LINFOMA DE HODGKIN NA INFÂNCIA: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA

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1 Hospital do Servidor Público Municipal LINFOMA DE HODGKIN NA INFÂNCIA: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA SWENY DE SOUSA MARINHO FERNANDES São Paulo 2011

2 Hospital do Servidor Público Municipal LINFOMA DE HODGKIN NA INFÂNCIA: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA SWENY DE SOUSA MARINHO FERNANDES ORIENTADORA: MÁRCIA M. T. SEKINO São Paulo 2011

3 SWENY DE SOUSA MARINHO FERNANDES LINFOMA DE HODGKIN NA INFÂNCIA: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal para a obtenção do título de Residência Médica. Área: Pediatria Orientadora: Profa.Dra. Márcia T. Sekino São Paulo 2011

4 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, 19 de Outubro de 2011 SWENY DE SOUSA MARINHO FERNANDES swenymarinho@yahoo.com.br

5 SWENY DE SOUSA MARINHO FERNANDES LINFOMA DE HODGKIN NA INFÂNCIA: RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obtenção do título de Residência Médica. Área: Pediatria BANCA EXAMINADORA: 1 NOME / INSTITUIÇÃO 2 NOME / INSTITUIÇÃO 3 NOME / INSTITUIÇÃO Julgado em : / / Conceito:

6 DEDICATÓRIA A todas as crianças que já passaram pela minha vida, pois me fazem amar cada vez mais a profissão que escolhi seguir.

7 AGRADECIMENTOS À minha família e amigos que me dão forças para continuar sempre. trabalho. À Dra. Márcia pelos ensinamentos e por aceitar me orientar nesse À Alessandra (assistente social do HSPM no setor de Pediatria) e Virgínia (escriturária do HSPM setor de Pediatria), por terem me ajudado na obtenção dos dados do prontuário deste trabalho e pelo carinho e simpatia. Aos amigos de residência pelo apoio mútuo em mais essa etapa de nossas vidas.

8 RESUMO O presente trabalho trata-se de um relato de caso além de revisão de literatura abordando o linfoma de Hodgkin, doença neoplásica que acomete o sistema reticuloendotelial e embora não tenha uma alta incidência no meio infanto-juvenil se não diagnosticada precocemente limita a possibilidade de bom prognóstico. O relato de caso discorre a respeito de uma adolescente de 16 anos atendida em ambulatório de hebiatria no Hospital do Servidor Público Municipal que foi diagnosticada com a doença e relata os sintomas iniciais, diagnóstico e o tratamento realizado, além de revisão de literatura abordando os pontos mais importantes da neoplasia em questão. A importância do conhecimento geral e básico das doenças neoplásicas e do diagnóstico precoce se faz necessário para que se evite atraso no tratamento e aumente a possibilidade de uma maior sobrevida e prognóstico nesses casos. Palavras-Chave: Linfoma, Hodgkin, infanto-juvenil.

9 ABSTRACT The present work is a case report plus review of the literature dealing with Hodgkin's disease that is a neoplasic disease that affects the reticuloendothelial system and although it hasn t a high incidence among children and adolescents if are not diagnosed early limits the possibility of good prognosis. The case report talks about a teenager of 16 years treated at the clinic hebiatria of Hospital do Servidor Publico Municipal who was diagnosed with the disease and report early symptoms, diagnosis and treatments performed, and literature review addressing the important points in the neoplasia in question. The importance of general and basic knowledge of neoplastic diseases and early diagnosis is necessary in order to avoid delay in treatment and increase the possibility of a longer survival and prognosis in these cases. Key-words: Lynphoma, Hodgkin, children and Youth.

10 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... pág REVISÃO DA LITERATURA... pág DEFINIÇÃO... pág ETIOLOGIA... pág CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA... pág SINAIS E SINTOMAS... pág EXAMES COMPLEMENTARES... pág ESTADIAMENTO... pág TRATAMENTO... pág PROGNÓSTICO... pág RELATO DE CASO... pág DISCUSSÃO... pág CONSIDERAÇÕES FINAIS... pág. 31 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... pág. 32

