Dr. Andrews - Setenta e três dos meus últimos cem pacientes apresentavam condições que necessitavam

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1 Vivemos em um país para o qual o futuro sempre reserva novos horizontes, melhores perspectivas e grandes transformações. É, contudo, enorme a dificuldade de quem procura trazer esse futuro brilhante para uma realidade palpável. Geralmente as iniciativas inovadoras, que visam o crescimento do profissional no Brasil, esbarram no descrédito, pouco apoio e falta de incentivo. Para o velho "jeitinho brasileiro", qualquer trabalho que induza à dedicação extrema e à persistência é simples perda de tempo. Justamente por isso ao completar seu 1º ano de vida, a Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Maxilar, tem motivos de sobra para sentir-se orgulhosa. Durante este período, tivemos a grata satisfação de poder constituir uma equipe de profissionais preparados, cujo principal interesse é a boa qualidade da Revista. Pudemos contar, também, com a valorosa participação de vários consultores e colaboradores de inegável respaldo junto à classe ortodôntica, mas em especial conquistamos o apoio de um público fiel, verdadeiramente atento ao melhor da literatura científica. Editorial Este 1º ano foi um ano de inúmeras vitórias. Grandes ou pequenas, mas de inigualável valor para nós e para a classe ortodôntica, a quem destinamos todo nosso esforço. Fomos vitoriosos pois ousamos acreditar no impossível para transformá-lo em algo sólido e real. Fomos vitoriosos pois superamos os contratempos para plantar com coragem e clareza as primeiras sementes deste futuro melhor. Fomos vitoriosos, mesmo em face dos erros cometidos, pois eles nos deram a chance de aprender. Temos consciência de que nosso trabalho apenas começou. Precisamos ter fibra para continuar acreditando na capacidade humana de realizar sonhos. Precisamos continuar acreditando que esses sonhos merecem ser compartilhados, pois esta é a melhor forma de renová-los. A estrada é longa, e estamos apenas no início, contudo cada novo assinante que conquistamos, cada artigo que recebemos ou editamos nos inspiram e iluminam, fazendonos crer que a esperança e a satisfação serão nossas eternas aliadas. O Editor R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 2, n. 5, set./out. 1997

2 F ó r u m Espaço aberto à questionamento pertinentes à área ortodôntica e ortopédica Dr. Andrews O aprimoramento dos conceitos e técnicas ortodonticas, e a excelência dos resultados obtidos ocorrem graças aos estudos desenvolvidos por pessoas inovadoras e criativas, através de conceitos modernos e determinação em atingir suas metas terapêuticas. Dr. Laurence Andrews, com seu espírito crítico e revolucionário, no final da década de 50 iniciou suas pesqui- sas, desenvolvendo um aparelho aperfeiçoado, dinâmico e simplificado. Em 1972, Dr. Andrews publicou As Seis Chaves da Oclusão Normal, no qual enfatizou a importância e a necessidade de que os nossos objetivos de tratamento imitassem a oclusão perfeita natural. As suas pesquisas culminaram na criação de um aparelho destinado a eliminar dobras nos fios, as quais eram demoradas e difíceis de reproduzir, de modo que o ortodontista pudesse dedicar o seu tempo no diagnóstico e nos estudos para se atingir os resultados previsíveis. Recentemente, Dr. Andrews esteve no Brasil participando do I Congresso Internacional de Ortodontia (Curitiba/PR), divulgando suas últimas pesquisas, e na oportunidade foi realizada uma entrevista, por eméritos profissionais, para a edição de aniversário da Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Maxilar Em qual porcentagem seu sistema de diagnóstico, os Seis Elementos, indica a necessidade de cirurgia ortognática para que o paciente finalize atendendo os Seis Elementos da Harmonia Orofacial? Dr. Leopoldino Capelozza. Dr. Andrews - Setenta e três dos meus últimos cem pacientes apresentavam condições que necessitavam de cirurgia ortognática para alcançar os Seis Elementos. Vinte dos setenta e três pacientes foram selecionados