INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA INVOLUNTÁRIA: IMPLICAÇÕES

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1 Internação involuntária e enfermagem psiquiátrica Artigo de Pesquisa INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA INVOLUNTÁRIA: IMPLICAÇÕES PARA A RELAÇÃO ENFERMAGEM/PACIENTE INVOLUNTARY PSYCHIATRIC COMMITMENT: IMPLICATIONS FOR THE NURSING-PATIENT RELATIONSHIP HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA INVOLUNTARIA: IMPLICACIONES PARA LA RELACIÓN ENFERMERÍA/PACIENTE Lilian Hortale de Oliveira Moreira I Cristina Maria Douat Loyola II RESUMO: Quando nos deparamos com a internação psiquiátrica involuntária (IPI), percebemos que suas características têm implicações para a relação enfermagem/paciente. Objetivamos analisar o impacto da IPI para a clínica de enfermagem. Foi realizada pesquisa qualitativa, mediante grupo focal, com 20 membros da equipe de enfermagem de uma instituição psiquiátrica universitária, do município do Rio de Janeiro, em São resultados: há preocupação das equipes com a evolução clínica dos pacientes, não sendo evidenciada a singularidade da enfermagem psiquiátrica. Não foi observada qualquer manifestação da equipe de enfermagem em relação ao paciente submetido à IPI, não havendo registro sobre tal ocorrência. Assim, a enfermagem, por não ter essa informação, não planeja ações específicas para tal condição. Palavras-Chave: Internação involuntária; enfermagem psiquiátrica; reforma psiquiátrica; cuidado. ABSTRACT: When confronted with involuntary psychiatric commitment (IPC), one realizes that its characteristics have implications for the nurse-patient relationship. In order to examine the impact of IPC on clinical nursing, a qualitative study was conducted with 20 members of the nursing team at a university psychiatric institution in the municipality of Rio de Janeiro in Results: the teams were concerned with the patients clinical evolution; however, the specific features of psychiatric nursing were not in evidence. The nursing team was not observed to make any manifestation in relation to IPC patients, and there was no record of IPC. For lack of such information, nursing staff cannot plan specific measures to contemplate that condition. Keywords: Involuntary commitment; psychiatric nursing; psychiatric reform; care. RESUMEN: Ante la internación psiquiátrica involuntaria (IPI), percibimos que sus características tienen implicaciones para la relación enfermería/paciente. Objetivamos analizar el impacto de la IPI para la clínica de enfermería. Se realizó investigación cualitativa, mediante grupo focal, con 20 miembros del equipo de enfermería de una institución universitaria psiquiátrica, del municipio de Río de Janeiro-RJ-Brasil, en Resultados: hay preocupación de los equipos con la evolución clínica de los pacientes, no siendo evidenciada la singularidad de la enfermería psiquiátrica. Ninguna manifestación del equipo de enfermería, en lo referente al paciente de IPI, fue observada, no habiendo registro de tal hecho. Así, la enfermería, por non tener esa información, no planea acciones específicas para esa condición. Palabras Clave: Internación involuntaria ; enfermería psiquiatrica; reforma psiquiátrica; cuidado. INTRODUÇÃO É consenso, nos últimos 200 anos, que o doente mental é um indivíduo perigoso e, ao mesmo tempo, irresponsável, que não responde por seus atos e por isso deveria ser excluído da convivência em sociedade através da internação em uma instituição psiquiátrica. Em abril de 2001, foi aprovada a Lei , denominada Lei da Reforma Psiquiátrica, que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais. A lei redireciona o modelo assistencial em saúde mental e revê o conceito tanto da periculosidade I Doutora. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Pesquisadora do Laboratório de Pesquisa em Enfermagem Psiquiátrica. Rio de Janeiro, Brasil. lilianhortale@globo.com. II Doutora. Professora Titular da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenadora do Laboratório de Pesquisa em Enfermagem Psiquiátrica. Rio de Janeiro, Brasil. crisloyola@terra.com.br. III O texto ampliado pode ser encontrado na da tese de doutorado, do Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro, defendida em 27/06/2008, com o título Enfermagem psiquiátrica e internação involuntária a clínica do fato inexistente. p.632 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 out/dez; 18(4):632-7.