11 1. INTRODUÇÃO As neoplasias são doenças de acometimento raro na classe infanto-juvenil comparado com as neoplasias que afetam os adultos, correspondendo entre 1% a 3% de todos os tumores malignos na maioria das populações (Ministério da Saúde/ INCA, 2009) e, atualmente, a primeira causa de morte por doença nesta população, considerando-se que a primeira causa de morte corresponde às causas externas (acidentes e violência). O linfoma de Hodgkin, segundo Souza et al (2010) é uma doença maligna originada do sistema linfático e reticuloendotelial, que é constituído pelos linfonodos, timo, baço, amígdalas, medula óssea e tecidos linfáticos no intestino. A doença surge quando um linfócito, mais freqüentemente um linfócito B, se transforma de uma célula normal em uma célula maligna, capaz de crescer descontroladamente e disseminar-se (Bigni, 2008). A incidência do linfoma de Hodgkin em crianças é maior em adultos jovens e no sexo masculino, atingindo maior freqüência entre 15 a 19 anos (Stephen, 2011). No Brasil, o linfoma é o segundo tipo de câncer mais freqüente na faixa etária de 0 a 18 anos, ficando abaixo apenas das leucemias, segundo o Ministério da Saúde (2008). O enfoque deste trabalho se relaciona a descrição de um caso de linfoma do tipo Hodgkin diagnosticado no Hospital do Servidor Público Municipal no setor de pediatria e posteriormente a revisão de literatura, com o objetivo principal de informar o público da área de saúde sobre a ocorrência de novos casos e como saber identificá-los, associada ao diagnóstico precoce para o aumento da possibilidade de cura. Em face da importância do tema para a comunidade pediátrica apesar da baixa incidência de neoplasias nessa faixa etária, o câncer ainda ocupa um lugar preponderante como doença, devido a sua gravidade e impacto que causa tanto nos profissionais de saúde quanto na família do doente, porém esbarra na desinformação de alguns a respeito de tema tão relevante. 10

12 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 DEFINIÇÃO O linfoma de Hodgkin (LH) segundo Kumar e Aster (2000) é uma neoplasia que se origina de um único linfonodo ou cadeia de linfonodos e propaga-se de modo característico para os linfonodos anatomicamente contíguos, distinguindo-se assim do linfoma não Hodgkin (LNH). Outro fator de diferenciação entre as duas doenças está no fato de o LH possuir células neoplásicas que apesar de serem características desse tipo de tumor encontram-se em menos de 1% da massa tumoral total. São as chamadas células de Reed-Stenberg (Aster, 2010) (FIGURA 1). FIGURA 1: Célula de Reed-Sternberg ao centro. Fonte: WebPathology, No mundo a incidência do LH permanece em torno de 10% em relação aos linfomas e aproximadamente 0,6% de todos os tipos de câncer diagnosticados (Aster, 2011), sendo o câncer mais comum na faixa etária dos 15 aos 19 anos (Stephen, 2011). 11

13 Segundo Stephen (2011) o LH possui uma distribuição de incidência, idade e sexo que varia de acordo com a localização geográfica, situação socioeconômica e status imunológico. Essas distribuições estão divididas em três modelos distintos que são: Modelo I caracterizado por países com economia pouco desenvolvida e meios predominantemente rurais, onde há um pico na primeira infância e baixa incidência em adultos com outro pico entre idosos, o modelo II que se caracteriza por prevalência em crianças e adultos jovens, que ocorre principalmente em países em desenvolvimento ou em economias de transição e o modelo III característico de países de industrializados e desenvolvidos economicamente onde há predominância da incidência em adultos jovens e idosos (Aster, 2011). Quanto ao sexo o LH na infância predomina no sexo masculino, sendo a relação da incidência do sexo masculino e feminino maior em crianças menores de dez anos (Luisi, 2005). 2.2 ETIOLOGIA Pouco se sabe sobre o que realmente desencadeia a formação das células B cancerígenas que dão origem ao LH. O mesmo pode representar um resultado comum de diversos fatores patológicos como a infecção por vírus, exposição de um hospedeiro geneticamente susceptível a um agente sensibilizante, imunodeficiência preexistente, tanto congênita como adquirida ou associação familiar (Mitchell e Bradley, 2009). Segundo Aster (2011) parece haver um risco aumentado de LH em pacientes com história de mononucleose infecciosa causada pelo vírus Epstein Barr (EBV). Um efeito protetor do aleitamento materno tem sido demonstrado, mas não se sabe se isso é devido a anticorpos maternos transmitidos. Ainda segundo Aster (2011) alguns estudos têm levantado a possibilidade de que o uso de aspirina pode proteger contra o desenvolvimento de HL, enquanto o fumo pode aumentar o risco. 12

14 Nos países economicamente mais favorecidos, o risco de desenvolver HL em um adulto jovem está consistentemente associada com fatores indicativos de um alto padrão de vida na primeira infância, incluindo a habitação unifamiliar e tamanho da família pequena. Estes dados associando status sócio-econômico com o risco de HL são geralmente tomados para implicar exposição tardia a um agente etiológico comum ambiental ou infeccioso. A exposição específica que é importante ainda não é clara (Aster, 2011). 2.3 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA Sabe-se que o LH surge a partir da formação de células gigantes tumorais chamadas de Reed-Stenberg (RS) derivadas de um distúrbio neoplásico clonal de um linfócito B. Essas células constituem pequena parte do material tumoral, sendo o restante preenchido por linfócitos, macrófagos, eosinófilos e fibroblastos (Aster, 2011). Segundo Luporini (2006) e Spector (2004) o LH pode ser classificado histologicamente, de acordo com a OMS, em dois grandes subgrupos: o LH nodular com predomínio de linfócitos e o LH clássico, este subdividido em esclerose nodular, celularidade mista, depleção de linfócitos e LH clássico rico em linfócitos (QUADRO 1), sendo eles: QUADRO 1: Classificação Histológica do Linfoma de Hodgkin. Fonte: Fernandes,

