A Psiquiatria e seu olhar Marcus André Vieira Material preparado com auxílio de Cristiana Maranhão e Luisa Ferreira

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1 A Psiquiatria e seu olhar Marcus André Vieira Material preparado com auxílio de Cristiana Maranhão e Luisa Ferreira Transtornos de Personalidade

2 Comportamento que se desvia das expectativas da cultura Segundo o DSM IV, um Transtorno da Personalidade é um padrão persistente de vivência íntima ou comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. É invasivo e inflexível, tem seu início na adolescência ou começo da idade adulta, é estável ao longo do tempo e provoca sofrimento ou prejuízo. Dalgalarrondo, lançando mão da definição de Kurt Schneider para os transtornos de personalidade (ou personalidades psicopáticas ), aponta entre suas características básicas o fato de o sujeito sofrer e fazer sofrer a sociedade. Em outras palavras, no transtorno da personalidade há uma marcante desarmonia que se reflete tanto no plano intrapsíquico como no plano das relações interpessoais. Os transtornos de personalidade, embora de modo geral produzam conseqüências muito penosas para o indivíduo, familiares e pessoas próximas, não é facilmente modificável por meio das experiências da vida; tende a manter-se estável ao longo de toda a vida (Dalgalarrondo, p ). Professor Marcus André Vieira 2

3 F60- Transtornos específicos de personalidade Hannibal Lecter As diretrizes diagnósticas gerais aplicáveis a todos os transtornos de personalidade são apresentadas abaixo; descrições suplementares são fornecidas para cada um dos subtipos. Diretrizes diagnósticas Condições não diretamente atribuíveis à lesão ou á doença cerebral flagrante ou a outro transtorno psiquiátrico, satisfazendo outros critérios: Professor Marcus André Vieira 3

4 Critérios CID-10: (a) Atitudes e condutas marcantemente desarmônicas, envolvendo em várias áreas de funcionamento, p.ex. afetividade, excitabilidade, controle de impulsos, modos de percepção e de pensamento e estilo de relacionamento com os outros; (b) O padrão anormal de comportamento é permanente, de longa duração e não limitado a episódios de doença mental; (c) O padrão anormal de comportamento é invasivo e claramente mal adaptativo para uma ampla série de situações pessoais e sociais; (d) As manifestações acima sempre aparecem durante a infância ou adolescência e continuam pela idade adulta; (e) O transtorno leva à angústia pessoal considerável, mas isso pode se tornar aparente apenas tardiamente em seu curso; (f) O transtorno é usual, mas não invariavelmente associado a problemas significativos no desempenho ocupacional e social. Para culturas diferentes pode ser necessário desenvolver conjuntos específicos de critérios com respeito a normas, deveres e obrigações sociais. Para diagnosticar a maioria dos subtipos listado abaixo, é em geral requerida uma evidência clara da presença de pelo menos 03 (três) dos traços ou comportamentos dados na descrição clínica Professor Marcus André Vieira 4

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6 F60.0 Transtorno de Personalidade Paranóide Segundo o DSM IV, é um padrão de desconfiança e suspeitas, de modo que os motivos dos outros são interpretados como malévolos. Este padrão tem início no começo da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com o transtorno supõem que as outras pessoas os exploram, prejudicam ou enganam, ainda que não exista qualquer evidência apoiando esta idéia. Eles suspeitam, com base em poucas ou nenhuma evidência, que os outros estão conspirando contra eles e que poderão atacá-los subitamente, a qualquer momento e sem qualquer razão. Estes indivíduos costumam acreditar que foram profunda e irreversivelmente prejudicados por outra(s) pessoa(s), mesmo que para tal não existam evidências objetivas. Eles preocupam-se com dúvidas infundadas quanto à lealdade e confiabilidade de seus amigos ou colegas, cujas ações são minuciosamente examinadas em busca de evidências de intenções hostis. Qualquer desvio percebido na confiabilidade ou lealdade serve para apoiar suas suposições básicas. Eles sentem-se tão perplexos quando um amigo ou colega lhes demonstra lealdade que não conseguem confiar ou acreditar. Quando enfrentam dificuldades, esperam ser atacados ou ignorados por amigos e colegas. Professor Marcus André Vieira 6

