ADVOCACIA-GERAL DA UNIÃO SECRETARIA-GERAL EDITAL DE CREDENCIAMENTO Nº 01/2015

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1 ADVOCACIA-GERAL DA UNIÃO SECRETARIA-GERAL EDITAL DE CREDENCIAMENTO Nº 01/2015 A Advocacia-Geral da União, inscrita no CNPJ nº / , localizada no Setor de Indústrias Gráficas, Quadra 06, Lote 800, Brasília, DF, por intermédio da Comissão Especial constituída pela Portaria SGA nº XXX, de 00 de janeiro de 2015, publicada no DOU de 00 de janeiro de 2015, torna público as inscrições para credenciamento de Administradoras de Benefícios para a celebração de TERMO DE ACORDO, com o objetivo de disponibilizar o oferecimento de planos de assistência à saúde suplementar de, no mínimo, 3(três) operadoras nacionais e 1 (uma) regional, registradas na ANS, aos membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo efetivo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União, seus dependentes e pensionistas, com fundamento no art. 116 da Lei nº de 1993, Lei 9.656/98, nas Resoluções Normativas nº 211, de 11 de janeiro de 2010, n 195, de 14 de junho de 2009 (alterada pela Resolução n 200, de 13 de agosto de 2009), n 196, de 14 de julho de 2009, n 167, de 09 de janeiro de 2008 e n 259, de 17 de junho de 2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, bem como da Portaria Normativa nº 5, de 11 de outubro de 2010, da Secretaria de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, de acordo com as regras estabelecidas neste Edital e seus anexos e no processo de nº / DO OBJETO 1.1. Credenciamento de empresas devidamente autorizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para atuar como Operadora na modalidade Administradora de Benefícios visando a disponibilização de planos de saúde para prestação de assistência médica ambulatorial e hospitalar, fisioterápica, psicológica e farmacêutica na internação, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no País, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, para tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, a ser prestada aos membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, ocupantes de cargos de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo efetivo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União, seus dependentes e pensionistas, para cobertura, em todo território nacional, de atendimentos médico-hospitalares, ambulatoriais, através de Hospitais, Centros Médicos, Consultórios, Clínicas Especializadas, Laboratórios, médicos e outros (as) profissionais/instituições, conforme especificações técnicas constantes do Projeto Básico Anexo I deste Edital Os serviços descritos no subitem 1.1 deverão atender ao disposto no art. 230 da Lei nº 8.112, de 1990, na Portaria Normativa nº 5, de 11 de outubro de 2010 da SRH/MP, observadas as coberturas e regulações estabelecidas nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, na forma disciplinada pela Lei nº 9.656, de 1998 e Resolução 10, de 3 de novembro de 1998, alterada pelas Resoluções 67 e 81 de 2001 e Resolução 167 de 9 de janeiro de 2008 e demais Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e demais normas descristas nesse Edital e seus anexos. 1

2 2. DA ENTREGA E ABERTURA DOS ENVELOPES 2.1 No dia, hora e local abaixo indicados, será realizada a abertura dos envelopes. DATA: 05/03/2015 HORA: 14hs LOCAL: SIG Quadra 6 Lote 800 Sala 206- Brasília-DF 2.2 A entrega dos envelopes poderá ocorrer a partir da data de publicação do edital, até a data da abertura dos envelopes. 2.3 Não havendo expediente na data marcada, ficará adiada a reunião para o primeiro dia útil subsequente, mantido o mesmo horário e local, salvo disposições em contrário. 3. PLANOS A SEREM OFERTADOS 3.1 Os planos a serem ofertados deverão compreender as coberturas descritas no Projeto Básico - Anexo I, para que o servidor possa fazer jus ao auxílio de caráter indenizatório, no valor per capita fixado pela Secretaria de Recursos Humanos do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão - SRH/MP, devendo o servidor complementar o custeio desses planos. 3.2 Os planos oferecidos aos beneficiários da Advocacia Geral da União deverão ser planos tipos privados coletivos empresariais, conforme estabelecido no subitem 1.4 do Termo de Referência anexo à Portaria Normativa nº 5, de 11 de outubro de 2010 da SRH/MP. 4. DAS CONDIÇÕES DE PARTICIPAÇÃO 4.1 Poderão participar do processo de credenciamento para celebração de Termo de Acordo, as Administradoras de Benefícios que: atendam às condições deste Edital e seus anexos e apresentem os documentos nele exigidos, em original ou por qualquer processo de cópia autenticada em Cartório de Notas e Ofício competente, ou por servidor da Comissão Especial de Credenciamento, à vista dos originais; no caso das autenticações serem realizadas por Servidor Público, conforme previsto no subitem anterior, deverão ocorrer impreterivelmente, até 24 horas antes da abertura do Credenciamento; 4.2 que esteja regulamente cadastradas no Sistema de Cadastramento Unificado de Fornecedores - SICAF, nos termos da Instrução Normativa nº 05, de 21 de julho de 1995, do Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado MARE, e as pessoas jurídicas não cadastradas, nos termos do Decreto nº 4.485/2002; as Administradoras não cadastradas no SICAF, e que tiverem interesse em participar deste Credenciamento, deverão providenciar o seu cadastramento e sua habilitação junto a qualquer Unidade Cadastradora dos Órgãos da Administração Pública, até o terceiro dia útil anterior à data do recebimento das propostas (Parágrafo Único, art. 3º do Decreto nº 3.722/2001, com redação alterada pelo Decreto nº 4.485, de ; 4.3 que não tenham sido declaradas inidôneas por qualquer órgão da Administração Pública, direta ou indireta, Federal, Estadual, Municipal ou do Distrito Federal 4.4 estejam devidamente autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS a atuar como Operadora na modalidade Administradora de Benefícios, conforme exigência da Resolução Normativa nº 196/2009 da ANS, comprovando mediante apresentação de documento hábil. 4.5 Que não estejam sob processo de falência, recuperação judicial ou extrajudicial, concurso de credores, em dissolução ou liquidação. 2

