UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA ROBSON FRANCO CONSAL TER

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1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA ROBSON FRANCO CONSAL TER PREPAROS PROTETICO DE DIVERSOS MATERIAlS E CORES: COMO SOLUCIONAR ESTE PROBLEMA COM CERAMICAS INJETADAS CURITIBA 2012

2 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA ROBSON FRANCO CONSAL TER PREPAROS PROTETICO DE DIVERSOS MATERIAlS E CORES: COMO SOLUCIONAR ESTE PROBLEMA COM CERA-MICAS INJETADAS Trabalho de Conclusao de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Faculdade de Ciencias Biol6gicas e de Saude da Universidade Tuiuti do Parana, como requisito parcial para a obten9ao do grau de Cirurgiao Dentista. Orientador: Prof. Msc. Albano Luis Novaes Bueno CURITIBA 2012

3 TERMO DE APROVAC;Ao ROBSON FRANCO CONSALTER PREPAROS PROTETICO DE DIVERSOS MATERIAlS E CORES: COMO SOLUCIONAR ESTE PROBLEMA COM CERAMICAS INJETADAS Esta monografia foi julgada e aprovada para a obten9ao do titulo de gradua9ao no curso de Odontologia da Universidade Tuiuti do Parana. Curitiba, 29 de maio de Odontologia Orientador: Prof. Fabiano de Oliveira Araujo UTP- FCBS Prof. Natanael UTP- FCBS Henrique Ribeiro Mattos

4 AGRADECIMENTOS Eu gostaria de me agradecer pelas inumeras vezes que eu me enxerguei melhor. Com capacidade de me observar devagar, e ouvir a orientalfao do meu COralfaO, ja que nessa vida muita gente me observou depressa demais. A dependencia das pessoas hoje em dia e uma necessidade extremamente boa, e eu nao sou diferente sou totalmente dependente das pessoas boas que me cercam, deixando nossa vida intensamente mais alegre, divertida e cheia de magia, sao muilo responsaveis par este titulo. Alguns pelos incentivos; minha esposa Josiliane Mueller aos meus pais Amilton e Cinira e irmao Adimilton e familiares. Qutros pelos conhecimentos (professores). Nao deixando os amigos que lembro com frequencia, a amizade e algo sublime voce pode ate deixar de ver essas pessoas por anos, talvez para sempre. Mas de alguma forma eles vivem em voce. A escola da vida nada mais e do que a soma das marcas deixadas em nos pelas pessoas que participam ou participaram de nossa vida. Gostaria de agradecer a lodos, mas infelizmente nao conseguirei faze-io - desculpem-me.

5 RESUMO A cor do substrato do remanescente e de suma importancia, a cor do substrato determina 0 grau de opacidade necessaria para confecc;:ao da pec;:a protetica e assim obter a realizac;:ao estetica. o espac;:o coordenado com a cor do substrato nos guia na quantidade de desgaste durante 0 preparo dentario determinando 0 espac;:o de trabalho para confecc;:ao da restaurac;:ao protetica. Desta forma, 0 fato de estarmos trabalhando sobre preparos vitais de cor clara; sobre nucleos esteticos; sobre preparo em dentes desvitalizados altamente escurecidos; sobre munh6es metalicos ou ainda sobre nucleos metalicos, influi diretamente na indicac;:ao do sistema. Com dados no que foi descrito, constatou-se que 0 sistema de ceramica pura, IPS e.maxpress, constitui-se atualmente numa excelente alternativa restauradora, desde que seu protocolo clinico de utilizac;:ao seja rigorosamente seguido. Assim sendo, os tratamentos restauradores com modernos sistemas ceramicos associados as tecnicas de processamento de alta tecnologia em Pr6tese Fixa, como os sistemas injetados, nao deixando de obsenamos a importancia da combinac;:ao verdadeira entre 0 clinico e 0 TPD, bem como as novas tecnicas adesivas e aos cimentos resinosos favorecem a longevidade dessas restaurac;:6es.

6 LIST A DE FIGURAS FIGURA 01 - PASTILHAS E. MAX PRESS IVOCLAR VIVADENT 18 FIGURA 02 - ASPECTO INICIAL COM COROAS FIGURA 03 - AVALINyAo DE COR INICIAL FIGURA 04 - FOTO PERIAPICAL. 34 FIGURA 05 - ASPECTO INICIAL DO NUCLEO METALICO DO 11 E RESINA COMPOSTA DO FIGURA 06 - NUCLEO DIRETO EM DURALAy 35 FIGURA 07 - NUCLEO METALICO FUNDIDO 36 FIGURA 08 - NUCLEO ADAPTADO 36 FIGURA 09 - MOLDAGEM DO IMPLANTE COM POSTE DE MOLDAGEM 4.1 ANTI ROTACIONAL 37 FIGURA 10 - MUNHAo DO 11 E NUCLEO DO 21 ADAPTADOS E CIMENTADOS...37 FIGURA 11 - PROVISORIOS DO 21 E 11 CIMENTADOS FIGURA 12 - GUIA DE SILICONE PARA PREVISIBILIDADE DO DESGASTE...39 FIGURA 13 - MOLDAGEM DOS ELEMENTOS 12, 11,22, E TRANSFERENCIA DO MUNHAo DO IMPLANTE DO ELEMENTO FIGURA 14 - CORREyAo DA LlNHA MEDIA COM NOVO JOGO DE PROVISORIO 41 FIGURA 15 - AVALIAyAo DE COH. 41 FIGURA 16 - PROVA DOS COPINGS CERAMICOS INJETADOS DE DISILICATO DE LITIO 42 FIGURA 17 - PROVA DOS COPINGS CERAMICOS 43 FIGURA 18 - COROAS NO MODELO DE TRANSFERENCIA 43 FIGURA 19 -IPS E.MAX CERAM. MAMELLON LlGHT 44 FIGURA 20 - ASPECTO DA TRANSLUCIDEZ DAS COROAS DE DISILICATO DE LITIO 44 FIGURA 21 - PROVA DAS COROAS PARA ADAPTAyAo E AVALIAyAo ESTETICA 45 FIGURA 22 - APLICAyAo DE ACIDO FLUORIDRICO A 10% 46 FIGURA 23 - APLICAyAo DE ACIDO FLUORiDRICO A 10% 46 FIGURA 24 - ASPECTO INICIAL DA PACIENTE 47

7 FIGURA 25 - ASPECTO FINAL DAS COROAS, APOS 7 DIAS DA CIMENTAC;;Ao FIGURA 26 - ASPECTO FINAL DAS COROAS, APOS 7 DIAS DA CIMENTAC;;AO...48 FIGURA 27 - ASPECTO FINAL DAS COROAS, APOS 7 DIAS DA CIMENTAC;;Ao FIGURA 28 - ASPECTO FINAL DAS COROAS, APOS 7 DIAS DA CIMENTAC;;Ao... 49

