FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISA AGGEU MAGALHÃES CPqAM DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA NESC

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2 FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISA AGGEU MAGALHÃES CPqAM DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA NESC ANÁLISE DOS SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS OCORRIDOS NO DISTRITO SANITÁRIO III, NA CIDADE DO RECIFE, A PARTIR DA IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (VE-DTA). AUTORAS: FABIANA DE ALBUQUERQUE CAMARÃO TEREZA DE FATIMA SOUTO MAIOR SALES ORIENTADORA: IDÊ GOMES DANTAS GURGEL Recife, Fevereiro de 2001

3 ii FABIANA DE ALBUQUERQUE CAMARÃO TEREZA DE FATIMA SOUTO MAIOR SALES ANÁLISE DOS SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS OCORRIDOS NO DISTRITO SANITÁRIO III, NA CIDADE DO RECIFE, A PARTIR DA IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (VE-DTA). Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista no Curso de Pós-Graduação latu sensu a nível de Especialização em Saúde Pública do Departamento de Saúde Coletiva- NESC/CPqAM/FIOCRUZ/MS, sob a orientação da professora Idê Gomes Dantas Gurgel. Recife, Fevereiro de 2001

4 iii FABIANA DE ALBUQUERQUE CAMARÃO TEREZA DE FATIMA SOUTO MAIOR SALES ANÁLISE DOS SURTOS DE DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS OCORRIDOS NO DISTRITO SANITÁRIO III, NA CIDADE DO RECIFE, A PARTIR DA IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS (VE-DTA). Monografia apresentada como requisito parcial à obtenção do Título de Especialista no Curso de Pós-Graduação latu sensu a nível de Especialização em Saúde Pública do Departamento de Saúde Coletiva-NESC/CPqAM/FIOCRUZ/MS, pela comissão formada pelos professores: Orientador: Prof.a : Idê Gomes Dantas Gurgel NESC/CpAM Debatedor: João Alves do Nascimento Junior Diretor do Centro de Vigilância Ambiental - PCR. Recife, Fevereiro de 2001

5 iv O líder que sabe quando ouvir, quando agir e quando se retirar, trabalhará com proveito com quase toda gente, mesmo com outros profissionais, líderes de grupo e terapeutas, talvez os mais difíceis e sofisticados membros do grupo. Porque o líder é sereno, o trabalho é delicado e não força a sensibilidade alheia. Lao-Tsé Este trabalho é dedicado à memória de Marcelo Camarão, grande líder na construção de uma vida saudável e feliz.

6 v AGRADECIMENTOS A Profª. Idê Gomes, pela orientação bem humorada, em tantas horas de trabalho, com paciência e solidariedade. Aos nossos familiares, pela compreensão da nossa dedicação e apoio em vários momentos. Especiais a Paulo e Thaís pelo carinho caminhada. e respeito em todos momentos desta Aos que fazem a Secretaria Municipal de Saúde do Recife, e em particular, Albânia Oliveira, Ana Antunes, Nara Melo, Nancy Sena, João Alves, Roselene Hans e Mônica Crespo, pela cooperação. A Márcia Gayoso, pelo empenho para que o trabalho fosse concretizado. A Henrique Câmara pela importante ajuda e dicas, atuando muito apropriadamente numa co-orientação informal. A família NESC, funcionários, professores e alunos, em especial, Eduarda Cesse, Domício Sá, Heleny Machado, Petra Duarte, Éricka França e Mégine Silva, pela ajuda nos momentos certos.

7 vi SUMÁRIO ÍNDICE: quadros, tabelas e gráficos...vii RESUMO...viii 1. INRODUÇÃO Breve Histórico do Sistema VE-DTA A Implantação do Sistema VE-DTA em Recife Por que implantar o Sistema VE-DTA? OBJETIVOS REFERÊNCIAL TEÓRICO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADO E DISCUSSÀO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS...53

8 vii INDICE DE QUADROS, TABELAS E GRÁFICOS QUADRO 01: Epidemiologia dos principais agentes etiológicos envolvidos em surtos de DTA. Período de incubação de 1 a 6 horas...30 QUADRO 02: Epidemiologia dos principais agentes etiológicos envolvidos em surtos de DTA. Período de incubação de 7 a 12 horas...31 QUADRO 03: Epidemiologia dos principais agentes etiológicos envolvidos em surtos de DTA. Período de incubação de 12 a 72 horas...32 TABELA 01: Surtos de DTA ocorridos no DS III- Recife- 1999/ TABELA 02: TABELA 03: Distribuição da faixa etária dos doentes dos surtos-ds III...37 Distribuição dos sinais, sintomas e período de incubação nos doentes dos surtos - DS III...38 TABELA 04: Distribuição dos surtos por locais de ocorrência-ds III...44 TABELA 05: Identificação dos agentes etiológicos por locais de ocorrência-dsiii...45 GRÁFICO 01: Distribuição percentual dos principais sinais e sintomas nos surtos de DTA do DS III. Recife,

9 viii RESUMO Nos últimos anos tem aumentado muito, em todo o mundo, a preocupação dos órgãos de saúde pública com relação às doenças transmitidas por alimentos. Com a mudança nos hábitos alimentares da população e o aumento do consumo de alimentos fora do lar, têm-se observado um crescimento no número de indivíduos envolvidos em surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos DTA (Brasil/MS,1999). É obrigatória a notificação compulsória dos surtos ou epidemia, que foi instituída pelo Ministério da Saúde através da Portaria n.º de 23 de dezembro de No Estado de Pernambuco, em Recife, no final de 1999, foi implantado, o Sistema de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos- VE-DTA, importante no delineamento epidemiológico destes agravos à saúde, a fim de que as autoridades sanitárias possam melhor avaliar a situação, para planejar e intervir de uma forma mais direcionada. A partir da avaliação dos inquéritos epidemiológicos e dos laudos de análises dos alimentos, pretendeu-se, identificar os alimentos, agentes etiológicos, faixa etária e locais envolvidos nos surtos. No período do estudo ocorreram sete surtos de DTA no DS III, envolvendo 186 pessoas, cuja faixa etária predominante foi de anos; todos os surtos foram concluídos por critério clínico-epidemiológico e em 57% (04), também utilizouse o critério laboratorial; Os principais locais de ocorrência dos surtos de DTA foram serviços de alimentação e domicílios com iguais freqüências de 42,86%; Os agentes etiológicos encontrados foram: Salmonella ssp (28,57%), Staphilococcus aureus (42,86%), Salmonella ssp, Staphilococcus aureus e coliformes fecais juntos (14,28%); as pessoas infectadas apresentaram quadro clínico compatível com os agentes etiológicos identificados. Excetua-se um surto por S. aureus, cuja presença de febre (100%), não é frequente neste tipo de infecção. Portanto, faz-se necessário um planejamento de ações direcionadas ao controle de qualidade de alimentos, para contribuir com a prevenção de surtos de DTA no município e a promoção da saúde da população.