2 Artigo de Pesquisa Foi utilizada a abordagem qualitativa, que visa à compreensão de fenômenos não mensuráveis, como o desvelar da subjetividade frente às questões do dia a dia 8,9. Foi desenvolvida mediante pesquisa descritiva e de campo 9 com profissionais de enfermagem, em Os sujeitos deste estudo foram 20 membros da equipe de enfermagem de uma instituição psiquiátrica, pública e universitária, localizada no município do Rio de Janeiro. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da referida instituição, tendo sido observados os princípios éticos, conforme determina Resolução n o 196/96, do Conselho Nacional de Saúde. Todos os sujeitos firmaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, antes do início da entrada em campo. Para a coleta de dados, utilizamos a técnica de grupo focal com a equipe de enfermagem, inspirada em técnica de entrevista não direcionada. O grupo focal apresenta a vantagem de ser utilizado em qualquer fase de um trabalho de pesquisa. É adequado para estudos que buscam entender atitudes, preferências, necessidades e sentimentos, sendo indicado, ainda, em função da participação atiquanto da inimputabilidade do indivíduo portador de transtornos mentais, pela regulamentação cuidadosa dos procedimentos de internação psiquiátrica, através da Portaria n o 2.391/ Essa nova legislação propõe que a necessidade de uma internação involuntária, até então trivial, deveria constituir-se em excepcionalidade, esgotadas a rede territorial e comunitária. É importante destacar a singularidade e contradição da clínica psiquiátrica, que tem como instrumento a escuta e a palavra, que é sofisticada pela não indiferença pelo outro, mas que em contrapartida traz a perplexidade de ter o poder de obrigar o indivíduo a ser internado e onde a internação involuntária é possível, autorizada e legislada, justificando-se através da garantia de segurança a si mesmo e a outrem. As questões principais que nortearam o estudo foram: qual o conhecimento da equipe sobre internação psiquiátrica involuntária (IPI) e como descrever um paciente submtido a esse tipo de internamento; como a equipe reage ao comportamento desse paciente, no momento e ao longo da internação; e como o pessoal de enfermagem cuida ou reage diante de um paciente que deseja fugir do hospital. A necessidade de segurança ampara-se no medo que a loucura traz a reboque de si, em função da periculosidade do louco e o medo que acompanha o homem por toda a sua existência, como um objeto conhecido, que tem um objetivo determinado ao qual se pode fazer frente. O medo é um hábito que se tem, em um grupo humano, de temer ameaças (reais ou imaginárias) 3. O medo do louco nem sempre é mencionado, com a ideia de que ele é perigoso e deve ser internado, mas sustenta os argumentos da sociedade sobre a periculosidade do doente mental e garante a legitimidade de sua exclusão social, através da internação psiquiátrica, em prol da segurança do próprio paciente, da família e da sociedade 4. O medo somado ao desejo não atendido do individuo em não querer uma internação psiquiátrica nos levou à construção do objetivo deste estudo, que foi analisar o impacto de uma internação involuntária para a clínica de enfermagem psiquiátrica. REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO O referencial teórico compreende uma análise multirreferencial dos estudiosos da saúde mental e da enfermagem psiquiátrica, a partir das informações que emergiram dos resultados e foi embasado nas discussões sobre o indivíduo institucionalizado realizadas em estudos sociológicos 5-7. A enfermagem psiquiátrica, particularmente no ambiente hospitalar, deveria realizar um cuidado que fosse além da execução de procedimentos de enfermagem fundamental. A equipe de enfermagem tem impor- Moreira LHO, Loyola CMD tante papel de agente terapêutico, em que a base dessa terapia é o relacionamento estabelecido a partir da compreensão e do significado do seu comportamento, em relação à hospitalização 5. Analisar o cuidado de enfermagem psiquiátrica no contexto da internação implica a responsabilidade de enfrentar o desafio de encontrar respostas para uma prática de difícil teorização e sistematização, relacionada às próprias incertezas do tratamento da doença mental e, principalmente, por se tratar de uma prática com múltiplas dimensões. É possível dizer que a clínica da enfermagem psiquiátrica se apoia em quatro pressupostos: a escuta