AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR PERINEAL EM GESTANTES

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE - CEFID COORDENADORIA DE TRABALHOS MONOGRÁFICOS - CTM CURSO DE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR PERINEAL EM GESTANTES KELLY SOUZA DA CORREGGIO FLORIANÓPOLIS/ 2009/ 1

2 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR PERINEAL EM GESTANTES Trabalho apresentado à Coordenadoria de Trabalhos Monográficos do Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos da Universidade do Estado de Santa Catarina para obtenção de grau em Fisioterapia. FLORIANÓPOLIS/Junho/ 2009

3 UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE - CEFID COORDENADORIA DE TRABALHOS MONOGRÁFICOS - CTM CURSO DE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR PERINEAL EM GESTANTES ELABORADA POR Kelly Souza Da Correggio COMISSÃO EXAMINADORA: Prof. Paula Regina Mantovani (UDESC) Orientador / Presidente Prof. Clarissa Medeiros da Luz Bertoldi (UDESC) Membro Prof. Daniela Simoni Espíndola (UDESC) Membro FLORIANÓPOLIS,06/ 2009

4 TÍTULO DO TRABALHO: AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR PERINEAL EM GESTANTES TÍTULO EM INGLÊS: ASSESSMENT OF PERINEAL MUSCULAR FUNCTION DURING PREGNANCY AUTORES: Kelly Souza Da Correggio (pesquisadora principal, Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual de Santa Catarina) Paula Regina Mantovani, orientadora (Doutorado em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, UNESP, Brasil.) Trabalho desenvolvido no Hospital Universitário Polydoro Ernani São Thiago da Universidade Federal de Santa Catarina Florianópolis Santa Catarina - Brasil, com recursos financeiros próprios do pesquisador principal. Contato: Kelly Souza Da Correggio Endereço: Rua João Acelino de Senna, 84 Itaguaçu. CEP: Florianópolis SC Telefone: (48) kellydacorreggio@yahoo.com.br

5 RESUMO Introdução: A gestação proporciona modificações hormonais e anatômicas no organismo feminino e causam efeitos sobre a musculatura do assoalho pélvico. Objetivos: Verificar a função do assoalho pélvico e correlacionar às características sócio-demográficas, história ginecológica e obstétrica, com a função da musculatura do assoalho pélvico em gestantes. Método: Foi realizado um estudo transversal com 90 gestantes maiores de 18 anos, que realizavam o pré-natal no hospital. Foram analisadas as características sóciodemográficas, história ginecológica e obstétrica, esses dados comparados com a avaliação da função do assoalho pélvico que foi realizado através da avaliação funcional do assoalho pélvico (AFA) e perineometria. Resultados: Foram expressos através da associação entre variáveis e razão de prevalências. idade superior a 30 anos e cor branca mostraram associação estatisticamente significante (p < 0,05) com função do assoalho pélvico. Não houve diferença estatisticamente significante na função do assoalho pélvico quando considerado o tipo de parto prévio da gestante. Conclusões: Um terço das gestantes apresentou AFA= 5 e 56,6 % AFA=4 e, 92,2% perineometria excelente. A idade maior que 30 anos e cor branca estiveram associadas positivamente a função muscular perineal (valor da função perineal). Não se firmou correlação entre tipo de parto prévio e função perineal Palavras-chave: assoalho pélvico, perineometria, AFA, gestante.