para a cirurgia, e os outros cinqüenta e três foram tratados o mais próximo dos Seis Elementos à medida que suas condições originais permitiam. Os pacientes não são rejeitados para tratamento se escolherem um tratamento opcional, desde que venham se sentir melhor com o resultado Quais as principais razões pelas quais os pacientes decidem por um tratamento opcional ao invés de um tratamento ótimo? Dr. Leopoldino Capelozza. Dr. Andrews - Custos e riscos Qual a sua expectativa em relação à estabilidade dos resultados e à saúde da dentadura a longo prazo com um tratamento que tenha por objetivo os Seis Elementos? Dr. Leopoldino Capelozza. Dr. Andrews - Não há estudos sobre os efeitos a longo prazo dos Seis Elementos com relação à estabilidade ou à saúde. Por produzirem uma harmonia das estruturas orofaciais, é lógico que a presença dos Seis Elementos a longo prazo resultará numa melhor estabilidade e saúde que o tratamento opcional. Entre os aspectos atraentes dos Seis Elementos estão: é um conjunto completo de objetivos orofaciais dentro dos limites da odontologia; possui melhores referentes que outras abordagens conhecidas; apresenta os objetivos de tratamento que as pessoas mais escolheriam para si se não houver a preocupação com finanças, tempo e risco; correlação entre os Seis Elementos e a harmonia e a saúde orofacial. Um benefício adicional é que, se um paciente escolhe o tratamento opcional depois que o tratamento ótimo e o opcional forem explicados, ele não poderá voltar atrás e posteriormente criticar o ortodontista por não tê-lo informado sobre todas as opções. Os pais e pacientes adultos gostam muito de conhecer todas as opções. Quando a cirurgia é necessária para se atender os Seis Elementos, eles podem ser demonstrados com objetivos visuais do tratamento (OVT) antes e após abordagens com e sem cirurgia. O paciente então decide O senhor recomenda que os pós-graduandos em ortodontia aprendam a tratar primeiro com o aparelho edgewise não-programado ou iniciem diretamente com o aparelho totalmente programado? Dr. Décio Rodrigues Martins. Dr. Andrews - A medida que nos aproximamos do ano 2000, não vejo vantagem em irmos à guerra com um avião de O conceito e o aparelho straight wire têm sido aceitos mundialmente. O tempo dispendido ensinando-se aparelhos obsoletos deveria ser melhor ocupado com o ensino da montagem de modelos e de tratamentos com objetivos gnatológicos. Quando um paciente se transfere para o meu consultório com um aparelho parcialmente programado ou não, nós o trocamos por um aparelho totalmente programado, sem custos. Entendemos que compensaremos o custo com a eficiência do tratamento. 6

3 05 - Em sua opinião, os iniciantes na ortodontia serão capazes de diagnosticar utilizando o método cefalométrico dos Seis Elementos sem terem aprendido a cefalometria tradicional? Dr. Décio Rodrigues Martins. Dr. Andrews - Eles devem aprender os dois, mas por razões diferentes. A abordagem dos Seis Elementos é melhor para o diagnóstico porque utiliza novos pontos de referência que resultarão em objetivos de tratamento ânteroposteriores (AP) que são particularizados para cada indivíduo ao invés das médias desenvolvidas a partir de uma norma computadorizada. Quem deseja ser tratado por médias? Se um paciente fosse diagnosticado utilizando cada uma das 200 análises cefalométricas relatadas, a variação para os objetivos AP poderia muito bem ser de 14 milímetros. Por que temos tantas análises? Talvez porque estamos tentando encontrar uma que funcione. Não há correlação entre os referentes da cefalometria tradicional e com o que seja esteticamente único para cada indivíduo. Uma vez que o novo método é experimentado e comparado aos métodos tradicionais, mesmo pelos conservadores, a superioridade da abordagem dos Seis Elementos fica óbvia. O que não será obsoleto a respeito dos referentes internos tradicionais é quanto às superposições no sentido de se aprender os efeitos do tratamento de um paciente porque, para aquele objetivo, os referentes são únicos para aquele indivíduo