10 9 1- INTRODUÇÃO Nos últimos anos tem aumentado muito, em todo o mundo, a preocupação dos órgãos de saúde pública com relação às doenças transmitidas por alimentos. Com a mudança nos hábitos alimentares da população e o aumento do consumo de alimentos fora do lar, levando a procura por serviços de alimentação, têm -se observado um progressivo crescimento no número de indivíduos envolvidos em surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos DTA (Brasil/MS,1999). As DTA são doenças que assumem extrema importância em todos os países, não apenas por ser uma questão de saúde pública, mas também pelos aspectos econômicos, sociais, culturais, dentre outros. Estima-se que as bactérias são os principais agentes infecciosos relacionados a estas doenças. Nos Estados Unidos, no período de 1973 a 1987 as bactérias foram responsáveis por 66% dos surtos e 87% dos casos de doenças de origem alimentar, além de gastos com internações na ordem de US$ 4,0 bilhões (Passos & Kuaye, 1996a). De acordo com Passos & Kuaye (1996b), em vários países desenvolvidos, onde o número de surtos de DTA é elevado, já existe a preocupação em desenvolver estudos epidemiológicos destas doenças. Considera-se importante identificar quais os principais agentes etiológicos, os alimentos e estabelecimentos freqüentemente envolvidos em surtos. Mesmo em países desenvolvidos, nos quais o abastecimento de gêneros alimentícios é considerado seguro do ponto de vista da higiene e saúde pública, a ocorrência de doenças desta natureza é significante e vem aumentando, apesar dos avanços tecnológicos nas áreas de produção e controle de alimentos. Nos Estados Unidos os casos registrados de doenças de origem alimentar alcançam anualmente 24 milhões. Neste país, a cada ano, um em cada dez habitantes são acometidos por DTA e ocorrem cerca de dezesseis mil mortes. No Brasil, apesar das estatísticas serem precárias e os dados epidemiológicos muito escassos, acredita-se que a incidência de doenças de origem alimentar seja bastante elevada (Franco & Landgraf, 1996). A preocupação da Organização Mundial de Saúde-OMS, deve-se ao fato que, a maioria dos países em desenvolvimento não possuem dados quantitativos

11 10 confiáveis, sobre DTA. Nestes países talvez se notifiquem cerca de 1% a 10% dos casos. A notificação insuficiente de casos e o desconhecimento das conseqüências sanitárias destas doenças constituem um problema grave e possivelmente explique a escassa prioridade que é dada atualmente a salubridade dos alimentos. As Doenças de origem alimentar seguem sendo de forma mais ou menos inadvertida, causa de morbidade, mortalidade e sérias perdas econômicas, nos países tanto em desenvolvimento com nos desenvolvidos (Abdussalam & Käferstein, 1994). Miyagishima & Käferstein, (1998), referem que atualmente com o aumento do comércio internacional de alimentos, cresce a preocupação com a ameaça constante de agentes patógenos transmitidos por alimentos. Com o objetivo de, por um lado proteger a saúde dos consumidores e, por outro, diminuir os obstáculos desnecessários as importações, a Organização Mundial de Saúde - OMS e a Organização Mundial do Comércio - OMC, vêm estabelecendo e aplicando, a nível internacional, normas sobre inocuidade dos alimentos e códigos de práticas de higiene. Estes autores ressaltam também que os países devem dar importância ao trabalho integrado entre os setores de saúde, agricultura e comércio, a fim de elaborar políticas nacionais coerentes que permitam garantir a inocuidade dos alimentos. O Ministério da Saúde instituiu no país a notificação compulsória dos surtos ou epidemia através da Portaria n.º de 23 de dezembro de Em seu Art. 2, esta portaria aponta que todo e qualquer surto ou epidemia, assim como a ocorrência de agravo inusitado, independe de constar na lista das doenças de notificação compulsória, deve ser notificado, imediatamente, às Secretarias Municipal e Estadual de Saúde e à Fundação Nacional de Saúde/FUNASA (Brasil/MS, 1999). Esta portaria foi modificada em 22 de Dezembro de 1999, para portaria n.º 1.461, sendo o artigo 2º mantido na íntegra.

12 11 Sendo assim, é dever de todo cidadão comunicar a autoridade sanitária a ocorrência de surto de DTA. A Notificação é obrigatória a médicos e outros profissionais de saúde, no exercício da profissão, bem como aos responsáveis por organizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde (Brasil/MS,1999). O Sistema de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos - VE-DTA tem como objetivo reduzir a incidência das DTA no Brasil, a partir do conhecimento do problema e de sua magnitude, com vistas a subsidiar as medidas de prevenção e controle, contribuindo para melhoria da qualidade de vida da população (Brasil/MS,1999) BREVE HISTÓRICO DO SISTEMA VE-DTA De acordo com os dados fornecidos pelo Ministério da Saúde/Centro Nacional de Epidemiologia MS/CENEPI, desde 1984, o Brasil vem participando das reuniões promovidas pela Organização Pan-Americana de Saúde/Organização Mundial de Saúde OPAS/OMS, com a finalidade de avaliar os trabalhos desenvolvidos no país sobre Doenças Transmitidas por Alimentos nos estados de São Paulo, Paraná e Rio Grande do Sul. Em 1995 foi criado na OPAS/Brasília o cargo de Consultor de Higiene de Alimentos, com a finalidade de implantar o Sistema de Vigilância Epidemiológica de Enfermidades Transmitidas por Alimentos VETA, sendo realizados dezenas de cursos sobre investigação de surtos em todo o país. Em 1986 a OPAS, elaborou a primeira versão do Guia VETA, após varias reuniões e discussões entre os países da América Latina e OPAS e finalmente, em 1993 foi publicado e distribuído para toda América Latina o Guia VETA. Em 1995 o grupo técnico da OPAS/Brasília elaborou para o país, uma adaptação prática do guia VETA. Paralelamente a estes acontecimentos foi criada a Rede Latino Americana de Vigilância Epidemiológica de Surtos dos Alimentos, com a finalidade de melhorar a integração entre os diversos países da América Latina, para discutir o Sistema VETA e também foi criada uma Rede Interamericana de Laboratório de Análises de Alimentos - RILAA, importante no intercâmbio de tecnologias e informações científicas sobre metodologias na área de análises de alimentos.