6 ABSTRACT Background: Pregnancy causes important hormonal e anatomical modifications that affect the pelvic floor musculature. Objective: To assess pelvic floor function in pregnancy women and to correlate functional evaluation and socio-demographic characteristics and Gynecological and Obstetrical history. Method: A cross-sectional survey was conducted with 90 pregnant women older then 18. Hers socio-demographic characteristics, Gynecological and Obstetrical history, perineometry and pelvic floor functional assessment were compiling and statistically analyzed. Results: The findings were show by the categories association and prevalence ratio. White pregnant older then 30 exhibited statistical association with pelvic floor function (p< 0,05). There was no statistical difference when considering type of previous birth delivery and pelvic floor function. Conclusion: One thrird of pregnant women has pelvic floor functional assessment = 5 e 56,6%=4. 92,2% has excelent perineometry. More then 30 years and white color were positively associated with pelvic floor function. There was no correlation between route of previous birth delivery and pelvic floor function. Key-words: pelvic floor, perineometry, pelvic floor functional assessment, pregnancy

7 AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO MUSCULAR PERINEAL EM GESTANTES ASSESSMENT OF PERINEAL MUSCULAR FUNCTION DURING PREGNANCY 1 INTRODUÇÃO A função ou pressão muscular perineal pode ser definida como a habilidade de um músculo ou de um grupo muscular para desenvolver tensão que resulte em um esforço máximo, tanto dinâmico quanto estático em relação a uma resistência imposta 1. A pressão muscular perineal pode ser avaliada por meio do perineômetro de Kegel, que utiliza como unidade de medida mmhg, ou por um instrumento de retroalimentação digital com sensor vaginal que mensura a pressão em cm de H 2 O ou em sauers 1. Nas gestantes, a fraqueza dos músculos do assoalho pélvico normalmente é associada à sobrecarga imposta a estes no decorrer da gestação. Esses músculos são comprometidos pela distensão das fibras musculares em decorrência da pressão progressiva e sustentada do útero em crescimento sobre a pelve. O aumento da elasticidade dos tecidos advinda de hormônios, como relaxina e progesterona, atua como mais um fator contribuinte para a fragilidade do assoalho pélvico 2. Como conseqüência, podem-se esperar déficits na atividade vesical, intestinal e sexual por estarem esses músculos relacionados à sustentação desses aparelhos e ao auxílio da função esfincteriana.

8 O quadro pode ser agravado em gestações subseqüentes, principalmente se houver ganho ponderal excessivo e com o próprio envelhecimento 3. Após a menácme não são incomuns as queixas relacionadas à incontinência urinária e prolapsos genitais principalmente em mulheres com maior número de gestações e partos vaginais 4

9 2 OBJETIVOS Objetivo Geral: Verificar a função muscular do assoalho pélvico em gestantes. Objetivos Específicos: Comparar associações entre características sócio - demográficas e história ginecológica e obstétrica com a função do assoalho pélvico.

10 MÉTODOS 3.1 Tipo de estudo, população de estudo e amostra Foi realizado um estudo do tipo transversal, sobre a função do assoalho pélvico em 90 gestantes, maiores de 18 anos. As pacientes foram convidadas pela acadêmica a participar da pesquisa enquanto esperavam a consulta pré-natal, com critérios de exclusão, gestantes com idade inferior a 18 anos e placenta previa. A pesquisa ocorreu nas dependências do Hospital Universitário Polydoro Ernani São Thiago (HU) em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, entre Janeiro e Fevereiro de Métodos de coleta de dados. Obteve-se o preenchimento de uma ficha de avaliação (anexo 1), com dados referentes às características da população (sócio-demográficas, história ginecológica e obstétrica) e realizado exame ginecológico para avaliar a função perineal. Neste exame foi mensurada a pressão exercida pela musculatura do assoalho pélvico por meio de perineometria (avaliação objetiva) e AFA avaliação funcional do assoalho pélvico (avaliação subjetiva), além da identificação de distopias genitais à inspeção. A avaliação objetiva do grau de função da musculatura do assoalho pélvico foi determinada pela medida da pressão vaginal com o auxílio de perineômetro digital KG 40, da marca Kroman, com graduação de 0 a 100 Sauers. Para a obtenção das medidas, utilizou-se sensor vaginal, revestido com preservativo. Segundo o manual do perineômetro da Marca Kroman, os valores força de contração são classificados de ruim a extraordinário, sendo: de 0 a 10 sauers - ruim, de 11 a 25 sauers - regular, de 26 a 40 sauers é- normal, de 41 a 60 sauers - bom, de 61 a 80 sauers - excelente, e de 81 a 100 sauers - um valor extraordinário.