15 Tipo Esclerose Nodular: forma mais comum que se caracteriza por uma variante particular da célula RS, a célula lacunar, e a presença de faixas de colágenos que dividem o tecido linfóide em nódulos circunscritos. As células neoplásicas são observadas em uma base polimorfa de linfócitos T, eosinófilos, plasmócitos e macrófagos. É a única forma mais comum em mulheres e tem propensão em afetar linfonodos cervicais inferiores, supraclaviculares e mediastinais (FIGURA 2). FIGURA 2: Tipo Esclerose nodular. Fonte: WebPathology, Tipo Celularidade Mista: caracteriza-se pelo apagamento difuso dos linfonodos por um infiltrado celular heterogêneo benigno, misturado com células neoplásicas que se apresentam em quantidades abundantes. Essa forma é mais comum em homens e está associada a uma incidência em idades mais avançadas (FIGURA 3). 14

16 FIGURA 3: Celularidade Mista. Fonte: WebPathology, Tipo Predominância Linfocítica: É a responsável pelo menor número de casos e caracteriza-se por apagamento do linfonodo devido a um infiltrado de linfócitos de aspecto maduro misturados com histiócitos benignos sendo raras as células RS, sendo mais comum uma variante denominada linfoistiocítica que possui um núcleo multilobulado. Outras células são escassas e não há necrose ou fibrose. Os pacientes são na sua maioria homens jovens com menos de 35 anos que apresentam doença limitada (FIGURA 4). FIGURA 4: Predominância linfocítica. Fonte: WebPathology,

17 Tipo Depleção Linfocítica: Rara em crianças, porém freqüente em pacientes portadores de HIV (FIGURA 5). FIGURA 5: Depleção linfocítica. Fonte: WebPathology, Tipo predomínio linfocítico nodular que corresponde a 5% de todos os LH, sendo a doença localizada e assintomática na maioria dos casos com altas taxas de resposta terapêutica. 2.4 SINAIS E SINTOMAS A doença de Hodgkin manifesta-se geralmente sob a forma de linfadenopatia indolor, firme e elástica na região cervical ou supraclavicular como sintoma inicial. Há certo grau de comprometimento mediastinal na maioria dos pacientes e o envolvimento de aumento de fígado e baço é raro (Mitchell, 2009). Segundo Bigni (2008), dependendo do sítio de acometimento da linfonodomegalia outros sintomas inespecíficos podem surgir como dispnéia, hipóxia e tosse, no caso de acometimento dos linfonodos mediastinais, bem como derrame pleural ou pericárdico, plenitude ou distensão abdominal se os linfonodos forem da 16

18 região abdominal, ou anemia, plaquetopenia ou neutropenia se houver infiltração de medula óssea. Sintomas sistêmicos classificados como sintomas B, importantes no estadiamento, são febre inexplicável maior que 39 C, perda de peso maior que 10% do peso corporal em três meses ou sudorese noturna profusa, outros sintomas menos comuns são prurido, letargia e anorexia ou dor que piora com a ingestão de álcool (Pizzo, 2010). Na suspeita clínica do LH a avaliação inicial inclui uma história detalhada com ênfase nos sintomas sistêmicos como febre e perda de peso, história pessoal de imunodeficiências ou doenças virais importantes, bem como história familiar que inclua a investigação a respeito de exposição a toxinas e câncer (Stephen, 2011). 2.5 EXAMES COMPLEMENTARES O segundo passo diante de uma suspeita é proceder a um exame físico minucioso em busca de linfonodomegalias importantes, hepatoesplenomegalias ou massas abdominais e sinais cutâneos de anemia e posteriormente a investigação laboratorial e de exames de imagem. A biópsia linfonodal excisional é um dos mais importantes e um dos primeiros exames que devem ser solicitados, principalmente diante da presença de linfonodomegalia inexplicada e persistente não associada a qualquer processo inflamatório ou infeccioso e após uma radiografia de tórax identificando massa mediastinal (Mitchell, 2009). Segundo Kenneth e Robert (2010) a biópsia deve ser imediatamente solicitada para os pacientes que possuírem esses achados, mesmo em pacientes sem muitos sintomas que, porém mantêm uma velocidade de hemossedimentação (VHS) persistentemente aumentada. Após o diagnóstico de LH ser realizado através da biópsia, procede-se a solicitação de demais exames com a finalidade de se estabelecer o estadiamento da doença e mediar o tratamento. 17

