RESIDÊNCIA MÉDICA Especialidades com Pré-Requisito em CIRURGIA GERAL Prova de Respostas Curtas CADERNO DE QUESTÕES INSTRUÇÕES

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1 Nome do Candidato: ASSINE SOMENTE NESSE QUADRO assinatura RESIDÊNCIA MÉDICA Especialidades com Pré-Requisito em CIRURGIA GERAL Prova de Respostas Curtas CADERNO DE QUESTÕES INSTRUÇÕES Verifique se você recebeu um CADERNO DE QUESTÕES e um CADERNO DE RESPOSTAS. Verifique se os dois cadernos contém um total de 57 questões, numeradas de 1 a 57. Caso contrário solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. Não serão aceitas reclamações posteriores. Leia cuidadosamente cada uma das questões e responda exclusivamente no CADERNO DE RESPOSTAS, no espaço delimitado para cada questão, atentando para o enunciado. Não escreva seu nome fora do local indicado. Isto anulará sua prova. Responda as questões com caneta de tinta azul ou preta. ATENÇÃO Para as questões em que se solicita um número definido N de respostas, serão consideradas na correção apenas as N primeiras respostas do candidato. Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, serão consideradas apenas as 5 primeiras. Não será permitida qualquer espécie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrônicos. As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos têm prévia autorização para apresentação. Este CADERNO DE QUESTÕES DEVERÁ ser entregue ao final da prova. "Direitos autorais reservados. Proibida a reprodução, ainda que parcial, sem autorização prévia". edudata Novembro/2011

2 Caso 1 Atenção: As questões de números 1 a 3 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Homem de 22 anos, com história de nódulo na região anterior do pescoço há 2 meses. Nega fenômenos inflamatórios. Ao exame físico, nota-se nódulo de consistência cística, com 2,5cm, na região pré-hióidea, móvel à deglutição, sem outras massas palpáveis. Questão 1. Cite três hipóteses diagnósticas para o caso. Questão 2. Qual manobra propedêutica deve ser realizada para se estabelecer o diagnóstico? Questão 3. Cite os passos principais da abordagem cirúrgica desta massa, no caso da manobra anterior ser considerada positiva. Caso 2 Atenção: As questões de números 4 a 6 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Homem de 42 anos é vítima de atropelamento por auto. Segundo informações da equipe de paramédicos, o paciente estava sob o veículo na cena do acidente. Deu entrada no Serviço de emergência com Escala de glasgow 12. Após avaliação e estabilização do A B C D, durante a manobra do log roll o dorso do paciente é inspecionado (vide foto) Questão 4. Qual sua hipótese diagnóstica? Questão 5. Que exame pediria para esclarecer sua hipótese? Questão 6. Qual é a conduta a ser adotada? FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 2

3 Caso 3 Atenção: As questões de números 7 e 8 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Homem de 27 anos é vitima de acidente com motocicleta. No atendimento inicial é identificada lesão hepática com blush na projeção do segmento VI à tomografia computadorizada com contraste endovenoso. Foi indicado arteriografia e realizada embolização arterial seletiva. Após três semanas do procedimento apresenta febre e calafrios. Realizou nova Tumografia Computadorizada de abdome com contraste Endovenoso. Diagnóstico: abscesso hepático. É indicada punção do abscesso guiada por ultrassom com saída de 50 ml de pus achocolatado. exames de imagens (vide Fig. 1: imagem pré-punção; fig 2: imagem pós- punção). Na evolução, volta a apresentar quadro febril. Fig. 1 Fig. 2 Questão 7. Qual é a hipótese diagnóstica? Questão 8. Qual é a conduta a ser adotada? FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 3

4 Caso 4 Atenção: As questões de números 9 a 11 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Homem de 40 anos, obeso mórbido, sofreu traumatismo no braço esquerdo enquanto transitava com o mesmo para fora da janela do automóvel. Não apresentava outras lesões. Avaliado por equipe multidisciplinar, foi submetido a tratamento primário das lesões do membro (vide figuras). Durante a operação, que durou 6 horas, evoluiu com hipotensão arterial, piora das funções respiratória e renal. O quadro clínico agravou-se nas 48 horas seguintes. (CONTINUA NA PAGINA SEGUINTE) FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 4