qualificada, em que a narrativa do sujeito é o que há de valoroso; o tempo do paciente, para o sintoma, para a relação, para o cuidado; um cuidado de enfermagem só existe pós-demanda e é centrado no sujeito e não na doença, uma tarefa a ser realizada com ele, respeitando os desejos e as necessidades do indivíduo. E a enfermeira deve ter prontidão para cuidar, disponibilidade que implica conhecê-lo e estar ao seu lado, construir caminhos possíveis, com ele e não para ele 6. Habitualmente, todo paciente admitido em uma unidade de internação, independente da clínica apresentada, espera receber um cuidado de qualidade pela equipe de enfermagem que irá atendê-lo 7. Porém, ao nos depararmos com a situação específica da internação psiquiátrica involuntária, em que o paciente deixa claro não querer estar ali e nem desejar receber qualquer cuidado, as características dessa internação influenciam a relação enfermagem/paciente, no contexto do cuidado. MÉTODO Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 out/dez; 18(4): p.633

3 Internação involuntária e enfermagem psiquiátrica va e a obtenção de de informações que que não não ficam ficam limitadas limitadas a prévia uma prévia concepção concepção dos avaliadores, dos avaliadores, bem como bem como a alta a uma qualidade a alta qualidade das informações das informações obtidas 10 obtidas. 10. No início dos encontros, explicamos o procedimento de gravação dos trabalhos do grupo focal e sua posterior transcrição para checagem dos depoimentos de cada grupo. Foram reunidos três subgrupos A, B, C, de seis ou sete pessoas em cada um deles, numa discussão que teve por objetivo revelar experiências, sentimentos e percepções acerca da IPI. Os grupos foram formados por participantes com características em comum neste caso, a equipe de enfermagem da unidade de internação da instituição estudada em três encontros que totalizaram 9 horas de discussão. Os codinomes para a dinâmica do grupo focal foram escolhidos pelo perfil de cada participante enfermeira (E) e técnico de enfermagem (TE), seguido do número de ordem de inclusão no estudo. Alguns escolheram as características pessoais (como Sincera TE2, Fofinha TE3 e Amiga E3) e outros optaram por nomes que demonstrassem a maneira pela qual se viam naquele momento (como Serena E1, Persistente E2, Estressada TE1). Alguns não participaram ativamente com depoimentos, mas corroborando as respostas dos demais profissionais. Como o grupo focal proporciona a oportunidade de cada sujeito se expressar livremente, sem qualquer constrangimento, foi respeitada a escolha de cada codinome. Os dados foram trabalhados pela análise de conteúdo, que tem a função de descobrir o que se esconde no discurso manifesto, além do que se apresenta nos conteúdos declarados pelos depoentes. A análise de conteúdo, na pesquisa qualitativa, responde a questões muito particulares e se preocupa com um nível de realidade que não pode ser quantificado. Ou seja, trabalha com o universo de significados, motivos, aspirações, crenças, valores e atitudes, o que corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis, o que se evidenciou pertinente ao estudo proposto 7,9,11. A partir dos dados coletados, consideramos as expressões similares utilizadas com frequência nas respostas sobre as experiências pessoais, ideias principais, comportamentos, reações, sentimentos, valores éticos e preconceitos, que foram agrupadas em temas afins, dando origem às categorias de análise. Este artigo se limita ao estudo de uma categoria IPI e as relações enfermagem/paciente. RESULTADOS E DISCUSSÃO Os resultados da categoria identificada são discutidos, observando a sequência das questões do estudo. Ao fazer a primeira pergunta do estudo, na qual se questionava o impacto da Lei da Reforma 1 na prática de cada um, identificamos semelhanças nas respostas do Artigo de Pesquisa grupo pesquisado, que salientou o impacto da mudança de abordagem do cliente, independentemente do tipo de internação (in) voluntária. A equipe considera que a característica comportamental do paciente, ao longo da internação, é o que norteia o cotidiano do cuidado. Muitas vezes, aquele que foi internado, sem resistência, revela um comportamento que demanda maior atenção e cuidado, enquanto outro, que não aceitara a hospitalização, autorizava um melhor acesso da enfermagem. A primeira pergunta, nos três grupos, não fomentou qualquer discussão, o que nos leva a