REMOÇÃO DE BRÁQUETES ORTODÔNTICOS CERÂMICOS COM LASER. Anael Carlos Rodrigues
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- José Beltrão Pinho
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1 REMOÇÃO DE BRÁQUETES ORTODÔNTICOS CERÂMICOS COM LASER Anael Carlos Rodrigues Universidade do Vale do Paraíba Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento Av. Shishima Hifumi, Urbanova anaelroiz@hotmail.com Resumo Remover bráquetes é um procedimento rotineiro em Ortodontia, mas exige atenção, principalmente na descolagem de bráquetes cerâmicos por apresentarem maior risco de injúrias aos dentes. Podem ocorrer trincas ou fraturas do esmalte ou mesmo os bráquetes se partirem dificultando a remoção do remanescente aderido ao dente e comprometendo os resultados. Nesta abordagem, são apresentadas, discutidas e comparadas técnicas diferentes de descolagem de bráquetes cerâmicos com laser, alguns tipos de laser utilizados, os cuidados a serem tomados na remoção e os protocolos dos diversos lasers para a remoção dos bráquetes em segurança e sem riscos. Palavras-chave: Descolagem. Ortodontia. Remoção de Bráquetes. Área do Conhecimento: Ortodontia Introdução No momento da publicação do primeiro artigo científico sobre colagem direta de bráquetes em dentes, com o uso de resina epóxica por Newman em 1965, não se podia prever que a colagem direta de acessórios se tornaria um procedimento rotineiro na clínica ortodôntica. Entretanto, segundo Hirayama et al, a remoção de bráquetes ortodônticos colados pode provocar lesões irreversíveis ao esmalte dental do tipo trincas ou fraturas, se não forem tomados os cuidados necessários. Com bráquetes metálicos, a remoção é mais simples, porque a base do bráquete se deforma com a tensão do alicate para remover bráquetes e o acessório se descola. Este é o procedimento clínico usual, segundo CHEVITARESE, Bennett, Shen e Waldron, em 1984, concluiram que todos os procedimentos utilizados para remover bráquetes transmitem carga para a superfície do esmalte e podem provocar danos permanentes. Theodorakopoulou, 2004, concluiu que o risco é maior quando descolamos bráquetes cerâmicos, porque são tracionados pelo alicate de polipropileno, sem que se deformem e nem sempre são seguidas as recomendações do fabricante. Se por um lado os bráquetes cerâmicos permitem excelente estética, uma das maiores restrições à sua utilização deriva da grande possibilidade de fratura do esmalte na remoção. A translucidez destes acessórios aumenta a eficiência da colagem, mas favorece a quebra por aumento da coesão. (CHEVITARESE, 2005). O emprego do laser afasta o risco e encoraja o uso de bráquetes cerâmicos. Isto interessa aos fabricantes de bráquetes de cerâmica porque elimina um fator negativo destes acessórios e interessa aos profissionais porque afasta, definitivamente, o problema da fratura, quando removemos bráquetes cerâmicos. A fratura ocorre por inadequação do método para remover os bráquetes cerâmicos o que pode ser resolvido com alguns tipos de laser como relatado por Ben-Baruch em 1988, Abdul-Kader e Ibrahim em 1999, Azzeh e Feldon em 2003, Mercadante M. et al em 2003, Hayakawa K. em 2005, entre outros. O objetivo deste trabalho é demonstrar que a utilização de laser para remover bráquetes cerâmicos permite fazê-lo em segurança, sem o risco de fraturas. Metodologia Neste estudo são apresentadas e discutidas questões relevantes relacionadas à colagem e à descolagem dos bráquetes em dentes, aos riscos de fraturas e injúrias aos tecidos no procedimento de remoção e como evitá-las. Trata-se de uma revisão da literatura especializada, com abordagem de vinte e uma publicações, sobre a intervenções com laser na remoção, discutida e comparada aos métodos convencionais como solução para impedir as lesões aos tecidos dentários. Revisão da literatura Jorge Hirayama et al (2001) estudaram a eficiência do laser de CO 2 associado com a pistola de polipropileno LODI (Lift-of debracketing 1