7 F60.0 Transtorno de Personalidade Paranóide Os indivíduos com este transtorno relutam em ter confiança ou intimidade com outras pessoas, pelo medo de que as informações que compartilham sejam usadas contra eles. O Transtorno da Personalidade Paranóide não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, ou outro Transtorno Psicótico, ou se é decorrente de efeitos fisiológicos diretos de uma condição neurológica (por ex., epilepsia do lobo temporal) ou de outra condição médica geral. Na CID-10, as principais características são: 1. sensibilidade excessiva a contratempos e rejeições. 2. tendência a guardar rancores persistentes 3. desconfiança e tendência a distorcer experiências por interpretar erroneamente as ações neutras ou amistosas de outros como hostis ou desdenhosas 4. combativo e obstinado senso de direitos pessoais em desacordo com a situação real 5. autovalorização excessiva e autoreferência 6. explicações conspiratórias Professor Marcus André Vieira 7

8 F60.1 Transtorno da Personalidade Esquizotípica Segundo o DSM IV, é um padrão de desconforto agudo em relacionamentos íntimos, distorções cognitivas ou da percepção de comportamento excêntrico. Este padrão começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica muitas vezes têm idéias de referência (isto é, interpretações incorretas de incidentes casuais e acontecimentos externos como se tivessem um significado particular e incomum, especificamente destinado a eles). Estas ideias devem ser diferenciadas dos delírios de referência, nos quais as crenças são mantidas com convicção delirante. Esses indivíduos podem ser supersticiosos ou preocupar-se com fenômenos paranormais que estão fora das normas de sua subcultura. Eles podem pensar que possuem poderes especiais de pressentir acontecimentos ou de ler os pensamentos de outras pessoas. Eles podem crer que possuem um controle mágico sobre os outros, o qual pode ser implementado diretamente (por ex., acreditar que o cônjuge está levando o cachorro para passear na rua porque ele pensou que isto deveria ser feito uma hora atrás) ou indiretamente, através do cumprimento de rituais mágicos (por ex., passar por um determinado objeto três vezes, para evitar certa conseqüência funesta). Alterações da percepção podem estar presentes (por ex., sentir a presença de outra pessoa ou ouvir uma voz murmurando seu nome). Seu discurso pode incluir construções idiossincráticas, sendo frequentemente desconexo, digressivo ou vago, porém sem um real descarrilamento ou incoerência. As respostas podem ser demasiadamente concretas ou abstratas, e as palavras ou conceitos ocasionalmente são aplicados de maneira incomum (por ex., a pessoa pode afirmar que não estava "conversável" no trabalho). Professor Marcus André Vieira 8

9 F60.1 Transtorno da Personalidade Esquizotípica Os indivíduos com este transtorno são freqüentemente desconfiados, podendo ter ideação paranóide (por ex., acreditar que os colegas de trabalho estão decididos a estragar sua reputação junto ao chefe). Eles geralmente não são capazes de lidar com toda a faixa de afetos e indicadores interpessoais necessários para relacionamentos bemsucedidos, de modo que muitas vezes parecem interagir com os outros de maneira inadequada, rígida ou constrita. Esses indivíduos muitas vezes são considerados esquisitos ou excêntricos por causa dos maneirismos incomuns, pelo seu modo desleixado de vestir-se, no qual "nada combina com nada", bem como por sua desatenção às convenções sociais habituais (por ex., evitar o contato visual, usar roupas manchadas de tinta e que não servem, ser incapaz de participar de "bate-papos" com os colegas). Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Esquizotípica vivenciam os relacionamentos interpessoais como problemáticos e sentem desconforto na interação com outras pessoas. Embora possam expressar infelicidade acerca de sua falta de relacionamentos, seu comportamento sugere pouco desejo de ter contatos íntimos. Professor Marcus André Vieira 9

