Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções

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1 Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções Marcus G. Bastos Wander Barros do Carmo Rodrigo Reis Abrita Ellen Christine de Almeida Denise Mafra Darcília Maria N. da Costa Jacqueline de A. Gonçalves Lúcia Antônia de Oliveira Fabiane Rossi dos Santos Rogério B. de Paula RESUMO O número de pacientes com doença renal crônica (DRC) está aumentando em todo o mundo em escala alarmante. A magnitude do problema é tão grande que tem levado autoridades médicas a considerá-lo como um problema de saúde pública. No Brasil, as atenções com a DRC se restringem quase que exclusivamente ao seu estágio mais avançado, quando se necessita de terapia renal substitutiva. Contudo, a evolução da DRC depende da qualidade do atendimento ofertado muito antes da ocorrência da falência funcional renal. Nesta revisão, os autores chamam a atenção para a necessidade do diagnóstico precoce da DRC, a pertinência do encaminhamento imediato para acompanhamento nefrológico e para a importância da implementação de medidas que retardem a progressão da doença, assim como a correção de suas complicações e comorbidades mais freqüentes. Finalmente, discutem o papel do atendimento multidisciplinar ao paciente renal crônico e o seu possível impacto favorável no tratamento da doença. (J Bras Nefrol 2004;26(4): ) D e s c r i t o r e s : Doença renal crônica. Epidemiologia. Diagnóstico precoce. Encaminhamento imediato. Tratamento. Atenção multidisciplinar. ABSTRACT NIEPEN Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; e Fundação IMEPEN, Juiz de Fora, MG. Chronic Kidney Disease: Problems ad Solutions. The number of patients with chronic kidney disease is increasing worldwide. The magnitude of the problem is so high that the medical authorities are con - sidering it a public health problem. In Brazil, most of the attention to chronic kid - ney disease has been limited when the disease reach its dialytic phase. How - ever, the outcome of CKD depends on the quality of care offered long before the occurrence of end-stage renal failure. In this review, the authors draw attention to the need of early diagnosis of the disease, the importance to immediate refer - ral for nephrological care, and the need of identification and correction of the main complications and comorbidities found. Finally, they discuss the role of the multidisciplinary attention to patients with CKD, and its possible favorable impact on the outcome of the disease. (J Bras Nefrol 2004;26(4): ) Keywords: Chronic kidney disease. Epidemiology. Early diagnosis. Immediate referral. Management. Multidisciplinary care. INTRODUÇÃO Recebido em 08/05/03 Aprovado em 18/09/04 Os rins são órgãos fundamentais para a manutenção da homeostase do corpo humano. Assim, não é surpresa constatarmos que, com a queda progressiva do ritmo de filtração glomerular (RFG) observada na doença renal crônica (DRC) - e conseqüente perda das funções regulatórias, excretórias e endócrinas -, ocorra o comprometimento de essencialmente todos os outros órgãos do organismo. Quando a queda do RFG atinge valores muito baixos, geralmente

2 J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 - Dezembro de inferiores a 15 ml/min, estabelece-se o que denominamos falência funcional renal (FFR), ou seja, o estágio mais avançado do continuum de perda funcional progressiva observado na DRC. A constatação, a partir da década passada, da alta incidência e prevalência da DRC vem alarmando a comunidade científica mundial. Admite-se que, para cada paciente em terapia renal substitutiva (TRS), existam de vinte a trinta outros com DRC em seus diferentes estágios 1. Também preocupante é a observação da inadequabilidade dos cuidados de saúde oferecidos na evolução da DRC. A otimização do manuseio clínico na DRC envolve o diagnóstico imediato da doença, encaminhamento precoce para os cuidados especializados e a implementação das medidas de retardo da progressão da doença, identificação e correção das complicações e comorbidades mais comuns, bem como educação e preparo para TRS. No presente artigo, os autores identificam os principais problemas observados na DRC e discutem as soluções que poderão determinar uma melhor qualidade dos cuidados de saúde oferecidos aos pacientes. DEFINIÇÃO DA DRC A National Kidney Foundation (NKF), em seu documento Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ( K / D O Q I ) 2, definiu a DRC baseada nos seguintes critérios: Lesão presente por um período igual ou superior a 3 meses, definida por anormalidades estruturais ou funcionais do rim, com ou sem diminuição do RFG, manifestada por anormalidades patológicas ou marcadores de lesão renal, incluindo alterações sangüíneas ou urinárias, ou nos exames de imagem; RFG <60 ml/min/1,73 m 2 por um períod 3 meses, com ou sem lesão renal. Baseado nesta definição, o grupo de trabalho que desenvolveu o K/DOQI propôs a seguinte classificação para a DRC (tabela 1): Tabela 1. Estagiamento da DRC. E s t á g i o Descrição RFG (ml/min/1,73 m 2 ) I Lesão renal com RFG normal ou aumentado 90 II Lesão renal com leve