CARTA ABERTA AOS AMIGOS E COLEGAS DO NASF NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA BELENZINHO, DAS UBSS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE PARI, BRÁS E BELENZINHO

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1 CARTA ABERTA AOS AMIGOS E COLEGAS DO NASF NÚCLEO DE APOIO À SAÚDE DA FAMÍLIA BELENZINHO, DAS UBSS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE PARI, BRÁS E BELENZINHO E DA SAÚDE MENTAL DA REGIÃO DA SUPERVISÃO MOOCA ARICANDUVA Pedi demissão, já não integro mais a equipe do NASF Belenzinho. Foi um prazer integrar um grupo de pessoas tão interessantes e com uma perspectiva de trabalho tão bonita. A minha situação, no entanto, é diferente pelo fato de eu ser psiquiatra e porque na região de atuação do NASF Belenzinho (UBSs Pari, Brás e Belenzinho) não existe atendimento psiquiátrico especializado de referência, nem na regulação. A ordem da Secretaria da Saúde é para que, em lugar deste atendimento especializado, os médicos de PSF Programa de Saúde da Família passem a prescrever para todos os pacientes psiquiátricos com a minha supervisão. O que está sendo pedido é muito diferente do matriciamento em saúde mental, que é a capacitação das equipes das Unidades Básicas e PSF para a compreensão, manejo e atendimento de casos de saúde mental na rede básica, ajudando inclusive na reinserção social de pacientes psiquiátricos mais graves e no encaminhamento/seguimento compartilhado dos casos graves, pois está claro que os casos graves encaminhados para tratamento especializado não deixam de ser do PSF (assim como as gestantes de alto risco são encaminhadas para seguimento específico sem deixar de ser do PSF). O apoio matricial implica em acionar a rede complementar necessária ao atendimento de cada caso. Os clínicos do PSF, com os quais tive contacto, desejam o matriciamento de saúde mental, mas se recusam a fazer o atendimento de casos graves e complexos por não estarem capacitados. Eu respeito esta posição dos clínicos, que considero uma posição de consciência, responsabilidade profissional e compromisso ético com os pacientes. No Fórum de Saúde Mental da Supervisão Mooca Aricanduva, em 22/jan/2009, quando abordou-se a questão, foi relatada a história de um psiquiatra de outra região, que "tinha uns pacientes", ficou doente e todos os seus casos tiveram que ser devolvidos para as unidades básicas de saúde e passaram a ser atendidos pelos generalistas. A pessoa que fez o relato conclui que "os clínicos resistem no começo, mas acabam absorvendo a demanda". Esta idéia de que, passada a resistência inicial, um modelo de atendimento equivocado se naturalize me preocupa, pois já vi isto acontecer antes. Desde a minha residência em psiquiatria 1, até a hora em que saí do serviço público em 1998, sempre trabalhei em equipes multiprofissionais 2. Nestas equipes considerávamos que questões como 1 Os 3 anos de residência em psiquiatria do Hospital das Clínicas em Ribeirão Preto proporcionavam uma formação ampla e consistente que incluia, por exemplo, estágio de interconsulta psiquiátrica em hospital geral, a coordenação diária de grupos terapêuticos e o atendimento de crianças em ludoterapia com supervisão de orientação psicoanalítica. 2 Atribuo às vivências especiais que tive no trabalho multiprofissional durante a residência muitas das coisas que realizei depois, como por exemplo as oficinas de artes plásticas com psicóticos no Centro Cultural São Paulo, o curso de terapia familiar com a Dra. Ada Pelegrini da PUCSP. Carta aberta, pág. 1.