5 (CONTINUAÇÃO DO CASO 4) Questão 9. Cite três consequências secundárias ao trauma, que motivaram a piora clínica no pós-operatório. Questão 10. Cite três aspectos importantes que devem ser observados no pós-operatório imediato. Questão 11. O paciente começou a melhorar e sobreviveu graças a outra operação que foi indicada 48 horas após a primeira. Qual foi esta operação? FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 5

6 Caso 5 Atenção: As questões de números 12 a 14 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Mulher com diabete melito de 72 anos foi submetida há 3 semanas à ressecção endoscópica de um tumor de bexiga. Há 2 semanas foi retirada a sonda vesical e recebeu alta. Desde então, refere muita dificuldade para urinar, dor abdominal no hipogástrio com piora progressiva. Há 5 dias, notou abaulamento doloroso no hipogástrio e fossa ilíaca direita e febre (veja foto). Questão 12. Qual é a principal hipótese diagnóstica? Questão 13. Cite quatro exames importantes na avaliação da paciente. Questão 14. Cite cinco itens principais do tratamento. FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 6

7 Caso 6 Atenção: As questões de números 15 a 18 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Homem de 50 anos sem comorbidades refere início de dor no joelho direito há 1 semana. Não se recorda de trauma local. Procurou ortopedista que receitou antinflamatório. A dor piorou no dia seguinte e, há 1 dia, retornou ao ortopedista referindo febre e dor intensa na coxa. Estava agitado, com pulso de 120bpm, PA= 80x50 mmhg e temperatura axilar de 38,9º C. Questão 15. Qual é o diagnóstico mais provável? Questão 16. Qual é o microrganismo mais provavelmente envolvido nesta infecção? Questão 17. Cite dois fatores responsáveis pela piora clínica do paciente. Questão 18. Cite três medidas que deveriam ter sido adotadas no tratamento. Caso 7 Atenção: As questões de números 19 a 21 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Paciente deu entrada em serviço de cirurgia de emergência com quadro de dor e distensão abdominal, com temperatura de 37,9ºC, freqüência cardíaca de 112 bpm, pressão arterial de 100x70mmHg e vômitos com liquido entérico, há 1 dia. O exame físico mostrou desidratação importante, cicatriz mediana por cesariana prévia e distensão abdominal intensa com dor difusa. Havia também abaulamento em região inguinal direita com defeito localizado abaixo do ligamento inguinal, conforme figura abaixo: Figura 1 Exame físico da paciente. Questão 19. Qual é o diagnóstico sindrômico? Questão 20. Qual é o diagnóstico etiológico mais provável? Questão 21. Qual é a conduta cirúrgica? FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 7

8 Caso 8 Atenção: As questões de números 22 a 25 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Homem de 65 anos foi submetido à gastrectomia parcial por úlcera gástrica hemorrágica não controlada por tratamento endoscópico. No 6 o pós operatório apresentou diversos episódios de tosse em função de pneumonia, com sangramento na ferida operatória conforme FIGURA abaixo. Questão 22. Qual o diagnóstico da complicação? Questão 23. Cite três causas que justificam a ocorrência. Questão 24. Qual deve ser o tratamento? Questão 25. Cite três complicações do tratamento da complicação. FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 8

9 Caso 9 Atenção: As questões de números 26 a 28 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Mulher de 22 anos, deu entrada em serviço de emergência com quadro de tosse e dispnéia súbita há duas horas, com piora progressiva e insuficiência respiratória importante. Refere ainda dor discreta no abdome superior associada à náuseas sem vômitos. Exame físico: PA: 80x40 mmhg; Frequência Cardíaca: 140 bpm; Frequência Respiratória: 32 ipm; Sat O2: 94% (O2 10 litros/min em máscara); Antecedente de asma na infância e esplenectomia por trauma abdominal fechado com fratura de bacia (atropelamento) há um ano. Na admissão foi submetida a radiografia de tórax (vide figuras abaixo). Questão 26. Cite 5 achados anormais na radiografia de Tórax. Questão 27. Qual é o diagnóstico? Questão 28. Cite 4 etapas fundamentais do tratamento FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 9

