e com calcificações facilita o diagnóstico radiológico TAC: o melhor método de imagem para avaliar a presença de calcificação intratumoral 90% dos craniofaringiomas RNM: melhor método para planejamento cirúrgico Muller, HL. Endocrine Reviews, 2014

20 RNM TAC

21 Collange,NZ. Atualização Terapêutica, 2006

22 Diagnóstico diferencial Glioma hipotalâmico ou óptico Histiocitose de células de Langerhans Cisto de Rathke Xantogranuloma Germinoma Tumor epidermóide Trombose e cisto aracnóide Adenoma hipofisário Muller, HL. Endocrine Reviews, 2014

23 Neurocirurgia: - Via transcraniana - Via transesfenoidal Tratamento Radioterapia: - Convencional - Estereotáxica (Radiocirurgia) Bordallo, MAN et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011

24 Tratamento Isótopos radioativos betaemissores: ítrio-90, fósforo-32, ouro-198 e o rênio-186 Injeção intratumoral de bleomicina Injeção intratumoral de IFN-α Craniofaringiomas císticos Bordallo, MAN et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011

25 Tratamento NEUROCIRURGIA Ressecção completa Ressecção parcial + Radioterapia. Bordallo, MAN et al. Arq Bras Endocrinol Metab. 2011

26 Qualidade de vida *p Merchant TE et al. Craniopharyngioma: the St. Jude Children s Research Hospital experience Int J Radiat Oncol Biol Phys

27 Recorrência Steno J, et al. Acta Neurochir. 2014

28

29 Os craniofaringiomas tem mortalidade 10 X maior que as outras causas de hipopituitarismo

30

31 Morbidades associadas ao craniofaringioma Deficiência de GH Deficits visuais Disfunção hipotalâmica obesidade

32 Deficiência de GH Em crianças com craniofaringioma, a deficiência de GH ocorre em 26 a 75% no diagnóstico Deficiência de GH após tratamento é encontrada em 70 a 92% das crianças Müller HL, et al. J Clin Endocrinol Metab Crescimento sem GH Phillip M, et al. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002

33 Tratamento com GH Olsson, DS. Et al. European Journal of Endocrinology, 2102

34 Tratamento com GH Olsson, DS. Et al. European Journal of Endocrinology, 2102

35 Déficits visuais Mais da metade dos pacientes tem alterações de acuidade e campo visual como manifestação inicial. 41 a 48% dos pacientes tem alguma melhora na visão no pós-operatório. A cirurgia transesfenoidal tem melhorado os resultados oftalmológicos Elliott RE, et al.neurosurgery. 2011

36 Obesidade Disfunção hipotalâmica Distúrbios de comportamento Distúrbios do ritmo circadiano Desordens do sono Alterações na regulação da temperatura corporal, sede e controle da frequência cardíaca Muller, H. Endocrine Reviews, 2014

37

38 Muller, HL. Endocrine Reviews, 2014

39 Obesidade hipotalâmica 12 a 19% estão obesos no diagnóstico Müller HL. Horm Res.2008 Ganho de peso pode ocorrer apesar de adequada reposição hormonal O grau de obesidade frequentemente aumenta logo após o tratamento, com rápido ganho de peso 6 a 12 meses após. Após tratamento a prevalência de obesidade chega a 55% Ahmet A, et al.j Pediatr Endocrinol Metab

40 Fisiopatologia da obesidade hipotalâmica INSULINA LEPTINA

41 Roth, C.L. et al. / 2012

42 Roth C. et al. Eur J Endocrinol

43 Grau 0 Grau 1 Grau 2 Tumor sem contato com hipotálamo Tumor em contato com hipotálamo (lesão hipotalâmica insignificante) Tumor com invasão do hipotálamo Elowe-Gruau E. et al. J Clin Endocrinol Metab

44 Obesidade hipotalâmica Müller HL, et al. Eur J Endocrinol. 2011

45 Elowe-Gruau E. et al. J Clin Endocrinol Metab

46 Atividade física e gasto energético As crianças com craniofaringioma tem menor nível de atividade física se comparados controles pareados por IMC. Harz KJ, et al. J Clin Endocrinol Metab Alterações visuais, neurológicas, aumento da sonolência diurna e distúrbios do ritmo circadiano podem contribuir para redução da atividade física. Mueller, H et al. J Clin Endocrinol Metab, 2002

47 Mueller, H et al. J Clin Endocrinol Metab, 2002

48 Terapia com melatonina (6 mg/dia; n=10) resultou em melhora no grau de sonolência diurna, melhora nas atividades diárias e melhora nos escores do ESS Mueller, H et al. J Clin Endocrinol Metab, 2002

49 Tratamento da obesidade Pouca resposta a modificações no estilo de vida Anfetaminas podem ser úteis para diminuir ganho de peso e estabilizar IMC. O metilfenidato pode ser usado para melhora da sonolência diurna Sibutramina poucos estudos, resposta nos pacientes com obesidade hipotalâmica parece ser menor Elfers CT, Roth CL. Front Endocrinol. 2011

50 Cirurgia Bariátrica? J Clin Endocrinol Metab, June 2013

51 Y de Roux foi o procedimento mais efetivo

52 Mensagens Finais Doença com baixa mortalidade cirúrgica, porém elevada morbi-mortalidade Há diferenças notáveis quando o tumor ou o seu tratamento comprometem estruturas hipotalâmicas Tratamento padrão: ressecção parcial + radioterapia O Endocrinologista tem papel fundamental na qualidade de vida dos pacientes através da abordagem do hipopituitarismo, diabetes insipidus e das várias morbidades associadas

53 OBRIGADA!

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