Quando os fios são removidos e são utilizados os elásticos up and down para melhorar a intercuspidação, estes elásticos irão introduzir uma inclinação negativa nos dentes posteriores? Se o fizerem, o que o senhor pensa sobre a utilização dos arcos (retangulares trançados) para amenizar estes movimentos indesejáveis? Dr. Gastão Moura Neto. Dr. Andrews - Os elásticos up and down são usados somente por uma ou duas semanas, tempo que não é suficiente para alterar mensuravelmente a inclinação. Caso os elásticos sejam necessários por um período mais longo é preciso contrabalancear. Eu prefiriria elásticos up and down ao invés de botões linguais O senhor mostra a seus pacientes uma espécie de tabela que ilustra a importância da força contínua para um movimento dentário eficiente. O senhor a denomina de tabela da Teoria das Dez Horas. A ilustração mostra que do momento em que a força é aplicada, é necessário aproximadamente 8 a 10 horas de força antes do dente iniciar o movimento. A tabela mostra então que se aquela força é removida por apenas 1 hora e meia, a química do osso se reverte de osteoclástica para osteoblástica, então, se a mesma força for reaplicada ela leva novamente aproximadamente 8 a 10 horas para que o processo osteoclástico reinicie. Isto significa que se o paciente retirar os elásticos a cada 8 horas durante meia hora, não haverá progresso mesmo que ele o use por outras 22 horas e meia. Minha pergunta é, o senhor realmente acredita que isto é o que realmente acontece ou é apenas uma técnica para se estimular a cooperação do paciente? Dr. Roberto Macoto Suguimoto. Dr. Andrews - Isto ocorre 100% em alguns pacientes e menos em outros. A utilidade desta abordagem é que os dentes que você não quer movimentar podem ser utilizados como ancoragem por 8 horas para movimentar os dentes que você deseja. Apenas mantenha 24 horas de força sobre o dente que você quer movimentar e mude a outra extremidade do elástico para um dente diferente a cada 8 horas. A dificuldade é medir a responsabilidade do paciente em seguir a prescrição das 8 horas. Alguns pacientes esquecem e ocasionalmente deixam a força sobre o dente por mais de 10 horas, sendo assim, o uso de um relógio de pulso com alarme ajuda. Parece haver uma correlação entre a eficácia da teoria e aquelas que seguem a prescrição do tempo. Um extenso relato clínico naquele indivíduo está sendo preparado com um grande número de relatos de modelos. Esperamos aprender mais de um estudo histológico que está sendo conduzido atualmente Qual a sua opinião sobre como a ortodontia será praticada na próxima década? Dr. Renato Rodrigues de Almeida. Dr. Andrews - A montagem de modelos será rotina; um aparelho edgewise totalmente programado será o aparelho fixo de escolha; os Seis Elementos, referentes, métodos e classificação serão normas; os ortodontistas irão evoluir de mecânicos para diagnosticadores e estrategistas que supervisionam e dirigem a equipe de apoio na colagem de braquetes e troca de fios. Os ortodontistas irão colaborar muito mais com os cirurgiões maxilofaciais (quando necessário) para maximizar a harmonia orofacial de cada paciente Sabemos que o senhor utiliza o ponto médio da face da coroa dentária como o local onde os braquetes devem ser posicionados. Freqüentemente encontramos pré-molares com coroas muito curtas. Qual é a sua estratégia de colagem para tal condição? Dr. Renato Rodrigues de Almeida. Dr. Andrews - Certamente há exceções, mas em minha clínica notei que era 7