8 SUMARIO 1 INTRODUCAO REVISAO DE LlTERATURA 10 2_1 CERAMICAS FELDESpATICAS CERAMICAS MODIFICADAS... _ IN-CERAN CERAMICAS ALUMINIZADAS IPS EMPRESS _ Ips Empress 2..._ 16 2_4_2 Ips E_max.._ CERAMICA A BASE DE ZIRCONIA 19 3 PROTESE SOBRE IMPLANTES _1 PROTESES PARCIAIS FIXAS IMPLANTO-RETIDAS: UMA OPyAO ESTETICA PROTESE CIMENTADA SOBRE-IMPLANTES PROTESE PARAFUSADA SOBRE-IMPLANTES_...._ DISCUSSAO 26 5 RELATO DO CASO CLiNICO 32 6 CONCLUSAO 50 REFERENCIAS...._...._ ANEXOS _..._... _ _54 ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO.. _ 54

9 8 1 INTRODUr;Ao o termo, ceramica, e derivado do Grego, "keramikf!", que significa materia queimada. Este material inorganico e composto de algumas materias basicas como argila, silica, feldspato, quartzo, calcita, magnesita, grafita, filito, talco, dolomita, cromita, caulim, bauxito, e zirconita. Dos materiais esteticos disponiveis na odontologia restauradora, a ceramica e 0 material mais indicado para substituir a estrutura dentaria perdida. Visto que, suas propriedades 6pticas sao semelhantes aos dentes, proporcionando cor, translucidez e textura semelhante aos tecidos dentarios Atualmente as restaurar;:5es fixas esteticas livres de metais (metal-free) veem ocupando espar;:o consideravel na odontologia. 0 advento da cosmetica, da cirurgia plastica, juntamente com 0 avanr;:o dos meios de comunicar;:ao social, faz com que os pacientes procurem melhor qualidade estetica. 6. o sucesso de qualquer tratamento estetico depende da comunicar;:ao entre paciente, protesista e tecnico. Estes devem identificar 0 que paciente espera do tratamento, nao se limitando em apenas uma pr6tese num meio biol6gico, isto e, instalar uma restaurar;:ao que tenha as funr;:5es de um elemento dentario com textura, cor, adaptar;:ao, oclusao com suas condir;:5es normais, com forma e estetica mais belas possiveis. Resistencia, estabilidade de cor e precisao de adaptar;:ao marginal sao requisitos necessarios para 0 sucesso de uma restaurar;:ao fixa, seja qual for 0 tipo de material empregado. Planejamento e investigar;:ao do caso sao fundamentais a fim de que 0 sucesso seja alcanr;:ado. Seu sucesso clinico depende sobre tudo da qualidade do preparo, com redur;:5es e dimens5es corretas. Deve-se reduzir a configurar;:ao anatomica de modo uniforme e observar as dimens5es

10 9 minimas estipuladas. A uniformidade da redu<;ao dentaria assegura uma camada uniforme de porcelana, melhora a resistencia a fratura e aumenta a longevidade das coroas. Alguns sistemas ceramicos vem ganhando espa<;o no mercado odontol6gico, entre eles 0 sistema IPS e.max Press ivociar vivadent. 2. IPS e.max Press e uma pastilha de ceramica vitrea de di-silicato de litio para a tecnologia de inje<;ao. 0 processo de fabrica<;ao produz pastil has homogeneas, em varios niveis de opacidade com facilidade de recobrimento de substrato e com resistencia a flexao de 400 Mpa. Oeste modo, as pastilhas IPS e.max Press sao as que apresenta maior resistencia. As pastil has sao injetadas nos fomos de inje<;ao e produzem restaura<;oes que mostram bons niveis de adapta<;ao. As estruturas injetadas esteticas e cromatizadas sao estratificadas com os materiais IPS e.max Ceram ceramica feldespatica de cobertura. 15. o objetivo do presente trabalho e: descrever um caso clinico envolvendo a estetica de dentes anteriores, restaurados com coroas injetadas em diferentes substratos de remanescentes; como munhao de NiCr, nucieos metalicos e remanescente dental preparado.

11 10 2 REVIS.A.O DE LlTERATURA A odontologia restauradora ha alguns anos atras, tinha como objetivo restaurar dentes para restabelecer sua fun9ao mastigatoria dentro de pad roes esteticos permitidos pelos materiais e tecnicas disponiveis no mercado, e nao pela ausencia de profissionais competentes. Restabelecer a fun9ao mastigatoria continua sendo 0 pilar principal do tratamento, porem 0 profissional de hoje tem que saber realizar restaura90es com altos pad roes esteticos de altissima qualidade para atender as exigencias definidas pelos pacientes. 3. A comunica9ao precisa da cor e um dos requisitos mais importantes para 0 desenvolvimento da harmonia estetica e do sucesso final das restaura90es, tomando a realiza9ao de reconstru90es diretas e indiretas um processo complexo devido a natureza tridimensional da cor. Atraves do procedimento tradicional de sele9ao da cor, escalas sao utilizadas por metodos comparativ~s, e estas informa90es, nos casos de restaura90es indiretas, sao repassadas ao tecnico que sera encarregado de reproduzir a cor e suas variaveis CER.A.MICAS FELDESPATICAS Com qualidades fisicas bastante interessantes, as ceramicas dentarias convencionais sao caracterizadas como vidros, apresentando uma qualidade maior de feldespato em compara9ao aos outros elementos. Ceramicas feldespaticas sao compostas por silica (Si02) e feldespato de potassio (K20.AL203.6Si02) ou feldspato sodico (Na20.AL203Si02). Obtidos por meio da fusao de oxidos em alta temperatura, constituem uma estrutura complexa, com nucleos cristalinos nao incorporados a matriz vitrea formada, que atuam como arcabou90 de refor90,

12 11 tornando-os rnuitos mais resistentes que os vidros comuns. Essas ceramicas podem ser classificadas de acordo com sua temperatura de fusao. 3. Classificac;ao Temperatura Alta fusao >1.300 C (2.372 F) Media fusao Baixa fusao C ( F) C ( F) Ultra-baixa fusao <850 C (1.562 F) Devido a sua natureza vitrea e cristalina (nucleos cristalinos), elas apresentam uma intera<;:ao de reflexao 6ptica mais elaborada, muito semelhante a estrutura dentaria, e gra<;:as a sua inercia quimica caracteristica, suas propriedades de solubilidade e corrosao sao bastante adequadas, possibilitando a construr;:ao de restaurar;:6es com boa aparencia e tolerancia ao meio bucal. Outro atributo importante se encontra no fato de ceramicas constituirem-se em excelentes isolantes, com baixa condutividade e difusividade termica e eletrica. 5. Suas qualidades mecanicas, entretanto, apresentam um comportamento pouco plastico, com propriedades tensionais precarias, tornando-o um material com baixa maleabilidade e sensivelmente friavel, contra-indicando sua utilizar;:ao em regi6es de suporte de carga ou estresse mastigat6rio. Dessa forma, diferentes mecanismos foram considerados para melhorar suas caracteristicas, reduzindo seu potencial de falhas sob estresse. Tradicionalmente, esses mecanismos envolvem 0 fortalecimento das estruturas ceramicas por meio de um suporte interno, que apresenta resistencia adequada e uniao as suas estruturas, de modo a transmitir as tens6es de um substrato a outro. 0 metodo mais conhecido de fortalecimento e a utiliza<;:ao de subestruturas metalicas (copings metalicos) sobre as quais a ceramica e aplicada. Efetivo e amplamente utilizado, este sistema metal + ceramica ou