13 12 Em 1998, o Ministério da Saúde através da Fundação Nacional de Saúde/Centro Nacional de Epidemiologia - FUNASA/CENEPI, elaborou um plano para a implementação de fato do Sistema VETA, com o nome de Sistema Nacional de Informações de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos - VE-DTA, integrado ao Sistema VE-DTA das Américas, coordenado pela OPAS/OMS. A modificação não se deu apenas no nome, mas principalmente, na forma integrada que se pretende trabalhar o novo sistema, envolvendo todos os órgãos que desenvolvem as atividades de Vigilância Epidemiológica, Vigilância Sanitária, Defesa e Inspeção Sanitária Animal, Defesa e Inspeção Sanitária Vegetal, Laboratórios de Saúde Pública, Laboratórios de Defesa Sanitária Animal, Laboratório de Defesa Sanitária Vegetal, Educação em Saúde, Assistência à Saúde, Vigilância Ambiental e Saneamento. Tendo como marco metodológico a intersetorialidade, a intrainstitucionalidade e a interinstitucionalidade, nos três níveis governamentais, de modo a atingir seu objetivo principal que é o de reduzir a incidência das Doenças Transmitidas por Alimentos, a partir do conhecimento do problema e da sua magnitude e desta forma implementar medidas de prevenção e controle (Brasil/MS,1999) A IMPLANTAÇÃO DO VE-DTA EM RECIFE A implantação do Sistema do VE-DTA no Recife iniciou, efetivamente, a partir de novembro de 1999, com o objetivo de, a partir do conhecimento do problema, e de sua magnitude, indicar medidas de prevenção e controle capazes de reduzir a incidência das Doenças Transmitidas por Alimentos - DTA na cidade. Desde então, a Diretoria de Epidemiologia e Vigilância à Saúde DIEVS, tem efetuado esforços no sentido de aglutinar e mobilizar as demais áreas de interesse, com vistas a consolidar o Sistema no município, bem como participar de treinamentos e reuniões técnicas com o objetivo de manter a integração com o Sistema Nacional. Em Março de 1999, dois técnicos da área de Vigilância Sanitária participaram, em Brasília/DF, da Capacitação do Grupo Assessor envolvido com a estruturação do Sistema.

14 13 Em Junho do mesmo ano, um técnico da área de Vigilância Epidemiológica e (01) um da área de Laboratório participaram do Curso de Capacitação em VE-DTA promovido pelo CENEPI/MS em Fortaleza / CE. Em Julho, a DIEVS-Recife reuniu-se com a Diretoria de Epidemiologia e Vigilância Sanitária da Secretaria Estadual de Saúde Pernambuco DIEVS/SES/PE, para elaborar a estratégia de implantação do Sistema no Estado, no qual ficou definido que a implantação seria iniciada apenas pela cidade do Recife, como piloto na implantação do sistema. Em Agosto, foi enviado para a DIEVS/SES/PE, O Plano de Ação para implantação do Sistema VE-DTA em Recife, o que resultou em Novembro, na realização do I Curso Municipal para Capacitação de Profissionais na Área de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos. Neste treinamento foram capacitados vários técnicos da Secretaria Municipal de Saúde, incluindo dois técnicos do Distrito Sanitário III (DS III), que já no final deste ano tiveram a oportunidade de investigar o primeiro surto do Distrito, utilizando-se de todas as normatizações definidas pelo manual do VE-DTA, com a ajuda das equipes de Vigilâncias Sanitária e Epidemiológica do Nível Central da DIEVS-Recife. A realização desse curso concretizou o início da implantação do Sistema de VE-DTA em Recife. A participação de forma integrada, de representantes das diversas áreas envolvidas, possibilitou a elaboração da programação de atividades para o ano POR QUE IMPLANTAR O SISTEMA VE-DTA? No Brasil, embora só em 1999, tenha começado a implantação do Sistema VE-DTA e mesmo com a obrigatoriedade da notificação dos surtos, ainda verificamos que não se dispõe de estatísticas elaboradas sobre a situação epidemiológica destas doenças. No entanto, há indícios da gravidade das condições de saúde da população, e evidencia-se que as toxinfecçôes alimentares

15 14 correspondiam a segunda maior causa de internação dentre as causa intestinais, em 1994 (Rouayrol,1994). De acordo com os dados sobre internações do Sistema de Informações Hospitalares-SIH/SUS do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - DATASUS/MS de 1999 (Brasil, 2000), foram registradas internações por diarréias no Estado de Pernambuco, com gastos de R$ ,35. No Brasil, os números de internações por Diarréias neste mesmo ano foram de , com gastos na ordem de R$ ,98. Observa-se também através dos dados do SIH/SUS, que as internações por causas que podem estar ligadas às Toxinfecções Alimentares ficaram em torno de A partir destes dados, pode-se inferir que muitas notificações são incluídas no item de diarréia e gastroenterite de origem infecciosa presumíveis, que é mais geral e representou neste ano internações. As falhas de notificação das diarréias só contribuem para aumentar as dificuldades em planejar ações de monitoração das diarréias, que estão ligadas a doenças que podem e devem ser evitadas pelos órgãos responsáveis pela saúde da população, o que reduziria muito os gastos públicos com estes tipos de internações, pois desta forma fica difícil estabelecer um custo real de gastos com as DTA, já que raramente é quantificado, por causa da não notificação ou sub-notificação, exceto os surtos extensos e/ou graves, elevando muito os gastos quando necessário o atendimento hospitalar(icmsf,1997). Existem registros anteriores em alguns estados, como em São Paulo na cidade de Campinas, onde apontam que no período de 1987 a 1993 foram investigados 53 surtos de DTA (Passos & Kuaye, 1996a). De acordo com os dados do CENEPI/FUNASA (2000), em 1997 foram notificados 507 surtos com casos e oito óbitos, desses apenas 06 surtos com 207 casos e 01 óbito, foram notificados pela Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco. Dados mais recentes do CENEPI/FUNASA (2000), sobre surtos de DTA no ano de 1999, informam a ocorrência de 353 surtos, com doentes, com a ausência de notificações no Estado de Pernambuco e uma significativa diminuição no número total de casos e de doentes em todo o Brasil, demonstrando a existência de falhas nos sistemas de notificação e/ou informações entre Municípios, Estados e União.