2 cidadania, saúde, subjetividade não eram propriedade de nenhuma categoria profissional, mas diziam respeito a todos nós, à nossa humanidade. Na década de 90, participava de um trabalho ambulatorial com psicóticos em equipe multidisciplinar, que incluía, além do tratamento clínico medicamentoso, oficinas de artes plásticas, oficina da palavra, trabalho corporal, visitas domiciliares e terapia familiar. Participávamos todos do movimento antimanicomial, achando que a desinstitucionalização dos pacientes psiquiátricos implicaria na necessidade de criação de projetos de trabalho que ajudassem na elaboração das questões subjacentes a esta exclusão (o medo da loucura, o contato com o próprio inconsciente, os mecanismos projetivos que mantinham a segregação, etc), ou seja, acreditávamos que ao trabalharmos a reinclusão social dos pacientes psiquiátricos, teríamos também a oportunidade e a necessidade de trabalharmos gradualmente a reintegração dos conteúdos excluídos pela nossa sociedade, dos quais estes pacientes haviam se tornado depositários. Foram sonhos bons, falo deles para reavivar a chama em algum coração que ainda se lembre por aí... No movimento antimanicomial considerávamos importante que a rede de saúde mental não fosse só mantida, mas ampliada, para acolher devidamente os pacientes que estavam sendo desinstitucionalizados. Mas, pelo contrário, gradualmente a situação se agravou. Em 1998, quando a demanda de pacientes psiquiátricos havia se tornado maior do que a capacidade de atendimento dos médicos remanescentes, recebi da chefia a orientação para ir "distribuindo receitas" e "deixar para fazer anamneses e conversar com os pacientes depois, quando houvessem mais médicos". Foi nesta época que vi nos psiquiatras a resistência que vejo hoje nos clínicos do PSF. A "distribuição de receitas" sem uma avaliação adequada, além de não corresponder à finalidade terapêutica, era potencialmente iatrogênica, pois muitas medicações psiquiátricas não são controladas à toa, provocam dependência grave. Sem tempo para a necessária interação médico paciente, perdíamos as condições mínimas de trabalho. E, naquela época, como hoje, não havia de fato nenhum projeto que nos permitisse esperar o prometido "depois". Foi quando eu saí, muitos saíram, porém nem todos tiveram esta opção. Dos que ficaram, nos serviços onde existiam equipes multiprofissionais, a situação foi amenizada pela ajuda dos outros profissionais da saúde mental; mas mesmo nestes serviços, devido à sobrecarga da demanda, os médicos em geral não ficavam mais integrados a equipe, se mantinham à parte, restritos ao atendimento clínico-medicamentoso. Outros, que não tiveram esta mesma sorte, ficaram realmente isolados numa relação perversa de distribuir receitas rapidamente sem poderem realizar uma avaliação, nem uma intervenção adequada, pois, aonde não havia equipe de saúde mental, o paciente passava a não receber mais nada além de medicamentos. Com o tempo a resistência inicial foi quebrada e este novo modelo de atendimento se naturalizou. Com isto, a atuação dos psiquiatras ficou reduzida à prescrição da medicação. O mais grave é que a imagem da psiquiatria ficou associada à medicação sem critério e de baixa qualidade, vulgarmente chamada de medicalização. O termo medicalização foi criado para designar esta falta de um tratamento de fato e o uso excessivo da medicação como recurso único de contenção. Carta aberta, pág. 2.