19 São solicitados principalmente exames de imagem como radiografia de tórax, para diagnosticar e medir o tamanho da massa de mediastino em relação ao restante do tórax, e tomografia de tórax, abdome e pelve em busca de massas torácicas e intra-abdominais juntamente com a pesquisa de linfonodomegalias e acometimento de demais órgãos (Stephen, 2011), além de tomografia com emissão de pósitrons (PET) e cintilografia com gálio para pacientes com dor óssea e/ou fosfatase alcalina elevada. Os estudos de laboratório incluem um hemograma completo com o intuito de sugerir o comprometimento da medula óssea. O VHS, DHL, cobre sérico e níveis séricos de ferritina que são substâncias que aumentam de concentração no organismo devido a processos inflamatórios agudos funcionando como marcadores tumorais e importantes no prognóstico e resposta ao tratamento (Mitchell, 2009). O aspirado e biópsia de medula óssea devem ser realizados em pacientes com doença avançada (estádios II e IV) e com sintomas B. 2.6 ESTADIAMENTO O estadiamento adotado em 1971 na Conferência de Ann Arbor e revisto em 1989, leva o mesmo nome do local onde foi realizado e é utilizado para classificar a gravidade do LH através dos sintomas clínicos e acometimento patológico dos linfonodos com a finalidade de propôr o tratamento mais eficaz (Ministério da Saúde, 2004). O estadiamento clínico é obtido pela história clínica, exame físico, diagnóstico por imagem, exames hematológicos e pelo laudo da biópsia inicial. O estadiamento patológico leva em consideração dados adicionais como o exame histopatológico e laparotomia exploradora que possui maior grau de exatidão (Ministério da Saúde, 2004). Segundo Mitchell (2009) e Stephen (2011), não existe mais nenhum papel da laparotomia exploradora para o estadiamento no tratamento de LH em crianças 18

20 devido às mudanças ocorridas em relação ao tratamento inicial e a exames de imagem mais avançados. Considera-se laparotomia exploradora em pacientes com linfonodos intraabdominais entre um e três centímetros, anormalidades focais no fígado e presença de áreas de captação no abdôme na cintilografia com gálio não explicadas por outro exame de imagem, com a finalidade de garantir estadiamento preciso antes da terapia (Stephen, 2011). Existem quatro estádios clínicos que são: - Estadio I: Comprometimento de uma única cadeia linfonodal (I), ou comprometimento localizado de um único órgão ou localização extra-linfática (Ie) (Figura 6); - Estadio II: Comprometimento de duas ou mais cadeias linfonodais do mesmo lado do diafragma (II), ou comprometimento localizado de um único órgão ou localização extra-linfática e seu(s) linfonodo(s) regional(ais) com ou sem comprometimento de outras cadeias linfonodais do mesmo lado do diafragma (IIE), (Figura 6); - Estadio III: Comprometimento de cadeias linfonodais em ambos os lados do diafragma (III), que pode também ser acompanhado pelo comprometimento localizado de um órgão ou localização extralinfática relacionada (IIIE), ou comprometimento do baço (IIIS), ou de ambos (IIIE+S) (Figura 6); - Estadio IV: Comprometimento difuso (multifocal) de um ou mais órgãos extralinfáticos, com ou sem comprometimento linfonodal associado; ou comprometimento isolado de um órgão extra-linfático, com comprometimento linfonodal à distância (não regional), (Figura 6). 19

21 FIGURA 6 : Estadios I, II, II e IV de Ann Arbor. Fonte: Treanda.com Cada estádio deve ser dividido em A e B, de acordo com a ausência ou presença, respectivamente, de sintomas como perda inexplicável de mais de 10% do peso corporal habitual nos seis meses anteriores do primeiro atendimento, febre inexplicada com temperatura acima de 38 C e sudorese noturna. O prurido isolado ou um estado febril de curta duração associado a uma infecção conhecida não qualificam para a classificação B (Ministério da Saúde, 2004). 2.7 TRATAMENTO Após o estadiamento, é estabelecido o tratamento, que na infância, baseia-se na quiomioterapia associada com ou sem radioterapia de baixa dose que corresponde a radiação ao nível de 20 a 25 Gy (Mitchell, 2009). Em anos anteriores o tratamento baseava-se em altas doses de radioterapia que correspondem a 30 a 35 Gy de radiação, que foi associado a taxas de cura satisfatórias, porém a efeitos adversos como câncer de tireóide e mama, retardo no crescimento ósseo e tecidos moles e diminuição da função pulmonar a longo prazo (Mitchell, 2009 e Stephen, 2011). 20