16 15 No Estado de Pernambuco, no final de 1999, foi implantado apenas na cidade do Recife o Sistema VE-DTA, importante no delineamento epidemiológico destes agravos à saúde, a fim de que as autoridades sanitárias possam melhor avaliar o problema para planejar e intervir de uma forma mais direcionada, com o objetivo de reduzir os riscos à saúde e minimizar suas consequências. Tanto os dados norte americanos, quantos os dados produzidos no Brasil pelo CENEPI/MS ou em outros municípios demonstram a importância de se implantar a vigilância epidemiológica das DTA, tendo em vista a grande quantidade de indivíduos atingidos e o alto custo com o tratamento e internações em detrimento das ações preventivas, necessárias para evitar os riscos e agravos à saúde da população Na cidade do Recife sabe-se que existe esta mesma problemática, porém ainda não existe um estudo epidemiológico aprofundado do problema e as intervenções preventivas necessárias estão em fase de implementação. Provavelmente este quadro deve-se ao processo de municipalização do SUS que ocorreu a partir de 1994, e desde então o município vem assumindo as ações progressivamente, tendo a Vigilância Sanitária Municipal, avançado a passos largos no desenvolvimento de ações e atividades relativas ao controle de alimentos e de produtos, dos riscos ambientais e serviços de interesse à saúde, tais como: licenciamento sanitário do comércio formal de alimentos, monitorização da qualidade físico-química e microbiológica de alimentos, monitorização das condições higiênicosanitárias dos mercados públicos, monitorização das condições higiênico-sanitárias das cozinhas escolares da rede municipal de ensino, monitorização das condições de armazenamento e da qualidade do leite empregado no Programa de Atenção ao Desnutrido, controle das condições higiênico-sanitárias do comércio informal de alimentos nos eventos de época (Carnaval, Semana Santa, Recifolia, Festa do Morro da Conceição), atendimento à denúncias recebidas pelo Disque-Saúde, monitorização da qualidade da água para consumo humano, controle das condições higiênico-sanitárias das necrópoles, monitorização dos riscos ambientais nos eventos de época, licenciamento sanitário dos serviços de estética e lazer, licenciamento sanitário do comércio de produtos de interesse à saúde, licenciamento sanitário de serviços de interesse à saúde (serviços médicos e odontológicos,

17 16 pousadas geriátricas, escolas, creches, serviços de hospedagem). O Recife foi um dos primeiros municípios a implantar o Sistema VE-DTA. Diante disso faz-se necessário analisar quais os principais alimentos, agentes etiológicos e estabelecimentos envolvidos em surtos de DTA na cidade do Recife desde a implantação do Sistema VE-DTA. Estudos realizados em alguns estados e/ou municípios brasileiros, como no Rio Grande do Sul (Dultra & Figueiredo, 2000), Distrito Federal (Reis & Faria,1998) e Campinas/SP (Passos & Kuaye,1996a), demonstraram que é possível realizar análises para identificar situações de risco, principais locais de contaminação, agentes etiológicos predominantes, tipo de alimentos mais envolvidos nos surtos e, através desses estudos, definir estratégias de ações de prevenção e políticas de saúde mais adequadas, que possibilitem a produção de alimentos mais seguros para a população. Sendo assim, analisar o perfil epidemiológico dos surtos de DTA ocorridos no DS III, na Cidade do Recife, desde a implantação do Sistema VE-DTA no Município, é importante pois contribui com a VISA na definição de ações de promoção da saúde a partir de uma política de segurança alimentar, permitindo a melhoria da saúde da população.

18 OBJETIVOS OBJETIVO GERAL Analisar o perfil epidemiológico dos surtos de Doenças Transmitidas por Alimentos DTA, ocorridos no DS III, na Cidade do Recife, a partir dos instrumentos de registros utilizados no sistema VE-DTA. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 1. analisar os registros de dados de DTA existentes na Secretaria Municipal de Saúde do Recife sobre os surtos ocorridos do DS III. 2. verificar a implantação do Sistema VE-DTA no DS III; 3. identificar os alimentos, os agentes etiológicos, a faixa etária dos doentes e os locais de ocorrência dos surtos envolvidos nos surtos de DTA do DS III; 4. propor medidas de prevenção de surtos de DTA.

19 REFERENCIAL TEÓRICO Rouquayrol (1994), define Epidemiologia como uma ciência que estuda o processo saúde-doença em coletividades humanas, analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermidades, danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva, propondo medidas específicas de prevenção, controle, ou erradicação de doenças, e fornecendo indicadores que sirvam de suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de saúde. A expansão da epidemiologia nos serviços dá-se a partir do desenvolvimento de ações de vigilância à saúde, que a partir da Lei Orgânica da Saúde ( Lei 8080/90, MS), passou a ser de responsabilidade das três esferas do governo. A partir das concepções iniciais de Vigilância Epidemiológica e Vigilância Sanitária, busca-se avançar na construção da Vigilância à Saúde. A Vigilância Sanitária compreende o conjunto de ações capazes de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde abrangendo: o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, relacionem-se com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos da produção ao consumo e o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde (Brasil/MS,1999). A Vigilância Epidemiológica diz respeito ao conjunto de ações que proporcionam o conhecimento a detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva com a finalidade de recomendar e adotar medidas de prevenção e controle das doenças e agravos (Brasil/MS,1999). No entanto, a Vigilância da Saúde é um conceito mais amplo, pois refere-se ao modelo assistencial voltado para a superação da dicotomia entre as chamadas