3 4.6 Que não estejam sob pena de interdição de direitos, previstos na Lei n 9.605/ Que não estejam reunidas em consórcio e sejam controladoras coligadas ou subsidiárias entre si, ou ainda, quaisquer que sejam sua forma de constituição. 4.8 Estrangeiras que não funcionem no país. 4.9 Cooperativas, sob nenhuma forma. 5. HABILITAÇÃO E PROPOSTA DE PREÇOS DE PLANO DE SAÚDE 5.1 Para Habilitação Jurídica a Administradora de Benefícios deverá atender aos seguintes requisitos; Registro comercial, no caso de empresa individual; Ato constitutivo, estatuto ou contrato social em vigor, devidamente registrado, em se tratando de sociedades comerciais e, no caso de sociedade por ações, acompanhado de documento de eleição de seus administradores, acompanhado de todas as alterações ou da consolidação, se for o caso; Inscrição do ato constitutivo, no caso de sociedades civis, acompanhada de prova de diretoria em exercício; Em se tratando de empresa ou sociedade estrangeira em funcionamento no país, Decreto de autorização e ato de registro ou autorização para funcionamento, expedido pelo Órgão competente, além dos documentos previstos no art. 15 do Decreto n 5.450/ Para Habilitação Fiscal a Administradora de Benefícios deverá atender aos seguintes requisitos: Prova de inscrição no Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas CNPJ; Prova de inscrição no cadastro de Contribuintes Estadual ou Municipal, se houver, relativa ao domicílio ou sede da empresa pertinente ao seu ramo de atividade e compatível com o serviço; estar cadastrada e parcialmente habilitada no Sistema de Cadastramento Unificado de Fornecedores - SICAF, nos termos do Decreto nº 3.722/2001, alterado pelo Decreto nº de , cuja confirmação da regularidade se dará mediante consulta via on line no referido Sistema, no ato da abertura do certame, devendo, ainda, apresentar os seguintes documentos: Confirmação da regularidade da habilitação da licitante no SICAF, mediante consulta via on line no ato da abertura do certame; Caso a empresa esteja com documento vencido no SICAF, poderá comprovar sua regularidade mediante a apresentação do original ou de cópia autenticada do documento em vigor, na forma constante dos art. 27 a 29 e 31 da Lei nº 8.666/93, os quais deverão fazer parte do envelope contendo a documentação relativa à habilitação da referida empresa; Certidão Negativa de Débitos Trabalhistas (CNDT), comprovando a inexistência de débitos inadimplidos perante a Justiça do Trabalho. 5.3 Para Habilitação Econômico Financeira a Administradora de Benefícios deverá atender aos seguintes documentos: Comprovação de boa situação financeira da Administradora de Benefícios, aferida com base nos índices de Liquidez Geral (LG), Solvência Geral (SG) e Liquidez Corrente (LC) maiores que um (>1), analisada automaticamente pelo SICAF; a) Liquidez Geral = (ativo circulante + realizável a longo prazo) / (passivo circulante + exigível a longo prazo) b) Solvência Geral = ativo total / (passivo circulante + exigível a longo prazo) 3

4 c) Liquidez Corrente = ativo circulante / passivo circulante As empresas que apresentarem resultado inferior ou igual a 1 (um) em qualquer dos índices referidos no subitem retro, deverão comprovar possuir capital social/patrimônio líquido mínimo igual ou superior a R$ ,00 por meio de Balanço patrimonial e demonstrações contábeis do último exercício social, já exigíveis e apresentados na forma da lei do último exercício social, vedada a sua substituição por balancetes ou balanços provisórios, podendo ser atualizados, quando encerrados há mais de 3 (três) meses da data de apresentação da proposta Certidão negativa de falência ou concordata expedida pelo distribuidor da sede da pessoa jurídica ou de execução patrimonial expedida no domicílio da pessoa física. 5.4 Para Habilitação Técnica e Proposta de Preços dos Planos ofertados pela Administradora de Benefícios deverá apresentar os seguintes documentos: Atestado de capacidade técnica, emitido por entidades públicas ou privada comprovando que prestou ou presta serviços de planos de assistência à saúde por intermédio de operadora devidamente registrada na ANS; Declaração da empresa Administradora de não possuir em seu quadro de pessoal, menores de 18 (dezoito) anos em trabalho noturno, perigoso ou insalubre, nem menores de 14 (catorze) anos em qualquer tipo de trabalho; Declaração de inexistência de fato impeditivo de sua habilitação, assinada por sócio dirigente, proprietário ou procurador da Administradora, devidamente identificado, nos termos do modelo constante do Anexo III; Declaração expedida por entidades públicas ou privadas, em que demonstre a permissão de aproveitamento de carências entre as operadoras responsáveis pela prestação dos serviços de saúde; Declaração de, no mínimo, 3 (três) instituições bancárias, comprovando possuir convênio para processar o débito em conta do valor das mensalidades dos beneficiários, devendo serem apresentadas, obrigatoriamente, declarações do Banco do Brasil e Caixa Econômica Federal; Termo de Contrato, Acordo ou Ajuste de Conduta celebrado entre, no mínimo, as 3 (três) operadoras nacionais e 1 (uma) regional de Plano de Saúde e a Administradora de Benefícios, em que estejam claramente definidas as responsabilidades das partes e comprove o conhecimento das condições do Termo de Acordo que vier a ser assinado com a Advocacia Geral da União; Proposta de preços dos Planos de Saúde de, no mínimo, das três operadoras nacionais e um regional, indicadas pela Administradora de Benefícios para os respectivos planos ofertados na forma constantes do Anexo I deste Edital; Os preços a serem ofertados para os planos de assistência à saúde deverão estar de acordo com as disposições da RN 63/ Declaração comprometendo-se em disponibilizar a todos os beneficiários, na área de abrangência da Advocacia Geral da União, a qual está vinculado o titular do benefício, uma rede credenciada de atendimento para prestar os serviços assistenciais descritos no Anexo I deste Edital; Documento comprobatório que esteja devidamente autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS a atuar como Operadora na modalidade Administradora de Benefícios, conforme exigência da Resolução Normativa n 196/ Declaração expedida pela ANS de que possuem profissional médico habilitado e registrado no Conselho Regional de Medicina, observando o que dispõe a Resolução Normativa ANS n 255/2011, para resguardar o sigilo médico dos beneficiários; 4