22 Em estadios graves, o esquema MOPP (metocloretamina,vincristina, procarbazinha e prednisona) foi introduzido em 1964 se tornando um marco no tratamento porém, foi associado tardiamente ao aparecimento de toxicidade e ao desenvolvimento de malignidades secundárias como a leucemia mielóide aguda (Mitchell, 2009 e Stephen, 2011). Com o desejo de reduzir os efeitos colaterais e evitar patologias a longo prazo, atualmente foram criados esquemas de quimioterapia e radioterapia em doses e intensidade reduzidas. Para Spector (2004), os estadios IA, IB e IIA são definidos como doença localizada, enquanto os estádios IIB a IV representam doença avançada, sendo o tratamento dividido a partir dessa classificação. Crianças que estão nos estádios IA e IIA, segundo Stephen (2011), possuem uma sobrevida de mais de 90% em cinco anos. Esses pacientes são tratados com três a quatro ciclos de quimioterapia, sendo inúmeros os esquemas quimioterápicos que variam de acordo com cada serviço de saúde. Podem-se citar o ABVD (doxorrubicina, pleomicina, vinblastina e dacarbazina), COPP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona, procarbazina), VAMP (vincristina, doxorrubicina, metotrexate, prednisona) e MOPP. Associado ao esquema quimioterápico está a radioterapia dos campos envolvidos com variadas doses, todas sempre baixas (Spector, 2004 e Mitchell, 2009). Em casos de estádios avançados (IIIA a IV), a sobrevida variou de 87 a 93% em cinco anos e o esquema utilizado é a combinação de ABVD e MOPP associada à radioterapia no local afetado (Stephen, 2011). Os efeitos colaterais agudos relacionados ao tratamento variam a partir das drogas utilizadas na quimioterapia e na dosagem utilizada na radioterapia. A quimioterapia causa como efeito colateral a alopecia reversível e os sintomas gastrintestinais e a associação de drogas provoca a neutropenia e imunossupressão que aumenta o risco de surgimento de infecções por vírus, bactérias ou fungo (Mitchell, 2009). A mielosupressão causa uma diminuição das células do sistema imune, principalmente a função de células T e NK, aumentando a susceptibilidade a infecções por varicela ou herpes zoster. Por isso, as crianças não vacinadas devem 21

23 receber a vacina contra varicela antes do início da quimioterapia. Ela também causa a diminuição da produção da série vermelha e deve ser combatida com transfusão sanguínea e a administração de fatores estimuladores da medula como a eritropoetina (Stephen, 2011). A radiação pode levar a eritema e/ou hiperpigmentação e queda de cabelo no local irradiado, sintomas gastrintestinais leves, boca seca e alteração no paladar, granulocitopenia e trombocitopenia (Stephen, 2011). O seguimento após o tratamento varia de acordo com as instituições, porém, geralmente é utilizado um roteiro de retornos a cada dois ou três meses nos primeiros dois anos, seguido de quatro a seis meses nos três anos seguintes e depois a cada ano por cinco anos totalizando dez anos de seguimento pós-doença (Canellos, 2009). As recidivas ocorrem geralmente nos primeiros três anos após o tratamento e se apresentam através de sintomas e/ou lesão em massa palpável no exame físico, segundo Canellos (2009). O LH é considerado refratário/resistente se os pacientes não conseguem obter a cura com a terapia inicial ou aqueles com o retorno dos sintomas em três meses a partir do final da terapia. Em contraste a recidiva é caracterizada pelo reaparecimento da doença em período superior a três meses de uma resposta terapêutica completa (Stephen, 2011). A terapia de segunda linha se constitui de drogas não usadas no tratamento inicial como a citarabina e doses moderadas ou altas de carboplastina, cisplatina, ifosfamida, etoposide, gencitabina e vimblastina, sendo algumas vezes seguida de transplante autólogo de células hematopoiéticas (Cortez, 2010). A eficácia dessa terapia, nos pacientes com recidiva, dependerá do momento da recaída, do estágio inicial da doença e do tratamento inicial administrado. Os pacientes que apresentam recaídas em até um ano após o final da terapia tem uma taxa de sobrevida em torno de 78% em dez anos. Em comparação, aqueles que apresentam recaída em um período superior a um ano têm a taxa de sobrevida em dez anos em torno de 90% dos casos (Stephen, 2011). Geralmente os pacientes que não apresentaram resposta ao tratamento inicial com quimioterapia e radioterapia, apresentam aproximadamente 50% de resposta 22

24 ao tratamento da recidiva, sendo que essa porcentagem parece ser maior nos pacientes que se trataram somente com quimioterapia (Stephen, 2011). 2.8 PROGNÓSTICO O prognóstico do LH depende de fatores como tipo histológico, presença de sintomas B, VHS, gânglios afetados, massas bulky (grandes massas maiores que 10 centímetros), sexo masculino e testes laboratoriais alterados (Torroba, 2003). Esses fatores associam-se a um maior risco de recidiva ou de evolução desfavorável de doença bem como a qualidade de resposta ao tratamento (Torroba, 2003). (TABELA 1). FATORES PROGNÓSTICOS DO LH Tipo histológico desafavorável: Celularidade mista e depleção linfocítica Sintomas B VHS aumentado Quatro ou mais territórios ganglionares afetados Massa bulky Idade acima de 45 anos Sexo masculino Estadio IV Anemia <11g/dl Leucocitose >13,500 mil Hipoalbuminemia <40g/L TABELA 1: Fatores Prognósticos do LH. Fonte: Torroba,

25 A maioria das crianças e adolescentes com LH tem um excelente prognóstico com taxas de sobrevida em cinco anos no estágio inicial da doença superior a 90% independentemente do regime terapêutico escolhido e de pacientes com LH avançado chegando a 97% quando tratados com o esquema ABVD/MOPP (Smith, 2010). Além dos efeitos colaterais agudos associados ao tratamento com quimioterapia e radioterapia, os pacientes a longo prazo sofrem com o aparecimento de outros eventos como retardo no crescimento de ossos e tecidos moles, disfunção de tireóide e de gônadas (Mitchell, 2009). Toxicidade cardiopulmonar também é esperada como cardiomiopatia, pericardite, fibrose pulmonar e pneumotórax espontâneo, devendo ser acompanhadas com exames anuais por cinco anos, como ecocardiograma, eletrocardiograma e testes de função pulmonar (Donaldson, 1999). Neoplasias malignas também são consideradas efeitos colaterais tardios sendo as mais comuns o câncer de mama, de tireóide, leucemia mielóide aguda e sarcoma de tecidos moles (Donaldson, 1999). Segundo Stephen (2011), o seguimento em longo prazo deve ser realizado em hospital com um centro em oncologia pediátrica onde as complicações tardias podem ser mais facilmente antecipadas, monitorizadas e tratadas. 24

26 3. RELATO DE CASO Paciente T.M.C., 16 anos, feminina, solteira, estudante, procedente de São Paulo, procurou ambulatório de hebiatria devido à fraqueza, palidez e palpitação há aproximadamente 30 dias. Durante a primeira consulta, a menor queixava-se ainda de dor abdominal difusa intermitente há seis meses, inapetência e perda de peso de aproximadamente 30 kg em 10 meses, além de sudorese excessiva e febre esporádica que a menor não sabia caracterizar. Referia piora dos sintomas há aproximadamente três meses. Procurou serviço de saúde perto de sua casa devido aos sintomas onde foram solicitados exames laboratoriais e diagnosticada com anemia ferropriva sendo tratada com sulfato ferroso por três meses de maneira irregular. Negava demais sintomas associados ao quadro, sem alterações no hábito urinário e gastrintestinal. Apresentava-se ao exame físico no ambulatório em regular estado geral, palidez acentuada e importante, mucosas descoradas (+++/4+), afebril e hidratada. Ausculta pulmonar e cardíaca normais, freqüência cardíaca de 140 batimentos por minuto, abdome apresentando baço palpável apenas, sem demais massas abdominais palpáveis. Ausência de edemas em membros inferiores, pulsos palpáveis e perfusão lentificada, além de linfonodos palpáveis de características móvel, indolor, elásticos e não aderidos a planos profundos, apenas em região cervical. Foi internada imediatamente no mesmo serviço para a investigação diagnóstica devido ao estado geral e à hipótese diagnóstica de doença linfoproliferativa. A mãe negava comorbidades anteriores pessoais e internações da menor, bem como comorbidades familiares. Durante a internação evoluiu com surgimento de febre de 38 C a 39 C, aproximadamente um pico por dia, foram solicitados exames radiológicos, além de exames laboratoriais como hemograma, provas inflamatórias (ferritina, VHS, PCR, cobre), ionograma, função renal, proteinúria de 24 horas, urina 1 e função hepática, 25

27 solicitada a avaliação de hematologista e a transferência a um hospital de referência para tratamento de câncer infantil. A menor foi submetida à ultrassonografia abdominal que evidenciou aumento dos linfonodos em região esplênica, hilo hepático e pâncreas. Ultrassonografia de pescoço evidenciando linfonodomegalias em cadeias cervicais. Radiografia de tórax com aumento da região mediastinal e infiltrado difuso bilateral (FIGURA 7), maior à direita, bem com tomografia computadorizada de tórax apresentando linfonodomegalias em região do mediastino. FIGURA 7: Radiografia de tórax evidenciando aumento discreto da região mediastinal Exames laboratoriais que demonstraram anemia importante (hemoglobina: 7,5mg/dL; hematócrito: 25%), leucocitose discreta (leucócitos: 10,4 mil; com bastões 12%, segmentados 76%, eosinófilos 1%, linfócitos 7%, monócitos 4% e granulações tóxicas +), DHL: 242 U/L, Ferritina: 991 ng/ml, VHS: 130mm. A menor evoluiu com melhora discreta do estado geral devido a introdução de antibioticoterapia (penicilina cristalina UI de 4/4 horas) e a administração de concentrado de hemácias (10 mililitros por quilograma de peso) e diante da suspeita de neoplasia do tipo linfoma a mesma foi transferida após dois dias de internação para serviço especializado para melhor investigação e tratamento. 26

28 Após avaliação no serviço de oncologia pediátrica, a menor foi submetida a biópsia mediastinal onde se evidenciou no estudo histológico a presença de célula do LH com numerosos histiócitos, neutrófilos e eosinófilos em estroma colagenizado sendo classificado segundo a OMS como sendo do tipo esclerose nodular. O aspirado de medula óssea não evidenciou acometimento medular. Após o diagnóstico definitivo de LH com localização primária em mediastino, foi proposto através da classificação de Ann Arbor o estádio IVB devido à presença da doença em linfonodos em diferentes cadeias não contiguas e o acometimento de órgãos extralinfáticos que no caso descrito foi o pulmão e o fígado. O tratamento proposto para a mesma foi ABVD/OPPA sendo três ciclos de ABVD e três ciclos de OPPA alternados devido ao estádio avançado da doença, porém não foi proposto o uso de radioterapia local coadjuvante. Após os ciclos de quimioterapia a menor apresentou remissão da doença e faz acompanhamento bimensal no hospital onde iniciou tratamento. 27