20 19 práticas coletivas (vigilância epidemiológica e sanitária) e as práticas individuais (assistência ambulatorial e hospitalar), pela incorporação das contribuições da nova geografia, do planejamento urbano, da epidemiologia, da administração estratégica e das ciências sociais, tendo como suporte político-institucional o processo de descentralização e reorganização dos serviços e das práticas de saúde do nível local (Brasil/MS,1999). Baseado nos preceitos estabelecidos pela Lei Orgânica da Saúde, o Ministério da Saúde, com a coordenação do CENEPI, vem implantando desde 1999, o Sistema de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidas por Alimentos - VE-DTA, em todas as Secretarias Estaduais de Saúde, normatizando-o através do Manual Integrado de Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Alimentos elaborado pelo CENEPI/FUNASA, com versão preliminar de 17/06/99. Todo o processo de implantação deste Sistema vem ocorrendo paralelamente à elaboração da versão final do manual, para que os Estados e Municípios possam participar da construção deste sistema. É importante ressaltar que Diretoria de Epidemiologia e Vigilância à Saúde (DIEVS-Recife) tem contribuído com críticas e sugestões, como também com a participação de alguns técnicos nos grupos de trabalho junto ao CENEPI, ajudando na elaboração da versão final do manual, previsto para ser publicado no primeiro semestre de O Manual Integrado de Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Alimentos (Brasil/MS,1999), apresenta as definições relevantes ao processo de investigação destas patologias, como forma de promover a divulgação de informações e de orientação aos serviços de saúde. Para facilitar a compreensão, o manual apresenta os conceitos como segue: Sistema de Informação: o fluxo e os instrumentos utilizados para a notificação de surtos de DTA deverão atender ao disposto nas normas do CENEPI e será alimentado por relatórios, informes e boletins que registram surtos notificados e investigados, os locais de ocorrência, o número de pessoas acometidas, número de pessoas hospitalizadas, número de óbitos, principais manifestações clínicas, agentes etiológicos e alimentos envolvidos.

21 20 Doença Transmitida por Alimentos - DTA: uma síndrome originada pela ingestão de alimentos e/ou de água que contém agentes etiológicos (biológicos, toxinas, físicos, ou substâncias químicas), em quantidades tais que afetam a saúde do consumidor em nível individual ou grupo da população. Caso de DTA: episódio em que uma pessoa apresenta sinais e sintomas após ingerir alimento considerado contaminado por evidência clínica-epidemiológica e/ou laboratorial. Surto de DTA: episódio no qual duas ou mais pessoas apresentam num determinado período de tempo, sinais e sintomas após ingerir um mesmo alimento considerado contaminado por evidência clínica-epidemiológica e/ou laboratorial. Agente Etiológico: microrganismos ou substâncias tóxicas capazes de produzir infecção ou doença infecciosa. Podem ser classificadas com: toxinas produzidas por bactérias (estafilococos, clostridium, Bacillus cereus, Escherichia coli, vibrios); bactérias, vírus e parasitas (salmonellas, shigelas, Escherichia coli, rotavirus, amebas, giardias); substância tóxicas (metais pesados, agrotóxicos, etc). Infecções Alimentares: causadas pela ingestão de microorganismos patogênicos que desenvolvem-se e multiplicam-se ou produzem toxinas que provocam a sintomatologia apresentada pelo doente. Há, basicamente, dois tipos de processos infecciosos conhecidos, sendo eles geralmente exclusivos, ou seja, apenas um deles prevalece: O primeiro, provocado por microrganismos denominados invasivos (infecções invasivas), com capacidade de penetrar e invadir tecidos, originando quadro clínico característico, como as infecções por Salmonella spp, Shigella spp, Yersinia enterocolitica e Campylobacter jejuni. Estes quadros, geralmente são associados a diarréias freqüentes, mas não volumosas, contendo sangue e pus, dores abdominais intensas, febre e desidratação leve, sugerindo infecção do intestino grosso por bactérias invasivas. Agentes virais, protozoários e helmintos também estão

22 21 envolvidos com DTA cujo mecanismo de ação é a invasão tecidual, embora o quadro clínico geralmente não tenha as mesmas características discutidas anteriormente. O segundo tipo é causado por microrganismos toxigênicos (toxinfecções), cujo quadro clínico é provocado por toxinas liberadas quando estes multiplicam-se, esporulam ou sofrem lise na luz intestinal. Essas toxinas atuam nos mecanismos de secreção/absorção da mucosa do intestino. As infecções por Escherichia coli enterotoxigênica, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Clostridium perfringens e Bacillus cereus (cepa diarréica), são exemplos clássicos. Normalmente a diarréia, nestes casos, é intensa, sem sangue ou leucócitos, febre discreta ou ausente, sendo comum a desidratação. Intoxicações alimentares: provocadas pela ingestão de toxinas formadas em decorrência da intensa proliferação do microorganismo patogênico no alimento. Os mecanismos de ação dessas toxinas em humanos não estão bem esclarecidos, observações em animais sugerem alterações na permeabilidade vascular e inibição da absorção de água e sódio levando às diarréias. Os vômitos possivelmente estão associados a uma ação das toxinas sobre o sistema nervoso central. Exemplos clássicos deste processo são as intoxicações causadas por Staphylococcus aureus, Bacillus cereus (cepa emética) e Clostridium botulinum e os fungos produtores de micotoxinas. Aspectos epidemiológicos: o perfil epidemiológico das doenças transmitidas por alimentos no Brasil ainda é pouco conhecido, somente alguns estados e/ou municípios dispõem de estatísticas e dados sobre os agentes etiológicos mais comuns, alimentos mais freqüentemente implicados, população de maior risco e fatores contribuintes. Distribuição geográfica: é universal, a incidência varia de acordo com diversos aspectos: educação, condições sócio-econômicas, de saneamento, fatores ambientais e culturais, dentre outros. Morbidade, mortalidade e letalidade: presume-se alta morbidade, entretanto como poucas DTA estão incluídas no Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, não