5 5.5 Os documentos apresentados com a validade expirada acarretarão na inabilitação da Administradora de Benefícios; 5.6 Sob pena de inabilitação, todos os documentos apresentados deverão referir-se ao mesmo CNPJ da Administradora de Benefícios; Se a Administradora for a Matriz, todos os documentos deverão estar em nome da Matriz; Se filial, deverão estar em nome desta. 5.7 Não serão aceitos documentos cujos datas e caracteres estejam ilegíveis ou rasurados; 5.8 Não serão aceitos protocolos de entrega ou solicitação de documentos em substituição aos requeridos neste Edital e seus Anexos 6. DA APRESENTAÇÃO DA DOCUMENTAÇÃO 6.1 As empresas interessadas em participar do processo de credenciamento para os serviços descritos no Projeto Básico Anexo deste Edital devem, obrigatoriamente, apresentar, no local e prazo constante do subitem 2.1, a, documentação descrita nos itens 4 e 5 deste Edital juntamente com proposta de credenciamento em papel timbrado da empresa com documentos sequencialmente enumerados em suas respectivas folhas e em papel timbrado Os documentos relativos ao credenciamento deverão ser apresentados em original por qualquer processo de cópia autenticada em Cartório de Notas e Ofício competente, ou por servidor da Comissão Especial de Credenciamento, a vista dos originais, no prazo estipulado no subitem deste Edital. 6.2 Todos os documentos exigidos neste Edital deverão ser apresentados em envelope contendo as seguintes informações: DOCUMENTOS PARA CREDENCIAMENTO PLANO DE SAÚDE ADVOCACIA GERAL DA UNIÃO - AGU EDITAL DE CREDENCIAMENTO Nº 01/2015 RAZÃO SOCIAL: CNPJ: 6.3 As informações prestadas, assim como a documentação entregue são de inteira responsabilidade do interessado, cabendo-lhe certificar-se, antes da sua inscrição, de que atende a todos os requisitos para participar do processo de credenciamento; 6.4 A apresentação da documentação implica manifestação do interessado em participar do processo de credenciamento junto à Advocacia Geral da União, aceitação e submissão, independentemente de declaração expressa, a todas as normas e condições estabelecidas no presente Edital, seus anexos, bem como aos atos normativos pertinentes expedidos pela ANS, não sendo permitida, em hipótese alguma, qualquer alteração ou entrega de qualquer outro tipo de documento. 7. DA IMPUGNAÇÃO AO EDITAL DE CREDENCIAMENTO 7.1 Qualquer pessoa poderá solicitar esclarecimentos ou impugnar este Edital de credenciamento, exclusivamente por meio eletrônico, através do cpl.sad.df@agu.gov.br, até 02 (dois) dias úteis antes da data fixada para a abertura dos envelopes. 7.2 Caberá a Comissão Especial de Credenciamento decidir sobre a petição no prazo de 24h (vinte e quatro horas), a contar da data da entrega do requerimento, respeitando a ampla defesa e o contraditório. 7.3 Acolhida a impugnação ao ato convocatório, será designada nova data para a retificação desse procedimento. 8. ANÁLISE E JULGAMENTO DA DOCUMENTAÇÃO 5

6 8.1 A análise e julgamento serão processados em conformidade com as condições estipulados neste Edital e seus anexos; 8.2 Serão declarados inabilitados os interessados que: por qualquer motivo, estejam declarados inidôneos ou punidos com suspensão do direito de licitar ou contratar com a Administração Pública; deixarem de apresentar qualquer documentação exigida no item 4 e 5 deste Edital e seus anexos ou a apresentarem em desconformidade com o exigido. 9. DA DIVULGAÇÃO E HOMOLOGAÇÃO 9.1 Serão declarados HABILITADOS para o credenciamento todos os requerentes que atenderem às exigências deste Edital e seus Anexos, cujo resultado será publicado no Diário Oficial da União; 9.2 Transcorrido o prazo recursal e não havendo contestação, as propostas das empresas declaradas aptas ao credenciamento serão submetidas à HOMOLOGAÇÃO pela Coordenação de Compras Licitações e Contratos da Advocacia Geral da União. 10. DOS RECURSOS 10.1 Os interessados poderão recorrer do resultado publicado, apresentando suas razões devidamente fundamentadas e por escrito, no prazo de até 03 (três) dias úteis contados do primeiro dia subsequente à data da divulgação prevista no item 8.1, ficando, nesse período, autorizado vistas ao seu processo junto à Comissão Especial de Credenciamento, situada no SIG Quadra 06, Lote 800, sala 206-B, em Brasília/DF; o recurso limitar-se-á a questões de habilitação, considerando, exclusivamente, a documentação apresentada no ato da inscrição, não sendo considerado documento anexado em fase de recurso; o recurso será protocolado junto à Comissão Especial de Credenciamento, ficando estabelecido o prazo de até 3 (três) dias úteis para reconsiderá-lo ou fazê-lo subir devidamente informado à autoridade superior, que terá até 03 (três) dias úteis para análise e decisão; somente o próprio interessado ou seu representante legalmente habilitado poderão interpor os recursos; 11. DO CHAMAMENTO DOS CREDENCIADOS HABILITADOS PARA ASSINATURA DO TERMO DE ACORDO 11.1 Para o fiel cumprimento das obrigações assumidas será firmado Termo de Acordo com as Administradoras de Benefícios aptas, com vigência de 12 meses, a partir da data de sua assinatura, podendo ser prorrogado, por mútuo acordo entre as partes, mediante termo aditivo, por iguais e sucessivos períodos, até o limite de 60 (sessenta) meses, conforme minuta constante do Anexo V, a qual será adaptada à proposta das empresas habilitadas; 11.2 A Advocacia-Geral da União convocará as Administradoras de Benefícios aptas ao credenciamento, para assinar o do Termo de Acordo, no prazo de 3 (três) dias úteis, a contar do recebimento da notificação para comparecer à Administração, sob pena de decair do direito ao credenciamento; O prazo estabelecido no subitem 11.2 para assinatura do Termo de Acordo poderá ser prorrogado uma única vez, por igual período, quando solicitado pela Administradora de Benefícios durante o seu transcurso e desde que ocorra motivo justificado e aceito pela Advocacia-Geral da União. 12. DA DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA, PAGAMENTO E REAJUSTE 12.1 Inexiste a indicação de recursos orçamentários e financeiros provenientes da AGU, a ser repassado diretamente para a Administradora de Benefícios credenciada, considerando que o pagamento das mensalidades do Plano de Assistência à Saúde é de responsabilidade exclusiva do servidor. 6