diminuição do RFG III Lesão renal com moderada diminuição do RFG IV Lesão renal com acentuada diminuição do RFG V Falência renal funcional ou em TRS <15 A proposta de estagiamento da DRC tem algumas vantagens, posto que uniformiza a terminologia empregada, evita a ambigüidade e a superposição dos termos atualmente empregados e facilita a comunicação entre os profissionais da equipe de saúde envolvidos nos cuidados dos pacientes, e destes com os pacientes e seus familiares. PROBLEMAS COM A DRC Sobrecarga Socioeconômica O número de pacientes portadores de DRC está aumentando em todo o mundo. Nos Estados Unidos da América, estima-se um crescimento anual de 6% de novos casos de FFR. O quadro atual é de uma taxa de incidência que dobra a cada 10 anos e uma prevalência que aumentou de casos em 1990 para cerca de em Entre os americanos, estima-se que de 6 a 20 milhões apresentam algum grau de diminuição do RFG, indicando que o número ascendente de FFR continuará aumentando. Mantidas as tendências de aumento da prevalência e da incidência da DRC observadas nas últimas duas décadas, pode-se prever que, no ano de 2010, cerca de novos pacientes necessitarão de alguma forma de TRS, aumentando para cerca de o número de americanos necessitando deste tipo de tratamento, a um custo total estimado de U S $ 2 8, 3 3. No Brasil, embora os números sejam mais modestos e nem sempre precisos, não deixam de ser preocupantes. As informações obtidas junto à Sociedade Brasileira de Nefrologia e Ministério da Saúde são semelhantes: a prevalência de pacientes necessitando de TRS dobrou nos últimos 5 anos. Em 2000, a taxa de incidência anual já tinha atingido 101 pacientes por milhão da população (pmp). Semelhantemente ao observado em outros países, o custo do tratamento da TRS no Brasil é muito alto. Por exemplo, em Juiz de Fora, gastase, mensalmente, cerca de R$1.400,00 por paciente em TRS e cerca de R$11,00 com os demais usuários do Sistema Único de Saúde. Apesar dos recursos envolvidos, muitos brasileiros não têm acesso à TRS: enquanto cerca de 800 a pmp fazem diálise na América do Norte e no Japão, no Brasil apenas 323 pmp estão usufruindo dessa modalidade terapêutica, ou seja, cerca de 70% dos pacientes não se beneficiam da TRS. Assim, poderíamos comparar a DRC a um enorme iceberg, onde a sua ponta, que se projeta acima do nível do mar, corresponderia aos pacientes em TRS e a parte submersa, de dimensão muito maior e desconhecida, corresponderia à DRC em seus diferentes estágios.

3 204 Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções Tabela 2. Parâmetros de qualidade a serem alcançados nos pacientes com DRC (baseado nas referências de nº 2, 26, 27, 33, 36, 48 e 52). Parâmetros Índices a ser alcançados Pressão arterial (mmhg) Proteinúria <1,0 g/24h 130/80 Proteinúria 1,0 g/24h 120/75 Proteinúria, g/24h <0,3 Hemoglobina, g/dl >12 Fósforo, mg/dl <4,5 Cálcio, mg/dl >8,5 Produto cálcio/fósforo <55 Potássio, meq/l <5,5 Albumina, g/dl >3,5 Bicarbonato sérico, meq/l 22 Hemoglobina glicosilada, % <7,5 LDL colesterol, mg/dl Diabéticos <100 Não-diabéticos <120 Qualidade do Atendimento ao Paciente Com DRC Historicamente, a qualidade do tratamento oferecido aos pacientes com DRC têm sido considerada inadequada e avaliada infreqüentemente. Contudo, as publicações recentes de diretrizes sobre os cuidados ótimos recomendados para os pacientes portadores de DRC oferecem a oportunidade de se estabelecerem parâmetros a serem alcançados e, assim, garantir melhor qualidade de atendimento. A tabela 2 sumariza as principais recomendações para um ótimo cuidado na DRC e destaca a importância do controle do diabetes, da pressão arterial (PA), manutenção dos níveis de proteinúria em valores inferiores a 1 g/dia, correção da anemia, correção das alterações do metabolismo do fósforo e cálcio, da acidose e prevenção da desnutrição. Em estudo recente, Israni et al. 4 identificaram, em um Centro Acadêmico de Atenção Primária na cidade de Boston, EUA, que a qualidade do atendimento aos pacientes com DRC era inadequada em termos de controle pressórico, tratamento com IECA ou BRAT1, avaliação da proteinúria e encaminhamento para tratamento nefrológico. Infelizmente, este quadro não é diferente daquele encontrado em nosso meio. Ao avaliarmos os indicadores de controle clínico ótimo na DRC registrados em prontuários de pacientes com hipertensão arterial e/ou diabetes com creatinina 1,5 mg/dl na mulher e 2,0 mg/dl no homem, em um ambulatório do SUS, constatamos que somente 35% dos pacientes apresentam pressão arterial sistólica nos limites recomendados, 35% dos casos não faziam uso de IECA, 48% dos diabéticos apresentavam glicemia acima de 110 mg/dl e que, em somente 28% e 16% dos prontuários, havia registros de hemoglobina e proteinúria, respectivamente. Para nossa surpresa, não havia nenhum registro de dosagem de cál- cio, fósforo, bicarbonato ou albumina 5. O estudo evidenciou claramente a necessidade de otimização das medidas que retardam a progressão da doença renal e chama a atenção para o desconhecimento, principalmente entre os médicos de outras especialidades, sobre as principais complicações e comorbidades presentes