23 22 se conhece sua magnitude e pela informação disponível a mortalidade e a letalidade são baixas, dependendo das condições do paciente, do agente etiológico envolvido e do acesso aos serviços de saúde. Ressalta-se sua importância no grupo etário de menores de 5 anos, em decorrência da elevada mortalidade por diarréia nesse grupo, como também, nos imunodeprimidos e idosos. Modo de transmissão: pela ingestão de alimentos contaminados. Modo de contaminação: a contaminação pode ocorrer em toda a cadeia alimentar desde a produção primária até o consumo ( plantio, aguação, manuseio, transporte, cozimento, acondicionamento, etc). Os alimentos de origem animal e os preparados para consumo coletivo, destacam-se como os maiores responsáveis por surtos. Período de incubação: varia conforme o agente etiológico, podendo ser de frações de hora a meses. Suscetibilidade e resistência: a suscetibilidade é geral. Certos grupos como crianças, idosos, imunodeprimidos (indivíduos com AIDS, neoplasias, transplantados), pessoas com acloridria (ausência de ácido clorídrico na secreção gástrica), têm suscetibilidade aumentada. De modo geral, as DTA não conferem imunidade duradoura. Aspectos clínicos e etiológicos: doença transmitida por alimento (DTA) é um termo genérico, aplicado a uma síndrome geralmente constituída de anorexia, náuseas, vômitos e/ou diarréia atribuída à ingestão de alimentos ou água e muitas vezes não acompanhada de febre. Sintomas digestivos, no entanto, não são as únicas manifestações dessas doenças. Os agentes envolvidos com DTA são também responsáveis por afecções extra-intestinais em diferentes órgãos e sistemas como meninges, rins, fígado, sistema nervoso central, terminações nervosas periféricas e outros. Agentes etiológicos mais comuns: dados disponíveis de surtos apontam como agentes mais freqüentes os de origem bacteriana e dentre eles, Salmonella spp, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Shigella spp, Bacillus cereus e Clostridium

24 23 perfringens (Brasil/MS,1999). Nos quadro de 01 a 03, de uma forma simplificada, apresenta-se um perfil epidemiológico, com período de incubação, principais manifestações clínicas (sinais e sintomas), fatores contribuintes e alimentos incrimináveis, relacionados a cada um destes agentes. Investigação epidemiológica de surtos de DTA: a investigação vai confirmar ou descartar casos e começa identificando os comensais, definindo o caso, identificando o período de incubação para a elaboração da hipótese, quanto o agente etiológico e o alimento suspeito. A consolidação dos casos confirmados, numa população, num determinado período de tempo, permite o cálculo do coeficiente de incidência e a estimativa do risco a que toda a população está exposta. Essa base populacional permite a normatização e padronização das medidas de prevenção e controle. Inspeção sanitária nos surtos de DTA: durante a inspeção deve-se identificar os prováveis modos e fontes de contaminação, os efeitos dos processos de produção sobre o grau de contaminação e, quando biológico, a possibilidade de sobrevivência, proliferação de alguns microorganismos e/ou inativação de toxinas. Nesta ação deverá ser empregado o método de Análise de Perigos e Pontos Críticos de Controle APPCC do inglês, Hazard Analysis and Critical Control Points HACCP, sistema dinâmico de prevenção e controle que visa evitar perda de matéria-prima e produtos e, fundamentalmente, garantir a produção de alimentos seguros. Podem ser utilizados outros métodos aprovados relacionados à prática da inspeção zoo e fitossanitária. Toda inspeção sanitária na área de alimentos, efetuada pela Vigilância Sanitária, deve-se basear nas Legislações em vigor no País, sejam elas no âmbito Federal, Estadual ou Municipal. Na Legislação Sanitária Brasileira sobre Alimentos temos um aporte de leis, muito abrangente envolvendo todas as ações necessárias. Destacamos aqui as mais importantes:

25 24 LEIS FEDERAIS Lei 986 / 69 Institui Normas Básicas sobre Alimentos. Lei 6437 / 77 Configura infrações à legislação Sanitária Federal, estabelece sanções respectivas e dá outras providências. Portaria 36 / 90 Determina normas e padrões de potabilidade da água. Portaria 1428/ 93 Regulamento técnico para inspeção sanitária de alimentos. Portaria 1565 / 94 Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e esclarece as competências das três esferas do governo. Portaria 326 / 97 Regulamento técnico sobre as condições higiênico-sanitárias e de boas práticas de fabricação para estabelecimentos produtores e industrializadores de alimentos. Portaria 451 / 97 Princípios gerais para o estabelecimento de critérios e padrões microbiológicos para alimentos. Lei 9677 / 98 Altera dispositivos do Código Penal sobre falsificação, corrupção, adulteração ou alteração de substância ou produto alimentício. Lei 9782/99 Cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA e institui um novo Sistema Nacional. LEI ESTADUAL Decreto / 98 Regulamento do Código Sanitário do Estado de Pernambuco. Capítulos XXII e XXIII. LEIS MUNICIPAIS Lei / 95 Código Municipal de Saúde. Portaria 49 / 95 Norma Técnica Especial sobre Alimentos (NTE 01 /97) Lei / 95 Dispõe sobre as condições de funcionamento das atividades ligadas ao setor de Panificação. Decreto / 96 regulamenta as infrações e penalidades sanitárias e estabelece o rito do processo administrativo sanitário. Lei / 97 Dispõe sobre o acesso dos consumidores as instalações de manuseio e preparo de alimentos nos restaurantes, hotéis, motéis, bares, lanchonetes e similares situados no município do Recife e dá outras providências.

26 25 Além dos conceitos apresentados pelo manual, é importante acrescentar três outros: o primeiro introduzido por Franco & Landgraf (1996), que apresenta os microrganismos patogênicos como microrganismos presentes nos alimentos que podem causar danos a saúde do homem ou de animais, que podem chegar até o alimento por inúmeras vias, sempre refletindo condições precárias de higiene durante a produção, armazenamento, distribuição ou manuseio doméstico. Os outros dois conceitos de relevância para estudar Epidemiologia das DTA, encontram-se na Norma Técnica Especial sobre Alimentos n.º 01/95, elaborada pelo Departamento de Vigilância Sanitária da Secretaria de Saúde do Recife (Portaria nº. 49/95) e referem-se a : a)medidas de Controle: são padrões de identidade e qualidade estabelecidos pelo órgão competente dispondo sobre a denominação, definição e composição de alimento, matérias primas alimentares, alimentos in natura e aditivos intencionais, fixando requisitos de higiene, normas de envasamento, rotulagem, método de amostragem e análises pertinentes. b)estabelecimentos: local onde se fabrique, produza, manipule, beneficie, acondicione, conserve, transporte, armazene, deposite, distribua ou venda alimento, matéria-prima alimentar, alimento in natura, aditivo intencional, matérias, artigos e equipamentos, destinados a entrar em contato com os mesmos. Pinto & Bergmann (2000), em estudo sobre investigação de enfermidades transmitidas por alimentos, chamam a atenção para a utilização de uma metodologia, enfocando os principais conceitos e todas as fases relacionada com a investigação, demonstrando também a necessidade de uma coleta de dados uniforme e homogênea para a perfeita definição dos agentes causais e modo de transmissão. Os autores também citam a importância de se identificar rapidamente o agente etiológico envolvido no surto de DTA, desta forma permitindo o tratamento