pensar que deve ter havido um reduzido impacto da Lei da Reforma Psiquiátrica no cotidiano do cuidado dos sujeitos desta pesquisa. Não que se esperasse uma repercussão imediata dessa lei, modificando a realidade, mas sim, que as discussões derivadas das mudanças da lei produzissem impactos perceptíveis no dia a dia dos cuidados, como, por exemplo, o enfrentamento das questões que levam à internação involuntária. Assim, ratificando o exposto, a equipe de enfermagem considera que o impacto reside no comportamento do paciente e na forma como ela aborda esse indivíduo. Não houve, contudo, uma associação direta de tais fatos com a Lei da Reforma Psiquiátrica 1 e seus desdobramentos. Na segunda pergunta, na qual questionamos se o paciente podia decidir sobre sua internação, o grupo A enfatizou o risco dessa decisão como o principal ponto a ser observado, ao fazer a entrevista de admissão. O grupo B realizou uma discussão mais aprofundada sobre o tema, ressaltando as questões de segurança como a justificativa possível para uma IPI. Contudo, alguns componentes consideraram que o paciente deve ser ouvido e a internação discutida com ele. A equipe foi unânime ao afirmar que não há participação da enfermagem na admissão do paciente e colocou a necessidade de sua inclusão nesse processo. Percebemos a vitimização da enfermagem e a terceirização da responsabilidade sobre os fatos, pois, nesse momento da dinâmica, o grupo iniciou um debate sobre a fragilidade 11 da inserção da enfermagem na equipe multiprofissional. Esse tema foi pontuado, a todo o momento. Pondera que, se houvesse uma discussão sobre ações que envolvem o paciente, como a necessidade (ou não) de uma hospitalização, a liberação do pátio, a licença e até mesmo a alta hospitalar, muitos pacientes não permaneceriam internados inutilmente. O grupo C não valorizou a discussão dessa questão, pois a maioria destaca que não há essa preocupação com o desejo do paciente, pois a enfermagem não participa do momento de sua internação. Mais uma vez, esta equipe avalia que o comportamento do paciente e a abordagem do profissional, responsável pela internação, são fatores determinantes de uma internação psiquiátrica, p.634 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 out/dez; 18(4):632-7.

4 Artigo de Pesquisa reforçando que não tem havido qualquer alusão ao desejo do paciente em ser internado ou não. Para ratificar o objetivo da realização do grupo focal e confirmar a compreensão do tema pelas equipes, fizemos a terceira pergunta, visando o conhecimento dos sujeitos sobre a IPI 3. Foi respondida sem dificuldades pelos grupos, os quais concordaram que, nesse tipo de internação, não se tem o consentimento do paciente, e acrescentaram que o principal seria uma reavaliação desse processo. Vale ressaltar que a enfermagem é a grande orientadora do cotidiano hospitalar e tem um poder razoável na administração desse dia a dia 12. Não consegue, entretanto, ser ouvida na equipe multidisciplinar e ter um discurso e práticas competentes para intervir nesse processo. Na quarta pergunta, sobre a descrição de um paciente de IPI, os grupos reproduziram as manifestações dos pacientes, como: não aceitação, tentativa de fuga, irritação. A equipe não hesita em ratificar que o grande balizador de um paciente internado involuntariamente tem sido pautado no quadro clínico, não mencionando qualquer aspecto social ou relativo à assistência. Na quinta pergunta, sobre quem leva, usualmente, esse paciente ao hospital, os três grupos, igualmente, citaram a família como responsável por essa ação. A sexta pergunta, sobre o cuidar do cliente de IPI, foi realizada em três etapas, quando pedimos aos grupos que respondessem com base em sua prática assistencial. No grupo A, ao discutirem as dificuldades encontradas na assistência desse paciente (1ª etapa), os participantes falam sobre a própria experiência: Eu tenho, sim. Eu tenho dificuldade em tratar de um paciente que se recusa a ser tratado. Mas acho que [...] preciso trabalhar com ele [...] E é o que eu faço; se não conseguir chegar até ele eu chamo alguém, para que ele não fique sem cuidado. (Serena E1) O grupo B demonstrou dúvida e pareceu buscar uma forma mais clara de responder à pergunta, iniciando-se a discussão: Eu não consigo identificar, então não faz diferença na assistência [...] e acrescenta que independente do paciente querer ou não, é um desafio para o cuidador. (Persistente