4 extremamente raro que apenas algumas coroas em um arco fossem curtas. Normalmente, se os pré-molares são curtos ou longos então as outras coroas do arco também são. Exceto pelas coroas mal formadas e para se evitar temporariamente o choque dente-braquete devido à largura incorreta do arco, alinhamento, ou relação interarco, não posso pensar numa simples situação em que tenha achado necessário posicionar um braquete em qualquer outro local que não o ponto FA da coroa. O aparelho straight-wire é planejado para atuar naquele local, se colocado em outro lugar, de fato ele não é um aparelho straight-wire. Nunca observei interferência oclusal com braquetes desde que as Seis Chaves para uma oclusão ótima sejam alcançadas. Com isso em mente, pode-se dizer que se os braquetes estão posicionados como prescrito e há interferência, então a oclusão está incorreta. Se isto ocorre com freqüência, o primeiro local que examinaria seria a largura do arco e se ele aceita a largura da Borda Wala. Quando os braquetes não podem ser posicionados corretamente por causa da interferência oclusal, há várias opções: 1. posicioná-los corretamente abrindo a mordida temporariamente com: a) placa de mordida ou b) cimento de ionômero de vidro na superfície oclusal dos molares inferiores (molar dos 06 anos); 2. posicionar os braquetes temporariamente fora da oclusão até que a forma do arco e a relação interarco sejam melhoradas a ponto dos braquetes poderem ser posicionados corretamente. LEOPOLDINO CAPELOZZA FILHO - Mestre e Doutor pela Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo (FOB-USP). - Responsável pelo Setor de Ortodontia do Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais da Universidade de São Paulo (HPRLLP-USP), em Bauru/SP. - Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da PROFIS - Bauru/SP. RENATO RODRIGUES DE ALMEIDA - Professor Assistente Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria, Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru/SP. - Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins- UNIMEP ROBERTO MACOTTO SUGUIMOTO - Especialista em Ortodontia - PROFIS (Bauru/SP) - Mestre em Cirurgia Traumatologia e Buco Maxilo Facial - HPRLLP. GASTÃO MOURA NETO - Especialista em Ortodontia pelo Hospital de Pesquisa de Lesões Lábio- Palatais - Centrinho (Bauru SP). - Membro Fundador do Grupo de Ortodontia pela Técnica Straight-Wire. - Introdutor da Técnica Straight-Wire em Portugal. - Professor do Curso de Especialização em Presidente Prudente / SP. DÉCIO RODRIGUES MARTINS - Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia, ao nível de Doutorado, da Faculdade de Odontologia de Bauru. - Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru/USP. O Conselho Editorial agradece aos eméritos Professores pela participação na Seção Fórum da Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Maxilar e pela colaboração à ciência ortodôntica com o engrandecimento da qualidade da informação passada aos leitores. 8

5 Cursos e Eventos Acontecimentos de interesse da classe Ortodôntica Congressos, Simpósios Encontros e Cursos VIIIº Congresso Odontológico do Espírito Santo - ABO/ES Data: 05 a 08 de novembro de 1997 Local: Centro de Convençoões Neffa - Vitória - ES Tema: Atualizar é Preciso Presidente: Dr. Paulo César Barbosa Rédua Informações: (027) XVIIIº Congresso Internacional de Odontologia Local: Anhembi - São Paulo - SP Data: 25 a 30 de Janeiro de 1998 Informações: (0800) Vº Simpósio Franciscano Internacional de Ortodontia - Universidade São Francisco Local: Brangança Paulista - SP Período: 12 a 15 de novembro de 1997 Ministrantes: - Dr. David L. Turpin, DDS, MSD, Washington - Dr. Roberto Justus, DDS, MSD, México - Dr. Kurt Faltin Júnior, São Paulo IIIº Encontro Internacional de Ortodontia 30 Anos do Centrinho Local: Obeid Plaza Hotel - Bauru - SP Data: 20, 21 e 22 Novembro/1997 Coordenação: Dr. José Alberto de Souza Freitas, Dr. Leopoldino Capelozza Filho, Dr. Omar Gabriel da Silva Filho,Dr. Reinaldo Mazzottini, Dr. Roberto Macoto Suguimoto, Dra. Terumi Okada Ozawa Informações: (014) (014) Universidade de São Paulo Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais (HPRLLP-USP) 9