10 F60.1 Transtorno da Personalidade Esquizotípica Como resultado, eles habitualmente têm poucos ou nenhum amigo íntimo ou confidente, exceto algum parente em primeiro grau. Eles sentem-se ansiosos em situações sociais, particularmente aquelas envolvendo estranhos. Estes indivíduos interagem com os outros quando precisam, mas preferem ficar sós, por acharem que são diferentes e simplesmente não "se encaixam". Sua ansiedade social não cede com facilidade, mesmo quando passam mais tempo no contexto ou se familiarizam com as outras pessoas, porque a ansiedade tende a estar associada com suspeitas acerca das motivações dos outros. Por exemplo, ao comparecer a um jantar, o indivíduo com Transtorno da Personalidade Esquizotípica não relaxa com o passar do tempo, mas, ao contrário, pode tornar-se ainda mais tenso e desconfiado. O Transtorno da Personalidade Esquizotípica não deve ser diagnosticado se o padrão de comportamento ocorre exclusivamente durante o curso de Esquizofrenia, Transtorno do Humor Com Aspectos Psicóticos, outro Transtorno Psicótico ou um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento. (OBS: este transtorno não está listado na CID-10). Professor Marcus André Vieira 10

11 F60.2 Transtorno da Personalidade Anti-Social Segundo o DSM IV, é um padrão de desconsideração e violação dos direitos dos outros. Este padrão também é conhecido como psicopatia, sociopatia ou transtorno da personalidade dissocial. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Anti-Social não se conformam às normas pertinentes a um comportamento dentro de parâmetros legais. Eles podem realizar repetidos atos que constituem motivo de detenção (quer sejam presos ou não), tais como destruir propriedade alheia, importunar os outros, roubar ou dedicar-se à contravenção. As pessoas com este transtorno desrespeitam os desejos, direitos ou sentimentos alheios. Segundo a CID-10: 1. Indiferença insensível pelos sentimentos alheios 2. Irresponsabilidade e desrespeito por normas, regras e obrigações sociais 3. Incapacidade de manter relacionamentos, embora não haja dificuldades em estabelecê-los 4. Baixa tolerância à frustração 5. Baixo limiar para descarga de agressão 6. Incapacidade de experimentar culpa e aprender com a experiência 7. Propensão para culpar os outros ou tentar justificar de forma plausível seu comportamento. Professor Marcus André Vieira 11

12 F60.31 Transtorno da Personalidade Borderline Segundo o DSM IV, é um padrão de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, bem como de acentuada impulsividade. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline fazem esforços frenéticos para evitarem um abandono real ou imaginado. A percepção da separação ou rejeição iminente ou a perda da estrutura externa podem ocasionar profundas alterações na auto-imagem, afeto, cognição e comportamento. Eles podem acreditar que este "abandono" implica que eles são "maus". Esse medo do abandono está relacionado a uma intolerância à solidão e a uma necessidade de ter outras pessoas consigo. Seus esforços frenéticos para evitar o abandono podem incluir ações impulsivas tais como comportamentos de automutilação ou suicidas. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Borderline têm um padrão de relacionamentos instáveis e intensos. Estes indivíduos estão inclinados a mudanças súbitas e dramáticas em suas opiniões sobre os outros, que podem ser vistos alternadamente como suportes benévolos ou como cruelmente punitivos. Tais mudanças freqüentemente refletem a desilusão com uma pessoa cujas qualidades de devotamento foram idealizadas ou cuja rejeição ou abandono são esperados. Professor Marcus André Vieira 12

13 F60.31 Transtorno da Personalidade Mistos Borderline Pode haver um distúrbio de identidade caracterizado por uma auto-imagem ou sentimento de self acentuado e persistentemente instável. As pessoas com Transtorno da Personalidade Borderline apresentam, de maneira recorrente, comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou comportamento automutilante. Segundo a CID-10: 1. Tendência para agir impulsivamente, sem considerar as consequências 2. Instabilidade afetiva 3. Acessos de raiva e explosões comportamentais, especialmente quando atos impulsivos são criticados ou impedidos 4. Auto-imagem, objetivos e preferências são pouco claras ou perturbadas 5. Sentimento crônico de vazio 6. Relacionamentos afetivos intensos e instáveis 7. Ameaças de suicídio e de auto-lesão Professor Marcus André Vieira 13