29 4. DISCUSSÃO O LH é uma doença que se apresenta em diferentes faixas etárias, no entanto, no Brasil segundo Bigni (2009), é uma doença de adultos jovens que incide principalmente em indivíduos de 15 a 40 anos e segundo Spector (2004) é uma das seis neoplasias mais comuns em adultos-jovens. No caso em discussão a jovem apresentava-se com dezesseis anos no surgimento dos sintomas sendo assim associada positivamente aos dados de literatura. Segundo Luisi (2005), o LH é uma doença que incide predominantemente em meninos, no caso relatado a doença esteve presente em um indivíduo do sexo feminino, não sendo compatível com a literatura. A menor T.M.C. procurou o serviço médico por apresentar sintomas inespecíficos como febre, sudorese e emagrecimento, considerados como sintomas B e que segundo Pizzo (2004) são necessários para se estabelecer o estadiamento. Esses sintomas estavam presentes há aproximadamente seis meses e segundo Santini (2009), a imprecisão dos sinais e sintomas do câncer na infância e na adolescência, confundidos com outras doenças comuns entre os jovens, é um fator que leva à demora no diagnóstico e tem consequência direta na sobrevida dos pacientes. A jovem não apresentou queixa inicial de adenomegalia não dolorosa, sendo esta evidenciada apenas na consulta médica, não corroborando com Mitchell (2009) que refere adenomegalia não dolorosa como queixa inicial e importante. T.M.C. foi submetida a exames de imagem e exames laboratoriais que foram importantes para a investigação diagnóstica e delimitação do estadiamento da doença, o que está de acordo com Mitchell (2009) e Stephen (2001). A mesma apresentava nos exames radiológicos, linfonodomegalias que de acordo com Bigni (2008) causam sintomas inespecíficos como dispnéia e dor torácica quando comprimem estruturas torácicas e dor abdominal no caso de linfonodomegalias presentes na região abdominal. T.M.C. apresentava dor abdominal difusa e intermitente como queixa na primeira consulta. 28

30 A biópsia linfonodal não foi realizada no hospital do primeiro atendimento o que segundo Kenneth e Robert (2010), seria importante para a consolidação do diagnóstico. A jovem apresentava entre seus exames solicitados resultados de VHS, DHL e ferritina elevados sugerindo processo infeccioso, segundo Mitchell (2009) esses dois exames fazem parte como parâmetro de resposta ao tratamento instituído. No serviço de referência T.M.C. foi submetida à biópsia linfonodal com estudo histopatológico que evidenciou presença de LH do tipo esclerose nodular, que segundo Luporini (2006) e Spector (2004) é o tipo histológico mais comum no sexo feminino e que acometem geralmente gânglios supraclaviculares e mediastinais. Este tipo histológico representa 70 a 80% dos casos de LH em adolescentes segundo Stephen (2011) e no estado de São Paulo um estudo realizado em cinco grandes instituições demonstrou que a esclerose nodular é o tipo histológico mais comumente diagnosticado representando 69,2% de todos os LH (Vassallo, 2005). Devido ao comprometimento linfonodal em diferentes cadeias ganglionares (gânglios mediastinais e intra-abdominais) e de estruturas extraglanglionares (pulmão e fígado), bem como a presença de sintomas B (febre inexplicada maior que 38 C, sudorese noturna e emagrecimento) a menor foi classificada de acordo com o estadiamento de Ann Arbor em IVB e está de acordo com os dados do Ministério da Saúde (2004). Segundo Stephen (2011) e Horwitz (2011), o estádio IVB é considerado doença em estágio avançado apresentando taxas de sobrevida em cinco anos de 87 a 93% quando se usa o esquema ABVD/MOPP associada à radioterapia do campo envolvido. A menor foi submetida a esquema quimioterápico contendo ABVD por três ciclos sendo intercalado por três ciclos de esquema OPPA (vincristina, prednisona, procarbazina e doxorrubicina), o esquema MOPP em adultos jovens do sexo feminino é algumas vezes e dependendo da instituição, substituído pelo esquema OPPA devido à indução de um maior potencial de infertilidade segundo Souza (2010). T. M. C. não foi submetida à terapia radioterápica, porém segundo Horwitz (2011) o papel da radioterapia em estadios avançados ainda é controverso. A 29