11 A avaliação subjetiva foi obtida pela AFA, onde a paciente em posição ginecológica, foi orientada a contrair os músculos perineais e depois a repetir a contração muscular com os dedos indicador e médio do examinador introduzidos no intróito vaginal. Com base neste teste, as pacientes foram classificadas segundo Ortiz, (1996) em: Grau 0 - sem contração perineal (ausência de contração); Grau 1 contração reconhecível somente à palpação; Grau 2 - contração fraca à palpação; Grau 3 contração perineal presente e resistência não opositora à palpação; Grau 4 contração perineal presente e resistência opositora não mantida mais do que cinco segundos à palpação, e Grau 5 contração perineal presente e resistência opositora mantida mais do que cinco segundos à palpação Métodos de processamento e análise dos dados Os dados foram compilados e analisados estatisticamente com auxílio dos softwares EPIDATA e EPI INFO. Foram testadas associações entre as variáveis por meio do teste de χ 2 ; cujos valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes. 3.4 Aspectos Éticos O estudo proposto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CEPSH) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), sob o número 292/2008. Todas as pacientes foram devidamente informadas sobre a proposta do estudo e sobre os procedimentos aos quais seriam submetidas, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. (Anexo 2) 3.5 Variáveis As variáveis estudadas foram agrupadas em: variáveis sócio-demográficas, História Ginecológica e Obstétrica, escore da AFA e da perineometria.

12 Dentre as variáveis sócio-demográficas, foram exploradas: idade, cor, estado civil, escolaridade, (IMC). A idade, em anos, foi dividida em dois grupos de faixas etárias: 18 a 30 anos e maiores de 30 anos. A cor classificou-se em branca e não-branca. Quanto ao estado civil, solteira e união estável. Escolaridade dividida em: 1º grau, 2º grau e 3º grau. De acordo com recomendações da Organização Mundial de Saúde - OMS - utiliza-se o Índice de Massa Corporal - IMC (peso em kg dividido pelo quadrado da altura em metro) para avaliação do perfil antropométrico-nutricional de populações de adultos. Na tabela abaixo encontram-se valores de referências para o IMC de acordo com a OMS. Classificação I.M.C.(Kg./m2) Risco de doença associada Baixo peso < que 18,5 Baixo Normal 18,5-24,9 Médio Pré obeso 25,0-29,9 Aumentado Obeso classe I 30,0-34,9 Moderado Obeso classe II 35,0-39,9 Severo Obeso classe III > que 40 Muito severo Na História Ginecológica e Obstétrica as variáveis pesquisadas foram: paridade divididas em multípara ou primipara, idade gestacional ( 1º, 2º e 3º trimestres), cesárea previa (sim ou não), incontinência urinária (sim ou não). Foram realizadas associações entre as variáveis listadas com AFA e perineometria.

13 4 RESULTADOS Foram estudadas 90 gestantes que realizaram o pré-natal no Hospital Universitário com idade entre 18 e 47 anos com média de idade de 27,6 anos. Quanto às características sócio-demográficas As funções do assoalho pélvico avaliadas pelo AFA e perineometria comparadas com as características sócio-demográficas estão apresentadas na Tabela 1 Tabela 1: Relação entre as variáveis sócio-demográficas e função do assoalho pélvico. (AFA e perineometria)

14 Variáveis sóciodemográficas AFA Perineometria Bom Excelente Extraordinário Total Nº. % Nº. % Nº. % Nº. % Nº. % Nº. % Nº. % idade 18 a 30 anos 5 8, , ,5 1 1, ,7 2 3, maiores de 30 anos 4 11, , , ,8 4 12, valor de p p = 0,03 p= 0,22