E2) Quando o paciente não quer ficar aqui, pode haver uma barganha: Se não tomar o remédio, o médico não vai deixar você sair daqui. E enfatiza: [...] e se na relação você consegue tratar o paciente, então não é barganha. (Amiga E3) A afirmação foi imediatamente rebatida: Isso é barganha sim! (Estressada TE1) Os participantes não concordaram: É uma relação de troca, e não de barganha. (Persistente E2) Moreira LHO, Loyola CMD No grupo C, houve uma diversidade de respostas, com algum debate sobre a maneira pela qual cada profissional aborda o paciente que não quer ser cuidado 13. Há uma batalha na tentativa de convencer o paciente. Tal rodada de respostas trouxe algumas suposições que foram merecedoras de destaque: paira a dúvida se a dificuldade expressa pelo grupo consiste no cuidar de um paciente que não quer ser cuidado ou uma inaptidão da enfermagem em lidar com as adversidades do cotidiano. A equipe utiliza termos como uma questão de jeito, com insistência, quebrar resistência e uma batalha que representam o embate persistente do profissional para o convencimento do cliente. Alguns deixam claro que não faz diferença, uma vez que ratificam não ver a IPI como uma excepcionalidade e outros simplesmente se afastam, não vendo uma forma de cuidar. A discussão sobre barganha/troca não chegou a um denominador comum, pois aqueles que consideram que a relação terapêutica com o paciente é sempre uma relação de troca, não percebem que justificam a sua maneira de pensar utilizando a concepção de barganha. Nesses casos, conseguem oferecer cuidados como o de levá-lo a aceitar a medicação, mostrando ao paciente que daquela maneira o médico dará alta; então, os fins justificariam os meios. Na segunda etapa, ao perguntar se alguém sente a necessidade de prestar uma assistência diferenciada a esse paciente, todos concordam que sempre haverá alguma diferença no cuidado. Destacaram que há dificuldade, principalmente, na aceitação dos cuidados de enfermagem pelo paciente, em especial à medicação, enquanto há facilidade na sua abordagem para estabelecer uma relação de ajuda efetiva junto ao paciente 14. Tal assistência está distante de ser incorporada à clínica da enfermagem. Trata-se, ainda, da dificuldade em realizar certas atividades de enfermagem fundamental. Houve consenso no grupo B ao dizer que não há um cuidado diferenciado: Cuidado é cuidado. A demanda é do caso clínico. (Persistente E2) O grupo foi coeso nesse ponto e ratificou a sua opinião, apesar de uma participante ter salientado que o paciente de IPI, na maioria das vezes, não quer ser cuidado. Conclui a questão com o depoimento: Se eu não identifico se é voluntário ou involuntário, o meu cuidado não vai poder ser diferenciado. (Persistente E2) A partir do momento em que o paciente consciente manifesta sua vontade de não estar internado e nem receber qualquer cuidado, é preciso respeitar suas decisões sobre si mesmo e seu bem-estar, pois não há cuidado de fato sem autorização do individuo. O grupo C foi unânime em dizer que o paciente que rejeita o cuidado precisa de uma atenção diferenciada, independente da maneira pela qual ele manifeste sua opção. Na terceira etapa, o grupo A não hesitou em responder que há interferência de uma IPI no cotidiano do cuidado; a resposta, no entanto, trouxe um contraponto: Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 out/dez; 18(4): p.635

5 Internação involuntária e enfermagem psiquiátrica Às vezes, o voluntário, dependendo do estado psíquico, também vai dar certa carga, então eu não acho que seja só pelo tipo de internação. (Amiga E3) Diante das expressões e exclamações favoráveis a tal posicionamento, perguntamos se todos concordavam com o exposto, obtendo confirmação. Ressaltaram que não é só pelo tipo de internação, mas pelo quadro psíquico e, principalmente, pelo comportamento do paciente, que vai exigir uma demanda maior de cuidado. No grupo B, essa pergunta foi respondida de forma negativa por todos, em função de não considerarem a IPI como fator de diferença no cuidado, sendo ratificado, por todos que a diferença é determinada pelo quadro psíquico do paciente. Parece ser o quadro psíquico algo intocável, que não sofre interferências 14, uma realidade indevassável, que independe das circunstâncias. O grupo C foi unânime em dizer que a IPI interfere em função da demanda de um paciente contrariado. Na última questão do grupo focal, foi perguntado como o profissional