27 26 específico dos doentes, a prevenção de novos surtos através do treinamento dos manipuladores e da identificação dos pontos críticos de controle na produção, processamento e preparação dos alimentos. Rodriguez et al (1996), analisaram a evolução e o comportamento do surtos epidêmicos das enfermidades transmitidas por alimentos em Cuba nos últimos 15 anos, relatando que neste país a obrigatoriedade da investigação das enfermidades transmitidas por alimentos se estabeleceu na década de 70 e que foram utilizadas as informações do Sistema de Vigilância Epidemiológica das Enfermidades Transmitidas por Alimentos, sendo possível fazer uma comparação do número de surtos, o total de pessoas infectadas nos diferentes anos, os principais agentes etiológicos envolvidos, os lugares de ocorrência e os fatores que contribuíram para ou proporcionaram o aparecimento dos surtos entre as diferentes províncias do país. A Internacional Comission on Microbiological Specifications for Foods - ICMSF, afirma que a avaliação da qualidade microbiológica dos alimentos tem sido realizada através de análises de alguns grupos ou espécies de microrganismos, cuja presença em número elevado pode ser indicativa de exposição do alimento a condições que podem ter permitido a introdução e multiplicação de espécies infecciosas ou toxicogênicas (ICMSF,1983). Garcia et al (1997), realizaram estudo microbiológico de alimentos elaborados em restaurantes coletivos de alto risco (creche, colégios e casas geriátricas) em Madrid-Espanha, com a finalidade de produzir o conhecimento a respeito da situação destes estabelecimentos, dentro de um programa de Vigilancia y Control de Comedores Coletivos e desta forma estabelecer recomendações, medidas de prevenção e controle, afim de evitar o surgimento de toxinfecções alimentares graves, neste grupo de pessoas especialmente susceptíveis, como as crianças e os idosos. Arango et al (1997), também realizaram estudo sobre a inocuidade dos alimentos servidos em restaurantes comunitários em Buenos Aires-Argentina, devido a importância de estudos microbiológicos em locais de preparação de alimentos em

28 27 grande escala e pequenos comércios, sempre vinculados ao aparecimento de surtos de DTA, representando riscos a saúde pública, sendo necessário conhece-los e preveni-los. Considerando que as informações sobre DTA no Brasil são ainda muito incipientes e ocorrem de forma isoladas em alguns Estados e Municípios, vale observar o estudo de Dallari et al (2000), sobre a importância da informação para o planejamento de ações de Vigilância Sanitária de alimentos de consumo imediato, chamando a atenção para a necessidade da integração das ações com todos os serviços de Vigilância à Saúde, a fim de possibilitar a prevenção eficaz dos riscos do consumo de alimentos contaminados, considerando o que prescreve o Sistema Único de Saúde-SUS e a portaria n.º 1428/93 do Ministério da Saúde que estabelece que a prática da fiscalização sanitária de alimentos, base das ações de vigilância sanitária, inseridas nas ações de saúde, deve: integrar as ações de Vigilância Sanitária e as avaliações de risco epidemiológico dentro das prioridades locais, seguindo as determinações do SUS; utilizar a inspeção como instrumento da fiscalização sanitária, abrangendo o conjunto das etapas que compõe a cadeia alimentar, incluindo suas inter-relações com o meio ambiente, o homem e o seu contexto sócio-econômico; objetivar a proteção e defesa da saúde do consumidor, em caráter preventivo, através da prática de inspeção sanitária (Brasil,1993). Em alguns estudos sobre avaliação de surtos de DTA realizados no Brasil, vários são os enfoques dados pelos autores, porém, sempre ressaltam a importância de se aprofundar no conhecimento destas doenças em nosso país, a fim de melhor subsidiar os serviços de saúde pública na prevenção e controle deste agravos. Na cidade de Campinas-SP, Passos & Kuaye (1996a), realizaram estudo sobre surtos de DTA com comprovação laboratorial dos agentes, enfatizando a ocorrência nos serviços de alimentação e os agentes etiológicos envolvidos.

29 28 No estudo realizado por Reis & Faria (1998), sobre os surtos de toxinfecção alimentar ocorridos no Distrito Federal, as autoras fazem uma análise dos principais fatores que favoreceram os surtos de DTA, os agentes etiológicos mais encontrados, os sintomas mais freqüentes, os alimentos suspeitos de ocasionarem o evento e também chamam a atenção para precariedade das notificações em nosso país, citando a preferência pela notificação dos casos que envolvem grande número de pessoas, sendo que, os surtos de pequena intensidade ou que acometem pequeno número de afetados, na maioria das vezes não chega ao conhecimento dos serviços de saúde e as informações em geral não são suficientes para a realização da investigação epidemiológica. Dutra & Figueiredo (2000), também realizaram estudo epidemiológico das doenças de transmissão alimentar no Rio Grande do Sul, com as mesmas características, acrescentado ainda os fatores que influenciam o aparecimento de surtos e os locais de ocorrência mais freqüentes, estas autoras enfatizam que estes estudos possibilitam a definição de estratégias e tecnologias que permitam a produção de alimentos de melhor qualidade para a população, que atendam as normas de segurança alimentar nacionais e internacionais, compatíveis com os padrões de vida moderno. Oliveira S. et al (2000), também realizaram estudo procurando relacionar as condições higiênico-sanitárias dos serviços de alimentação e a qualidade dos alimentos servidos, através de inspeções sanitárias e análise microbiológica dos alimentos prontos para o consumo. Hazelwood & Mc Lean (1994), fazem referências às questões ligadas as intoxicações alimentares e a higiene pessoal, ressaltando que aquelas estão sempre ligadas a uma causa humana, ou seja, são sempre causadas por alguém que não tem bons hábitos de higiene, portanto é essencial que se siga uma rotina estrita de higiene pessoal, pois os micorganismos envolvidos em DTA, podem estar presentes no organismo humano, desta forma contaminado os alimentos. Vários são os estudos de surtos de DTA, relacionando os alimentos aos agentes etiológicos encontrados nos surtos de toxinfecção alimentar: Salmonella