31 radioterapia é um fator adjuvante para impedir a progressão da doença, mas não de sobrevivência que segundo o autor aumenta a possibilidade de efeitos colaterais que incidem principalmente a longo prazo. Ainda segundo Horwitz (2011), efeitos associados a radioterapia do mediastino podem levar a pericardite constritiva ou efusiva, anormalidades de condução, defeitos valvulares, aterosclerose da artéria coronária acelerada, ou lesão miocárdica direta além de fibrose pulmonar e alterações restritivas podem ser detectados por testes de função pulmonar antes do início dos sintomas. As crianças podem ser mais propensas a mostrar uma maior toxicidade após tratamento combinado por causa do aumento da sensibilidade do pulmão a danos causados por bleomicina usada no esquem ABVD. Devido a grande quantidade de sítios linfonodais envolvidos, bem como o balança entre o risco e o benefício, foi optado pela não realização de radioterapia na jovem por tratar-se de efeitos que surgem a longo prazo. Segundo o Ministério da Saúde (2008) No Brasil, em 2005, a mortalidade por câncer em crianças e adolescentes com idade ente 1 e 19 anos correspondeu a 8% de todos os óbitos, colocando-se, assim, como a segunda causa de morte nesta faixa etária. Tal constatação implica relacionar esse perfil de óbitos à organização específica dos serviços de saúde, particularmente da rede de atenção à saúde da criança e do adolescente, trazendo novos desafios para a atenção oncológica e o Sistema Único de Saúde (SUS). Sendo assim, compreende-se como um desafio atual a necessidade cada vez maior de se diagnosticar precocemente o câncer infanto-juvenil através da colaboração de um serviço de atenção primária ágil e organizado a fim de que haja a possibilidade de um tratamento mais eficaz desses indivíduos e a maior possibilidade de cura devido ao uso de esquemas medicamentosos menos agressivos se o diagnóstico for precoce. 30

32 5. CONCLUSÃO Segundo Torroba (2003, p. 60) O linfoma de Hodgkin é o melhor exemplo de neoplasia que pode ser curada se diagnosticada e tratada adequadamente. Este talvez seja o principal desafio encontrado após o término deste relato de caso, alertar os profissionais de saúde a respeito da importância desse tema. A necessidade de se associar aos diagnósticos diferenciais, na primeira consulta, ou na consulta de rotina, as neoplasias quando na presença de doenças com múltiplos sintomas, sendo eles muitas vezes inespecíficos, se torna primordial levando-se em consideração que um diagnóstico mais precoce pode salvar vidas. Apesar de incomuns na faixa etária infantil, as neoplasias são capazes de exercer transformações irreversíveis se não forem diagnosticadas e manipuladas da maneira ideal e precocemente. 31

33 REFERÊNCIAS ASTER, J. C. The Reed-Sternberg cell and the pathogenesis of Hodgkin lymphoma, Disponível em: < Acesso em Julho ASTER, J. C. Epidemiology, pathologic features, and diagnosis of classical Hodgkin lymphoma, Disponível em: < Acesso em Julho, ASTER, J. e KUMAR, V. Leucócitos, linfonodos, baço e timo. In: COTRAN, R. S. et AL. Patologia Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, p BIGNI, G. Ministério da Saúde. Linfoma de Hodgkin. Rio de Janeiro, Disponível em: < Acesso em: Junho de BRASIL. Ministério da Saúde/ Instituto Nacional do Câncer. TNM: Classificação de tumores malignos. 6ª Ed. Rio de Janeiro: INCA, BRASIL. Ministério da Saúde / Instituto Nacional do Câncer. Câncer na criança e no adolescente no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, BRASIL. Ministério da Saúde / Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, CANELLOS, G. P. Relapse of classical Hodgkin lymphoma after initial radiotherapy, Disponível em: < Acesso em: Julho, CORTEZ, A. J. P. et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation in classical Hodgkin's lymphoma. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, vol.33, n.1, pp ,

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35 SPECTOR, N. Abordagem atual dos pacientes com doença de Hodgkin. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. São Paulo; 26, p , STEPHEN, M. G. et al. Overview of Hodgkin lymphoma in children and adolescents, Disponível em : < >. Acesso em: Junho TORROBA, J. S. Linfoma de Hodgkin: Terapéutica. JANO, Medicina y Humanidades. Madrid, vol.64 n. 1470, VASSALLO, J. et al. Classificação histológica de 1,025 casos de linfoma de Hodgkin no estado de São Paulo. São Paulo Medical Journal. São Paulo,123(3):134-6, WEBPATHOLOGY. Células de Reed-Sternberg, Fotografia. Disponível em: Acesso em Julho, WEBPATHOLOGY. Tipo Histológico Esclerose Múltipla, Fotografia. Disponível em: Acesso em Julho, WEBPATHOLOGY. Tipo Histológico Celularidade Mista, Fotografia. Disponível em: Acesso em Julho, WEBPATHOLOGY. Tipo Histológico Predominância Linfocítica, Fotografia. Disponível em: Acesso em Julho, WEBPATHOLOGY. Tipo Histológico Depleção Linfocítica, Fotografia. Disponível em: Acesso em Julho, TREANDA. Estadios I, II, III e IV de Ann Arbor, Fotografia. Disponível em: Acesso em Julho,