10 Caso 10 Atenção: As questões de números 29 e 30 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Homem de 28 anos é vítima de colisão de moto X auto. Foi trazido pelos bombeiros em prancha rígida e com colar cervical. Na admissão no pronto socorro, observou-se: A- Vias aéreas pérvias, com colar cervical. B- Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente. Saturação de O 2 de 98%. Frequência respiratória = 25 ipm C- Pulso de 125 BPM. Pressão arterial de 80x60 mmhg. FAST negativo. Diurese clara. Pelve instável. toque retal hipotônico D- Glasgow de 13. pupilas isocóricas e fotorreagentes. E- Escoriações em tórax e abdome, exame do perineo. (vide foto) Questão 29. Qual o diagnóstico? Questão 30. Cite 8 etapas importantes do tratamento. FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 10

11 Caso 11 Atenção: As questões de números 31 a 33 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Recém-nascido pré-termo, pequeno para idade gestacional (Idade Gestacional: 30 semanas, Peso de Nascimento: 950g), apresenta distensão abdominal, má perfusão periférica e queda do estado geral há 6 horas. Além disso, o débito de sonda orogástrica se apresenta bilioso. Ao exame físico está prostrado, descorado, com abdome distendido, difusamente doloroso à palpação e arroxeamento peri-umbilical. Realizada radiografia de abdome que é apresentada adiante: Questão 31. Cite o principal achado observado nesta radiografia? Questão 32. Qual é a principal hipótese diagnóstica para explicar o quadro? Questão 33. Qual é a melhor conduta para este caso? FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 11

12 Caso 12 Atenção: As questões de números 34 a 36 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Homem de 23 anos, vítima de trauma auto X moto chega ao pronto socorro trazido pelo resgate com 2 horas de trauma. Ao exame físico inicial apresentava-se consciente, orientado e eupneico. A pressão arterial era de 120X80 mmhg e pulso de 100. O trauma localizava-se exclusivamente no membro superior direito, com extenso ferimento de partes moles em terço proximal do antebraço em face volar com ausência de pulsos radial e ulnar. Apresentava fraturas expostas dos ossos do antebraço e face dorsal íntegra. O paciente era incapaz de realizar abdução e adução dos dedos longos e relatava parestesia em todo o segmento distal ao ferimento. Foram realizados fixação das fraturas, revascularização do membro, desbridamento dos tecidos desvitalizados, cobertura cutânea adequada e reconstrução do nervo acometido. Questão 34. Qual é o nervo acometido de acordo com o exame físico? Questão 35. Imediatamente após a realização dos procedimentos cirúrgicos relatados na questão anterior, o paciente apresentou queda súbita da pressão arterial. Qual o diagnóstico? Cite duas medidas que devem ser tomadas nesta situação. Questão 36. Já na Unidade de Terapia Intensiva e extubado, o paciente refere dor intensa na mão, a qual se encontra extremamente edemaciada e a dor piora à mobilização dos dedos. Qual é o diagnóstico? Qual é a conduta? Caso 13 Atenção: As questões de números 37 a 38 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Mulher de 60 anos, sem antecedentes mórbidos, refere que há aproximadamente seis meses vem sentindo cansaço e fraqueza muscular. Ela relata que acorda bem, mas que o cansaço piora ao longo do dia. Ultimamente nem consegue mastigar direito os alimentos, acompanhado de diplopia. Além da diminuição de força muscular referida, seu exame físico é completamente normal. A tomografia computadorizada de tórax, representada abaixo, confirmou os achados do exame radiológico de tórax. Questão 37. Cite dois prováveis diagnósticos desta paciente? Questão 38. De acordo com a localização desta lesão, cite quatro diagnósticos possíveis. FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 12

13 Caso 14 Atenção: As questões de números 39 a 41 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Homem de 62 anos de idade foi submetido a ultrassom de rotina para avaliação da próstata. O exame detectou um aneurisma de aorta abdominal com colo abaixo das artérias renais, de 2,0 cm de diâmetro e 3,0 cm de extensão. O maior diâmetro do aneurisma é de 3,8 cm. As artérias ilíacas comuns possuem calibre de 1,0 cm e as ilíacas externas 0,8 cm, com todos os fluxos arteriais normais. Ao exame clínico apresentava todos os pulsos periféricos normais. O paciente refere que está prestes a ser transferido ao exterior para assumir cargo importante na empresa em que trabalha. Questão 39. O ultrassom é suficiente neste caso para definir conduta? Questão 40. Qual é a conduta vascular para o paciente em questão? Questão 41. O paciente pode ser liberado para viajar e assumir o cargo proposto? Caso 15 Atenção: A questão de número 42 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essa questão. Homem de 60 anos, 55 Kg, apresenta há 8 meses quadro de fraqueza e mal estar aos esforços associados à perda ponderal de 3 kg. Apresenta diabetes e hipertensão arterial, controladas há 5 anos. Refere alteração do hábito intestinal, com episódios de diarréia, eventualmente escurecidas. A irmã mais velha teve câncer de endométrio aos 55 anos. Ao exame físico apresenta-se em bom estado geral, descorado ++/++++, com sopro sistólico em foco mitral; ao exame abdominal apresenta dor à palpação profunda de flanco direito, onde se observa massa de limites imprecisos; ao exame proctológico não apresenta lesões. Exames laboratoriais demonstram dosagem de hemoglobina de 10,5 g% e ferritina de 5 µg/l. Questão 42. Qual é o diagnóstico mais provável? FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 13

14 Caso 16 Atenção: As questões de números 43 a 45 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Mulher de 48 anos com queixa de pigarro e tosse seca há 7 anos. Procurou otorrinolaringologista que prescreveu uso de medicação anti-secretora ácida ( inibidor de bomba de prótons - Omeprazol 20 mg duas vezes por dia) com discreta melhora dos sintomas. Nega sintomas de pirose e regurgitação. Exame físico: índice de massa corpóreo ( IMC )= 24,8 Kg/m2 Realizou endoscopia digestiva alta que se mostrou dentro dos limites da normalidade Questão 43. Qual é a hipótese diagnóstica é mais frequente nesta situação? Paciente realizou estudo radiológico contrastado do esôfago (esofagograma), cuja imagem é mostrada abaixo: Realizou também phmetria esofágica de duplo canal (proximal e distal) que revelou: refluxo ácido gastro-esofágico em níveis fisiológicos, sem relação significante com as queixas apresentadas. Ausência de refluxo ácido supra-esofágico. O estudo manométrico do esôfago revelou: relaxamento incompleto do esfíncter esofágico inferior em todas as deglutições e aperistalse no corpo esofágico. Questão 44. Frente a estes achados, qual é o diagnóstico mais provável? Questão 45. Qual é o tratamento definitivo mais indicado? FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 14