7 12.2 O pagamento poderá ser realizado mediante consignação em folha de pagamento, boleto bancário ou autorização de débito em conta corrente indicada no ato de adesão do beneficiário; 12.3 Os preços dos planos de saúde serão reajustados considerando-se o índice de sinistralidade de 80% a 90%, apurado no mês de aniversário do contrato, observando os estabelecidos pela Resolução Normativa nº 309, de 24 de outubro de 2012 da Agência Nacional de Saúde Suplementas ANS. 13. DO ACOMPANHAMENTO DA EXECUÇÃO DOS SERVIÇOS PRESTADOS AOS BENEFICIÁRIOS 13.1 A Advocacia Geral da União realizará o acompanhamento da execução dos serviços prestados aos beneficiários, bem como fará o monitoramento do atendimento, por meio de relatórios gerenciais que deverão ser apresentados conforme exigências constantes do Projeto Básico - Anexo I, devendo as ocorrências ser registradas em relatórios anexados ao processo do(s) credenciado(s) O acompanhamento e a fiscalização da execução do Plano de Saúde consistem na verificação da conformidade da prestação dos serviços e da alocação dos recursos necessários, de forma a assegurar o perfeito cumprimento do ajuste, devendo ser exercidos por um representante da AGU, especialmente designado na forma dos arts. 67 e 73 da Lei nº 8.666/93 e legislação correlata. 14. DAS SANÇÕES ADMINISTRATIVAS E DO DESCREDENCIAMENTO 14.1 Pelo descumprimento total ou parcial das obrigações assumidas no Termo de Acordo, a Administradora de Benefícios, garantida a defesa prévia, fica sujeita às seguintes sanções previstas na Lei nº 8.666/93, sem prejuízo de outras: advertência por escrito; multa de mora no percentual correspondente a 0,5% (zero vírgula cinco por cento), calculada sobre o valor global dos recursos correspondentes ao total de beneficiários vinculados à(s) operadora(s), do Plano de Saúde, por ventura, inadimplente (s ), indicada(s) pela Administradora de Benefícios credenciada, por dia de inadimplência, até o limite de 15 (quinze) dias úteis, caracterizando inexecução parcial; multa compensatória no valor de 5% (cinco por cento), calculada sobre o montante dos recursos correspondentes ao total de beneficiários vinculado à(s) operadora(s) do Plano de Saúde indicada (s) pela Administradora de Benefícios credenciada, no caso de inexecução total dos serviços; 14.2 Suspensão temporária do Termo de Acordo; 14.3 Declaração de inidoneidade para licitar ou contratar com a Administração Pública enquanto perdurarem os motivos que determinaram sua punição, ou até que seja promovida sua reabilitação perante à autoridade que aplicou a penalidade; 14.4 As sanções previstas nos subitens e poderão ser aplicados concomitantemente com as dos subitens 14.2.e 14.3, facultada a defesa prévia do interessado no prazo de 5 (cinco) dias úteis, contados a partir de sua ciência; 14.5 São causas de descredenciamento a reincidência no descumprimento de quaisquer das condições descritas no presente Edital, no Termo de Acordo, ou ainda, a prática de atos que caracterizem má-fé em relação à Advocacia-Geral da União apuradas em processo administrativo. 15. DA REVOGAÇÃO DO EDITAL DE CONVOCAÇÃO PÚBLICA 15.1 O presente Edital de Credenciamento poderá ser revogado por razões de interesse público, decorrentes de fatos supervenientes, devidamente comprovados, pertinentes e suficientes para justificar sua revogação. 16. DAS DISPOSIÇÕES FINAIS 7

8 16.1 Nenhuma indenização será devida aos participantes pela elaboração e/ou apresentação de documentação relativa ao presente Edital de Credenciamento, ou ainda, por qualquer outro motivo alegado em relação a este processo de credenciamento A inobservância, em qualquer fase do processo de credenciamento, por parte do interessado, dos prazos estabelecidos em notificações pessoais ou gerais, será caracterizada como desistência, implicando sua exclusão do certame A inexatidão de afirmativas, declarações falsas ou irregulares em quaisquer documentos, ainda que verificada posteriormente, será causa de eliminação do interessado do processo de credenciamento, anulando-se a inscrição, bem como todos os atos dela decorrentes, sem prejuízo das demais medidas de ordem administrativa, cível ou criminal É de inteira responsabilidade do interessado acompanhar as informações e os resultados divulgados no Diário Oficial da União Os casos omissos serão dirimidos pela Comissão Especial de Credenciamento, localizada no SIG Q. 06 Lote 800, Sala 206-B, fone (61) , ou pelo endereço eletrônico cpl.sad.df@agu.gov.br Integram o presente Edital, dele fazendo parte integrante, os seus Anexos 16.7 É facultada à Comissão Especial de Credenciamento - CEC ou à autoridade competente, em qualquer fase do credenciamento, a promoção de diligência destinada a esclarecer ou complementar a instrução do processo, vedada a inclusão posterior de documento ou informação que deveria constar do mesmo desde a realização da sessão pública O credenciamento será permitido a qualquer momento, de qualquer interessado, desde que atenda aos requisitos fixados no regulamento O Foro para solucionar os possíveis litígios que decorrerem deste procedimento licitatório será o da Justiça Federal, Seção Judiciária do Distrito Federal. Em, 18 de fevereiro de CRISTINA SISSON DE CASTRO MASSINI JOENCK Presidente da Comissão Especial 8