30 29 enteritidis em saladas, maioneses, sanduíches ( Eiguer et al,1990), Staphilococcus aureus em bolo (Passos & Kuaye,1996b), Staphilococcus aureus em maionese de legumes, macarrão, lasanha e bolo recheado (Passos & Kuaye,1996a), Salmonella enteritidis e Staphilococcus aureus simultaneamente em torta gelada (Dias et al,1999), Staphilococcus aureus em coxinha de galinha (Oliveira A. et al, 2000). Franco & Landgraf (1996), apontam que, para se identificar um surto de doença alimentar é necessário um inquérito epidemiológico, conduzido entre os indivíduos que tenham e que não tenham consumido o alimento suspeito, que tenham apresentados os sintomas característicos ou não, as autoras também explicam que na grande maioria dos surtos, a identificação do alimento é feita apenas baseado no inquérito epidemiológico, sendo mais raro a identificação por critérios laboratoriais, pois geralmente o alimento suspeito já não está mais disponível, nem sempre é possível identificar o alimento suspeito e a análise laboratorial é limitada devido aos custos e as metodologias de identificação de patógenos que ainda não são totalmente eficientes. A investigação deve ser executada por uma equipe multidisciplinar com profissionais da área médica, de epidemiologia, de microbiológia dentre outras, com o objetivo de comprovar as hipóteses formuladas a partir dos dados preliminares, realizando associações entre os doentes e os não doentes (Pinto & Bergmann, 2000). Silva Junior (1997), faz uma abordagem sobre a importância dos fatores intrínsecos (aqueles que compõem a natureza do alimento) e os extrínsecos (que estão no ambiente, mais que também interferem no metabolismo dos microrganismos) identificando-os como: Fatores Intrínsecos atividade de água (Aw), potencial hidrogênio-iônico (ph), potencial de óxido redução (Eh), composição química do alimento, concentração salina e microbiota de cada grupo de alimentos. Fatores Extrínsecos temperatura, umidade relativa do ambiente, presença de gases no ambiente (CO 2 e O 3 ), conservantes e aditivos.

31 30 Quadro 01 Epidemiologia dos principais agentes etiológicos envolvidos em surtos de DTA, conforme período de incubação, principais manifestações e alimentos envolvidos. Período de incubação (latência) de 1 a 6 horas Agente Toxina produzida por Staphylococcus aureus Toxinas produzidas pelo Bacillus cereus (cepa emética) Fonte: Maunal VE-DTA (Brasil/MS,1999) Fatores contribuintes e alimentos incrimináveis Refrigeração deficiente, manipulação inadequada, preparo de alimentos várias horas antes do consumo, manutenção de alimentos em temperaturas elevadas (incubação bacteriana), manipuladores com infecções purulentas. Bolos e similares com recheio e cobertura; produtos de confeitaria doces e salgados, tortas salgadas, massas salgadas com recheio e/ou cobertura, carne moída, presunto, etc. Refrigeração deficiente, manipulação inadequada, preparo de alimentos várias horas antes do consumo, manutenção de alimentos em temperaturas elevadas (incubação bacteriana), reaquecimento inadequado de restos de comida. Produtos de cereais, arroz, molhos, almôndegas de carne, outros alimentos contaminados. Período de incubação ou latência 1 a 8 horas (em geral 2 a 4 horas) Sinais e sintomas Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, prostração. Importante observar ausência de febre. 2 a 4 horas Predominantemente: náuseas e vômitos Ocasionalmente: cólicas e diarréia. Observar a ausência de febre.

32 31 Quadro 02 Epidemiologia dos principais agentes etiológicos envolvidos surtos de DTA, conforme período de incubação, principais manifestações e alimentos envolvidos. Período de incubação (latência) de 7 a 12 horas Agente Toxina produzida por Bacillus cereus (cepa diarréica) Toxinas produzidas pelo Clostridium perfrigens Fatores contribuintes e alimentos incrimináveis Refrigeração deficiente, manipulação inadequada, preparo de alimentos várias horas antes do consumo, manutenção de alimentos em temperaturas elevadas (incubação bacteriana), reaquecimento inadequado de restos de comida. Produtos a base de cereais, arroz, molhos, almôndegas de carne, outros alimentos contaminados. Refrigeração deficiente, manipulação inadequada, preparo de alimentos várias horas antes do consumo, manutenção de alimentos em temperaturas elevadas (incubação bacteriana), reaquecimento inadequado de restos de comida. Carne cozida de bovinos, de aves ou de suínos, caldos, molhos e sopas Período de incubação ou latência Sinais e sintomas 8 a 16 horas Náuseas, dor abdominal, diarréia, vômitos(esporádico) 8 a 22 horas (em geral 10 horas) Dores abdominais e diarréia, Importante observar a ausência de febre. Fonte: Maunal VE-DTA (Brasil/MS,1999)

33 32 Quadro 03 Epidemiologia dos principais agentes etiológicos envolvidos em surtos de DTA, conforme período de incubação, principais manifestações e alimentos envolvidos. Período de incubação (latência) de 12 a 72 horas Agente Fatores contribuintes e alimentos incrimináveis Período de incubação ou latência Sinais e sintomas Escherichia coli 1. Enterotoxigênica 2. Enteroinvasiva Cocção inadequada dos alimentos, manipulação de alimentos por pessoas infectadas, emprego de água contaminada para lavagem, preparo ou refrescagem dos alimentos, refrigeração insuficiente. 12 a 36 h 16 a 48 h Dores abdominais, diarréia, mialgia Salmonella spp (S.enteretidis, S.tiphymurium) Fonte: Maunal VE-DTA (Brasil/MS,1999) Refrigeração insuficiente, armazenamento de alimentos em temperaturas elevadas (incubação bacteriana), cocção e reaquecimento inapropriados, preparo de alimentos várias horas antes do consumo. Contaminação cruzada, falta de limpeza da equipe, trabalhadores infectados que manipulam alimentos cozidos, alimentos de fontes contaminadas. Carne bovina, aves e seus produtos, produtos a base de ovos crus. 6 a 72 horas (em geral 18 a 36 h) Dores abdominais e diarréia, calafrios, febre náuseas, vômitos, mal-estar