15 cor branca 7 9, , , ,2 6 7, não branca 2 15,3 8 61,5 3 23,2 1 7, , valor de p p = 0,61 p= 0,03 IMC normal , , sobrepeso 8 14, , ,1 1 1, ,2 5 9, valor de p p = 0,22 p= 0,38 IMC: Índice de Massa Corpórea. É a razão entre o peso em quilogramas e o quadrado da altura em metros. *Valor de p < 0,05

16 escolaridade 1 grau 4 14, ,7 7 25,1 1 3, , grau 3 7, , ,5 5 12, grau 2 9, , ,4 1 4, valor de p p = 0,73 p=0,16 Com relação à idade, percebe-se que quase metade das gestantes com idade superior a 30 anos apresentam valores de AFA igual a 5 quando comparadas as gestantes com menos de 30 anos. Para essa associação foi encontrada significância estatística (p < 0,05). Entretanto a perineometria não confirmou esta associação. Quanto à cor, observam-se valores de AFA e perineometria mais altos em mulheres brancas quando compradas as não brancas, embora tenha sido encontrada significância estatística apenas relacionada à perineometria. ( p< 0,05) Ao avaliar o IMC constata-se que as gestantes com sobrepeso apresentam quase cinco vezes mais probabilidade de AFA igual a 3 quando comparadas àquelas com IMC adequado. Para essa associação, bem como na perineometria, não se verificou significância estatística. Ao analisar a escolaridade nota-se que 40,9 % das gestantes mais graduadas obtiveram índice de AFA máximo, decrescendo para 35% nas com segundo grau e 25,1% nas com primeiro grau. Essa análise não encontrou significância estatística na periometria. Quanto às variáveis da história ginecológica e obstétrica As funções do assoalho pélvico avaliada pelo AFA e perineometria comparadas com a história ginecológica e obstétrica estão apresentadas na Tabela 2. Na idade gestacional, houve melhora progressiva dos resultados máximos de AFA e perineometria ao longo dos trimestres. Porém, quando observados a AFA apenas no segundo e terceiro trimestres percebe-se que duas vezes mais gestantes tinham AFA igual a 3 no terceiro em relação ao segundo trimestre. Para essa associação não houve significância estatística. (p>0,05)

17 Em relação ao tipo de parto prévio, 34 mulheres tinham pelo menos um filho de parto vaginal, enquanto 24 gestantes tinham apenas cesáreas prévias. Quando avaliadas pela AFA e perineometria apresentaram resultados muitos semelhantes, e portanto, não se encontrou associação estatisticamente significante. Tabela 2: Relação entre a história ginecológica e obstétrica e função do assoalho pélvico. (AFA e perineometria) História ginecológica e obstétrica AFA Perineometria Bom Excelente Extraordinário Total Nº. % Nº. % Nº. % Nº. % Nº. % Nº. % Nº. % idade gestacional 1º trimestre 1 14,2 4 57,1 2 28, ,7 1 1, º trimestre 2 5, , ,5 1 2, ,4 1 2, º trimestre , , ,3 4 8, valor de p p = 0,77 p= 0,51 Tipo de parto prévio vaginal 4 11, , , ,2 3 8, cesariana 3 12, , ,8 1 4, valor de p p = 0,70 p=0,53 FONTE: Hospital Universitário 2009, Florianópolis-SC