3 É muito diferente medicar e medicalizar. Quando eu medico um paciente significa que eu utilizei neste processo tudo o que aprendi nos meus estudos e na minha experiência clínica, para avaliar este paciente e definir a melhor conduta de tratamento, e que entre os recursos terapêuticos necessários para tratar esta pessoa está a medicação; e quando eu assino e carimbo esta prescrição, estou, com o meu nome e número do CRM, assumindo a responsabilidade médica por esta conduta. Na "medicalização", ao contrário, não existe compromisso nem com a medicina, nem com o paciente, nem com o tratamento; é o "uso do carimbo" sem critério e sem responsabilidade. Quando cheguei ao NASF Belenzinho, a última psiquiatra de referência para a Região do Brás-Pari-Belenzinho havia se demitido e a psicóloga responsável pela área de saúde mental da Supervisão Mooca Aricanduva nos falou da dificuldade em se contratar psiquiatras "que não estão interessados porque devem ganhar muito mais em seus consultórios"; contra-argumentei que a realização de tratar os pacientes é também em si um ganho e que eu não saí do serviço público por causa do salário, mas por não ter encontrado condições objetivas para a realização do meu trabalho, pois não acho possível avaliar um paciente psiquiátrico e definir a conduta em menos de 15 minutos de atendimento; ela me respondeu: "15 minutos! Nem precisa tudo isto!"; e contou um caso em que o ATA (auxiliar administrativo) escrevia as receitas e o médico só carimbava e assinava, e concluiu dizendo: "Eu só preciso de um carimbo!" (reunião com o NASF na UBS Mooca em 22/dez/08). Isto é medicalização. E o fato de uma pessoa responsável pelos serviços de saúde mental ter a coragem de se referir ao trabalho médico dizendo: "Eu só preciso de um carimbo!", mostra como os atendimentos de menos de 15 minutos e a medicalização já se naturalizaram. Nenhum paciente ganhou com isto. Tenho muito carinho pela proposta do PSF, talvez por identificá-la a minha própria experiência de trabalho com agentes comunitários de saúde no Projeto de Saúde e Educação Popular em Ribeirão Preto, logo que me formei. Na minha curta convivência com as equipes de PSF das UBSs do Pari, Brás e Belenzinho, encontrei excelentes médicos comprometidos com o seu trabalho e com os seus pacientes; entre eles, alguns com interesse especial na saúde mental (uma médica deseja fazer residência em psiquiatria, outro é psicanalista). O que me preocupa é a rotina dos médicos de PSF, com metas de produtividade que devem ser atingidas, independentemente das reuniões que participem ou da quantidade de formulários que devem ser preenchidos a cada atendimento 3. É frequente que estes médicos não tenham tempo nem 3 Os médicos de PSF estão trabalhando com uma agenda de 20 consultas por dia e, além das consultas agendadas, fazem o atendimento dos casos que agravam, num sistema de produção que exige que o atendimento seja feito em menos de 15 minutos por pessoa. Em cada um destes atendimentos eles tem que, além de ouvir o paciente, conferir o prontuário; verificar e anotar os resultados de exame; realizar o exame físico; anotar a consulta e o exame físico realizado; escrever as receitas; fazer os pedidos de exames laboratoriais e de imagens (alguns pedidos com diversas folhas); escrever os encaminhamentos; orientar o paciente em relação à dieta, aos medicamentos, aos exames, às atividades físicas, etc; além de preencher outros papéis como, por exemplo, cartão da gestante e o SIS prénatal (com peso, altura, intercorrências, medicações, exames solicitados, altura uterina, etc), se for um atendimento de gestante, onde o exame físico já é mais demorado, pois é preciso ouvir os batimentos cardíacos do feto, verificar como estão os movimentos fetais, etc. Além das anotações necessárias a cada atendimento, precisam ainda ser preenchidos os papéis de controle: na agenda diária impressa (tipo de atendimento, idade do paciente) e a folha de produção (microárea, número da família, tipo de consulta, Carta aberta, pág. 3.