14 F60.4 Transtorno da Personalidade Histriônica Segundo o DSM IV, é um padrão de excessiva emotividade e busca de atenção. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Histriônica sentem-se desconfortáveis ou desconsiderados quando não são o centro das atenções. Freqüentemente animados e dramáticos, tendem a chamar a atenção sobre si mesmos e podem, de início, encantar as pessoas com quem travam conhecimento por seu entusiasmo, aparente franqueza ou capacidade de sedução. Tais qualidades, contudo, perdem sua força à medida que esses indivíduos continuamente exigem ser o centro das atenções. Eles requisitam o papel de "dono da festa". Quando não são o centro das atenções, podem fazer algo dramático (por ex., inventar estórias, fazer uma cena) para chamar a atenção. Esta necessidade frequentemente se manifesta em seu comportamento diante do clínico (por ex., adular, trazer presentes, oferecer descrições dramáticas de sintomas físicos e psicológicos que a cada consulta são substituídos por sintomas novos). Professor Marcus André Vieira 14

15 Transtorno da Personalidade Narcisista Segundo o DSM IV, é um padrão de grandiosidade, necessidade por admiração e falta de empatia. Os indivíduos com este transtorno têm um sentimento grandioso de sua própria importância. Eles rotineiramente superestimam suas capacidades e exageram suas realizações, freqüentemente parecendo presunçosos ou arrogantes. Eles podem presumir que os outros atribuem o mesmo valor a seus esforços e surpreender-se quando não recebem o louvor que esperam e julgam merecer. Um menosprezo (desvalorização) da contribuição dos outros freqüentemente está implícito na apreciação exagerada de suas próprias realizações. Essas pessoas constantemente se preocupam com fantasias de sucesso ilimitado, poder, inteligência, beleza ou amor ideal. Elas podem ruminar acerca de uma admiração e privilégios a que teriam direito e comparar a si mesmos com vantagem sobre pessoas famosas e privilegiadas. Segundo a CID-10: 1. Considera-se superior 2. Quer ser reconhecido como especial ou único 3. Fantasias de grande sucesso pessoal 4. Requer admiração excessiva 5. É freqüentemente arrogante. Professor Marcus André Vieira 15

16 F60.6 Transtorno da Personalidade Ansiosa (evitação ou esquiva) Segundo o DSM IV, Transtorno da Personalidade Esquiva (Transtorno de personalidade ansiosa ou de evitação) é um padrão de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliações negativas. Os indivíduos com transtorno evitam atividades profissionais ou escolares que envolvam contato interpessoal significativo por medo de críticas, desaprovação ou rejeição. Ofertas de promoções no emprego podem ser recusadas, porque as novas responsabilidades poderiam ocasionar críticas dos colegas de trabalho. Estes indivíduos evitam novas amizades, a menos que tenham certeza de que serão estimados e aceitos sem críticas. As pessoas são consideradas críticas e desaprovadoras, até passarem por rigorosos testes provando o contrário. Os indivíduos com este transtorno não participam de atividades de grupo, a menos que ocorram repetidas e generosas ofertas de apoio e afeto. A intimidade interpessoal freqüentemente é difícil para estes indivíduos, embora consigam estabelecer relacionamentos íntimos quando existem garantias de uma aceitação sem críticas. Professor Marcus André Vieira 16

17 F60.6 Transtorno da Personalidade Ansiosa (evitação ou esquiva) Eles podem agir de modo reservado, ter dificuldade para falar sobre si mesmos e não expressar sentimentos íntimos por medo de serem expostos, ridicularizados ou envergonhados. Uma vez que os indivíduos com este transtorno se preocupam com críticas ou rejeição em situações sociais, eles podem ter um limiar acentuadamente baixo para a detecção destas reações. Eles podem ficar extremamente magoados com qualquer crítica ou desaprovação, por mais leve que seja. Estas pessoas tendem a ser tímidas, quietas, inibidas e "invisíveis", pelo medo de que qualquer atenção possa trazer degradação ou rejeição. Segundo a CID-10: 1. Sentimentos persistentes e invasivos de tensão a apreensão 2. Crença de ser socialmente inepto, pessoalmente desinteressantes ou inferior aos outros 3. Preocupação excessiva em ser criticado ou rejeitado em situações sociais 4. Relutância em se envolver com pessoas, a não ser com certeza de ser apreciado 5. Evitação de atividades sociais e ocupacionais que envolvam contato interpessoal significativo, por medo de críticas, desaprovação ou rejeição. Professor Marcus André Vieira 17