18 5 DISCUSSÃO Diversos estudos apontam para uma associação entre idade e fragilidade do assoalho pélvico, principalmente quando avaliadas mulheres climatéricas 7, 8. No presente estudo, contrariamente a literatura, a função muscular perineal sofreu um incremento com a idade materna. Isso pode estar associado a faixa etária estudada, que compreende mulheres no menácme e muito jovens (média de 27,6 anos). Nesse período a mulher melhoraria com os anos a sua consciência corporal, sem ter sofrido ainda os efeitos deletérios relacionados ao envelhecimento e alterações hormonais. Encontrado também no estudo de Gillstrap que afirma ser a idade materna avançada um fator que pode potencializar a lesão do assoalho pélvico, pois a função do músculo estriado diminui cerca de 1% ao ano, após do pico da meia idade e esta diminuição associa-se á lesão do tecido conjuntivo 9. Com relação à etnia, mulheres negras apresentam menor risco para prolapso de órgãos pélvicos (POP) quando comparadas às brancas 10. Na atual pesquisa, não se firmou tal associação. As mulheres brancas mostraram melhores índices de AFA e perineometria. Entretanto a população estudada era composta quase que exclusivamente de mulheres brancas, o que pode ter comprometido a análise. O incremento do peso corporal materno e o peso do útero gravídico aumentam a pressão sobre a musculatura do assoalho pélvico na gestação e comprometem a função perineal 11. De modo semelhante, neste também se constatou piores índices de AFA em mulheres acima do peso, porém sem associação estatística significante. O paralelo entre escolaridade e AFA observado na população em questão, leva a pensar que gestantes com maior nível intelectual apresentam superior entendimento e consciência da musculatura quando solicitadas à contração perineal. Para essa associação não se encontrou resultados estatisticamente significativos e tampouco estudos comparativos. Quanto à idade gestacional, verificou-se que a função perineal melhorou conforme os trimestres. O que pode ser explicado que no terceiro trimestre, o espaço vaginal encontra-se especialmente reduzido, em decorrência da presença de edema e peso do útero, podendo ser este um fator que mascare a graduação do toque 12.

19 Preocupação especial de muitas gestantes é a estática pélvica, o que eleva para quase 90% o índice de cesarianas eletivas no sistema privado de saúde 13. Embora a literatura seja controversa onde alguns estudos considerem a gestação em si como grande responsável pelo comprometimento do assoalho pélvico 14, outros apontam que a cesariana eletiva antes do início do trabalho de parto poupam da lesão muscular do assoalho pélvico 15. Na presente análise, verificou-se não haver diferenças importantes entre tipo de parto prévio e avaliação perineal. Não se deve desconsiderar que possivelmente a maioria das gestantes abordadas realizou seus partos anteriores na rede pública, em que a via de parto preferencial é a vaginal, enquanto as cesarianas restringem-se quase que exclusivamente a condutas de emergência. Desse modo a maioria daquelas com cesariana prévia também foi exposta aos danos decorrentes do trabalho de parto, o que pode ter homogeneizado a amostra.

20 6 CONCLUSÃO Um terço das gestantes apresentou AFA= 5 e 56,6 % AFA=4 e, 92,2% perineometria excelente. Das características sócio demográficas apresentaram associação estatística significante com função perineal, a idade maior que 30 anos e cor branca. Do histórico ginecológico e obstétrico não se firmou correlação estatisticamente significante entre tipo de parto prévio e função perineal.

21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Amaro JL, Gameiro MO, Kawano PR, Padovani CR.Intravaginal electrical stimulation: a randomized, double-blind study on the treatment of mixed urinary incontinence. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(5): MacLennan AH, Nicolson R, Green RC, Bath M. Serum relaxin and pelvic pain of pregnancy. Lancet 1986; KIM, C. M. et al. Risk factors for pelvic organ prolapse. Int J Gynecol Obstet, Korea,v. 10, n. 1016, p. 2-4, fev RODRIGUES, A. M. et al. Fatores de risco para o prolapso genital em uma população brasileira. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., vol.31, n.1, Contreras Ortiz O, Coya Nuñez F. Dynamic assessment of pelvic floor functionin women using the intravaginal device test. Int Urogynecol J Pelvic FloorDysfunct World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry.geneva: WHO, (WHO - Technical Report series, Polden M, Mantle J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 2ª ed. São Paulo: Ed. Santos; Grosse D, Sengler J. Reeducação perineal. São Paulo: Manole; GILLSTRAP, L. C. III.; CUNNINGHAM, F. G.;VANDORSTEN, J. P. Operative Obstetrics. 2ª ed.new York: McGraw-Hill, HENDRIX, S. L. et al. Pelvic organ prolapse in the Women s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol, v. 186, p , Meyer S, Schreyer A, De Grandi P, Hohlfeld P. The effects of birth on urinary continence mechanisms and other pelvic-floor characteristics. ObstetGynecol. 1998