nesta população de pacientes com altíssimo risco de evolução para FRF. PROPOSTAS DE SOLUÇÕES A solução para os problemas relativos à DRC é complexa e envolve, pelo menos, três ações principais: 1. O diagnóstico precoce da DRC; 2. O encaminhamento imediato para acompanhamento especializado; e 3. A identificação e a correção das principais complicações e comorbidades da DRC, bem como o preparo do paciente (e seus familiares) para a TRS. Diagnóstico Precoce da DRC Uma observação inquietante na prática nefrológica é a constatação de que um número significante de pacientes com DRC perde função renal de maneira insidiosa e assintomática. Assim, torna-se importante definirmos que pacientes devem ser avaliados. Infelizmente, não existem muitos estudos que nos permitam determinar quem deveria ser rastreado. Na verdade, as evidências atuais não justificam o rastreamento universal da DRC na população. Por exemplo, no estudo realizado por Lopes 6, foram analisadas urinas com fita de imersão de indivíduos sorteados entre os moradores do bairro de Ibura, Recife. Em 505 (36%) análises, encontrou-se alguma alteração urinária. Cento e oitenta e três indivíduos entre os 435 selecionados, por apresentarem idade acima de 12 anos, compareceram para reavaliação. Os autores confirmaram a presença de alguma alteração urinária em 55 (30%) da população re-avaliada: proteinúria em 14 dos 78 (18%) casos iniciais de proteinúria, hematúria em 27 dos 67 (40%) casos com hematúria na primeira avaliação e proteinúria associada à hematúria em 14 dos 38 (38%) casos que inicialmente apresentaram essas alterações. Destes, apenas 11 pacientes (7 hipertensos grau II e 4 diabéticos) e 2 outros com suspeita diagnóstica de glomerulonefrite apresentavam patologias com potencial para perda progressiva da função renal. Vale ressaltar que a creatinina sérica nestes 11 casos variou de 0,6-1,4 mg/dl durante o período de avaliação. Na Bolívia, Plata et al. 7 também conduziram um programa de diagnóstico e tratamento das doenças renais em diferentes áreas do país. Dos indivíduos inicialmente rastreados, (30%) apresentaram alguma

4 J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 - Dezembro de Figura 1. Relação da creatinina sérica com ritmo de filtração glomerular (reproduzido da referência 13, com autorização). alteração na fita de imersão urinária: hematúria (14,3%), leucocitúria (12,5%), proteinúria (2,1%), proteinúria e glicosúria (0,3%) e proteinúria e hematúria (0,1%). Após avaliação clínica e testes confirmatórios em indivíduos, os autores encontraram 31 (3%) condições clínicas com potencial de perda progressiva da filtração glomerular: 13 casos (1,3%) de doença renal policística do adulto, 11 casos (1%) de DRC e 7 casos (0,7%) de nefropatia diabética. O US Multiple Risk Factor Intervention Trial 8, estudo que reuniu mais de homens rastreados e seguidos em média por 16 anos, mostrou que a perda da filtração glomerular ocorreu principalmente nos indivíduos de idade avançada, tabagistas, hipertensos e diabéticos. Outro grupo com maior chance de desenvolver DRC é constituído por familiares de pacientes com falência renal e em TRS 9. É possível que existam outros grupos de pacientes com maiores chances para desenvolvimento de FFR. Por exemplo, ao avaliarmos o RFG antes de procedimentos intravasculares em vasculopatas sem conhecimento prévio de doença renal, observamos que 43,4% e 2,3% dos pacientes encontravam-se nos estágios III e IV da DRC, respectivamente 10. Eknoyan et al. 11 e Cass 12 recomendam a investigação da DRC em pacientes diabéticos e hipertensos, nos indivíduos com idade >50 anos, fumantes e parentes de pacientes em TRS, e em determinados grupos étnicos (p. ex., negros e índios americanos, hispânicos e nativos australianos). O diagnóstico da maioria das DRC de caráter progressivo baseia-se principalmente na identificação de hipertensão arterial, na presença de hematúria e/ou proteinúria e/ou leucocitúria e na determinação do RFG 13. A pesquisa da hematúria e da proteinúria pode ser facilmente realizada empregando-se as fitas de imersão urinária. Essas fitas são de baixo custo e fácil manuseio, podendo ser utilizadas nos postos de saúde e nos consultórios. Nos casos de hematúria, recomendamos a realização da sedimentoscopia urinária, preferencialmente Figura 2. Rastreamento da DRC em sub-grupos de risco. através da microscopia de contraste de fase, método simples e barato, e que possibilita, de imediato, diferenciar se o sangramento é de origem glomerular ou pós-glomerular. Quando a proteinúria for detectada (presença de uma ou mais cruzes), o próximo passo é quantificá-la, o que pode ser feito em urina de 24 horas ou em amostra isolada (neste caso, divide-se o valor da proteinúria em mg/dl pelo da creatinina, também em mg/dl, e o valor encontrado corresponde, em gramas, a proteinúria de 24 horas) 14. As fitas de imersão urinária também permitem rastrear as infecções urinárias. Os métodos variam entre os fabricantes, alguns utilizando o teste do nitrito, que detecta bactérias com capacidade de converter nitrato para nitrito, e outros, o teste da esterase leucocitária, que sugere a presença de leucocitúria 