13 12 metaloceramica parece ser bem sucedido na constru(fao de restaura(foes esteticas e resistentes ao estresse oclusal. 6, CER.A.MICAS MODIFICADAS Em verdade, as coroas de ceramicas puras, livre de metal, sao utilizadas desde 0 inicio do seculo xx, quando Charles Henry Land, em 1903, introduziu uma das formas mais esteticas para reconstru(fao dentaria, por meio das famosas coroas de jaqueta ceramica, Com qualidades esteticas 6timas, essas coroas sao fabricadas com ceramicas feldspaticas que, infelizmente, devido a sua baixa resistencia, limita sua indica(fao apenas para coroas unitarias em situa(foes de pequeno estresse oclusal. As porcelanas odontol6gicas tem sofrido varias modifica(foes com 0 passar dos anos, na busca constante da melhoria de suas propriedades para facilitar seu usc, ter maior seguran(fa clinica e levar a condi(fao estetica ao maior grau de naturalidade possivel. Certos da eficacia estetica da ceramica pura, 0 desafio de encontrar solu(foes que atendessem as correspondentes exigencias funcionais, levou ao desenvolvimento tecnol6gico para alterar a estrutura das ceramicas convencionais, pela incorpora(fao de substancias, principalmente 6xido, no intuito do seu fortalecimento. 3,7. Composta por uma cadeia de silica-oxigenio (8i02) como matriz basica, associ ada a uma serie de elementos modificadores, a ceramica odontol6gica e obtida pela fusao desse aglomerado em alta temperatura, Oessa forma constitui uma complexa, com nucieos cristalinos nao incorporados a matriz vitrea, que atuam como refor(fo intrinseco, Embora mais resistente que os vidros comuns, sua estrutura apresenta baixa resistencia a tra(fao (20 a 60 Mpa), tipica dos materiais friaveis, 8endo primariamente um vidro, nao apresenta resistencia a fratura, pois, a tensao

14 13 maxima que uma ceramica pode suportar e menor do que 0,1%. Assim, e extremamente sensfvel aos defeitos de superffcie, 0 que representa um dos seus maiores problemas. Pequenos defeitos, especialmente quando localizados no interior das coroas, agem como fnfciadores locais de falhas catastroficas. A resposta ao problema e prover maior resiste!ncia a ceramica odontologica. Ceramicas reforyadas se caracterizam, basicamente, por apresentar uma quantidade maior de fase cristalina em relayao a matriz vftrea. Diversos materiais tem side sugeridos e empregados, como a leucita, 0 oxido de alumina e a zirconia, com 0 intuito de atuarem como bloqueadores de fendas, especialmente, quando a ceramica e submetida a tens6es de trayao, aumentando sua resistencia a fratura. 3,B. 2.3 IN-CERAM CERAMICAS ALUMINIZADAS A Odontologia Restauradora tem sido modfficada em dfversos aspectos que parecem instituir novas regras as modalidades terapeutfcas indiretas. McLean e Hughs, 1965 desenvolveram uma ceramfca com melhor resistencia a flexao contendo 50% de oxido de alumina, proporcionando duas vezes mafs resisten.cia a fratura quando comparadas as ceramicas feldespaticas convencionais. Entretanto, apesar da melhora, observou-se uma perda na translucidez, devido a transmissao de luz ser limitada pelos crfstais de alumina, alem de uma resistencia ainda insuficiente para uso na regfao posterior e construyao de proteses parciais fixas. Consfderado um caminho promissor, a incorporayao de oxido de alumfnio evfdenciava melhora significativa nas propriedades mecanicas das ceramicas, iniciando um caminho promissor. 9.

15 14 Sadoun, em 1985, comelfou a trabalhar com munhoes aluminizados infiltrados por vidro, a base de 6xido de lantanio (La203), com cerca de 90% de agregalfao de 6xidos de aluminio, criando um sistema ceramico de alta resistencia. 3. Este sistema, apresentado pela companhia Vita (Zahnfabrik, Bad Sackingen, Alemanha) recebe 0 nome comercial de In-Ceram Alumina. 0 In-Ceram Alumina apresenta uma resistencia a flexao quatro vezes mais alta que uma ceramica aluminizada a 50%, muito embora, a alta concentralfao de alumina acarrete em diminuilfao significativa da translucidez com consequente empobrecimento das qualidades 6pticas da ceramica. Desta forma, este material nao deve ser usado como uma ceramica de cobertura, mas, devido a sua alta resistencia deve ser aplicado como substituto das subestruturas metalicas. Esta situalfao permite a construlfao de coroas totais e pr6teses fixas de tres elementos (ate 2 pre-molar) livre de metal. 10. Baseado no mesmo sistema, a Vita apresenta ainda no mercado duas varialfoes do sistema In-Ceram: 0 In-Ceram Spinell, que agrega alem do 6xido de aluminio 0 6xido de magnesio (aluminato de magnesio, MgAI204), 0 que Ihe confere o dobro de translucidez do In-Ceram. Entretanto, 0 ganho em padroes esteticos tem seu prelfo, com a perda de resistencia na ordem de 20%, limita suas indicalfoes para coroas unitarias anteriores, facetas laminadas, inlays e onlays. 11. Por outro lado, 0 sistema oferece 0 In-Ceram Zirconia, uma mistura de aproximadamente 69% de 6xido de alumina (AI203) com 31 % de 6xido de zirconio (Zro2), que resulta em um aumento significativ~ da resistencia a flexao, conferindo um dos maiores valores de tenacidade entre os materiais ceramicos, e uma resistencia de 700MPa. Novamente observamos aqui uma consideravel melhora nas condilfoes de resistencia mecanica em detrimento das qualidades 6pticas,