15 Caso 17 Atenção: As questões de números 46 a 47 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Homem de 50 anos sem doenças associadas, realizou endoscopia digestiva alta devido a queixa de dispepsia. O exame demonstrou presença de lesão plana tipo II b + II c com 1,6 cm em antro, próxima à pequena curvatura gástrica. Foram realizadas biópsias da lesão com diagnóstico de adenocarcinoma pouco diferenciado. Para programação do tratamento, realizou ultrassonografia endoscópica (ecoendoscopia) que demonstrou nível de invasão até a camada submucosa profunda (SM 3), sem linfonodos suspeitos para malignidade. Ao exame físico não se evidenciava nenhuma anormalidade. Questão 46. Que exames adicionais são necessários para o estadiamento? Questão 47. Qual é a conduta mais adequada? Caso 18 Atenção: As questões de números 48 a 50 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Homem de 54 anos com história de hematêmese há 2 horas. Referia ser assintomático até este episódio. Negava tabagismo ou uso de medicamentos. Etilista, referia consumo de cerca de 4 doses de aguardente por dia há aproximadamente 15 anos. Ao exame físico encontrava-se descorado ++/++++, com freqüência cardíaca de 120 batimentos/minuto e Pressão arterial= 85x55 mmhg; observavam-se teleangiectasias vasculares no tronco, ginecomastia e eritema palmar. Ao exame do abdome palpava-se o fígado a 3 cm do apêndice xifóide e 3 cm da reborda costal direita, com consistência endurecida e bordas rombas; o baço era palpável a 4 cm da reborda costal esquerda. Questão 48. Cite 3 diagnósticos prováveis mais relevantes? Questão 49. Cite 3 procedimentos terapêuticos a serem instituídos no momento. Questão 50. No caso de estabilização clínica e alta hospitalar, como deve ser o tratamento ambulatorial deste paciente? Caso 19 Atenção: As questões de números 51 a 53 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Mulher de 45 anos refere ter sido submetida à colecistectomia por videolaparoscopia por colecistite calculosa há 3 meses. Evoluiu com quadro clínico de febre junto com distensão e dor abdominal, sendo reoperada por videolaparoscopia no 3º dia de pós-operatório, quando foi constatado derrame de bile e colocado dreno abdominal. Nas 3 semanas seguintes foi mantendo drenagem de pequeno volume de líquido esverdeado através do dreno abdominal, que foi diminuindo progressivamente. A partir daí, vem apresentando prurido cutâneo, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes descoradas, com crises repetidas de dor no hipocôndrio direito e febre de até 39ºC acompanhada de calafrios. Ao exame físico encontra-se em regular estado geral, ictérica ++/++++; Pele com escoriações. Pulso=96 batimentos por minuto; PA=130X60 mm Hg; Temperatura=36,7ºC. Ao exame do abdome, observa-se fígado palpável a 3 cm da reborda costal direita, pouco endurecido, superfície lisa e discretamente doloroso. Questão 51. Cite 3 diagnósticos prováveis? Questão 52. Qual é o principal exame de imagem para avaliação diagnóstica e o provável achado? Questão 53. Para tratamento definitivo foi indicado o tratamento cirúrgico; qual procedimento técnico é o mais adequado? FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 15

16 Caso 20 Atenção: As questões de números 54 a 57 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, Homem de 56 anos, branco, com PA=150x100 mmhg, em uso contínuo de propanolol 80 mg/dia e AAS 200 mg/dia, apresenta litíase renal à direita. Foi submetido à litotripsia extracorpórea, sem intercorrências. Deu entrada no serviço de emergência 12h após o procedimento com dor lombar à direita de forte intensidade, que não melhorou com analgésicos habituais e anti-inflamatórios. Exame físico: REG, descorado ++, dispneico ++, desidratado +. PA=90X60 mmhg, FC= 130 bpm. Pulmões: MV + bil. diminuído em base direita Abdome: flácido, doloroso no flanco direito; RHA +; DB. Discreto hematoma na região lombar direita. Genitais: sem alterações. Foi realizada reposição volêmica com 2000 ml de cristalóde com melhora temporária da pressão arterial. Apresentava os seguintes exames laboratoriais: Hb: 9,7 g/dl Ht: 29% Creatinina: 1,0 mg/dl Glicemia: 112 mg/dl Foi então submetido a tomografia, mostrada a seguir. Questão 54. Descreva dois aspectos anormais do exame mostrado. Questão 55. Qual a conduta terapêutica? O paciente continuou evoluindo com queda do hematócrito e aumento importante da dor lombar, distensão abdominal e agitação. Quatro horas após a admissão apresentava: Hb: 7,9 g/dl Ht: 23% Exame Fisico: Agitado, descorado, sudoreico PA=100x60 FC: 124bpm Abdome: distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, descompressão brusca negativa. Questão 56. Cite duas condutas terapêuticas possíveis neste momento. Questão 57. Cite 3 fatores predisponentes para a ocorrência desse quadro? FMUSP - Residência Médica 2012 Cirurgia Geral Resp. Curtas - 16