1 4. Sempre que possível, as suspeitas de infecção urinária devem ser confirmadas pela urocultura. O RFG, idealmente, deveria ser determinado pela depuração da inulina ou de materiais radioisotópicos (p. ex., DTPA) 15. Infelizmente, tais métodos, além de caros, não são práticos. Na prática clínica, o RFG pode ser obtido pela dosagem da creatinina sérica e/ou pela depuração desta pelo rim. Na figura 1, pode-se observar que a dosagem da creatinina sérica, embora de fácil realização e de baixo custo, não deveria ser utilizada no acompanhamento da DRC, posto que só atingirá valores acima do normal após o paciente perder cerca de 50-60% do RFG. O método mais adequado para o acompanhamento da DRC emprega a depuração da creatinina na avaliação do RFG. A depuração da creatinina pode ser realizada em urina coletada no período de 24 horas, porém a coleta urinária inadequada, seja por incompreensão da técnica

5 206 Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções ou tipo de atividade do paciente, é um limitador da técnica. Alternativamente, o RFG pode ser estimado a partir da creatinina sérica. Os métodos mais empregados utilizam as fórmulas de Cockroft-Gault 16 e a do estudo MDRD 17, as quais apresentam uma correlação de R 2 = 84,2 e R 2 = 90,3, respectivamente, com RFG determinado pela depuração do DTPA 17. A figura 2 sumariza uma proposta de investigação para a DRC. Encaminhamento Imediato Para Atendimento Especializado O encaminhamento tardio dos pacientes com DRC para acompanhamento nefrológico é considerado um dos grandes problemas de saúde pública, posto que é evitável, associa-se com maior risco de morbimortalidade e determina um grande impacto financeiro no sistema de saúde 1 8. Comparados aos pacientes com acompanhamento nefrológico precoce no curso de suas doenças, aqueles que são vistos tardiamente, ou seja, praticamente à época de iniciarem alguma forma de TRS, apresentam maior risco de morte no primeiro ano de diálise 1 9, iniciam a hemodiálise em caráter de urgência e através do acesso vascular temp o r á r i o 2 0, têm menor chance de escolha da diálise peritoneal ou transplante preemptivo 2 1, apresentam piores parâmetros metabólicos 2 2 e manuseio inadequado da anem i a 2 3, além de permanecerem mais tempo hospitalizados e acarretarem maiores gastos aos sistemas de saúde Em estudo recente, McLaughlin et al. 2 4 avaliaram o custo financeiro do manuseio da DRC em pacientes encaminhados precocemente ou tardiamente ao nefrologista. Nos pacientes com encaminhamento precoce, o custo total médio, no período de 5 anos, foi de US$87.711, contra US$ nos pacientes encaminhados tardiamente. O tempo de vida médio (em anos) foi de 3,53 e 3,36 nos pacientes encaminhados precocemente e tardiamente, respectivamente. O tempo de vida fora da TRS foi de 2,18 anos nos pacientes encaminhados precocemente e 1,76 anos nos pacientes acompanhados tardiamente pelo nefrologista. Finalmente, os pacientes com acompanhamento nefrológico precoce permaneceram quase a metade do tempo internados (25 dias), quando comparados aos pacientes encaminhados tardiamente (41 dias). Estes achados apontam para a necessidade imperiosa de alertarmos e estimularmos outros profissionais de saúde (principalmente cardiologistas, endocrinologistas, clínicos gerais e urologistas), que também lidam com os subgrupos de risco para DRC, a encaminhar os pacientes para acompanhamento conjunto com o nefrologista ou equipe nefrológica o mais breve possível. Segundo o Instituto Nacional de Saúde Norte-Americano, tais pacientes deveriam ser referenciados quando a creatinina sérica for 1,5 mg/dl na mulher e 2,0 mg/dl no homem 25. Os potenciais benefícios do encaminhamento precoce incluem a identificação e o tratamento das causas reversíveis de falência renal; diagnóstico e correção dos fatores de agudização da DRC (p. ex., agentes nefrotóxicos); diminuição da velocidade de perda da filtração glomerular; identificação e correção das principais complicações e comorbidades mais prevalentes da DRC; e a obtenção de melhores parâmetros bioquímicos, físicos e psicológicos quando do início da TRS Otimização do Tratamento A perda progressiva da filtração glomerular se associa a um conjunto extenso e complexo de alterações fisiológicas que resultam em um grande número de complicações e comorbidades, as quais ocorrem muito mais precocemente na evolução da doença do que anteriormente pensado 29. Assim, o sucesso do tratamento dos pacientes com DRC na fase de TRS depende da excelência do controle clínico ao longo da evolução da doença. Infelizmente, uma constatação atual é que, mesmo nos melhores sistemas de saúde do mundo, a DRC é subdiagnosticada e tratada inadequadamente. Tais observações são particularmente preocupantes quando, cada vez mais, dispomos de um número crescente de alternativas terapêuticas com impactos favoráveis na velocidade de perda funcional, nas complicações e nas comorbidades que ocorrem com a progressão da DRC. Didaticamente, o tratamento da DRC pode ser dividido em 4 modalidades: 1. As intervenções para diminuir a progressão da doença; 2. O diagnóstico e tratamento das complicações próprias da DRC; 3. A identificação e o manuseio das comorbidades mais freqüentes; e 4. As medidas educativas e de preparo para TRS INTERVENÇÕES PARA DIMINUIR A PROGRESSÃO DA DRC As intervenções para diminuir ou reverter a progressão da doença renal e prevenir a ocorrência de FFR terão maior impacto quanto mais precocemente implementadas. É sempre oportuno ressaltar que o sucesso terapêutico da doença primária também é muito importante na prevenção da falência renal. Controle da Pressão Arterial Fica cada vez mais claro que o controle rigoroso da pressão arterial é da maior importância para minimizar a progressão da DRC, além de diminuir o risco da doença

6 J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 - Dezembro de cardiovascular freqüentemente associada 3 4. O estudo Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) identificou o nível pressórico elevado como fator de risco independente para a ocorrência de FRF 35. Um outro aspecto relaciona-se ao nível de PA ótimo a ser alcançado nos pacientes com DRC. A Organização Mundial de Saúde recomenda valores da pressão arterial 130/85 mmhg ( 140/90 mmhg em pacientes com idade acima de 60 anos) para os pacientes com doenças renais 3 6. O sexto relato do Joint National Com - mittee of Prevention, Detection, Evaluation, and Treat - ment of High Blood Pressure 3 7 recomenda a manutenção da pressão arterial em nível inferior a 140/90 mmhg nos indivíduos com baixo risco de doença cardiovascular e inferior a 130/85 mmhg nos pacientes diabéticos, portadores de doença cardiovascular e que apresentam comprometimento de órgãos alvos, incluindo a DRC. No estudo MDRD, avaliou-se o impacto de nível pressórico ainda mais baixo na progressão da DRC. Os autores constataram que a diminuição do RFG foi de -3,56 e -4,10 ml/min/ano nos pacientes mantidos com pressão arterial média de 92 (120/75)mmHg e 107 (140/90)mmHg, respectivamente. No período de observação de 9,4 anos, o grupo com controle mais rigoroso da PA permaneceu 1,24 anos (9,43 vs. 8,19 anos) a mais em tratamento conservador 3 8, 3 9. Atualmente, contamos com várias opções medicamentosas para o tratamento da hipertensão arterial na DRC e freqüentemente haverá necessidade de associar-se 2 ou mais anti-hipertensivos para alcançar o controle ideal da pressão. Uma classe de drogas que se tem mostrado especialmente importante na diminuição da progressão da DRC envolve o bloqueio do eixo renina-angiotensina. Nos últimos anos, vários estudos têm comprovado a eficác i a dos inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) na DRC diabética 40 e não-diabética 41. No estudo em que se utilizou o captopril (25 mg, 3 vezes ao dia) na nefropatia diabética com creatinina sérica <2,5 mg/dl, proteinúria >500 mg/dia e em que se manteve a pressão arterial <90 mmhg (diastólica) e <140 mmhg (sistólica), foi observada uma menor porcentagem de pacientes que dobraram a creatinina sérica do que no grupo controle 40. Além da observação de menor velocidade de perda do RFG, no grupo captopril (11%), comparativamente ao grupo controle (21%), observou-se menos necessidade de diálise, de transplante e menor ocorrência de morte durante o estudo. Dois outros grandes estudos o ACE Inhibition in Progressive Renal Insuficiency Study 42 e o Ramipril Effi - cacy in Nephropathy Study 43 também confirmaram a superioridade dos IECAs, comparativamente a outras classes de anti-hipertensivos, em diminuir a pressão arterial, a proteinúria e a velocidade de queda do RFG. No estudo com o ramipril, o nível tensional alvo alcançado foi pressão diastólica <90 mmhg e os pacientes foram divididos em portadores de proteinúria leve (1-3 g/24h) e proteinúria maciça (>3 g/24h), com posterior estratificação para receberem ramipril ou placebo. Ao final dos primeiros três anos de estudo, observou-se que somente 23% dos pacientes no grupo ramipril, comparados a 41% dos pacientes controles, dobraram a creatinina sérica ou evoluíram para FRF. Mais recentemente, os autores publicaram um seguimento de 4 a 5 anos do grupo de pacientes com proteinúria maciça, que passaram a receber ramipril, além do tratamento anti-hipertensivo convencional para manter PA média <90 mmhg. Este grupo de pacientes, que, no início do estudo, apresentava uma queda progressiva e constante do RFG, após passar a receber o ramipril, evidenciou uma diminuição da perda funcional e uma tendência à estabilização da filtração glomerular durante o último ano de seguimento 44. Na análise realizada por Jafar et al. 45 sobre os dados de 11 estudos randomizados com IECAs, foi observado que os efeitos benéficos desses anti-hipertensivos são mediados também por outros fatores independentes do controle pressórico e da diminuição da proteinúria, posto que apresentaram efeito nefroprotetor mesmo nos pacientes com proteinúria leve (<1 g/d). Embora ainda iniciais, estudos recentes sugerem que os bloqueadores do receptor 1 da angiotensina (BRAT1) apresentam efeitos semelhantes aos IECAS na DRC diabética 4 6 e não-diabética 4 7. Diminuir a Proteinúria Nos últimos anos, tem-se dado grande importância à presença da proteinúria nas diferentes doenças renais. A albuminúria, inicialmente interpretada apenas como um indicador de lesão glomerular, é atualmente também considerada deletéria ao rim per se e é o principal fator de risco de progressão na DRC 48,49. A quantidade de proteinúria se correlaciona com a magnitude da lesão renal em diferentes modelos animais 50 e em seres humanos 51, e a sua redução se associa com a estabilização do RFG 52. A maior eficácia dos IECAs e BRAT1, relativamente aos demais anti-hipertensivos, em reduzir a proteinúria, somada às suas ações em diminuir a pressão arterial, antiinflamatórias, e de estabilização do RFG tornaram essas drogas as preferidas na DRC diabética 4 6 e não-diabética 4 7. Controle do Diabetes Até o momento, não está completamente estabelecido se o controle rigoroso da glicemia possui uma ação protetora nos pacientes com nefropatia diabética estabele-

7 208 Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções cida. Contudo, o controle glicêmico intenso tem sido recomendado na prevenção primária e na diminuição da progressão da microalbuminúria, tanto nos pacientes com diabetes tipo 1 53 quanto no diabetes tipo Independentemente da ação benéfica de um estado de euglicemia na evolução da nefropatia diabética, a maioria dos autores recomenda o controle glicêmico adequado como estratégia para prevenir ou diminuir as complicações macro e microvasculares do diabetes. Fumo Fumar associa-se com maior velocidade de progressão da doença renal em pacientes com nefropatia diabética e não-diabética e com maior risco de doença cardiovascular 55,56. O fumo possui efeitos vasoconstritor, tromboembólico e direto no endotélio vascular e se constituiu em fator de risco independente para a ocorrência de falência renal em homens com doenças renais 57. Em outro estudo, Bleyer et al 58 mostraram que o tabagismo, juntamente com a hipertensão arterial e a doença vascular, constituiu um forte preditor para o aumento da creatinina sérica em pacientes não diabéticos e com idade acima de 65 anos. Parar de fumar per se reduziu em 30% o risco de progressão da nefropatia associada com o diabetes tipo Assim, os estudos indicam que o fumo é maléfico na progressão da DRC e fica claro que tal hábito deveria ser desestimulado nos pacientes renais. Obesidade Duas das principais causas de DRC, o diabetes mellitus e a hipertensão arterial, estão intimamente relacionadas ao sobrepeso ou obesidade. A obesidade é observada em 90% dos pacientes com diabetes tipo 2 e é responsável por 65-75% dos casos de hipertensão arterial primária 60. Os mecanismos pelos quais a obesidade pode contribuir na perda funcional da DRC podem estar relacionados com a glomerulosclerose, hipertensão arterial, resistência à insulina, hiperglicemia ou à obesidade per se 61. Até recentemente, não havia evidências definitivas do benefício do emagrecimento na função renal. Contudo, estudo recente em pacientes portadores de nefropatia por depósito de IgA 6 2 e em pacientes transplantados renais 6 2 a observou-se maior nível de proteinúria e maior velocidade de perda da filtração glomerular nos pacientes obesos comparados aos não obesos. Restrição da Ingestão Protéica A restrição da ingestão de proteína na DRC como estratégia para retardar a progressão da doença tem sido avaliada em diferentes estudos. Os benefícios possíveis da dieta com baixo teor de proteína incluem os seus efeitos em retardar a progressão da DRC, em diminuir os riscos cardiovasculares e na melhora da sintomatologia urêmica 6 3. A Organização Mundial de Saúde 6 4 recomenda uma ingestão diária de proteína de 0,8 g/kg/dia para homens e mulheres não-grávidas que não estão amamentando. Nos pacientes com DRC, a dieta deveria ser adequada às necessidades do paciente e, nos casos em que se decida por menor conteúdo de proteína (p. ex., 0,4-0,6 g/kg/dia), recomenda-se o acompanhamento com nutricionista experiente para prevenir a ocorrência de desnutrição e garantir a aderência. Controle da Hiperlipidemia Existe ainda pouca evidência sobre o impacto desfavorável da hiperlipidemia na progressão da DRC. Embora estudos em animais tenham evidenciado que níveis mais baixos de colesterol se associam com menor perda funcional renal 65 e o tratamento com estatinas se associa com menor perda renal funcional em seres humanos 66, até o momento nenhum estudo com número razoável de pacientes demonstrou definitivamente que a correção das anormalidades lipídicas se associa com diminuição da velocidade de queda do RFG nas doenças renais progressivas. Contudo, é importante ressaltar que corrigir a hiperlipidemia, que se associa à DRC, justifica-se, posto que pode corrigir, ou amenizar, as doenças cardiovasculares freqüentemente associadas. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES PRÓPRIAS DA DRC Anemia Os pacientes com DRC apresentam anemia do tipo normocrômica e normocítica, definida como níveis de hemoglobina menores do que o normal. A sua ocorrência é mais precoce do que anteriormente pensada, sendo observada a partir do estágio III da DRC (RFG entre 30 e 59 ml/min/1,73 m 2 ) 29. A principal causa da anemia é a deficiência de eritropoetina, e em menor grau, a hemólise, a presença de inibidores urêmicos, as perdas, o hiperparatireoidismo e as deficiências de ferro, folato ou vitamina B A anemia da DRC determina um grande número de conseqüências adversas: redução na capacidade aeróbica, no bem-estar geral, na função sexual e na função cognitiva; também é considerada um fator de risco para a ocorrência de hipertrofia do ventrículo esquerdo;