16 15 conduzindo a um sistema sensivelmente opaco. Suas indicac;;6es mais precisas limitaram-se, portanto, para regi6es posteriores, tanto para coroas unitarias como para proteses fixas de tres elementos. Outro material baseado em alta concentrac;;ao de oxido de alumfnio e 0 Procera (Nobel Biocare), desenvolvido por Matts Andersson? Este sistema, que tem como um dos seus diferenciais 0 processo industrial computadorizado, utilizando tecnologia CAD!CAM (Computer-Aided Design! Computer-Assisted Machining), foi desenvolvido para criac;;ao de subestruturas de proteses ceramicas utilizando oxido de alumfnio altamente purificado e densamente sinterizado formado por mais de 99,5% de alumina (AI203) ou em estrutura a base de zircomia-ftrio, caracterizadas por microestruturas de granulac;;ao fina, conhecidas por policristais de zirconia tetragonais (TZP, Tetragonal Zirconia Polycristals). Este material e compreendido como a ceramica de maior resistencia entre as ceramicas dentarias. Este sistema, a exemplo do sistema In- Ceram Alumina, apresenta certo grau de opacificac;;ao e tem como recomendac;;ao do fabricante a ceramica Dulcera AII-Ceram (Dulcera Rosbach - Alemanha) para cobertura das infra-estruturas, muito embora, ceramicas como a Vitadur Alfa (Vita, Alemanha), Cerabien (Noritake, Japao) e Creation-AV (Klema, Austria) possam ser utilizadas. Este sistema esta indicado para utilizac;;ao tanto nas regi6es posterior como anterior, na confecc;;ao de coroas unitarias, facetas laminadas e proteses parciais fixas, e como diferencial importante: na confecc;;ao de abutmants personalizados para implantes IPS EMPRESS Na corrida para reforc;;o da resistencia das cen3micas, outras ideias e materiais foram desenvolvidos e introduzidos no mercado odontologico. A Ivociar

17 16 Vivadent apresenta uma ceramica feldespatica reforlfada por cristais de leucita (Si02-AI203-K20), que previne a propagalfao de microfraturas internas a matriz vitrea. Com 0 nome comercial de IPS Empress, este sistema emprega a tecnica tradicional da cera perdida, onde pastilhas ceramicas do produto sao injetadas sobre pressao e calor em fornos especiais de injelfao. Em geral, este sistema nao trabalha na confeclfao de infra-estruturas (embora um coping do produto possa ser realizado para posterior estratificalfao ceramica), mas na obtenlfao do contorno final da restauralfao e, subsequentemente, atraves de pintura ou maquiagem proporcionar suas caracteristicas de cor e estetica final. Com resultados esteticos interessantes devido a sua boa translucidez, sua limitalfao em relalfao a resistencia a flexao 0 restringe a trabalhos unitarios, coroas, facetas, inlays e onlays. Considerando as limitalfoes de utilizalfao devido a baixa resistencia a flexao de seu sistema IPS Empress, a Ivoclar Vivadent nao demorou em buscar novas alternativas para fabricalfao de pr6teses totalmente ceramicas com melhores requisitos mecanicos. Assim, um novo ingrediente: cristais de dissilicato de litio (Si02-Li02) foram empregados, formatando uma nova linha do sistema denominado IPS Empress IPS Empress 2 Nessa ceramica, os cristais de dissilicato de litio ficam dispersos em uma matriz vitrea de forma interlalfada impedindo a propagalfao de trincas em seu interior. Com uma melhor resistencia a flexao quando comparado ao sistema IPS Empress, este sistema permite a confeclfao de coroas unitarias, facetas laminadas, inlays, on lays e pr6teses fixas de tres elementos, que permitem repor dentes ate 0 2 pre-molar. Ha de se ressaltar, aqui, dois pontos importantes do sistema: primeiro 0 alto padrao estetico possivel, devido a matriz vitrea e os cristais de dissilicato de litio

18 17 com indice de refrayao de luz semelhante, sem interferencia significativa da translucidez, permitindo a confecyao de infraestruturas que nao interferem no resultado 6ptico final da restaurayao. A sua alta adesividade aos cimentos adesivos, ja que permite um tratamento de superficie atraves de acidos fortes (ex. Acido Fluoridrico a 10%) e silanizayao de sua matriz vitrea. Muitos outros sistemas ceramicos livres de metal podem ser encontrados dentre eles 0 sistema IPS e-max IPS E.Max Este sistema ceramico apresenta quatro materiais alta mente esteticos e de resistencia a flexao de 400 Mpa. Para as duas tecnologias atualmente disponiveis: injeyao e CAD/CAM. Constitui-se em um sistema versatil que vai das ceramicas de vidro com base de dissilicato de Iitio injetado, respectivamente e.max Press e e.max CAD, ate 0 6xido de zirconia injetado ou fresado, e.max ZirPress e e.max ZirCAD. Estas possibilidades de uso do IPS e.max tornam 0 sistema totalmente flexivel para os proteticos, alem de permitirem que os quatro materiais de estruturas diferentes que constituem 0 sistema IPS e.max possam ser estratificados com a mesma ceramica de recobrimento. A ceramica de recobrimento consiste em uma ceramica de baixa fusao, a base de apatita e nanoparticulas, que garantem 0 biomimetismo com a estrutura dentaria. 0 controle da opacidade e cromatizayao das pastilhas IPS e.max Press esta baseado em um novo desenvolvimento do conceito de translucidez/opacidade. 0 sistema e flexivel e pode ser usada com as cores Chromascop, A-D e Bleach BL. As pastilhas IPS e.max Press estao disponiveis em 4 niveis de translucidez. Os niveis individuais do conceito sao determinados pelas tecnicas de processamento e pelas indicayoes. Os niveis individuais de opacidade e

19 18 translucidez sao distinguidos por intermedio de urn c6digo de cor, 0 que facilita a selec;:ao da pastilha adequada. 14. $' ="'D~ "O..-. t;, $~:~.P,..<'>"[;. A2 A'1 Figura 01 - Pastilhas e. Max Press ivociar vivadent - IPS e.max Press HT os lingotes de alta translucencia (HT) sao indicados para a fabricac;:ao de restaurac;:6es full contour minimamente invasivas, como incrustac;:6es, onlays e folheados. Materiais de colorac;:ao sao usados para individualizar as restaurac;:6es. IPS e.max Press LT (Low Translucency) estas pastilhas de baixa translucidez estao disponiveis em 9 cores A-O e 4 cores Bleach BL. Grac;:as 11 sua translucidez, sao idea is para a fabricac;:ao de restaurac;:6es nas tecnicas de maquiagem e "cut-back". As pastilhas sao cromatizadas de acordo com a cor do dente. Assim, maquiagem e estratificac;:ao sao reduzidas a urn minimo. IPS e.max Press MO (Medium Opacity) estas pastilhas, com media opacidade e nas cores MO O-MO 4, sao perfeitamente adequadas para a fabricac;:ao de estruturas sobre prepar~s vitalizados ou levemente descoloridos e proveem a base ideal para

20 19 as restaurac;6es com aparencia natural, nas cores A-D e Chromascop. As pastilhas sao cromatizadas conforme 0 especifico grupo de cores. A fluorescencia das pastilhas decresce com a intensidade da cromatizac;ao. As pastilhas IPS e.max Press HO (High Opacity) estao disponiveis em uma cor e, devido a sua alta opacidade, sao ideais para a fabricac;ao de estruturas sobre preparos nao vitalizados ou severamente descoloridos, bem como, para cobrir nucleos metalicos. A alta opacidade pode mascarar adequadamente a subestrutura e possibilita a fabricac;ao de restaurac;6es naturais, ate mesmo em situac;6es muito dificeis ou de preparos muito escuros CERAMICA A BASE DE ZIRCONIA: USC ESTETICO o uso de Ceramicas a base de zirconia, Zr02, tem sido difundido na implantodontia devido as suas caracteristicas esteticas e excelentes propriedades mecanicas. Uma grande evoluc;ao nas tecnicas de restaurac;ao dentaria tem se estabelecido pelo uso dos materiais ceramicos de alto desempenho, aumentando a tend mcia a eliminac;ao da subestrutura metalica, inclusive das restaurac;6es sobre implantes, utilizando para isso, ceramicas de maior tenacidade a fratura e resistencia a fratura, minimizando a possibilidade de falha mecanica em uso. 16. o interesse na utilizac;ao da zirconia como biomaterial odontol6gico partiu de sua boa estabilidade quimica e dimensional, resistencia mecanica, dureza e um modulo de Young da mesma magnitude do acto inoxidavel. A zirconia apresenta tres formas cristalograficas: monoclinica, tetragonal e cubica dependendo da adic;ao de componentes como calcio (CaO), magnesio (MgO), itria (Y203) ou ceria (Ce02). Estes componentes estabilizam a fase tetragonal mantem estavel a temperatura ambiente. A concentrac;ao do agente estabilizador ou dopante tem um papel

21 20 determinante no desempenho do material sob fadiga. A habilidade de impedir a propaga~ao de trincas pela adi~ao de zirconia simula 0 efeito observado em dentes naturais. Os dentes humanos frequentemente apresentam micro trincas no esmalte que nao se propagam atraves do dente como um todo. Estas trincas sao bloqueadas pel a peculiar interface da jun~ao esmalte-dentina e pela microestrutura cristalina do esmalte. A zirconia e um material comprovadamente indicado para uso restaurador sob os aspectos biol6gicos, funcionais e esteticos. Cabe ao cirurgiao dentista estar informado quanto as suas propriedades, sistemas disponiveis e suas rotas de processamento, assim como dos estudos laboratoriais e clinicos para indicar sua utiliza~ao de forma correta, extraindo 0 maximo proveito de suas caracteristicas. 17. Uma vez que esteja claro 0 que nos aponta cada material, temos de ser conscientes de que a primeira premissa que temos a seguir sera a resistencia, para garantir a durabilidade de nossas restaura~6es na boca do paciente. E certo que grande parte de nossos esfor~os orientam-se a estetica e, sem duvida, nao mentimos ao afirmamos que 0 culto a estetica e um conceito de grande importancia a nossa sociedade. Entretanto, ao observarmos 0 exemplo da natureza, daremos conta de que ela jamais pensa em estetica por estetica, mas no design mais favoravel a forma/fun~ao e a resistencia. Mas, 0 mais importante e que a natureza colocou cad a dente em seu lugar, nao somente com a fun~ao de triturar os alimentos, mas pensando na prote~ao mutua entre eles (oc1usao mutuamente protegida). Quando realizamos qualquer movimento mandibular, seja protrusivo ou de lateralidade, obtemos resistencia a fratura, devido a mutua prote~ao. 3.

22 21 3 PROTESE SOBRE IMPLANTES 3.1 PROTESES PARCIAIS FIXAS IMPLANTO-RETIDAS: UMA OpC;Ao ESTETICA Em 1952, pesquisas laboratoriais realizadas pelo Dr. Per-Ingvar Branemark na universidade de Gotemburgo, Suecia, resultaram no desenvolvimento do implante dentario osseointegrado, com eficacia clinica comprovada por meio de varios casos, suportando protese em plena fun<;;ao por longo periodo. Na decada de 80, a partir dos estudos de Branemark, os implantes osseointegrados transformamse em uma ferramenta previsivel e confiavel de reposi<;;ao dentaria. 18. o sucesso do tratamento com implantes osseointegrados e bem documentado cientificamente e, como consequencia, a indica<;;ao da tecnica vem aumentando consideravelmente. 0 individuo parcialmente desdentado com extremo livre posterior possuia como (mica op<;;ao de reabilita<;;ao uma protese parcial removivel. Com 0 advento do implante osseointegrado, passou a contar com uma nova modalidade de tratamento. Proteses parciais fixas implanto-retidas apresentam consideraveis vantagens sobre as proteses parciais removiveis como: suporte adequado, maior estabilidade oclusal preserva<;;ao do nivel osseo e simplifica<;;ao do tratamento. Contribuindo para a reabilita<;;ao estetica e funcional do paciente. 19. Dois tipos de pilares intermediarios podem ser encontrados: os convencionais e os esteticos. Sua uniao com a estrutura protetica pode ser por meio da cimenta<;;ao ou aparafusamento e a escolha de uma delas pode influenciar na estetica no plano de tratamento final, no desenho oclusal, na transmissao da for<;;a mastigatoria aos seus componentes e a interface osso-implante. E importante, desta forma, estar atento as indica<;;i5es e contra-indica<;;i5es, vantagens e desvantagens individuais, sendo a sele<;;ao feita durante 0 planejamento do caso, antes mesmo da cirurgia, seguindo criterios adequados para obten<;;ao dos melhores resultados. A

23 22 estetica vem se tornando primordial na Odontologia devido a crescente exigencia por parte dos pacientes, 0 que tem levado ao desenvolvimento de novos materiais e tecnicas restauradoras. Dentre os novos recursos esteticos, os pilares ceramicos vem ganhando popularidade por fornecerem as pr6teses implanto-suportadas livre de metal um substrato bastante favoravel esteticamente, comparado ao substrato metalico, e de resistencia confiavel, surgindo como alternativa viavel nas reabilita<;:oes proteticas em regioes onde a estetica e primordial. Restaura<;:ao implanto-suportada confeccionada sobre um pilar ceramico de zirconio, uma op<;:ao esteticamente viavel PROTESES CIMENTADAS SOBRE-IMPLANTES A literatura apresenta como caracteristica das pr6teses cimentadas sobre implantes a passividade de assentamento, melhor estetica melhor distribui<;:ao das cargas oclusais, menor ocorrencia de fratura do material oclusal, facilidade de instala<;:ao da pr6tese final, selamento da uniao pilar/coroa e menor custo laboratorial. 0 tempo de sucesso e a longevidade das pr6teses cimentadas sobre implantes estao diretamente ligados ao tipo de cimento escolhido. Desta forma a aten<;:ao especial deve ser dada ao tipo de agente cimentante empregado, que pode ser provis6rio ou final. 19. Durante a remo<;:ao do agente cimentante e necessario ficar atento a possiveis danos ao implante, evitando-se a forma<;:ao de ranhuras no pilar, e a remo<;:ao incompleta do agente cimentante. 0 sulco perimplantar deve ter pouca profundidade e perfil emergencial adequado, facilitando a remo<;:ao total do cimento, para se evitar irrita<;:oes e inflama<;:ao do tecido mole. 21.

24 23 Porem alguns fatores podem afetar a retenc;ao das pr6teses cimentadas, sejam elas sobre dentes naturais ou implantes. Estes fatores sao: grau de convergencia das paredes axiais, area e altura do preparo, rugosidade da superficie do preparo e tipo de cimento. Em trabalho realizado por Jorgensen (1955), verificouse que quanto maior a expulsividade das paredes axiais, menor era a retenc;ao do prepar~, sendo que a retenc;ao ideal e conseguida com uma convergencia de 6 das paredes. Por este motivo os pilares de implantes sao fabricados com convergencia ideal, fornecendo retenc;ao maxima da coroa sobre 0 pilar intermediario. No entanto, por serem fabricados mecanicamente, os pilares apresenta suas paredes extremamente lisas, tornando a retenc;ao menos eficiente pela ausencia de microrretenc;oes. 19. Importante caracteristica das pr6teses cimentadas sobre implantes e a estetica conseguida pel a ausencia do tubo metalico na regiao de cingulo dos dentes anteriores e oclusal nos dentes posteriores. Esta vantagem torna precisa a indicac;ao na regiao anterior quando coroas unitarias estao sendo realizadas e facilita a instalac;ao da restaurac;ao quando 0 acesso e restrito, ou seja, em pacientes com pequena abertura de boca, 0 que dificultaria 0 manuseio de chave para 0 parafusamento da pr6tese PROTESE PARAFUSADA SOBRE IMPLANTE As pr6teses parafusadas apresentam como principal vantagem a sua reversibilidade. A possibilidade de remover as restaurac;oes proteticas soltando os parafusos facilita a substituic;ao de coroas fraturadas com alterac;ao de cor e problemas oclusais, a manutenc;ao e controle. Oa mesma forma, em implantes com problemas de inciinac;ao pode haver comprometimento da morfologia oclusal,

25 24 impossibilitando 0 emprego de coroas cimentadas, sendo necessaria uma infraestrutura metalica que possibilite sua reversibilidade. 23. Este tipo de pr6tese esta indicado em regioes onde 0 espacfo interoclusal e reduzido, pois, segundo os autores, em casos clinicos com esta caracteristica gerarse-iam coroas clinicas curtas, contraindicando 0 emprego de pr6teses cimentadas devido a sensivel reducfao da retencfao dada pelas paredes do pilar intermediario. Porem alguns problemas podem estar presentes quando este tipo de pr6tese e utilizado, como a perda ou frouxidao dos parafusos, ausencia de adequado assentamento, fadiga com possibilidade de fratura dos parafusos, dificuldade de uma oclusao ideal e estetica desfavoravel. A possibilidade de ocorrer deslocamento ou afrouxamento dos parafusos que fazem a uniao do pilar intermediario a estrutura protetica diminui a previsibilidade e longevidade das restauracfoes. 0 afrouxamento pode acorrer pel a falta de assentamento passiv~ dos componentes protetico e quantidade errada de torque, causando sobrecarga na regiao. Em algumas situacfoes, em que ha excess iva funcfao da pr6tese parafusada, pode ocorrer a fadiga do metal nas areas que sofreram maior estresse, como na regiao final da rosca do parafuso, causando a fratura do mesmo. 19. A retencf80 por parafuso e necessaria para a recuperabilidade da protese, representa um mecanisme de uniao que sacrifica a oclusao e a estetica, devido ao aparecimento do tubo metalico na superficie oclusal. Por este motiv~, 0 preciso posicionamento do implante deve ser conseguido para que 0 canal de acesso do parafuso nao se localize em regioes visiveis, comprometendo a estetica. Diversos materiais, diferentes usados na confeccfao laboratorial da coroa protetica, podem ser empregados para fechar este orificio (polivinilsiloxano, resinas compostas diretas, inlay de ceramicas ou polimeros), porem nao conseguem mascarar por inteiro a

26 25 coloray<3o escura do metal, gerando uma desarmonia estetica em todo 0 tratamento, alem de aumentar os riscos de fratura da porcelana ou acrilico de recobrimento oclusal pel a concentray<3o de estresse no material restaurador. A remoy<3o destes materiais pode causar algum dana ao parafuso de ouro e consequentemente perda do trabalho. 23.

27 26 4 DISCUSSAO A Odontologia Estetica, como em outras areas, baseia-se em leis, regras e tecnicas, seguindo principios 16gicos na busca de um sorriso satisfat6rio, estetico e agradavel. Dentro desta perspectiva sistematica, dois objetivos basicos devem ser estudados: Criar dentes com proporl;oes intrinsecas agradaveis a si e aos demais dentes, biologicamente integrado e em harmonia com os tecidos gengivais; Produzir uma disposic;ao dentaria harmoniosa e agradavel com os labios e demais estruturas da face. Deve-se ainda observar quatro fatores que podem ser aplicados efetivamente aplicados ao sorriso: Estrutura de referencia; Proporc;ao; Simetria; Perspectiva. Com base nestes do is objetivos e, fator que podem ser aplicados ao sorriso, pode focar uma imagem que ira servir de guia para confecc;ao de trabalhos esteticos. No entanto nao devemos esquecer 0 individuo, com sua singular harmonia, caracteristicas e anseios. 1,3.19. Em relac;ao ceramica/cor: sem duvida, nao existe material mais estetico do que as ceramicas. IPS e.max Press trata-se um grupo de materiais que possuem matiz, saturac;ao, valor e translucidez muito parecidos com a dentina natural. Isso, sem duvida, nos indica um material altamente favoravel. 8,13,14,15.

28 27 Relalfao ceramica/resistencia: a resistencia a fratura desse grupo de materiais dependera de cad a caso. Quando a situalfao for confeccionar uma coroa unitaria ou protese fixa anterior de tres elementos, teremos, sem duvida, suficiente resistencia. Entretanto confeccionar uma protese fixa anterior de 4 elementos ou pontes posteriores, seguramente, nao sera boa escolha. 9,12. Relalfao ceramica/adesao: sem duvida, sao materiais altamente favoraveis as tecnicas adesivas, pois, sao efetivamente condicionados por alfao acid a (acido fluorfdrico), alem da possibilidade de uniao por meio de agentes siloxanos ,23. o sucesso dos tratamentos esteticos dentarios depende de um correto diagnostico plano de tratamento, procedfmentos cifnicos e laboratoriais. As restauralfoes esteticas livres de metais veem evoluindo com a ciencia e a tecnologia com a finalidade de buscar harmonia com 0 meio bucal mais proximo do natural, restabelecer uma nova estetica que se adapte as funlfoes do elemento dentario, e a caracterfstica de vida do paciente, e fundamental para um trabalho restaurador eficaz. 1, B. 13. o material ideal para a confeclfao de coroas artificiais deve possfbilitar 0 controle de cor do substrato e da sua translucidez, 0 que significa aliar resistencia a estetica, requisitos essenciais para a reabilitalfao de dentes com dentinas claras e escuras como no caso em questao, plena mente as expectativas do paciente. As ceramicas vftreas, como as com alto teor de dissilicato de iftio, possuem tais requisitos por reunirem caracteristicas como ausencia de metal, translucfdez do coping ceramico, resistencia a flexao moderadamente alta, excelente adaptalfao e estetica. A vantagem de se utilizar esse material, para esses autores, e 0 fato de possufrem um fndice de refralfao semelhante ao da matriz vftrea, 0 que permite que se aumente seu volume, sem perder a translucidez e prejudicar a estetica. 6,10.