9 ADVOCACIA-GERAL DA UNIÃO SECRETARIA-GERAL ANEXO I PROJETO BÁSICO I - DO OBJETO Credenciamento de empresas devidamente autorizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para atuar como Operadora na modalidade Administradora de Benefícios visando a disponibilização de planos de saúde para prestação de assistência médica ambulatorial e hospitalar, fisioterápica, psicológica e farmacêutica na internação, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no País, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, para tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, a ser prestada aos membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, ocupantes de cargo cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União, seus dependentes e pensionistas, para cobertura, em todo território nacional, de atendimentos médicohospitalares, ambulatoriais, na forma disciplinada pela Lei nº 9.656, de 1998 e Resolução 10 de 1998 de 3 de novembro de 1998, alterada pelas Resoluções 67 e 81 de 2001 e Resolução 167 de 9 de janeiro de 2008 e demais Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, através de Hospitais, Centros Médicos, Consultórios, Clínicas Especializadas, Laboratórios, médicos e outros (as) profissionais/instituições. II - DA CONCEITUAÇÃO Para fins deste documento, considera-se: 2.1. USUÁRIOS - Os inscritos no Programa de Assistência à Saúde na condição de beneficiários titulares, dependentes, pensionistas ou agregados BENEFICIÁRIO TITULAR membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União e pensionistas BENEFICIÁRIO DEPENDENTE - Os familiares dos servidores, na forma regulamentada neste Projeto Básico PENSIONISTA Beneficiário de pensão de Instituidores de Pensão na forma regulamentada neste Projeto Básico AGREGADO Aquele vinculado ao titular, na qualidade de parente, que não atende a condição de dependente, limitado ao terceiro grau de parentesco consanguíneo e ao segundo grau de parentesco por afinidade, observado o item 3.4 deste Projeto Básico MENSALIDADE DO BENEFICIÁRIO TITULAR - O valor a ser estabelecido, pago a escolha do servidor, indicada no ato da adesão do beneficiário, referente à participação de todos os membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União e pensionistas. 9

10 2.7. REDE CREDENCIADA - Hospitais, Centros Médicos, Consultórios, Clínicas, Laboratórios, Médicos e outros profissionais colocados à disposição dos usuários do Programa de Assistência à Saúde pela Administradora de Benefícios, inscritos ou registrados nos respectivos conselhos ABRANGÊNCIA DA REDE Localidades em que as operadoras contratadas pela Administradora de Benefícios, deverão oferecer rede credenciada na área de abrangência geográfica da Advocacia-Geral da União, em todo o território nacional ou a critério do servidor na forma disciplinada neste Projeto Básico ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS Empresa devidamente autorizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, para atuar como Operadora na modalidade Administradora, com a qual a Advocacia-Geral da União celebrará Termo de Acordo para a prestação de serviços de Assistência Médico-Hospitalar, onde ofertará, no mínimo, 3 (três) operadoras prestadoras dos serviços de plano de saúde nacionais e, pelo menos, 1 (uma) regional TIPOS DE PLANOS Administradora deverá oferecer plano de saúde na modalidade com e sem coparticipação em eventos de consultas e exames simples, os quais não necessitem de autorização prévia PLANO BÁSICO - Plano Ambulatorial e Hospitalar, com acomodação em enfermaria PLANO ESPECIAL compreende as coberturas do Plano Básico, com acomodação em apartamento individual, com banheiro privativo e direito a acompanhante, com cobertura de despesas com alimentação, roupas de cama e de banho PLANO ESPECIAL PLUS compreende as mesmas coberturas do Plano Especial, acrescido da rede diferenciada hospitais de alto custo UTI MÓVEL Compreende a prestação de assistência de Pronto Socorro Móvel de Emergência Médica, para todos os tipos de planos, na forma disciplinada neste Projeto Básico REMOÇÃO - Deslocamento dos usuários para o atendimento hospitalar, na forma regulamentada neste Projeto Básico de acordo com a Resolução Normativa da ANS nº 259/2011 para garantir os prazos máximos de atendimento OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE Empresa responsável prestação de assistência médica ambulatorial e hospitalar, fisioterápica, psicológica e farmacêutica na internação, compreendendo partos e tratamentos, centro de terapia intensiva, ou similar, para tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde CO-PARTICIPAÇÃO É o valor que o beneficiário pagará pelo uso dos eventos de consultas e exames simples, os quais não necessitem de autorização prévia. III - DOS BENEFICIÁRIOS 3.1. São considerados beneficiários titulares: os membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, ocupantes de cargos de ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União e pensionistas São considerados beneficiários dependentes: cônjuge ou companheiro(a) em união estável; o companheiro ou a companheira na união homo afetiva, obedecidos os mesmos critérios adotados para o reconhecimento da união estável; 10

11 3.2.3 a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepção de pensão alimentícia; os filhos e enteados, solteiros, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez; os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nos itens e 3.2.5; a existência do dependente constantes nos itens e inibe a obrigatoriedade da assistência à saúde do dependente constante do item ; O pai ou padrasto, a mãe ou madrasta, dependente economicamente dos membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, ocupantes de cargo de Ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União, conforme declaração anual de Imposto de Renda, que constem no seu assentamento funcional, poderá ser inscrito no Programa de Assistência à Saúde desde que o valor do custeio seja assumido pelo próprio servidor, observados os mesmos valores com ele contratados A Administradora de Benefícios admitirá a adesão de agregados em plano de assistência à saúde, limitado ao terceiro grau de parentesco consangüíneo e ao segundo grau de parentesco por afinidade, com o servidor ativo ou inativo, desde que assumam integralmente o respectivo custeio Será(ão) formalizado(s) Termo(s) de Acordo específicos para contemplar os agregados, com os mesmos serviços, rede credenciada e prazos exigidos por este Projeto Básico, admitindo-se valores diferenciados Pelo menos uma das operadoras de abrangência nacional disponibilizada pela Administradora deverá fornecer planos específicos para os agregados São considerados como beneficiários para a situação de agregados, os parentes descritos na tabela abaixo, de acordo com o Anexo I do Decreto 6.906, de 21 de julho de PARENTES EM LINHA RETA GRAU CONSANGUINIDADE AFINIDADE (vínculos atuais) 1º 2º 3º Pai/mãe, filho/filha do beneficiário Avó/avô, neto/neta do beneficiário Bisavô/bisavó, bisneto/bisneta do beneficiário Sogro/sogra, genro/nora; madrasta/padrasto, enteado/enteada do beneficiário Avô/avó, neto/neta do cônjuge ou companheiro do beneficiário