6 Caso Clínico Apresentação ilustrada de casos tratados em Ortopedia, Ortodontia e/ou Cirurgia Ortognática Integração Ortodontia Dentística no Tratamento da Agenesia Bilateral dos Incisivos Laterais Superiores : Relato de um Caso Clínico Os pacientes com agenesia bilateral dos incisivos laterais superiores representam um grande desafio para o ortodontista com relação ao seu plano de tratamento e mecanoterapia. A decisão pelo tipo de tratamento a ser instituído dependerá de vários fatores, e as opções encontradas seriam o fechamento dos espaços ortodonticamente ou a manutenção dos espaços com futura reabilitação protética. O fechamento ortodôntico dos espaços combinados ao procedimento restaurador nos caninos superiores e/ou outros elementos dentários frequentemente proporcionam bom resultado estético e duradouro. Este caso relata o tratamento ortodôntico combinado com procedimentos restauradores estéticos, demonstrando a importância da contribuição da Dentística Restauradora na finalização e acabamento de casos ortodônticos. UNITERMOS: Agenesia; Agenesia de Incisivos Laterais Superiores; Recontorno Dentário; Finalização Ortodôntica. Combined Treatment of Maxillary Lateral Incisors Bilateral Agenesis : a Case Report. Patients with maxillary lateral incisors bilateral agenesis represent a great challenge to the clinician in relation to treatment planning and mechanotherapy. Decision to be made concerning the type of treatment to be instituted is dependent upon several factors, and among those many choices are closing spaces orthodontically or mantaining spaces for future bridgework. Orthodontically spaces closure combined with restorative procedures on maxillary canines and/or teeth often provides better aesthetical and permanent results. This case reports the orthodontic treatment combined with aesthetical restorative procedures wich shows the importance of the restorative dentistry on detailing and finishing of orthodontic cases. UNITERMS: Agenesis; Maxillary Lateral Incisors Agenesis; Dental Recontouring; Orthodontic Finishing. Laurindo Z. Furquim A Rosely Suguino B Sílvia Sbeghen Sábio C Laurindo Z. Furquim Rosely Suguino Sílvia Sbeghen Sábio A ESPECILISTA EM ORTODONTIA PELA FOB-USP (BAURU); PROFESSOR DE ORTODONTIA DO CURSO DE ODONTOLOGIA DA UEM - MARINGÁ/PR. B ESPECIALISTA EM ORTODONTIA PELA ASSOCIAÇÃO MARINGAENSE DE ODONTOLOGIA - ABO/PR. C ESPECIALISTA EM DENTÍSTICA RESTAURADORA NA FOB-USP (BAURU); MESTRADO EM DENTÍSTICA RESTAURADORA NA FOB- USP (BAURU); PROFESSORA ASSISTENTE EM DENTÍSTICA RESTAURADORA DA UEM - MARINGÁ/PR. 10

7 Introdução A agenesia dentária também denominada de anodontia parcial, hipodontia ou oligodontia caracteriza-se pela ausência de um ou mais dentes e sua etiologia pode estar relacionada a fatores nutricionais, traumáticos, infecciosos, hereditário ou filogenético 14. Outros fatores ambientais envolvidos na sua etiologia tem sido relatados na literatura, tais como irradiação, tumores, rubéola e talidomida ou fatores genéticos hereditários dominantes ou ambos 9,18. A sua patogenia está relacionada com um distúrbio no processo de formação e desenvolvimento da lâmina dentária e dos germes dentários. Devido à sua origem ectodérmica, a alteração na lâmina dentária presente na displasia ectodérmica, resulta em anodontia parcial ou total. A agenesia é uma anomalia relativamente rara na dentadura permanente com uma prevalência de 3,5% a 6,5%, com exceção dos terceiros molares, que possuem uma prevalência entre 9% e 37% 4. Ela ocorre mais frequentemente no sexo feminino numa proporção de 3:2 4. Em Europeus, o segundo pré-molar inferior é o elemento dentário mais frequentemente ausente após os terceiros molares, seguido pelo incisivo lateral superior e o segundo pré-molar superior. A agenesia de incisivos centrais superiores, caninos ou primeiros molares permanentes parecem ocorrer excepcionalmente 4. A prevalência da agenesia dos incisivos laterais superiores, varia de 1% a 2% em indivíduos brancos do nordeste europeu. E tem sido aventado que a ausência do incisivo lateral superior pode ser somente uma manifestação de uma anomalia craniofacial mais complexa e multifatorial 24. Observa-se uma maior predisposição dos indivíduos com agenesia de incisivos laterais superiores a apresentarem Classe III esquelética, assim como um aumento na incidência de impacções e ausência de outros dentes além de discrepâncias de tamanho dentário em ambos os arcos 1,24. Segundo GARN e LEWIS 5 (1970), BAUM e COHEN 