8 J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 - Dezembro de fator precipitante da insuficiência cardíaca congestiva e da angina; 68,69 e, possivelmente, associa-se com maior velocidade de queda da filtração glomerular. 70 As diretrizes da NKF 2 e da comunidade européia 33 relativas à anemia recomendam a sua correção quando a hemoglobina diminuir a valores <12g/dL nos homens e nas mulheres após a menopausa, e <11g/dL nas mulheres que menstruam. A disponibilidade da eritropoetina humana recombinante (EPO), a partir da segunda metade da década de 80, provocou uma grande revolução no tratamento da anemia na DRC, sendo a EPO considerada atualmente a medicação de eleição. Vale a pena lembrar que, antes de iniciar o tratamento com EPO, é importante corrigir outras causas tratáveis de anemia, principalmente a deficiência corporal de ferro. A dose inicial recomendada varia de UI/kg até 3 vezes por semana, e a manutenção baseia-se na monitorização regular da hemoglobina. Alterações do Metabolismo de Cálcio e Fósforo As alterações do metabolismo de cálcio e fósforo também ocorrem nos pacientes com DRC muito antes do estágio de FFR 29,71. A hiperfosfatemia e o aumento do produto fósforo-cálcio podem determinar o desenvolvimento de doença óssea, além de favorecerem a precipitação de fosfato de cálcio no tecido renal, e assim influenciar na velocidade de progressão da DRC. Estudos recentes mostraram que a retenção do fósforo ocorre em pacientes no estágio III da DRC, quando ainda se observa boa reserva funcional 28,71. A hiperfosfatemia e, mais importante, a deficiência de vitamina D ativada favorecem a ocorrência de hipocalcemia. É importante estarmos atentos para estas alterações, posto que, no seu início, a doença óssea renal pode não ser aparente devido à sua natureza subclínica. O espectro da osteodistrofia renal inclui a osteíte fibrosa (a forma mais comum), a osteomalácia e a doença óssea adinâmica 72. Nos estágios mais iniciais da DRC, o objetivo terapêutico é prevenir a progressão das anormalidades metabólicas para a doença óssea clinicamente evidente. Os princípios do tratamento são: 1. Manutenção das concentrações de cálcio e fósforo o mais próximas do normal; 2. Prevenção da ocorrência de hiperplasia da paratireóide e/ou supressão da secreção do PTH; 3. Manutenção ou restauração da integridade óssea; e 4. Prevenção e/ou reversão da calcificação dos tecidos moles 72. O controle da hiperfosfatemia (<5,5 mg/dl) deve, inicialmente, ser tentado com uma dieta de baixo teor de fósforo (<800 mg/dia). Nos casos de insucesso com a dieta, a terapia medicamentosa com quelantes de fósforo, excluídas as formulações a base de hidróxido de alumínio, deve ser tentada. Os produtos à base de cálcio (carbonato ou acetato), além da ação quelante, possibilitam a correção da hipocalcemia. A disponibilidade recente do Sevelamer HCl (Renagel ), polímero catiônico que se liga ao fósforo através da troca iônica, concilia boa quelação de fósforo com a ausência do risco de hipercalcemia. Com relação ao PTH, os níveis recomendados na DRC são de 2 a 3 vezes o normal ( pg/ml) 73. O tratamento com vitamina D ativada, recomendado quando os níveis de PTH ultrapassam 200 pg/ml, não deve ser iniciado antes do controle da hiperfosfatemia. A maior complicação com o tratamento pela vitamina D é o perigo da supressão excessiva da paratireóide com ocorrência da doença óssea adinâmica e hipercalcemia. Acidose metabólica A acidose metabólica é uma complicação na DRC, decorrente da queda do RFG, e está relacionada à perda tubular renal de bicarbonato e ao acúmulo de íons hidrogênio gerados a partir do metabolismo de aminoácidos contendo enxofre 74. Com a progressão da DRC, observa-se uma queda progressiva da concentração de bicarbonato sérico, acompanhada de aumento do anion gap 75. Em estudo recente, o nosso grupo documentou acidose metabólica em 45,5% dos pacientes com DRC no estágio III, 78,8% no estágio IV e 85,7% no estágio V 76. Na maioria dos pacientes, a acidose metabólica é assintomática. A grande preocupação com a acidose relaciona-se ao seu possível impacto desfavorável na função endócrina, no metabolismo mineral e integridade óssea, função miocárdica e desnutrição calórico-protéica 74. A recomendação da maioria dos autores é manter o bicarbonato sérico 22 meq/l, alcançável pela administração oral de 0,5-1,0 meq/kg/dia de bicarbonato de sódio. O uso de carbonato de cálcio como quelante de fósforo também pode ajudar a controlar a acidemia. Desnutrição A ocorrência de hipoalbuminemia em pacientes submetidos a tratamento dialítico está associada com maior mortalidade e taxa de hospitalização 77. A hipoalbuminemia também ocorre na pré-diálise, com prevalência de 50% entre os pacientes americanos que iniciaram diálise nos anos de 1986 e Obrador et al. observaram níveis séricos de albumina 3,5 mg/dl em 67% de seus pacientes quando do início da diálise 79. A causa da hipoalbuminemia é multifatorial e envolve alterações no metabolismo das proteínas, diminuição espontânea da ingestão protéica secundária à perda do apetite, produção