12 PARENTES EM LINHA COLATERAL GRAU CONSANGUINIDADE AFINIDADE (vínculos atuais) 1º º Irmão/irmã do beneficiário Cunhado/cunhada do beneficiário 3º Tio/tia, sobrinho/sobrinha do beneficiário Aos nascidos fora do grupo parental elencado terão direito à contratação de plano individual, em qualquer uma das operadoras de saúde apresentadas pela Credenciada. 3.5 Somente o membro e servidor ativo e inativo da Advocacia-Geral da União, ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União poderá inscrever beneficiários na condição de dependentes. IV - CO-PARTICIPAÇÃO NOS CUSTEIOS DOS SERVIÇOS 4.1. O beneficiário pagará pelo uso dos eventos de consultas e exames simples, os quais não necessitem de autorização prévia, no percentual definido pela Tabela de Referência da operadora, vigente à data do evento A participação no custo dos serviços utilizados poderá ser cobrada mediante consignação em folha de pagamento, por autorização de débito em conta corrente ou boleto bancário Quando o beneficiário titular solicitar o cancelamento de sua inscrição no plano de assistência à saúde a que estiver vinculado, será exigida, nesta hipótese, a quitação de eventuais débitos de contribuição e/ou participação. V - DA INCLUSÃO E DA REINCLUSÃO NO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE 5.1. A inclusão dos membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, ocupantes de cargo de Ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União, e seus dependentes e pensionistas, no Programa de Assistência à Saúde, far-se-á a pedido, mediante manifestação expressa junto à Diretoria de Gestão de Pessoas/DGEP É voluntária a inscrição e a exclusão de qualquer beneficiário em plano de assistência à saúde de que trata este Projeto Básico Os membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, ocupantes de cargo de Ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União disporão do prazo de até 60 (sessenta) dias, contados da contratação da Administradora de Benefícios, para solicitarem as suas inclusões e dos seus dependentes, se for o caso, no Programa de Assistência à Saúde, ficando isentos de carência para usufruírem os serviços contratados. Após este prazo os beneficiários cumprirão as carências estabelecidas no subitem Os membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, ocupantes de cargo de Ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União que ingressarem na Advocacia-Geral da União após a data a que se refere o subitem 5.3., disporão do prazo de 30 (trinta) dias ininterruptos, contado da data em que entrarem em exercício, para solicitarem a sua inclusão e dos seus dependentes, se for o caso, no Programa de Assistência à Saúde, ficando, nesse caso, isentos de carência para usufruírem os serviços 12

13 abrangidos. Após este prazo, os beneficiários cumprirão as carências estabelecidas no subitem Os beneficiários agregados que não aderirem nos prazos estipulado nos itens 5.3. e 5.4., cumprirão as carências estabelecidas no subitem 7.1.5, observado que o ônus da inclusão é de responsabilidade total do titular Os pensionistas e demais beneficiários do titular falecido durante a vigência do contrato poderão permanecer no Programa de Assistência à Saúde, desde que façam a opção por permanecer na titularidade do plano junto a Diretoria de Gestão de Pessoas/DGEP, após a publicação do ato de concessão, e terão o prazo máximo de 30 (trinta) dias para a opção. Após este prazo os beneficiários cumprirão as carências estabelecidas no subitem Os membros e servidores ativos da Advocacia-Geral da União, incluídos no Programa de Assistência à Saúde, não serão excluídos ao passarem à inatividade, salvo se solicitarem expressamente a sua exclusão, o que implicará exclusão também dos seus dependentes e agregados Os dependentes que adquirirem essa condição após a inclusão dos membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, Ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União no Programa de Assistência à Saúde (por casamento, nascimento, adoção de filho menor de 12 (doze) anos, guarda ou reconhecimento de paternidade) terão o prazo máximo de 30 (trinta) dias, ininterruptos, após o fato gerador, para serem incluídos no Programa de Assistência à Saúde, sob pena do cumprimento da carência prevista no subitem Aqueles que perderem a condição de elegibilidade poderão seguir a regra do subitem Fica sujeita à carência prevista no subitem a reinclusão de usuários, de qualquer natureza, cuja exclusão tenha sido solicitada pelo membro e servidor ativo e inativo da Advocacia-Geral da União, Ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia- Geral da União e pensionistas, ou por perda da condição de dependente Em nenhuma hipótese poderá qualquer usuário manter mais de um plano de saúde custeado, mesmo que parcialmente, com recursos provenientes do Orçamento Fiscal e da Seguridade Social da União É garantida a manutenção no Plano de Saúde dos membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, Ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, exonerados, cessado o exercício na Advocacia-Geral da União, nas condições estabelecidas na legislação em vigor, desde que assumam integralmente o respectivo custeio Poderá a Administradora de Benefícios, manter o servidor requisitado, como beneficiário do Plano de Saúde, cessado o exercício na Advocacia-Geral da União, nas condições estabelecidas na legislação em vigor, desde que assumam integralmente o respectivo custeio A solicitação de inscrição de beneficiário no Programa de Assistência à Saúde deverá atender o cronograma abaixo, sendo essas datas consideradas para fins de início da cobertura assistencial e contagem dos períodos de carência. PERÍODO DE INSCRIÇÃO VIGÊNCIA 1º ao 20º dia 1º dia do mês subsequente. 21º ao 30º dia 1º dia do 2º mês subsequente. 13