18 F60.7 Transtorno da Personalidade Dependente Transtorno da Personalidade Dependente é, segundo o DSM IV, um padrão de comportamento submisso e aderente, relacionado a uma necessidade excessiva de proteção e cuidados. Os comportamentos dependentes e submissos visam a obter atenção e cuidados e surgem de uma percepção de si mesmo como incapaz de funcionar adequadamente sem o auxílio de outras pessoas. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Dependente têm grande dificuldade em tomar decisões corriqueiras (por ex., que cor de camisa usar para ir ao trabalho ou se devem levar o guarda-chuva) sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento da parte dos outros. Esses indivíduos tendem a ser passivos e a permitir que outras pessoas (freqüentemente uma única pessoa) tomem iniciativas e assumam a responsabilidade pela maioria das áreas importantes de suas vidas. Segundo a CID-10: 1. Encorajar ou permitir que outros tomem a maioria das decisões importantes da vida do sujeito 2. Subordinação das próprias necessidades a dos outros dos quais é dependente 3. Sentir-se desamparado quando sozinho por medo de não conseguir se cuidar 4. Medo de ser abandonado 5. Capacidade limitada para tomar decisões sem conselhos ou asseguramentos Professor Marcus André Vieira 18

19 F60.5 Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva (Anancástica) É um padrão de preocupação com organização, perfeccionismo e controle. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva, segundo o DSM IV, tentam manter um sentimento de controle através de uma atenção extenuante a regras, detalhes triviais, procedimentos, listas, horários ou formalidades, chegando a perder o ponto mais importante da atividade. Eles são excessivamente cuidadosos e propensos à repetição, dando extraordinária atenção a detalhes e verificando repetidamente, em busca de possíveis erros. Estas pessoas não percebem que os outros tendem a ficar muito aborrecidos com os atrasos e inconveniências que resultam de seu comportamento. O seu tempo é mal distribuído, sendo as tarefas mais importantes deixadas para a última hora. O perfeccionismo e os altos padrões auto-impostos de desempenho causam disfunção e sofrimento significativos nesses indivíduos, que podem envolver-se tanto na tarefa de tornar cada detalhe de um projeto absolutamente perfeito, a ponto de jamais terminá-lo. Os indivíduos com Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva demonstram excessiva dedicação ao trabalho e à produtividade, chegando à exclusão de atividades de lazer e amizades. Professor Marcus André Vieira 19

20 F60.5 Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva Transtorno da Personalidade Obsessivo-Compulsiva demonstram excessiva dedicação ao trabalho e à produtividade, chegando à exclusão de atividades de lazer e amizades. Além disso, podem ser excessivamente conscienciosos, escrupulosos e inflexíveis acerca de questões relativas à moralidade, ética ou valores. Essas pessoas também podem ser implacáveis na autocrítica dos próprios erros. Segundo a CID-10: 1. Sentimento de dúvida e cautela excessivas 2. Preocupação com detalhes, regras, listas, organizações 3. Perfeccionismo, que afeta a conclusão de tarefas 4. Procrastinação 5. Escrupulosidade, consciensiosidade, preocupação exagerada com a produtividade 6. Pedantismo; adesão às convenções sociais 7. Rigidez Professor Marcus André Vieira 20

21 F69 Transtorno da Personalidade Sem Outra Especificação É uma categoria oferecida para duas situações: 1. O padrão de personalidade do indivíduo satisfaz os critérios gerais para um Transtorno da Personalidade e existem traços de diferentes Transtornos da Personalidade, mas não são satisfeitos os critérios para qualquer Transtorno da Personalidade específico; ou 2. O padrão de personalidade do indivíduo satisfaz os critérios gerais para um Transtorno da Personalidade, mas o clínico considera que o Transtorno da Personalidade apresentado não está incluído na Classificação (por ex., transtorno da personalidade passivo-agressiva). Os Transtornos da Personalidade são reunidos em três agrupamentos, com base em similaridades descritivas. Professor Marcus André Vieira 21

22 CID 10 F60 Transtornos específicos da personalidade F60.0 Personalidade paranóica F60.1 Personalidade esquizóide F60.2 Personalidade dissocial F60.3 Transtorno de personalidade com instabilidade emocional F60.4 Personalidade histriônica F60.5 Personalidade anancástica F60.6 Personalidade ansiosa (esquiva) F60.7 Personalidade dependente F60.8 Outros transtornos específicos da personalidade F60.9 Transtorno não especificado da personalidade Professor Marcus André Vieira 22