4 para almoçar. No dia em que saí de uma UBS depois das 18 h, estava saindo também uma médica do PSF levando serviço para completar em casa e os médicos do PSF entram no serviço às 7 h da manhã e saem às 16 h. Quando perguntei a alguns médicos do PSF como conseguem preencher tantos papéis, ouvi de uma médica: "alguns eu preencho depois, no final de semana". Outra médica do PSF me contou que nos casos de doença psiquiátrica, em que sente a necessidade de uma anamnese mais completa, aproveita para conversar com o paciente e a família nos períodos de visita domiciliar: "corro muito e se consigo fazer umas nove visitas numa tarde, na outra semana posso fazer umas duas anamneses em visita domiciliar, sem me preocupar tanto com o horário; porque no ambulatório é impossível!". Este modelo de atendimento, voltado para a produtividade, com consultas de 15 minutos, é contraditório, pois sufoca a possibilidade de interações médico paciente baseadas na escuta e no diálogo e de atendimentos médicos realmente comprometidos com a integralidade, que é uma das metas do SUS Sistema Único de Saúde. O território de atuação do NASF Belenzinho corresponde às áreas das UBSs Belenzinho, Brás e Pari uma área com mais de habitantes. Estas UBSs não têm nenhuma referência de atendimento em saúde mental além dos CAPS Centros de Atenção Psicossocial (Adulto, Infantil e Álcool e Drogas). Isto para mim foi um espanto. Na década de 80 e 90, a Zona Leste tinha uma história de lutas e construção de cidadania em saúde e era uma Região bem servida de recursos na área de saúde mental. Mas as equipes mínimas de saúde mental nas UBSs não existem mais. O Ambulatório de Saúde Mental do Belenzinho se transformou no Ambulatório Médico de Especialidades Maria Zélia, mas lá não existe mais atendimento em psiquiatria ou saúde mental. O fato é que não há como marcar uma consulta psiquiátrica, nem na regulação. E não há projetos de contratação de psiquiatra ou psicólogo; nem se vê perspectiva de criação de uma equipe mínima de atendimento em saúde mental na região. É por isto que existe esta ordem da Secretaria da Saúde para que os clínicos façam o atendimento psiquiátrico da região. Na verdade, com o sucateamento da saúde mental, todos os médicos do PSF já fazem atendimentos de pacientes psiquiátricos e já prescrevem medicações psiquiátricas. Quando uma pessoa entra em surto e é levada a algum pronto-socorro e medicada, ou quando tem alta hospitalar com uma determinada prescrição, os médicos do PSF têm mantido a medicação, mas não têm como reavaliar o caso e muitas receitas são repetidas por muito tempo, sem critério. E estes não são "pacientes crônicos estabilizados". É frequente que as doses que foram necessárias para tirar o se foram pedidos exames complementares e quais, se foram feitos encaminhamentos e para que setor). Muitas das informações são anotadas em duplicidade, pois vão para setores diferentes. Nos dias em que tem outras reuniões, além da reunião diária da equipe de PSF como reuniões técnicas e das reuniões gerais contam como dias úteis, o que quer dizer que independente das reuniões, as metas precisam ser cumpridas, ou seja, as 20 consultas diárias ainda tem que ser feitas se não foi possível neste dia, podem ser compensadas com o aumento dos atendimentos nos dias subsequentes. Carta aberta, pág. 4.