2 instrument) na remoção de bráquetes cerâmicos. O trabalho concluiu que a técnica facilita a descolagem minimizando o risco de danos ao esmalte se comparada com a remoção mecânica com a pistola. Azzeh e Paul Feldon (2003) realizaram uma revisão da literatura sobre a remoção de bráquetes cerâmicos com laser e apresentaram os mecanismos para a remoção com laser. O tempo de exposição ao laser para a remoção do bráquete, os efeitos sobre a polpa dental, os efeitos do tempo de aplicação, a descolagem do bráquete e as diferenças na descolagem decorrentes do emprego dos diversos agentes de união utilizados na colagem dos acessórios. Strobl et al (1992) Tocchio et al (1993), Obata (1995) e Ma et al (1997) estudaram o comportamento dos lasers de CO 2 (dióxido de carbono) e YAG. Variaram o tempo e a intensidade de exposição para estabelecerem protocolos de utilização e a influência da utilização de bráquetes de BIS-GMA (Bisfenol A Glicidil), 4- META-MMA (metilmetacrilato) poli ou mono cristalino. Tocchio et al (1993) descreveram três métodos com os quais é possível diminuir a adesão das resinas, a saber: amolecimento térmico, quando o laser aquece a resina até o seu amolecimento e o bráquete se descola por ação gravitacional; aquecimento rápido quando a resina é vaporizada em decorrência do aquecimento súbito provocado pelo laser, antes mesmo de amolecer e o desarranjo molecular que ocorre quando a alta energia do feixe de laser interage com o material adesivo que absorve rapidamente a energia do laser causando dissociação molecular e decomposição do material. Mimura et al (1995) descreveram o amolecimento da resina por aquecimento e contração do material decorrente da diferença entre o coeficiente de contração térmica do bráquete e da resina explicando assim a ação do laser na remoção do bráquete. Sobre a composição da resina, Mimura, Obata e Tocchio (1995) concluíram que as resinas compostas por MMA (metilmetacrilato) necessitam de menores exposições ao laser se comparadas com as resinas de BIS-GMA ou, ainda, que menor força é necessária para descolar o bráquete fixado com resina do tipo MMA após a aplicação do laser, mas que os dois tipos de material podem ser removidos sem que haja danos ao esmalte dentário. Quanto aos bráquetes, Strobl e Tocchio (1992, 1993) concluíram que os bráquetes mono cristalinos descolam com menores doses de laser que os policristalinos. Quanto ao tempo necessário de aplicação do laser para a remoção dos bráquetes, Ben-Baruch CO 2 super-pulso produz grande quantidade de energia em curto espaço de tempo necessitando menor tempo de aplicação para a remoção do bráquete do que o laser de CO 2 que apresenta pulsos de ondas contínuas com milissegundos de duração. Abdul-Kader e Ibrahim (1999) concluíram que a força para remover o bráquete é menor quando a remoção é feita imediatamente após a aplicação do laser. Intervalos de tempo, mesmo de um minuto após a aplicação do laser, acarretaram valores significativamente maiores da força aplicada que os autores atribuíram à ressolidificação do adesivo. Hayakawa (2005) verificou a eficiência do laser de Nd: YAG (neodímio) na descolagem das resinas Super-Bond da Sun Medical à base de 4- META-MMA e da resina Transbond da Unitek à base de BIS-GMA. Os bráquetes utilizados foram o Inspire-Shofu do tipo mono cristalino e o Clarity da 3M Unitek, poli cristalino. O nível de potência do laser foi de 1,0 J (joule), 2,0 J e 3,0 J. Aferiram as variações térmicas no interior da câmara pulpar. Empregando-se os lasers de CO 2 ocorre aquecimento do bráquete e a resina é amolecida de forma indireta. Com o laser Nd: YAG ocorre baixa absorção pela cerâmica do bráquete e o laser atua diretamente sobre a resina. Concluíram que com 2,0 J ou 3,0 J de potência o laser de Nd: YAG é excelente ferramenta para diminuir ou eliminar a adesão do bráquete ao dente atuando diretamente sobre a resina. Com 2,0 J os bráquetes mono cristalinos exibem decréscimo significativo de força se comparados aos poli cristalinos e que independentemente da intensidade do laser os diferentes tipos de adesivos não alteram o resultado. Houve pequena variação da temperatura no interior da câmara pulpar que não ultrapassou 5,1 o Celsius. Azzeh e Feldon (2003) estabeleceram conceitos para a remoção de bráquetes cerâmicos utilizando lasers, a saber: - a remoção de bráquetes cerâmicos com lasers apresenta menores níveis de força, menor risco de fratura do esmalte ou do bráquete e diminuição do tempo de trabalho; - a ação do laser de CO 2 super-pulso é superior ao laser de CO 2; - resinas à base de MMA são preferíveis; - bráquetes do tipo mono cristalinos são preferíveis aos poli cristalinos; - a remoção dos bráquetes deve ocorrer imediatamente após a aplicação do laser; - haverá baixo risco de lesões pulpares se o laser de CO 2 super-pulso for aplicado com 2 W (watts) de potência por até 4 segundos, o laser de CO 2 (10.6 µm (micrômetros)) com 3 W por 3 segundos e o laser de CO 2 pulso normal com 18 W por 2 segundos. (1988) e Obata (1995) concluíram que o laser de 2
3 Mercadante, M. et al. (2003) avaliaram polpas de premolares humanos, extraídos por motivação ortodôntica, cujos bráquetes cerâmicos foram descolados com laser de CO 2 irradiados por 2 segundos com potências de 10, 14 e 18 watts in vivo. As polpas foram analisadas considerando-se o intervalo de 7, 14 e 21 dias entre a irradiação laser de CO 2 e a data da extração. Constataram que a polpa não sofreu reações inflamatórias ou degenerativas irreversíveis, mas havia evidências de defesa com reparação na histofisiologia tecidual a partir de 14 dias após a irradiação com o laser. Jelinková et al (2009) com o propósito de determinarem o laser apropriado para descolar bráquetes cerâmicos e investigarem se a elevação de temperatura provoca injúrias ao dente, utilizaram laser de diodo pulsado Tm: YAP, Nd: YAG e GaAs laser diodo com comprimentos de onda de 1997 nm, 1444 nm e 0, 808 nm, respectivamente. A possibilidade de removerem bráquetes com laser foi investigada simultaneamente com o aquecimento do dente. O resultado indicou que lasers diodo Tm: YAP ou Nd: YAG, com comprimentos de onda de 1997 nm e 1444 nm, respectivamente, são boas opções para remover bráquetes cerâmicos com potência de 1 W durante 60 segundos. Discussão Desde a primeira colagem de bráquetes, em 1965, realizada por Newman, até os dias atuais, houve grande evolução dos sistemas adesivos e dos bráquetes tornando segura e confiável a colagem. No início, os bráquetes se soltavam com frequência (REYNOLDS, 1975). Entretanto, a força de coesão dos novos sistemas de colagem é capaz de causar danos ao esmalte durante a remoção acidental ou profissional, o que justifica os estudos (JEIROUDI, 1991). A união entre o bráquete e o dente ocorre por embricamento mecânico ao esmalte, por forças de coesão do esmalte, adesão entre esmalte e