29 28 Por todos os motivos ate agora enumerados, dentre as diversas modalidades de reabilitayao indireta, optou-se pela tecnica de injeyao devidamente indicada pela confecyao de coroas totais em ceramica vltrea com sistema IPS e-max Press envolvendo multiplos dentes com estruturas para substrato de cores diferentes, utilizando uma pastilha HO devido a sua alta opacidade sao idea is para a fabricayao de estruturas sobre preparos nao vitalizados ou severamente descoloridos, bem como, para cobrir nucleos metalicos e munhao metalico. A alta opacidade pode mascarar adequadamente a subestrutura e possibilitar a fabricayao de restaurayoes naturais, ate mesmo em situayoes muito diffceis ou de preparos muitos escuros. Esse sistema apresenta-se com excelente resultado estetico, garantindo a restaurayao de ceramicas com propriedades 6pticas, como translucidez e fluorescencia, semelhantes as da estrutura dentaria. Os resultados 6pticos alcanyados com esse material sao semelhantes a substancia do dente natural. Essa tecnica proporcionou a possibilidade de confecyao de restaurayoes indiretas de forma harmonica, uma vez que foi fabricada laboratorialmente em um mesmo momento. 15,23. Uma questao que e amplamente discutida na literatura se refere a utilizayao de nucleos metalicos fundidos X coroas totalmente ceramica. Nestes casos, tornou-se posslvel grayas ao sistema IPS e-max Press a transmissao de luz e a capacidade de opacidade atraves da correta escolha da pastilha a ser utilizada e da ceramica IPS e-max Ceram vltrea nano-fluorapatita de baixa fusao, que permite, pela primeira vez, estratificayao e caracterizayao de restaurayoes que foram fabricadas usando a tecnologia de injeyao e/ou a tecnologia CA~/CAM. Se 0 ceramista nao tiver a possibilidade de estar diretamente com 0 paciente, sera responsabilidade de 0 dentista transmitir as informayoes. Por tanto, a fotografia

30 29 digital ajuda muito na escolha das massas ceramicas a serem escolhidas. A escolha para a utiliza~ao de nucleos metalicos e munhao metalico foi devido ao custo elevado do munhao em zirconio, enos presentes relatos, se deu em virtude da ausencia de remanescente corona rio bem como presen~a de raiz escurecida como consequencia de tratamentos anteriores. 16. o sucesso do tratamento envolve, alem da escolha do material, a sele~ao da tecnica de cimenta~ao adesiva mais apropriada para 0 caso. 0 desenvolvimento do sistema adesivos e dos resinosos, aliados ao desenvolvimento do sistema ceramicos, permitiu uma adequada uniao da ceramica a estrutura dentaria e, desta maneira, aumentou a longevidade e 0 desempenho clinica para este tipo de restaura~ao. A escolha pelo cimento Relyx ARC, (3M ESPE, USA) da cor A 1,0 e justificada pela seguran~a de polimeriza~ao em areas de dificuldade acesso de luz, adesao quimica as estruturas dentarias e redu~ao da sensibilidade pos-operatoria A resolu~ao de situa~6es clinicas por meio da utiliza~ao de materiais restauradores estetico e uma realidade nos dias de hoje, e os procedimentos adesivos indiretos constituem-se em uma parte substancial entre as diversas modalidades de tratamento disponiveis. 0 sucesso clinico das restaura~6es indiretas e determinado por uma serie de fatores interdependentes, entre eles, a adequada sele~ao e manipula~ao do agente de cimenta~ao. Os Fatores interdependentes que determinam 0 sucesso clinico das restaura~6es indiretas; Preparo - Moldagem - Modelo - Confec~ao da pe~a - Cimenta~ao. 7. o processo de cimenta~ao tem como objetivo principal a uniao e estrutura dentaria, 0 material restaurador e 0 proprio agente cimentante, estabelecendo selamento marginal, adapta~ao e adesao estavel entre os diferentes tipos de

31 30 substrato. 0 cimento de fosfato de zinco vem sendo utilizado com sucesso por muitas decadas, sendo ainda, hoje, muito popular, apesar de sua solubilidade e falta de adesao. Mesmo assim seu papel no contexto da odontologia nao deve ser subestimado o estabelecimento da adesao, a partir das tecnicas de condicionamento acido do esmalte e dentina, e 0 desenvolvimento das resinas compostas resultaram na cria<;:ao dos cimentos resinosos. Esses cimentos possuem propriedades superiores aos cimentos tradicionais, extremamente versateis e vem sendo cada vez mais utilizado como resultado da demanda por resultados esteticos mais favoraveis. As vantagens e desvantagens dos cimentos resinosos comparados aos cimentos tradicionais sao apresentadas na tabela abaixo. 3,10.

32 31 Vantagens Desvantagens esao nsibilidade tecnica ixa solubilidade sto a resistencia Com relac;:ao a adaptac;:ao marginal, segundo avaliac;:ao, valor menor que 120um aparecem na escala da aceitac;:ao clinica no que diz respeito a longevidade. Foi evidenciado recentemente que sistema IPS e-max Press apresenta valores de adaptac;:ao marginal inferiores a 120um, sendo considerado total mente aceitavel quando associado a cimentac;:ao adesiva. 14. Diante da grande tendencia de utilizac;:ao das restaurac;:6es indiretas metal free, torna-se de fundamental importancia 0 conhecimento que 0 sucesso do tratamento restaurador indireto, com estes novos sistemas ceramicos, deve ser avaliado do ponto de vista do restabelecimento estetico e funcional, do conforto e da fonetica. Dessa forma, apresentando a estetica em odontologia um eterno compromisso entre biologia e func;:ao. 1,2,3.

33 32 5 RELA TO DO CASO CLiNICO Paciente de 43 anos, genero masculino, procurou atendimento odontol6gico na Universidade Tuiuti do Parana queixando-se da aparencia estetica de seu sorriso. No exame clinico, foi verificada a presenc;:a de coroas Provis6rias nos elemento 11, 21, e extensa restaurac;:ao em resina composta no elemento 12. Figura 02 - Aspecto inicial com coroas. Ap6s consentimento do paciente, 0 tratamento teve inicio com a realizac;:ao das moldagens superior e inferior em alginato Geltrate-dentsply) para confecc;:ao dos modelos de estudo em gesso especial tipo IV (Durone-DENTSPL V). Na sequencia, montou-se em articulador semiajustavel (Bioart) com 0 objetivo de planejar 0 melhor tratamento reabilitador para 0 caso ciinico. A cor da porcelana de cobertura a ser

34 33 aplicada sobre 0 coping de IPS e.max-press foi previa mente selecionada (A1), utilizando-se uma escala de cor (Lumin-VACUUM - Vitapan- System) em uma condi<;:ao de ilumina<;:ao natural. Figura 03 - Avalia<;:ao de cor inicial. Na avalia<;:ao radiogrflfica, foram evidenciados dentes polpados e despolpados com nucleo metfllico no 21,11, insatisfat6rio onde foi feito um novo tratamento de canal no dente 11 e um novo nucleo metfllico.