14 5.14. A solicitação de exclusão de beneficiário no Programa de Assistência à Saúde deverá atender o cronograma abaixo, sendo essas datas consideradas para o término da cobertura assistencial. PERÍODO DE EXCLUSÃO VIGÊNCIA 1º ao 20º dia 1º dia do mês subsequente. 21º ao 30º dia 1º dia do 2º mês subsequente Caberá a Advocacia-Geral da União a apresentação de documentos que comprovem o vínculo dos membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, Ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União e pensionistas e a relação de parentesco consanguíneo ou por afinidade dos dependentes com o servidor ativo ou inativo, quando solicitados pela Administradora de Benefícios. VI - DO DESLIGAMENTO DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE 6.1. A exclusão do titular no Programa de Assistência à Saúde se dará pela ocorrência de evento ou ato que implique na suspensão, mesmo que temporária, de seus vencimentos, tais como exoneração, redistribuição, demissão, decisão administrativa ou judicial, cancelamento voluntário da inscrição, bem como o deslocamento do servidor para outro órgão ou entidade não coberto pelo respectivo plano e outras situações previstas em Lei No caso de licença sem remuneração, afastamento legal ou suspensão temporária de remuneração, o servidor poderá optar por permanecer no Programa de Assistência à Saúde, devendo assumir integralmente, durante o período da licença, o respectivo custeio das despesas, observado o disposto no artigo 183, 3º da Lei nº 8.112, de 1990, alterada pelo art. 9º da Lei , de 10 de maio de Ressalvadas as situações previstas no item 6.1. a Administradora de Benefícios poderá promover a rescisão unilateral do contrato do membro e servidor ativo e inativo da Advocacia- Geral da União, Ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União e pensionista que, por fraude ou inadimplência por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde que o servidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência É de responsabilidade dos membros e servidores ativos e inativos da Advocacia-Geral da União, Ocupantes de cargo de Natureza Especial e cargos comissionados sem vínculo com a Administração Pública Federal, servidores requisitados para a Advocacia-Geral da União solicitar, formalmente, à Diretoria de Gestão de Pessoas, por intermédio de formulário próprio, a exclusão de seus dependentes, quando cessarem as condições de dependência A Diretoria de gestão de Pessoas deverá comunicar à Operadora de Saúde a perda do vínculo do servidor, competindo a esta o recolhimento de sua carteira de identificação, de seus dependentes e demais vinculados, se houver A exclusão do titular implicará na exclusão de todos os seus dependentes e agregados. VII - DA CARÊNCIA 7.1. Não poderá ser exigida qualquer carência para utilização dos benefícios do Programa de Assistência à Saúde: os usuários inscritos na forma regulamentada no item V; em situações de urgência ou emergência, desde que ocorram após a solicitação formal de inclusão do usuário à Administradora de Benefícios; 14

15 considera-se emergência e urgência o disposto no art. 35-C, incisos I e II da Lei nº 9.656, de 3 de junho de consultas médicas; para os pedidos de inclusão efetuados após o prazo estabelecido no item V, deverão ser cumpridas as carências determinadas pela ANS VIII - DA PORTABILIDADE 8.1. A portabilidade se dará de acordo com a norma de vigência perante a ANS (RN n 252/2011 e alterações posteriores) IX - DOS BENEFÍCIOS 9.1. As operadoras de planos de saúde contratada pela Administradora de Benefício cobrirão os custos relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, previstos no Rol de Procedimentos da ANS (Resolução n 338/2013 e alterações posteriores) 9.2. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, observadas as seguintes exigências: I - cobertura de consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas (especialidades médicas), inclusive obstétrica para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM; II - cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico ou cirurgião dentista assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação conforme preceitua o caput deste artigo; III - cobertura de medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos diagnósticos e terapêuticos contemplados nos Anexos e nos artigos desta Resolução Normativa; IV - cobertura de consultas ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido nos Anexos da Resolução Normativa do Rol de Procedimentos da ANS; V - cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido nos Anexos da Resolução Normativa do Rol de Procedimentos da ANS, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados; VI - cobertura dos procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos da Resolução Normativa do Rol de Procedimentos da ANS, que podem ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, em número ilimitado de sessões por ano; VII - cobertura das ações de planejamento familiar, listadas no Anexo I da citada Resolução, para segmentação ambulatorial; VIII - cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência conforme resolução específica vigente sobre o tema; 15

16 IX - cobertura de remoção, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; X - cobertura de hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; XI - cobertura de quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos quimioterápicos citostáticos com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de Saúde; XII cobertura de medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando preferencialmente as seguintes características: a) medicamento genérico: medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido após expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira - DCB ou, na sua ausência, pela Denominação Comum Internacional - DCI, conforme definido pela Lei nº 9.787, de 10 de fevereiro de 1999; e b) medicamento fracionado: medicamento fornecido em quantidade distinta da embalagem original, conforme necessidade do paciente e definição do órgão competente - ANVISA. XIII - cobertura dos procedimentos de radioterapia listados no Anexo I da Resolução para a segmentação ambulatorial; XIV - cobertura dos procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais que prescindam de internação e de apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, unidade de terapia intensiva e unidades similares e que estejam descritos no segmento ambulatorial do Anexo I da Resolução Normativa; XV - cobertura de hemoterapia ambulatorial; e XVI - cobertura das cirurgias oftalmológicas ambulatoriais listadas nos Anexos da Resolução com Rol de Procedimentos da ANS. 9.3 Para fins de aplicação do artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998 é permitida, para a segmentação ambulatorial, a exclusão de: I - procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; II - quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; e III - embolizações Tratamento de transtornos psiquiátricos codificados na CID-10, de acordo com as diretrizes estabelecidas na Resolução do CONSU nº 11 de 1998 e normas complementares, 16