2, o tamanho mesiodistal da coroa dos dentes remanescentes em pacientes com agenesia, apresentam maior redução na região dos incisivos. OLIVEIRA, CONSOLARO, HENRIQUES 13 (1991), observou que a anodontia parcial dos incisivos laterais superiores exerce uma pequena influência na redução simétrica do tamanho mesiodistal da coroa dos incisivos inferiores. Essa redução talvez estivesse relacionada às alteraçães bucodentárias próprias da evolução filogenética da espécie humana, que tende a reduzir o terço inferior da face 13. A agenesia parece apresentar um pequeno efeito sobre os padrões gerais de crescimento, mas, outros autores têm afirmado que em casos de agenesia a maxila é mais retrognática 4. A respeito da etiologia dos incisivos laterais superiores, duas teorias são citadas. A primeira sustenta a hipótese de que a agenesia pode ser a expressão de uma tendência evolutiva de seleção moderada para a simplificação da dentição humana através da redução no número de dentes 7,8. A segunda teoria, seria um distúrbio na fusão dos processos embrionários faciais que podem resultar na expressão incompleta de uma fissura primária, que se manifesta como agenesia dos incisivos laterais superiores 3,6. O conhecimento das causas e manifestações clínicas de casos com agenesia dos incisivos laterais superiores permitem a elaboração de um plano de tratamento mais adequado. As opções de tratamento em pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores, seriam a manutenção dos espaços deixados pela agenesia e instalação futura de próteses (com ou sem implantes), o fechamento dos espaços ortodonticamente com o posicionamento dos caninos e posterior procedimento restaurador 24, ou o autotransplante de pré-molares 19. Um plano de tratamento amplo deverá considerar os efeitos do tratamento sobre o perfil do paciente além da necessidade de estimar a quantidade e duração de algum crescimento futuro. Somado a estes critérios, devemos considerar ainda 04 fatores: 1) Tipo de má-oclusão e sua intercuspidação, 2) Condições de espaço (apinhamento / espaços), 3) Forma e cor dos caninos 23, 4) Tamanho e inclinação dos caninos 24. Diversos autores tem sugerido que a abertura de espaços para a prótese e o posicionamento dos caninos em Classe I resulta em uma melhor oclusão e provoca um menor achatamento do perfil facial 18. WOODWORTH, SINCLAIR, ALEXAN- DER 24, relata que a alteração facial é pequena quando os espaços são fechados ortodonticamente, embora as discrepâncias do tamanho dentário resultantes freqüentemente impeçam o estabelecimento de um guia canino adequado. NORDQUIST e MCNEILL 12, constataram que 89 % dos pacientes com reabilitação protética exibiram uma função em grupo em excursão lateral. Também estudaram o efeito periodontal a longo prazo da reabilitação protética e observaram que a irritação mecânica ocorreu duas vezes mais em quadrantes com próteses do que em quadrantes onde os espaços foram fechados. As áreas com próteses 16 também apresentaram mais irritação gengival e maior profundidade de bolsas. Em 1955, as restaurações adesivas foram introduzidas por BUONOCORE, observando que quando o esmalte era condicionado com ácido fosfórico, a retenção da resina acrílica à superfície de esmalte era mais eficiente. Em 1963, BOWEN desenvolveu as primeiras resinas compostas, melhorando assim de tal forma a adaptação deste material à superfície de esmalte. 17 O avanço da técnica, o aperfeiçoamento das partículas incorporadas, atribuindo a estes materiais o fator cosmético mais estético e o sistema de polimerização modernizaram as resinas compostas restauradoras. Atualmente a utilização das restaurações com resina composta na odontologia é muito ampla, devido à existência do grande desenvolvimento desse material e do sistema adesivo de esmalte e dentina. As resinas fotopolimerizadas são freqüentemente preferidas para a utilização em todo tipo de restaurações estéticas, em função da melhor estabilidade de cor 11,15,17 menor porosidade induzida pela mistura 11,15,17 e maior tempo de trabalho 11,15,17. 11