adesivo, coesão da resina, adesão da resina com o bráquete, e força de coesão do bráquete (KATONA, 1997). A conformação e o tratamento dado à base do bráquete, pelo fabricante, provocam diferenças estatisticamente significantes nas forças de resistência mecânica (SEEMA K. SHARMA SAYAL et al 2003). Sobre a utilização dos diversos tipos de laser para remover bráquetes nenhum dos autores relata lesões de polpa ou dos tecidos duros do dente. Divergem apenas sobre os protocolos segundo o tipo de luz utilizada. São unânimes em afirmar que os riscos tendem a zero desde que O laser de CO 2 associado à pistola de polipropileno LODI (Lift-of debracketing instrument) facilita a remoção de bráquetes cerâmicos e evita os riscos de danos ao esmalte. (HIRAYAMA et al 2001). Azzeh e Feldon, 2003, concluem que a remoção de bráquetes cerâmicos com laser gera forças menores, risco menor de fratura do esmalte e do bráquete e reduz o tempo de trabalho. Houve pequenas variações no tempo de aplicação para a descolagem segundo o agente de união utilizado nos bráquetes, mas não houve riscos consideráveis. Strobl et al (1992) Tocchio et al (1993) Obata (1995) e Ma et al (1997) estudaram o comportamento de lasers de CO 2 e YAG, variaram tempo e intensidade de exposição para estabelecerem protocolos de utilização e a influência da utilização de bráquetes cerâmicos poli ou mono cristalinos ou ainda bráquetes de resina BIS-GMA sem diferenças significantes. Tocchio et al (1993) descrevem três métodos com os quais é possível diminuir a adesão das resinas: o amolecimento térmico, quando o laser aquece a resina até o seu amolecimento, o aquecimento rápido quando a resina é vaporizada em decorrência do aquecimento súbito provocado pelo laser, antes mesmo de amolecer e o desarranjo molecular quando a alta energia do feixe de laser interage com o material adesivo que absorve rapidamente a energia do laser causando dissociação molecular e decomposição do material, quando há maior risco. Mimura et al (1995) descreveram o amolecimento da resina por aquecimento e contração do material decorrente da diferença entre o coeficiente de contração térmica do bráquete e da resina, durante a remoção. A força para remover o bráquete é menor, quando a remoção é feita imediatamente após a aplicação do laser. Remoções realizadas um minuto após o término da aplicação apresentaram valores maiores de força porque o material adesivo se ressolidificava (ABDUL-KADER E IBRAHIM 1999). Mercadante et al, 2003, concluíram que o laser de CO 2, irradiado sobre bráquetes cerâmicos, nas potências de 10, 14 e 18 watts, por 2 segundos, foi eficiente para promover o amolecimento da resina e facilitar a remoção dos bráquetes; que a irradiação, com laser de CO 2, sobre bráquetes cerâmicos colados, em dentes humanos sadios, nas potências e tempo descritos não desencadeou reações pulpares inflamatórias ou degenerativas irreversíveis; que o aumento da potência de irradiação do laser não resultou em alterações significativas na polpa nos primeiros sete dias após a aplicação; que com o aumento do período entre a aplicação do laser de CO 2 e a análise seguidos os protocolos. 3