17 incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas, abrangendo: atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem risco de morte ou de danos físicos para o próprio paciente ou para terceiros(incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão), e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes; psicoterapia de crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área de saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) sessões, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência, sendo limitadas a 12 (doze) sessões para cada ano de contrato/convênio, não cumulativas; tratamento básico, que é aquele prestado por médico, com número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste subitem, observadas as seguintes exigências: I - cobertura, em número ilimitado de dias, de todas as modalidades de internação hospitalar; II quando houver previsão de mecanismos financeiros de regulação disposto em contrato para internação hospitalar, o referido aplica-se a todas as especialidades médicas, contudo a coparticipação nas hipóteses de internações psiquiátricas somente poderá ser exigida considerando os seguintes termos, que deverão ser previstos em contrato: a) somente haverá fator moderador quando ultrapassados 30 dias de internação contínuos ou não, nos 12 meses de vigência; e b) a coparticipação poderá ser crescente ou não, estando limitada ao máximo de 50% do valor contratado. III - cobertura de hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar) para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo II da Resolução ANS; IV - cobertura de transplantes listados nos Anexos da Resolução Normativa da ANS, e dos procedimentos a eles vinculados, incluindo: a) as despesas assistenciais com doadores vivos, as quais estão sob expensas da operadora de planos privados de assistência à saúde do beneficiário receptor; b) os medicamentos utilizados durante a internação; c) o acompanhamento clínico em todo o período pós-operatório, que compreende não só o pós-operatório imediato (primeiras 24 horas da realização da cirurgia) e mediato (entre 24 horas e 48 horas da realização da cirurgia), mas também o pósoperatório tardio (a partir de 48 horas da realização da cirurgia), exceto medicamentos de manutenção; e 17

18 d) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS; V - cobertura do atendimento por outros profissionais de saúde, de forma ilimitada durante o período de internação hospitalar, quando indicado pelo médico assistente; VI - cobertura de órteses e próteses ligadas aos atos cirúrgicos listados nos Anexos da Resolução da ANS VII - cobertura das despesas, incluindo alimentação e acomodação, relativas ao acompanhante, salvo contra-indicação do médico ou cirurgião dentista assistente, nos seguintes casos: a) crianças e adolescentes menores de 18 anos; b) idosos a partir do 60 anos de idade; e c) pessoas portadoras de deficiências. VIII - cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco-maxilofaciais listados nos Anexos da Resolução com Rol de Procedimentos da ANS, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no artigo 4 da referida Resolução Normativa, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; X - cobertura obrigatória para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação hospitalar: a) hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; b) quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no inciso XI do artigo 20 desta Resolução e os medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral; (Redação dada pelo RN nº 349, de 9 de maio de 2014) c) procedimentos radioterápicos previstos no Anexo I desta Resolução para as segmentações ambulatorial e hospitalar; d) hemoterapia; e) nutrição parenteral ou enteral; f) procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos nos Anexos desta Resolução Normativa; g) embolizações listadas nos Anexos desta Resolução Normativa; h) radiologia intervencionista; 18

19 i) exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; j) procedimentos de reeducação e reabilitação física listados nos Anexos da Resolução Normativa com Rol de Procedimentos da ANS; e h) acompanhamento clínico no pós-operatório imediato, mediato e tardio dos pacientes submetidos aos transplantes listados nos Anexos da referida Resolução ANS, exceto fornecimento de medicação de manutenção. 1º Para fins do disposto no inciso deste artigo, deve ser observado o seguinte: I - cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos contidos nos Anexos da Resolução Normativa com Rol de Procedimentos da ANS; II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas; III - em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora; e IV- o profissional requisitante pode recusar até três nomes indicados por parte da operadora para composição da junta medica. 2º Para fins do disposto no inciso IX deste subitem, o imperativo clínico caracteriza-se pelos atos que se impõem em função das necessidades do beneficiário, com vistas à diminuição dos riscos decorrentes de uma intervenção, observadas as seguintes regras: I - em se tratando de atendimento odontológico, o cirurgiãodentista assistente e/ou o médico assistente irá avaliar e justificar a necessidade do suporte hospitalar para a realização do procedimento odontológico, com o objetivo de garantir maior segurança ao paciente, assegurando as condições adequadas para a execução dos procedimentos, assumindo as responsabilidades técnicas e legais pelos atos praticados; e II - os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados na execução dos procedimentos odontológicos ambulatoriais que, nas situações de imperativo clínico, necessitem ser realizados em ambiente hospitalar, não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar e plano referência. 9.6 O Plano Hospitalar com Obstetrícia compreende toda a cobertura definida no artigo 21 da Resolução n 338/2013 da ANS, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal, da assistência ao parto e puerpério, observadas as seguintes exigências: I - cobertura das despesas, incluindo paramentação, acomodação e alimentação, relativas ao acompanhante indicado pela mulher durante: a) pré-parto; b) parto; e c) pós-parto imediato por 48 horas, salvo contra-indicação do médico ou até 10 dias, quando indicado pelo médico assistente; 19

20 II - cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto; e III - opção de inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou adoção Para fins de cobertura do parto normal listado nos Anexos, este procedimento poderá ser realizado por enfermeiro obstétrico habilitado, conforme legislação vigente, de acordo com o artigo 4º da Resolução com Rol de Procedimentos da ANS Nos atendimentos psiquiátricos: Nos tratamento dos transtornos psiquiátricos codificados na CID-10, de acordo com as diretrizes estabelecidas na Resolução do CONSU nº 11, de 1998 e normas complementares incluídas os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas, compreendendo: X - DAS EXCLUSÕES a) o custeio integral de até 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato/convênio, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; b) o custeio integral de até 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato/convênio não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização; c) atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas; d) e todos os demais casos previstos na Resolução CONSU n 11, de novembro de 1998; e) o custeio parcial, a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, por ano de contrato/convênio, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, com co-participação do Beneficiário Titular de 30% (trinta por cento); f) o custeio parcial, a partir do 16º (décimo sexto) dia de internação, por ano de contrato/convênio, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização, com co-participação do Beneficiário Titular de 30% (trinta por cento); g) a cobertura de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, sendo estendida a 180 (cento e oitenta) dias, por ano, para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados na CID As exclusões de cobertura deverão apresentar-se conforme o previsto na Lei nº 9.656, de 1998, as Resoluções do CONSU, e respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias 20