22 12 Orlandi A. S. Avaliação da força perineal nos diferentes trimestres gestacionais.trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) - Universidade do Sul de Santa Catarina FABRI, R. H.; SILVA et al. Estudo comparativo das indicações de cesariana entre um hospital público-universitário e um hospital privado. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. [online]. vol.2, n.1, FREITAS, F.; MENKE, C. H.; RIVOIRE, W. Rotinas em ginecologia. 4. ed. PortoAlegre: Artmed, Allen RE, Hosker GL, Smith AR, Warrell DW. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study. Br J Obstet Gynaecol.1990;...

23 UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA CENTRO DE EDUCAÇÃO FÍSICA, FISIOTERAPIA E DESPORTOS Data da Avaliação: / / Ficha de Avaliação Iniciais: Prontuário: Data de nascimento / / ( )anos Raça: ( )Branca ( )Não-branca Estado civil: Profissão: Escolaridade: Pré-natal: ( )sim ( )não Antecedentes Obstétricos: Menarca: anos G: A: P: C: ( ) Fórceps ( )Epsiotomia Laceração : Complicações no parto ou pós-parto: Patologias Associadas: ( )Diabetes ( )Obesidade ( )Hipertensão ( )Problemas cardíacos ( )Outros: Medicamentos: ( ) Tabagismo. Há quanto tempo? ( ) Etilista Infecção Urinária: ( )Repetição ( )Ocasionalmente ( )Atual ( ) Constipação ( ) Hemorróidas Outros: Atividade física: ( )sim ( )não Qual? Frequência: Perda de urina: ( )sim ( )não Observação/complementação: Idade gestacional : Peso início da gestação: Kg Peso atual: Kg Altura: m IMC: m/kg 2 Perineometria AFA

24 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE TOCOGINECOLOGIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Meu nome é Kelly Souza Da Correggio, sou acadêmica do curso de Fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Catarina e estou desenvolvendo a pesquisa: Avaliação da função muscular perineal em gestantes l, com o objetivo de verificar a função muscular do assoalho pélvico em gestantes e constatar se há diferença na função do assoalho pélvico entre mulheres que realizou parto vaginal prévio ou por cesariana. A partir desses dados, espera-se obter maiores informações que capacitem os profissionais de saúde a dar uma assistência ao parto mais adequada, assim como motivar outros grupos, como os fisioterapeutas no preparo perineal antes e durante a gestação. Os dados serão colhidos de forma voluntária mediante uma entrevista e exame ginecológico com médico orientador da pesquisa. As informações serão protocoladas e identificadas apenas pelas suas iniciais. Não existe qualquer risco para as participantes da pesquisa. Espera-se que o trabalho possa ajudar implementar programas com melhor planejamento nas ações de atenção à saúde da mulher, seja através de grupos de apoio, de folhetos explicativos ou encaminhamentos para ambulatórios especializados. Se você tiver alguma dúvida em relação ao estudo ou não quiser mais fazer parte do mesmo, pode entrar em contato pelo telefone (48) para que eu possa excluir seus dados da pesquisa. Você tem toda a liberdade para se recusar a participar do estudo. Se estiver de acordo em participar, posso garantir que as suas informações serão confidenciais, tratadas com respeito e que só serão utilizadas neste trabalho. Assinaturas: Pesquisador principal Pesquisador responsável Eu,, fui esclarecida sobre a pesquisa: Avaliação da função muscular perineal em gestantes e concordo com que meus dados sejam utilizados na realização da mesma. Estou ciente que não obterei qualquer benefício financeiro ou de outra ordem ao fazer parte desta pesquisa. Florianópolis, / / Assinatura: RG: