REPERCURSSÕES CLÍNICAS NO TRATAMENTO ORAL DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS

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1 REPERCURSSÕES CLÍNICAS NO TRATAMENTO ORAL DE PACIENTES COM DIABETES MELLITUS Ludwig Tenório Cruz Gomes Amorim 1, Maria Lírida de Sá Barreto Luna Callou 2, Maria Solange Tenório Cruz 3, Rachel de Sá Barreto Luna Callou Cruz 4, Karla Jimena Araújo de Jesus Sampaio 5. RESUMO. Diabetes Mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos (BRASIL, 2006). Pode desencadear problemas periodontais, doenças fúngicas, cáries graves, papilas hemorrágicas, doenças da polpa, rápida perda óssea, entre outros problemas orais. Objetivou-se identificar os cuidados necessários ao paciente diabético no consultório odontológico. Trata-se de um estudo do tipo explicativo, fundamentado em pesquisa bibliográfica, realizada no período de Julho a Agosto de 2007, com base em artigos e publicações, com leitura, análise e interpretação crítica da literatura. Diabetes é uma doença que deve ser compreendida pelo cirurgião dentista para que se possa reconhecer as manifestações clínicas e os problemas potenciais durante o tratamento odontológico. Entendemos, assim, a importância do profissional reconhecer tais alterações, bem como a terapêutica utilizada para que possa intervir nestes pacientes, proporcionando-lhes saúde e bem-estar. Palavras-chave: paciente diabético, consultório odontológico, problemas potenciais. 1 Faculdade Pernambucana de Saúde (FPS-IMIP). 2 Faculdade Leão Sampaio. 3 Secretaria de Saúde de Juazeiro do Norte. 4 Universidade Regional do Cariri-URCA; Membro do Grupo de Pesquisa "Enfermagem, Saúde e Sociedade (GRUPESS)" URCA; (rachel.callou@hotmail.com) 5 Orientadora;Universidade Regional do Cariri-URCA. 1. INTRODUÇÃO Diabetes Mellitus (DM) representa um grupo de doenças caracterizadas por hiperglicemia, como resultado da deficiência na produção de insulina, resistência periférica à sua ação, ou ambas. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, no ano de 2030, 300 milhões de pessoas serão diabéticas (ALVES et al., 2006). O DM é considerado uma das principais doenças crônicas que afetam o homem moderno e sua importância nas últimas décadas vem crescendo, em decorrência de vários fatores, tais como: maiores taxas de urbanização, industrialização, sedentarismo, obesidade, aumento da esperança de vida e maior sobrevida dos diabéticos (FRANCO, 1998). O paciente diabético apresenta muitas alterações fisiológicas que diminuem a capacidade imunológica e a resposta inflamatória, aumentando a susceptibilidade às

2 2 Universidade Federal do Ceará infecções (BANDEIRA et al., 2003; CASTILHO e RESENDE, 1999). Os principais sintomas são polidpsia, poliúria, polifagia e perda de peso.(bandeira et al., 2003). A hiperglicemia resulta em anormalidades microcirculatórias, nefropatia, retinopatias (a qual pode resultar em cegueira) e neuropatias periféricas com perda sensorial importante, que favorece a ocorrência de trauma acidental,causando ulcerações ou alterações gangrenosas nos dedos, mãos e pés. Ocorrem, ainda, distúrbios no processo de cicatrização, e aterosclerose cerebrovascular, cardiovascular e de vasos periféricos (CASTRO et al., 2000; SONIS et al., 1996). Em indivíduos normais, a concentração plasmática de glicose situa-se entre 70 e 99 mg/dl. Níveis superiores indicam graus variados de tolerância à glicose (prédiabetes) ou diabetes, cujos critérios diagnósticos foram recentemente atualizados pela American Diabetes Association (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004). Este agravo afeta 17 em cada pessoas entre os 25 e 44 anos, e 79 indivíduos a cada 1.000, em idade acima de 65 anos. Assim, aproximadamente 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontológico são diabéticos (SONIS et al., 1996). Ele abrange um grupo de distúrbios metabólicos que compartilham o fenótipo da hiperglicemia (aumento expressivo da concentração de glicose sanguínea). Estes distúrbios podem incluir redução na secreção de insulina, diminuição da utilização da glicose e aumento da produção de glicose (HARRISON et al., 2002). Para tanto, é necessário conhecer a prevalência das manifestações bucais que mais acometem estes indivíduos, assim como as complicações sistêmicas associadas, as quais irão intervir nesta conduta. As manifestações bucais observadas nesses pacientes com DM, embora não específicas dessa doença, têm sua incidência ou progressão favorecida pelo descontrole glicêmico. Os distúrbios da cavidade bucal mais freqüentes nos diabéticos são: xerostomia (sensação subjetiva de boca seca que, geralmente, mas não necessariamente, está associada com a diminuição da quantidade de saliva), hiposalivação, síndrome de ardência bucal, glossodinia, distúrbios da gustação, infecções, ulcerações na mucosa bucal, hipocalcificação do esmalte, perda precoce de dentes, dificuldade de cicatrização, doença periodontal, hálito cetônico e líquen plano (SOUZA et al., 2003; VERNILLO, 2003). 2

3 3 A hipossalivação pode causar glossodinia, úlceras, queilites, língua fissurada, lesões cariosas e dificuldade de retenção das próteses, com trauma dos tecidos moles, o que predispõe a infecções (VERNILLO, 2003). Esses pacientes estão mais propensos a desenvolver infecções e abscessos na cavidade bucal, podendo agravar o controle metabólico. A susceptibilidade para infecções orais, a exemplo da candidíase oral, é favorecida pela hiperglicemia, diminuição do fluxo salivar e alterações na composição da saliva, através de modificações em proteínas antimicrobianas como lactoferrina, lizozima e lactoperoxidase (VERNILLO, 2003; ALVES et al., 2006). A susceptibilidade e a progressão da doença periodontal, no está associada ao descontrole metabólico. Um estudo mostrou prevalência de 9,8% de doença periodontal em pacientes com DM1, quando comparados a 1,6% em não diabéticos (ALVES et al., 2006). No DM2, o risco de doença periodontal é três vezes maior do que na população em geral (VERNILLO, 2003). A manifestação inicial é gengivite, e quando não cuidada, progride para doença periodontal severa, com formação de bolsas periodontais ativas, abscessos periodontais, osteoporose trabecular e destruição do suporte periodontal (SOUZA et al., 2003; PALMER e SOORY, 2005). Existe controvérsia sobre a associação entre diabetes e cáries (VERNILLO, 2003). Se, por um lado, poderia-se supor maior susceptibilidade à cárie entre diabéticos (maior concentração de glicose salivar, aumento da acidez do meio bucal, aumento da viscosidade e diminuição do fluxo salivar, distúrbios salivares e periodontais), outros fatores, como menor ingestão de sacarose, poderiam contribuir para diminuir sua ocorrência (SOUZA et al., 2003). Uma emergência comum durante o atendimento odontológico nesses pacientes é a hipoglicemia, situação em que a glicemia no sangue cai abaixo de 45 mg %, acompanhado de sinais e sintomas que, quando reconhecidos, devem ser imediatamente tratados, fazendo-se com que o paciente ingira açúcar puro, água com açúcar, balas ou chocolate (TÓFOLI et al., 2005) Os sinais e sintomas podem ser de dois tipos básicos: Sintomas adrenérgicos como: desmaio, fraqueza, palidez, nervosismo, suor frio, irritabilidade, fome, palpitações e ansiedade: Sintomas neuroglicopênicos: visão turva, diplopia, sonolência,

4 4 Universidade Federal do Ceará dor de cabeça, perda deconcentração, paralisia, distúrbios da memória, confusão mental, incoordenação motora, disfunção sensorial, podendo também chegar à manifestação de convulsões e estados de coma (GREGORI et al., 1999). Os pacientes hiperglicêmicos com glicemias superiores a 400mg% devem ser encaminhados para o médico. Eles podem revelar sinais e sintomas característicos de cetoacidose metabólica, como a presença de hálito cetônico, náuseas, vômitos e respiração de Kussmaul (BARCELLOS et al., 2000). O cirurgião-dentista deve estar atento para suspeitar previamente de um DM não diagnosticado, devendo a história dental incluir perguntas relativas à poliúria, polifagia, polidipsia e perda de peso (HORLIANA, 2005). Pacientes que apresentarem história positiva devem ser encaminhados a um laboratório de análise clínica ou ao médico, para uma avaliação adicional, antes de ser iniciado o tratamento dentário. O paciente que sabe ser portador de diabetes deve informar o tipo, a terapia que está sendo empregada, o nível de controle metabólico e a presença de complicações secundárias da doença. Deve ser questionado especificamente sobre a duração da doença, a ocorrência de hipoglicemia, a história de hospitalização pós-cetoacidose e modificações no regime terapêutico (SONIS et al., 1996). Dessa forma, o presente trabalho objetivou identificar os cuidados necessários ao paciente diabético, esclarecendo as principais correlações da doença em questão e suas manifestações, evidenciando as condutas a serem tomadas pelo cirurgiãodentista, para assim, elevar os índices de sucesso terapêutico. 2. METODOLOGIA Esta investigação caracterizou-se como pesquisa explicativa, realizada no período de Julho a Agosto de 2007, fundamentada em uma revisão bibliográfica de tópicos importantes a respeito do Diabetes Mellitus no campo da odontologia. Para tanto, utilizaram-se os descritores "paciente diabético, consultório odontológico, problemas potenciais. Como critérios de inclusão elegeram-se publicações em português e inglês na forma de artigos (ensaio, revisão, pesquisa, relato de experiência e estudo de caso), independentemente da formação profissional do autor, publicadas a partir de RESULTADOS E DISCUSSÃO 4

5 5 De acordo com Alves et al.(2006), o exame físico da cavidade oral deve seguir a rotina habitual. No exame supragengival, observar a presença de sangramento gengival (gengivite), placa bacteriana e possíveis fatores retentivos (cálculo dental, cárie, próteses mal-adaptadas, restaurações com falta ou excesso de material restaurador, raízes residuais, posicionamento dental atípico, hiperplasias gengivais e presença de aparelhos ortodônticos). Dar ênfase a investigação de lesões de furca, grau de mobilidade das unidades dentais, hálito cetônico, infecções bucais e hiposalivação. Os pacientes com nefropatia diabética ou hipertensão arterial devem ter sua pressão arterial aferida antes do inicio dos procedimentos odontológicos. Naqueles onde a história clínica sugerir DM1 ou DM2, solicitar exames laboratoriais que comprovem o diagnóstico e, caso esse seja confirmado, encaminhar o paciente para o endocrinologista (SOUZA et al., 2003). Aqueles com diagnóstico prévio de DM deverão ter sua glicemia capilar avaliada antes do inicio do procedimento, para identificar e tratar uma possível hipoglicemia ou hiperglicemia (MISTRO et al., 2003). Radiografias de unidades dentárias específicas e radiografias panorâmicas estão indicadas para complementar o exame físico, quando da avaliação de doença periodontal, inserção óssea, tratamentos endodônticos, abscessos, lesões cariosas e comprometimento ósseo (SANCHES et al., 2004). Muitos autores afirmam que pacientes diabéticos bem controlados podem ser tratados de maneira similar ao paciente não diabético na maioria dos procedimentos dentários de rotina. Pacientes bem controlados, sem complicações crônicas, com boa higiene bucal e acompanhamento médico regular podem ser tratados sem necessidade de cuidados especiais, uma vez que eles respondem de forma favorável e da mesma forma que não-diabéticos (SOUZA et al., 2003). Naqueles com descompensação metabólica ou múltiplas complicações, o tratamento odontológico será paliativo e indicado em situações de urgência, como presença de dor e infecções. A terapia definitiva será adiada até estabilização das condições metabólicas (TÓFOLI et al., 2005). Pacientes com glicemia, em jejum, acima de 230 mg/dl, têm um aumento de 80% no risco de desenvolver infecção (ALVES et al., 2006).

6 6 Universidade Federal do Ceará Na data que antecede a consulta odontológica, a dieta será de acordo com o padrão usado pelo paciente, visto que o jejum desnecessário é um dos fatores precipitantes para hipoglicemia. O atendimento odontológico pode ser feito em qualquer horário do dia (SOUZA et al., 2003; HORLIANA et al., 2005). É importante que o cirurgião-dentista possua um glicosímetro para checar a glicemia capilar antes da consulta ou durante caso se suspeite de hipoglicemia ou hiperglicemia. É preciso ajustar as doses de insulina e hipoglicemiantes orais quando houver necessidade de jejum prolongado, uso de AINES ou corticóides, realização de procedimentos invasivos e antecipação de dor ou estresse importante., a prescrição desses dois medicamentos deve ser criteriosa, sendo necessário entrar em contato com o médico responsável, para ajustar sua posologia (TÓFOLI et al., 2005; SANCHES et al., 2004). A glicemia capilar deverá ser checada mais freqüentemente nos primeiros dias após a realização de procedimentos dentários demorados, traumáticos ou estressantes, ou quando fornecessário uso de antibióticos, AINES, corticóides ou restrição alimentar. Ansiedade e medo devem ser controlados, pois levam à liberação de adrenalina, causando aumento na glicemia (TÓFOLI et al., 2005). Visando reduzir essa tensão, recomenda-se utilizar técnicas de sedação auxiliar, quando apropriadas. A sedação inalatória é relatada por alguns autores como a técnica mais segura e previsível de sedação consciente (TÓFOLI et al., 2005; HORLIANA et al., 2005). Os benzodiazepínicos usados para tratar ansiedade (diazepan, lorazepan), embora possam causar hiposalivação, não são contra-indicados. A dor pode ser controlada com analgésicos simples (acetaminofeno, dipirona) e AINES (nimesulida, ibuprofeno, diclofenaco). Nos casos graves, usar preparações com codeína. A Inflamação pode ser controlada com AINES, devendo-se evitar corticóides pelo risco de hiperglicemia. O uso de clorexidina durante o tratamento odontológico é recomendado para controle da placa, manutenção de flora não patogênica e prevenção da doença periodontal severa (SANCHES et al., 2004). A terapêutica antimicrobiana para pacientes com bom controle glicêmico é semelhante ao de não-diabéticos, ou seja, só deve ser realizada quando existirem sinais e sintomas sistêmicos de infecção (TÓFOLI et al., 2005). 6

7 7 Nos pacientes com doença mal controlada, mesmo na ausência de sinais e infecção, preconiza-se profilaxia antibiótica nos procedimentos que geram bacteremia importante (ALVES et al., 2006). Caso seja necessária a prescrição curativa, podem ser usados: penicilinas (amoxicilina,ampicilina), cefalosporinas (cefalexina) ou macrolídeos (azitromicina, claritromicina) (TÓFOLI et al., 2005). Não deve haver a preocupar em prescrever antibióticos sob a forma de suspensão oral com receio de agravar a hiperglicemia. Não existe na literatura um consenso sobre o tipo de anestésico local a ser usado no tratamento odontológico do diabético. Em pacientes compensados, os anestésicos locais com adrenalina ou noradrenalina podem ser usados sem problemas (TÓFOLI et al., 2005). Os anestésicos de longa duração não constituem a melhor escolha, porque têm influência no miocárdio (SOUZA et al., 2003). Em pacientes com descontrole metabólico, a indicação de anestésico com adrenalina é controversa. Alguns autores recomendam evitar uso de soluções com vasoconstrictores à base de adrenalina e noradrenalina, pois essas promovem a quebra de glicogênio em glicose, aumentando ainda mais os níveis de glicose circulante (SOUZA et al., 2003; TÓFOLI et al., 2005). Nesses casos, eles recomendam usar preparados sintéticos (felipressina), ou usar anestésicos sem vasoconstrictores (TÓFOLI et al., 2005). A lidocaina 2%, mepivacaína 2%, articaína 4% associados à adrenalina 1: , prilocaína 3% com felipressina a 0,03 UI/mL, ou mepivacaína 3% (sem vasoconstrictor) são opções de anestésicos locais usados em pacientes com DM (PALMER e SOORY, 2005) As radiografias, exame físico e moldagens podem ser feitos sem restrição. Exodontias, raspagem e cirurgias periodontais, endodontia, apicectomia, colocação de bandas ortodônticas, injeções anestésicas locais intraligamentares e limpeza profilática como sangramento: avaliar uso de antibioticoterapia (ORSO e PAGNONCELLI, 2002; SOUZA et al., 2003; HORLIANA et al., 2005). A utilização de implantes osteointegrados são contra-indicados nos DM descontrolado, devido à alteração na síntese do colágeno (SOUZA et al., 2003). Vale salientar que em situações como insuficiência renal não administrar drogas excretadas por via renal (gentamicina, amicacina). Os antibióticos, analgésicos

8 8 Universidade Federal do Ceará ou antiinflamatórios de escolha são os metabolizados pelo fígado. AINES devem ser usados com cautela, porque podem promover retenção de sódio e água e provocar sangramento gástrico (SANCHES et al., 2004). Nas consultas odontológicas, eles deverão ser informados quanto à técnica e à freqüência de escovação e do uso do fio dental, além de receberem profilaxia para cárie e periodontite com aplicação de flúor e remoção de placas e cálculo. Devem ser orientados a procurar o dentista quando apresentarem gengiva vermelha, inchada, que sangre ou tenha pus, mau hálito inexplicável, dor ao mastigar, dor de dente, boca seca, candidíase e dentes móveis com exceção da troca de dentição decídua. 4. CONCLUSÃO Diabetes é uma doença que deve ser compreendida pelo cirurgião dentista para que se possa reconhecer as manifestações clínicas e os problemas potenciais durante o tratamento odontológico. No caso de suspeita, o cirurgião dentista deve solicitar exames laboratoriais para avaliar a glicemia dos pacientes, encaminhando-o para o serviço médico caso estes se apresentem alterados (SANCHES, 2004). Pacientes já sabidamente diabéticos necessitam de cuidados especiais, sendo importante o contato com o médico que o acompanha, principalmente diante de procedimentos cirúrgicos mais complicados, que exijam boas condições metabólicas desses pacientes. Está comprovada a relação entre a doença periodontal e o quadro clínico de diabetes, sendo importante que o diagnóstico de diabetes seja cuidadosamente determinado ou descartado (MISTRO, 2003). A posologia e tipos de medicamentos, dentre eles antibióticos, analgésicos e tranqüilizantes, deverão ser prescritos de acordo com cada caso e principalmente a gravidade. Pacientes diabéticos bem controlados podem ser tratados como pacientes normais, pacientes com descontrole metabólico deverão receber tratamento paliativo até a restauração do controle glicêmico e os pacientes com complicações crônicas serão tratados de acordo com suas limitações (CASTRO, 2000). 8

9 9 Nos pacientes com diagnóstico prévio, o dentista deve se informar sobre o tipo da doença (DM1, DM2), duração da enfermidade, terapia (dieta, insulina, hipoglicemiantes, horário da última dose desses medicamentos), horário da última refeição, controle metabólico, complicações (nefropatia, neuropatia, retinopatia), sintomas de hipoglicemia, história de hospitalização e cetoacidose, infecções sistêmicas (febre, mal estar, uso de antibióticos, antiinflamatórios e analgésicos) e medicamentos para tratar complicações associadas à doença (GREGORI; COSTA e CAMPOS, 1999). Entende-se, assim, a importância do profissional reconhecer as possíveis alterações, bem como a terapêutica utilizada para que possa intervir nestes pacientes, proporcionando-lhes saúde e bem-estar. Por fim, com a pretensão de atingir o público alvo, que são cirurgiões dentistas e acadêmicos do curso de odontologia espera-se deixar clara a importância do manejo odontológico correto dos pacientes diabéticos devido a gama de problemas causados por esta patologia. Para que se evitem complicações de fácil prevenção, basta, para tanto, a observação dos aspectos peculiares do diabético. REFERÊNCIAS ALVES, C; BRANDÃO, M; ANDONION, J; MENEZES, R; CARVALHO, F. Atendimento odontológico do paciente com diabetes melito: Recomendações para prática clínica. Revista de Ciências Médicas Biológicas, Salvador, v.5, n.2, p , mai/ago, AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, Alexandria, v.27, p.s5-s10, BANDEIRA, F. et al. Endocrinologia e diabetes. Rio de Janeiro: Medsi, p. BARCELLOS, I. F.; et al. Conduta odontológica em paciente diabético. R. Bras. Odontol., Rio de Janeiro, v. 57, n. 6, p , nov/dez BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Plano de reorganização da atenção à hipertensão arterial e ao diabetes mellitus: hipertensão arterial e diabetes mellitus. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde. In: (Série C. Projetos, Programas e Relatórios; n. 59), CASTILHO, L. S.; RESENDE, V. L. S. Profilaxia antibiótica: quem necessita? R. do CROMG, Belo Horizonte, v. 5, n. 3, p , set./dez

10 10 Universidade Federal do Ceará CASTRO, M. V. M.; et al. Atendimento clínico conjunto entre o periodontista e o médico. Parte I: diabetes e doenças isquêmicas. ROBRAC, Goiânia, v. 9, n. 28, p , dez FRANCO, L. J. Epidemiologia do diabetes mellitus. In: Lessa I. O adulto brasileiro e as doenças da modernidade, epidemiologia das doenças crônicas não-transmissíveis. São Paulo: Hucitec/Abrasco; p GREGORI, C.; COSTA, A. A.; CAMPOS, A. C. O paciente com diabetes melito. RPG, São Paulo, v. 6, n. 2, p , abr./jun HARRISON, T. R. et al. Medicina Interna. 15. ed. Rio de Janeiro: Mc Graw-Hill, v. 1, HORLIANA, A.C.R.T. et al. Integração entre o cirurgião-dentista e o médico no atendimento dos diabéticos. R. Assoc. Paul. Cir. Dent., São Paulo, v.59. p.367, MISTRO, F.Z. et al. Diabetes mellitus: revisão e considerações no tratamento odontológico. R. Paul. Odontol., São Paulo, v.25, p.15-18, ORSO, V.A.; PAGNONCELLI, R.M.. O perfil do paciente diabético e o tratamento odontológico. R. Odonto Ciênc., Porto Alegre, v.17, p , PALMER, R.; SOORY, M. Fatores modificadores: diabetes, puberdade, gravidez e menopausa e tabagismo. In: LINDHE, J. Tratado de periodontia clínica e implantologia oral. 4.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.p SANCHES M.H. et al. Cuidados odontológicos em portadores de insuficiência renal crônica. R. Paul. Odontol., São Paulo, n.5, p.29-32, SONIS, S. T.; FAZIO, R. C.; FANG, L. Princípios e prática de medicina oral. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. SOUZA, R.R. et al. O paciente odontológico portador de diabetes mellitus. Pesq. Bras. Odontopediatr. Clin. Integr., João Pessoa, v.3, p.71-77, TÓFOLI, G.R. et al. Tratamento odontológico em pacientes com diabetes mellitus. R. Assoc. Paul. Cir. Dent., São Paulo, v.59, p , Disponível em: VASCONCELOS, L. et al. Influência do diabetes melito na reparação óssea: revisão de literatura. R. Assoc. Paul. Cir. Dent., São Paulo,v.58, p , Disponível em: VERNILLO, A.T. Dental considerations for the treatment of patients with diabetes mellitus.j. Am. Dent. Assoc., Chicago, v.134, p.24s-33s, Disponível em: 10

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