4 histomorfológica das polpas, ficaram evidentes as reparações teciduais. Hayakawa (2005) empregou laser de Nd: YAG na descolagem das resinas Super-Bond da Sun Medical à base de 4-META-MMA e da resina Transbond da Unitek à base de BIS-GMA. Empregando-se os lasers de CO 2 ocorre aquecimento do bráquete e a resina é amolecida de forma indireta. Com o laser Nd: YAG ocorre baixa absorção pela cerâmica do bráquete e o laser atua diretamente sobre a resina. Ocorreu pequena variação da temperatura no interior da câmara pulpar que não ultrapassou 5,1 o Celsius. Azzeh e Feldon estabeleceram conceitos para a remoção segura de bráquetes sem injúrias aos tecidos dentários. Jelinková et al (2009) determinarem o laser apropriado na descolagem de bráquetes cerâmicos e se a elevação de temperatura pode provocar injúrias ao dente. Utilizaram laser de diodo Tm: YAP, Nd: YAG e GaAs laser diodo com comprimentos de onda de 1997 nm, 1444 nm e 0, 808 nm, respectivamente. A possibilidade de removerem bráquetes com laser foi investigada simultaneamente com o aquecimento do dente. O resultado indicou que lasers diodo Tm: YAP ou Nd: YAG, com comprimentos de onda de 1997 nm e 1444 nm, respectivamente, são boas opções para remover bráquetes cerâmicos com potência de 1 W durante 60 segundos. Conclusão A remoção de bráquetes cerâmicos pode causar lesões irreversíveis ao esmalte dentário. Uma descolagem eficiente e segura depende de conhecimento dos métodos de colagem, do material empregado para colar, dos bráquetes cerâmicos e do tipo de laser e de seu emprego. Todos os tipos de laser experimentados foram eficientes na remoção de bráquetes e não houve lesão ao esmalte ou à polpa. Há variações nas potências utilizadas e no tempo de aplicação. O laser propicia diminuição ou eliminação da força de coesão entre bráquete e resina permitindo procedimentos de descolagem seguros e confiáveis. Referências bibliográficas ABDUL-KADER, H.M.; IBRAHIM, S.A. A comparative study of CO 2 laser debonding of three types of ceramic brackets. Al-Azhar J Dent Scien 1999; v.2:79-84 ABDUL-KADER, H.M.; IBRAHIM, S.A. Heat generated during laser enamel etching and laser debonding of ceramic brackets: a concomitant dental pulp histopathological changes. Al-Azhar J Dent Scien 1999; v.2:91-7. AZZEH, E.; FELDON, P.J. Laser debonding of ceramic brackets: A comprehensive review. Am J Orthod Dentofac Orthop, Toronto, 2003; v.123: BEN-BARUCH, G.; FIDLER, J.P.; WESSLER, T.; BENDICK, P.; SCHELLHAS, F. Comparison of wound healing between chopped mode-super pulse mode CO2 laser and steel knife incision. Lasers Surg Med 1988; v. 8: BENNETT, C. G.; SHEN, C.; WALDRON, J. M. The effects of debonding on the enamel surface. J. Clin. Orthod., v. 18, n. 5, p May, 1984 CHEVITARESE, O et al. Bráquetes ortodônticos: como utilizá-los. Ed. Santos, HAYAKAWA, K. Nd: YAG laser for debonding ceramic orthodontic brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop 2005; v.128; HIRAYAMA, J,; MARTINS, D.R.; PICOSSE, L.R.; FERREIRA, F.A.C.; SCAVONE, H.; LIBERTI, E.A. Aspecto do esmalte dental após remoção de bráquete cerâmico com auxílio do laser CO 2. Revista APCD 2001; V.55: JELINKOVÁ, H; SULC, J; DOSTALOVÁ, T; KORANDA, P; NÉMEC, M E HOFMANOVA, P; Bracket debonding by mid-infrared radiation. Laser Physics, Lett.6, No 3, JEIROUDI, M. T. Enamel fractures caused by ceramic brackets. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991: v KATONA, T. R. Stress developed during clinical debonding of stainless steel orthodontic brackets. Angle Orthod 1997; v. 67: MA, T.; MARANGONI, R.D.; FLINT, W. In vitro comparison of debonding force and intrapulpal temperature changes during ceramic orthodontic bracket removal using carbon dioxide laser. Am J Orthod Dentofac Orthop 1997; v.111, MERCADANTE M; MARTINS D. R.; VILLA N.; SCAVONE H. J; COTRIM FERREIRA, F.A. Comportamento da polpa dental humana frente à descolagem de bráquetes cerâmicos com laser de CO 2 in vivo. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, v. 8, p.77-85, jan/fev.2003, n1 4
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