5 paciente de surto há anos estejam sendo mantidas, são pacientes que vivem sedados além do necessário ou que estão submedicados. Tenho encontrado diversos casos que considero graves e complexos nesta Região. E que estão mal atendidos ou sem atendimento. Talvez não tenham indicação para um CAPS, mas certamente teriam indicação para um ambulatório especializado. São casos de manejo difícil, de difícil controle, com várias internações anteriores, usando diversas medicações, inclusive de alto custo; e alguns com risco de auto e heteroagressão (inclusive com ideação suicida e/ou homicida). Mas mesmo os casos que teriam indicação para o CAPS acabam não sendo encaminhados e permanecem no território, sem um tratamento adequado. Os dois problemas principais em relação a este encaminhamento são a distância e a falta de uma compreensão clara dos critérios de encaminhamento. O CAPS Adulto de Vila Formosa é referência para uma população de mais de habitantes, fica muito longe e é de difícil acesso para os pacientes da região, que chegam a ter de tomar 2 a 3 conduções para chegar lá, dependendo do local onde moram. Esta distância dificulta o encaminhamento de pacientes confusos ou desorientados e a adesão a projetos terapêuticos que requeiram uma frequência semanal. A dificuldade também é sentida no CAPS, conforme os relatos feitos na reunião do CAPS Vila Formosa com o NASF Belenzinho, em 16/mar/09, quando integrantes da equipe do CAPS relataram ter dificuldade para fazer o acompanhamento dos casos do Pari pela questão da distância ("quase uma hora e meia daqui" sic) e mencionaram o caso de um paciente de albergue no Pari, que "está com total desorganização e não consegue vir para cá". Outra dificuldade é a compreensão dos critérios de encaminhamento. Os clínicos se queixaram de que os pacientes encaminhados para os CAPS são devolvidos "pois não correspondem ao perfil de atendimento" e pediram esclarecimentos quanto a estes critérios. Levei esta questão ao Fórum Mensal de Saúde Mental da Supervisão Mooca Aricanduva em 19/fev/09, no qual optou-se pela discussão de casos em um Fórum Clínico para o esclarecimento destes critérios. Levei ao Fórum Clínico da Supervisão Mooca Aricanduva em 19/mar/09, um caso de uma paciente que havia sido encaminhada para o CAPS e não permaneceu por não corresponder ao perfil de atendimento do CAPS. Esta paciente tem Transtorno Afetivo Bipolar, com 5 internações anteriores, e faz uso diário de 7 medicamentos psiquiátricos. Eu considerei que a medicação não estava adequada, talvez não fosse necessário manter estes 7 medicamentos, mas era importante definir quais medicamentos precisariam ser mantidos e fazer um ajuste das doses. A paciente estava ansiosa, com muito medo de mexer na medicação e voltar a internar. Eu concordava que a revisão da medicação precisava ser cuidadosa, demandando atendimento especializado, que pensei que pudesse ser feito no CAPS, onde há equipe treinada na avaliação de saúde mental que poderia fazer a detecção precoce de qualquer alteração de comportamento (já que o CAPS pode ter várias intensidades de atendimento conforme o projeto terapêutico 3 vezes por semana, 1 vez por semana ou 1 vez por mês). Na reunião fui informada que "medicação não é indicação para CAPS"; este caso deveria ficar na atenção básica, sob a responsabilidade dos médicos de PSF (mesmo que os médicos do PSF não se sintam capacitados para fazer este atendimento). Mas, então, chegou a psicóloga do NASF, que disse que pensávamos em encaminhar este caso para o CAPS "para desenvolver a capacidade de insight da Carta aberta, pág. 5.

6 paciente em relação à própria doença" e eu fui esclarecida que este sim é um encaminhamento adequado, "não se esqueça de mencionar a questão do desenvolvimento da capacidade de insight no formulário de encaminhamento". Eu confesso que eu me espantei, não sabia que "o desenvolvimento da capacidade de insight" estava tão centralizado! Mas faz sentido, já que não existe mais equipe mínima de saúde mental nas UBSs, nem tempo para se conversar com os pacientes nas consultas clínicas, nem capacitação em saúde mental na rede básica, é natural que o desenvolvimento da capacidade de insight em relação a própria doença só possa ser feito nos CAPS. De qualquer maneira é possível perceber que este não é um critério com o qual os clínicos da rede de atenção básica estejam habituados a trabalhar e não existem psicólogos na rede básica da região que possam ajudar a definir este encaminhamento. Existe muito trabalho a ser desenvolvido na saúde metal junto às equipes de PSF, entre os quais destaco: a avaliação e discussão de formas de intervenção nos casos de pacientes restritos ao domicílio, que o modelo de atendimento do PSF permite detectar (são pacientes psiquiátricos, em geral com diagnóstico de esquizofrenia crônica de evolução deficitária; deficientes mentais moderados ou profundos; pacientes com deficiências físicas diversas muitas sequelas de AVC com problemas emocionais correlacionados e, para minha surpresa, vários pacientes obesos com depressão); a capacitação da equipe de PSF para o manejo de pacientes psiquiátricos (em alguns casos a questão do manejo determina a possibilidade ou não de seguimento do caso, pois alguns pacientes psiquiátricos não chegam a ser cadastrados "porque não abrem a porta"; outros os ACS Agentes Comunitários de Saúde têm medo de visitar; houve um caso no Pari em que a paciente chegou a agredir a ACS; em outro caso, no Belenzinho, uma família foi descadastrada por causa da ACS se sentir em risco com o comportamento de alguns membros da família); a capacitação da equipe de PSF para o reconhecimento precoce das doenças psiquiátricas e encaminhamento, pois a intervenção feita logo que a pessoa começa a entrar em surto impede o agravamento do quadro clínico, melhora o prognóstico e reduz as internações; a avaliação e discussão do problema de uso álcool e drogas, a criação de grupos para usuários de álcool e drogas, a integração com outros serviços específicos, a elaboração de campanhas de esclarecimento; a discussão de casos violência doméstica e abuso sexual detectados pelo PSF, numa construção conjunta de estratégias de intervenção; a criação de outras formas de intervenção além da medicação, que permitam a elaboração e a integração das vivências subjetivas, evitando a medicalização desnecessária das emoções nos casos de problemas situacionais e/ou de fundo psicodinâmico; os médicos clínicos querem apoio para o difícil trabalho de retirada de medicação de pacientes benzodiazepínico-dependentes e orientação para o tratamento dos casos mais comuns de ansiedade e depressão leve, só não se dispõem a assumir a responsabilidade por tratamentos clínico-psiquiátricos para os quais não se sentem capacitados. Carta aberta, pág. 6.

7 Ou seja, na interação do PSF com o NASF muita coisa pode ser feita, mas não considero possível neste cotidiano capacitar os clínicos para o seguimento adequado de doenças psiquiátricas em geral e, muito menos, de doenças psiquiátricas graves e complexas. A quantidade de pessoas que precisam de atendimento psiquiátrico na Região do Brás, Pari e Belenzinho é muito grande. Neste 4 meses que permaneci no NASF Belenzinho não cheguei a discutir, nem a avaliar, a maior parte dos pacientes para os quais os clínicos e as equipes de PSF solicitaram a minha ajuda. Mesmo assim tive contato com vários casos graves, que levei para discussão na equipe do NASF e outras pessoas da rede. Uma resposta bastante comum era de que os responsáveis pelos serviços de saúde mental esperavam uma colaboração maior da minha parte na resolução destes casos. Isto me fez pensar que existia uma noção equivocada do meu tempo de permanência no território, então resolvi anexar no final deste texto uma descrição dos meus últimos 15 dias de trabalho, esperando assim ajudar na definição do que esperam que um psiquiatra do NASF faça em seu meio período de trabalho (4 horas diárias/20 horas semanais). Nesta descrição, poder-se-á verificar que no período de 16 a 31 de março tive 5 períodos ocupados por reuniões do NASF ou da Saúde Mental e 6 períodos no território, ou seja, por exemplo, nesta quinzena fiquei apenas 2 períodos no Pari, o que corresponde a um dia de 8 horas. Pensando que eu era a única psiquiatra de uma região de mais de habitantes, 3 UBSs, com 14 equipes de PSF, acho que fica óbvio que, neste tempo, não havia como fazer, além do trabalho definido pela portaria do NASF, uma capacitação dos clínicos rápida e eficiente, que desse conta de uma demanda complexa, que necessita de tratamento especializado (não são pacientes de nível primário). O seguimento ambulatorial de casos graves e complexos muitas vezes é difícil mesmo após 3 anos de residência em psiquiatria, mas precisa ser bem feito se quisermos evitar reagudizações, internações repetidas e sequelas. Um trabalho como o proposto na portaria do NASF, comprometido com a universalidade e com a integralidade, dentro da perspectiva da clínica ampliada, não é compatível com o sucateamento da rede de saúde mental que eu encontrei na região. O que há é um clima de desespero para o atendimento dos casos graves que na UBS do Pari já chegou a virar caso de polícia. Não tenho o privilégio de poder fingir que os psicofármacos sejam inócuos e não consigo perceber de que maneira quebrar a resistência dos clínicos em prescrever medicações psiquiátricas sem estarem capacitados, poderia estar contibuindo para a integralidade do atendimento. A única coisa que percebo é que ampliar as prescrições sem critério e sem apoio de equipes de saúde mental, numa caricatura dos atendimentos psiquiátricos de baixa qualidade e de enfoque reduzido criados por este sistema, não está a serviço da saúde de nenhum paciente, mas da economia do estado e do lucro dos grandes laboratórios. Considero esta determinação da Secretaria da Saúde um desrespeito aos pacientes, às famílias, aos médicos e a todos os trabalhadores da saúde, sejam ou não da saúde mental. Por uma questão pessoal, de consciência pessoal, não posso ser conivente com um projeto que não acrescenta nenhum ganho à saúde mental, mas, pelo contrário, corrobora com o seu sucateamento. Carta aberta, pág. 7.

8 Se quisermos diminuir as internações, as sequelas e o sofrimento da população portadora de doenças psiquiátricas, é necessário que exista acesso à psiquiatria de qualidade na rede pública e às equipes de saúde mental. Se por enquanto não é possível aumentar o número de CAPS, isto não impede que existam equipes mínimas de saúde mental nas UBSs ou profissionais de saúde mental em ambulatórios de especialidade. O que não se pode mais é deixar esta população sem atendimento. Medicar é tão diferente de "medicalizar", quanto o desenvolvimento da capacidade de insight é diferente do aprendizado de explicações intelectualizadas/racionalizações. Bons psiquiatras são necessários na rede pública, assim como bons psicoterapeutas. Eu sou pela descentralização do desenvolvimento da capacidade de insight de modo geral, não só em relação às doenças psiquiátricas, mas em relação a qualquer doença, à própria pessoa e aos vários aspectos da sua vida; sou pelo desenvolvimento da capacidade de insight a nível primário e pela integralidade do atendimento. Aproveito a oportunidade para agradecer às colegas, psiquiatras e psicólogas, que generosamente cederam seu tempo, seus conhecimentos, seus livros, fazendo com que eu me sentisse respaldada neste meu retorno à psiquiatria na rede pública. Quero também agradecer a todas as outras pessoas do PSF, das UBS e da rede de atendimento em saúde mental, que por seu compromisso sincero com a população e pela generosidade dos seus corações, criam como que uma rede de fios de luz que dá sustenção às pessoas e aos serviços voltados para a integralidade do atendimento em saúde. Que esta luz permaneça com vocês, para que um projeto comprometido com a vida aconteça, em favor dos pacientes e da nossa própria realização. São Paulo, 23 de abril de Helena Veras Baptista CRMSP: integralidade.mental@gmail.com Carta aberta, pág. 8.

9 MEUS ÚLTIMOS 15 DIAS 16/mar/09, 2ª f. à tarde 17/mar/09 3ª f. cedo 18/mar/09 4ª f. à tarde 19/mar/09 5ª f. cedo 20/mar/09 6ª f. cedo 23/mar/09 2ª f. à tarde 24/mar/09 3ª f. cedo 25/mar/09 4ª f. à tarde 26/mar/09 5ª f. cedo 27/mar/09 6ª f. cedo 30/mar/09 2ª f. à tarde 31/mar/09 3ª f. cedo Reunião no CAPS Vila Formosa (me perdi e cheguei com atraso) Atualização do registro de VD visitas domiciliares. Participei da reunião da equipe A de PSF do Brás. Conversa c/ gerente da UBS Brás sobre a questão dos laudos e relatórios. VD a dois pacientes da equipe B de PSF do Brás que estão restritos ao domicílio há vários anos. Discussão de caso de uma paciente psicótica do Belenzinho com suspeita de cárcere privado. Grupo Plano Terapêutico/Atendimento Compartilhado em Saúde Mental no Pari. Participaram 16 pacientes, 5 acompanhantes, alunos de medicina e enfermagem, além de outros componentes do NASF e do PSF. Em seguida recebebemos os pacientes individualmente, em atendimento compartilhado com outros técnicos, para a prescrição dos medicamentos. Saí da UBS Pari depois das 18 horas. Fórum Clínico (discussão de casos para esclarecimento dos critérios de encaminhamento) e de Saúde Mental (apresentação do trabalho da reabilitação) no CAPS Vila Formosa. Reunião dos Nafs Belenzinho, Guilhermina e São Nicolau. Não compareci devido à cirurgia da minha mãe (tinha dias em haver). Reunião da equipe NASF Belenzinho. Participei da reunião da equipe A de PSF do Brás. VD à uma paciente da equipe A que é deficiente mental em que há suspeita de abuso sexual, a mãe é deficiente física. Discussão do caso. Atualização de registro de VD no Brás. Revisão de prontuários de outros pacientes. Verificação e registro de resultados de exames solicitados. VD à um paciente não cadastrado no PSF, que está apresentando delírio persecutório há mais de 6 meses, sem tratamento. O paciente me contou que, quando foi tirar satisfações com os rapazes da portaria do prédio onde mora ficou muito nervoso, porque eles riram da cara dele. A assistente social responsável pelo prédio de aluguel social me informou que já entraram com uma ação no Ministério Público para que este paciente seja colocado para fora do prédio. Neste caso existe, além da doença, alta vulnerabilidade social por causa do paciente ser sozinho. Embora não seja agressivo, existe o risco de ocorrer algum incidente no prédio, pois o manejo é inadequado e a tolerância baixa. Se o paciente perder a moradia a questão vai se agravar ainda mais. Solicitamos ajuda do coordenador do Programa de Acompanhantes de Idosos que se dispôs a visitar o paciente na tentativa de estabelecer um vínculo, que talvez possibilite a colaboração do paciente para iniciar um tratamento, irá também se informar a respeito do processo e tentar localizar alguma pessoa da família. Discussão dos 4 casos mais graves atendidos no Grupo Plano Terapêutico/Atendimento Compartilhado do Pari e os encaminhamentos possíveis para os pacientes em risco. Reunião da equipe do NASF com o psiquiatra da Associação Saúde da Família, que veio trazer e explicar o preenchimento das fichas de produtividade para os integrantes da equipe NASF. Aproveitei a reunião para colocar a minha preocupação pela existência de vários casos graves, que estão sem atendimento adequado e que precisariam de um bom atendimento psiquiátrico, que os médicos do PSF não estão capacitados para fazer, alguns dos quais correm risco de auto/heteroagressão e apresentam ideação suicida e/ou homicida ("Nos dê os nomes e números de prontuário que acionamos o Samu!"). Pedi demissão. Fiz último atendimento individual de paciente da equipe 1 de PSF do Belenzinho concluindo mudança de medicação; orientei a médica em relação à manutenção e/ou mudanças da medicação quando necessário. Revisão de prontuário, conversei com ACS e fiz a discussão clínica de casos solicitados da equipe 1 de PSF do Belenzinho, orientei encaminhamentos, outras abordagens e mudanças de prescrição. Reunião da equipe NASF Belenzinho com enfermeira do BomPar. Comuniquei minha saída e passei os casos. Participei da reunião da equipe A de PSF do Brás.Falei da minha saída. Discussão sobre o Grupo Plano Terapêutico/Atendimento Compartilhado em Saúde Mental do Brás que iniciará em 1º/abril, me disponho a comparecer se os colegas acharem necessário. Carta aberta, pág. 9.