35 34 Figura 04 - Foto periapical Figura 05 - Aspecto inicial do nucleo metfllico do 11 e resina composta do 12.'.

36 35 o dente 12 nao havia tratamento de canal. 0 dente 22 mostrou um tratamento de canal satisfat6rio. No dente 21 detectou-se trinca de raiz devido ao trauma citado pelo paciente no mesmo foi feito exodontia e encaminhado para implante onde foi executada a cirurgia com enxerto de regiao vestibular para nao perder espessura 6ssea com a finalidade de obter resultado estetico e funcional. Optou-se pela confecc;:ao de quatro coroas totais unitarias, abrangendo a regiao anterior superior, com 0 sistema IPS e.max Press (Ivoclar Vivadent). Ap6s a aceitac;:ao inicial do paciente, foram realizados todos os tratamentos de canais e confecc;:oes dos nucleos metalicos e de vibra de vidro evidenciados no plano de tratamento. Figura 06 - Nucleo direto em Duralay

37 36 Figura 07 - Nucleo metalico fundido Figura 08 - Nucleo adaptado

38 37 Figura 09 - Moldagem do implante com poste de moldagem 4.1 anti rotacional Apos cimentac;:ao dos nucleos e instalac;:ao do munhao com paralelizac;:ao e feita uma nova moldagens superior e inferior para confecc;:ao do enceramento de urn novo jogo de provisorias. Figura 10- Munhao do 21 e nucleo do 11 adaptados e cimentados

39 38 Figura 11 - Provisorios do 21 e 11 cimentados Na mesma sessao foram feitas fotografias da mesma para uma melhor determinayao do formato final dos dentes a serem restaurados. Concluido 0 enceramento diagnostico foi realizada uma moldagem do mesmo com silicone de adiyao, confeccionando-se uma guia de silicone para realizayao do ensaio restaurador "mock up", com 0 objetivo de visualizar previamente 0 resultado final, principalmente em relayao a nova forma proposta dos dentes e preparos. Protocolo de fotografias para comunicayao com 0 laboratorio entre clinico, paciente e protetico, iniciou-se 0 desgaste seletivo da estrutura dentaria. Com a guia, proveniente do enceramento de diagnostico, em posiyao.

40 39 Figura 12 - Guia de silicone para previsibilidade do desgaste. Para os procedimentos de moldagem, optou-se por utilizar silicone de condensavao, Speedex (Vigodent Coltone) e 0 afastamento gengival, pela tecnica do fio duplo, realizada com 0 fio 00 e 0, Ultrapack (Ultradent-Oraltech-Brasil). 0 fio 00 foi mantido no interior do sulco durante a moldagem, removendo-se apenas 0 fio O. 0 Munhao metfllico acompanhou a moldagem para uma melhor adaptayao marginal do mesmo.

41 40 Figura 13 - Moldagem dos elementos 12, 11,22, e transfer mcia do munhao do implante do elemento 21. Foram encaminhados para 0 laborat6rio: 0 molde de silicone de condensac;:ao, os modelos iniciais do paciente montados em articulador semiajustavel e as fotos com situac;:ao inicial. No laborat6rio foi confeccionado 0 copings. Seguida da cimentac;:ao dos provis6rios, prensados com a linha media correta e 0 mais pr6ximo do diagn6stico final.

42 41 Figura 14 - Correc;:ao da linha media com novo jogo de provisorio Figura 15 - Avaliac;:ao de cor

43 42 Os copings foram confeccionados com sistema IPS e.max Press. Optou-se pela tecnica da injeyao, utilizando-se uma pastilha de dissilicato de litio (HO- IPS e.max Press - Ivociar VIVADENT) devidamente indicada como estrutura para substrato com alterayao de cor, alem da ceramica de estratificayao do Sistema (e. Max Ceram). Foi feita a prova dos copings e a verificayao da adaptayao com sonda extrafina preparada pelo pr6prio cirurgiao dentista. Figura 16 - Prova dos copings ceramicos injetados de dissilicato de litio

44 43 Figura 17 - Prova dos copings ceramicos Foi utilizada uma ceramica marne lion light para mascarar os copings extrema mente brancos, em seguida foram aplicadas a massa correspondente as cores dos dentes naturais. Figura 18 - Coroas no modelo de transferemcia

45 44 Confecg8o das coroas ceramicas com 0 Sistema IPS e.max Press. Aplicag80 da ceramica IPS e.max Ceram. Mamellon light e as massas correspondente a cor do dente A 1, o. Mamelon light Impulse Mamelon i!i ~ yellow_orangl:il 1 ~amelon salmon Figura 19 - IPS e.max Ceram. Mamellon light ivoclar vivadent - Figura 20 - Aspecto da translucidez das coroas de dissilicato de litio

46 45 Na sessao seguinte foi feita a prova das porcelanas sem Glaser para verifica9ao de cor, forma, fun9ao e textura das mesmas. Figura 21 - Prova das coroas para adapta9ao e avalia9ao estetica A p6s 0 Glaser, isolamento absoluto e profilaxia com pedra-pomes e escovas para uma limpeza dos preparos e uma excelente cimenta9ao, procedeu-se a coloca9ao do fio retrator 00 e verifica9ao da adapta9ao das pe9as proteticas, seguida do preparo pre-cimenta9ao. As restaura90es receberam como tratamento de superficie: condicionamento interno com acido fluaridrico a 10% par 60s.

47 46 Figura 22 - Aplica980 de acido fluoridrico a 10% Lavagem e secagem com jatos de ar/agua e aplica980 do agente silano por dois minutos seguidos da aplica980 do adesivo (3M Espe Dental Product) posicion ados nova mente para extravasar, e remo98o do excesso com pincel microbrush em seguida polimeriza98o do adesivo por 20s em boca e nas coroas. Figura 23 - Aplica9130 do Silano e Adesivo nas coroas

48 47 Na sessao seguinte, foi realizada a cimenta9ao da coroa livre de metal sendo empregado um cimento resinoso autoadesivo e autocondicionante (RelyX U100 auto A1-3M ESPE), que dispensa 0 prehratamento do elemento dental, de acordo com as recomenda90es do fabricante, necessitando apenas do condicionamento da coroa com acido fiuoridrico a 10% durante 60s e posterior silaniza9ao. o ajuste final da oclusao foi feito apos remo9ao do isolamento do campo operatorio, quando tambem foi realizado polimento pos-glaze da restauravao, para removao do brilho em excesso das restaura90es, otimizando ainda mais a naturalidade da pe9as proteticas. 0 resultado final mostra uma estetica natural e funcional, com otimas propriedades opticas, que sao peculiares ao sistema ceramico empregado, alem da completa integra980 das restaura90es com 0 sorriso da paciente. Figura 24 - Aspecto inicial do paciente.