cuida de um paciente que quer fugir. A discussão inicial focalizou os problemas da instituição quanto à fuga, tendo sido lembrado que há facilidades para a evasão do paciente, mas, em contrapartida, tanto a família quanto a direção clínica cobram falhas de vigilância da equipe de enfermagem. Ainda, foi ponderado que esse cuidado de estar em alerta quanto à possibilidade de fuga do paciente deve ser da equipe multidisciplinar como um todo, e não apenas da enfermagem: A gente geralmente conversa com o paciente sobre os riscos da fuga, a gente está ali para ajudar; não estou de acordo com o cárcere privado. Se o paciente estiver bem, então que vá embora. (Sincera TE2) Diante da sétima pergunta ao grupo C, diversos profissionais começaram a rir. Destacamos o discurso: Não posso dizer o que estou pensando. Deixa quieto! (Fofinha TE3) Nesse momento, lembramos a todos que, nos encontros anteriores (grupos A e B), foram dadas respostas diretas, sem constrangimentos, para deixá-los despreocupados quanto aos conteúdos dos depoimentos. Assim, os demais membros do grupo iniciaram seus pronunciamentos, ampliando a discussão do tema. Apesar da resistência inicial dos participantes em falar sobre a evasão dos clientes, a equipe de enfermagem evidenciou certa concordância com tal ocorrência, tendo sido, muitas vezes, seu agente passivo. Os três grupos foram unânimes em enfatizar que a IPI está diretamente relacionada ao risco e à integridade física do próprio paciente e das pessoas que o cercam, mas alguns profissionais acrescentam que a decisão de internar deveria ter a participação do paciente, no momento da admissão e 24 horas depois. Contudo, o desejo do paciente não tem sido levado em consideração. Tal achado é evidenciado na literatura especializada 7,14,15. Artigo de Pesquisa Ficou explícito, ao longo dos encontros do grupo focal, que a equipe reforça a prioridade da assistência para a gravidade do quadro clínico do paciente. Houve uma constante justificativa de que a maior necessidade de cuidados nem sempre é revelada pelo paciente que não deseja estar internado, ou é hostil à interação, mas por aquele que demonstra alterações significativas do quadro psíquico, como agitação psicomotora, heteroagressividade ou risco de suicídio 15. Nas perguntas sobre a assistência aos pacientes de IPI, os sujeitos enfatizaram o comportamento do paciente e a questão da resistência aos cuidados de enfermagem, sem associá-los, contudo, à internação involuntária, ressaltando que, até mesmo pacientes que se internaram por decisão própria, em algum momento, apresentam um comportamento resistente ao cuidado. Ainda destacaram que o impacto do conhecimento sobre saúde mental se revela positivo na prática a partir do relacionamento terapêutico. CONCLUSÃO Concluímos que a equipe de enfermagem pesquisada não considera a IPI de forma isolada, como agente gerador de impacto assistencial. As reações e comportamentos dos pacientes, independente do tipo de internação, determinam a demanda de cuidados. Não há registros sobre IPI. Assim, a enfermagem, por não ter essa informação, não planeja ações específicas para tal condição. O grupo ressalta que é sempre um desafio cuidar de pacientes com alterações psíquicas, pois eles exigem da enfermagem cuidados especiais essa é a diferença e o estímulo diário para o trabalho conjunto. A maioria ratifica que toda essa demanda interfere no cotidiano assistencial, pois requer um empenho maior para atender às necessidades dos pacientes muito solicitantes, que responsabilizam os profissionais por estar vivendo a hospitalização contra a sua vontade. Por fim, é importante destacar que a equipe de enfermagem evidencia o protagonismo do paciente no cotidiano do cuidado, pois em todas as discussões do grupo focal, ele foi mencionado como aquele para o qual a equipe direciona seus melhores esforços e busca aprimorar a prática e superar as falhas, que reconhece existir, para uma boa clínica de enfermagem psiquiátrica. REFERÊNCIAS 1.Ministério da Saúde(Br). Relatório Final da III Conferência Nacional de Saúde Mental. Brasília(DF): Coordenação Nacional de Saúde Mental; Ministério da Saúde(Br). Portaria n o de 26 de dezembro de Brasília(DF): Gabinete Ministerial; Delumeau J. O medo no ocidente: : uma cidade sitiada. São Paulo: Companhia das Letras, p.636 Rev. enferm. UERJ, Rio de Janeiro, 2010 out/dez; 18(4):632-7.

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