9 210 Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções hepática diminuída, proteinúria maciça e o estado inflamatório urêmico 80. A desnutrição calórico-protéica possui impacto desfavorável no prognóstico da DRC e a sua ocorrência deve ser evitada. Para tal, devemos oferecer: 1. Avaliação por nutricionista experiente; 2. Recomendações nutricionais específicas para a ingestão de proteína, carboidratos, calorias, lipídeos, sódio, potássio e fósforo; e 3. Monitorização continuada do estado nutricional. Como já mencionado, a falta de consenso sobre o valor de dietas com baixo teor de proteína como fator de proteção funcional renal e o perigo de desnutrição que pode ocorrer com a progressão da DRC constituem as bases para a prescrição de dietas com maior conteúdo de proteínas (0,8-1,2g/kg/dia). IDENTIFICAÇÃO E MANUSEIO DAS COMORBIDADES MAIS FREQÜENTES Doença Cardiovascular A doença cardiovascular é a principal causa de morte entre os pacientes com FFR. A taxa de mortalidade dos pacientes com idade entre 25 e 34 anos em TRS é cerca de 500 vezes maior do que na população geral ou, dito de outra maneira, um jovem em diálise apresenta a mesma taxa de mortalidade que um indivíduo com idade acima de 75 anos sem FFR 81. A razão deste quadro assombroso é a maior prevalência de infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, parada cardíaca, hipertrofia do ventrículo esquerdo, disfunção sistólica, dilatação do ventrículo esquerdo e acidente vascular cerebral entre os pacientes em TRS. O diagnóstico e o tratamento das doenças cardiovasculares devem ser estimulados durante todo o período de evolução da DRC. Os pacientes devem ser orientados para modificar as suas dietas, praticar exercícios adequados às suas condições clínicas, tratados com estatinas, IECA e/ou BRAT 1, além de serem estimulados a parar de fumar e perder peso 82. Doença Vascular Periférica A incidência de doença vascular periférica em pacientes submetidos à diálise é cerca de 10 vezes maior do que na população geral 83, sendo responsável por significativa morbimortalidade nestes pacientes. Por exemplo, em 1998 a amputação secundária à desordem do sistema circulatório foi citada como causa de amputação em 80% dos pacientes do Medicare com diagnóstico de FFR quando da alta hospitalar 84. Além do mais, septicemia atribuível à doença vascular periférica foi listada como uma das 10 causas de morte mais freqüentes em pacientes com FFR entre 1996 e Contudo, apesar de ser comum, a doença vascular periférica não é comumente rastreada entre os pacientes com DRC. Infelizmente, as técnicas usulmente utilizadas no diagnóstico da doença vascular periférica na população geral nem sempre são úteis nos pacientes com DRC, posto que não possuem a sensibilidade e especificidade aceitáveis nos casos de calcificação vascular e doenças dos pequenos vasos. Ademais, o manuseio ótimo da ulceração isquêmica e gangrena em pacientes com DRC em tratamento dialítico ainda é bastante controverso. Assim, para o momento, talvez pudéssemos adotar as mesmas intervenções que obtiveram melhores resultados para doença vascular periférica na população geral, quais sejam: estimular a interrupção do fumo, cuidados preventivos com os pés e exercícios com orientação especializada 85. Retinopatia e Neuropatia Diabéticas A deflagração do diabete se associa com uma série de alterações metabólicas e hemodinâmicas que culminam no aumento da permeabilidade vascular, hipertensão arterial sistêmica e alteração da regulação da pressão intravascular. A ocorrência de albuminúria não só anuncia o aparecimento da nefropatia diabética, mas também das outras complicações secundárias ao distúrbio vascular generalizado, como, por exemplo, no olho e no sistema nervoso 86. Existem várias publicações de diretrizes e posicionamentos que orientam sobre os cuidados que devem ser tomados com os pacientes diabéticos portadores de retinopatia 87,88 e/ou neuropatia 89,90 e que devem ser aplicados na vigência da DRC. MEDIDAS EDUCATIVAS E PREPARO PARA TRS Educação e preparo psicossocial, considerados variáveis não biológicas, embora fundamentais na otimização dos cuidados de saúde no período pré-dialítico da DRC, não recebem a atenção necessária. O processo educativo deve ser iniciado desde a primeira consulta e cobrir temas como preservação das veias do braço não dominante para a confecção de acesso vascular, importância da aderência à orientação nutricional estabelecida, alertar sobre o perigo das substâncias nefrotóxicas, orientação sobre a administração de determinados medicamentos (p. ex., EPO, insulina) e vacinações (contra o vírus da hepatite B, antigripal e pneumocóccica), apresentação e discussão sobre as modalidades de TRS e estimular a realização de transplante preemptivo. Também importante é

10 J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 - Dezembro de oferecer suporte psicológico ao paciente e seus familiares e, assim, amenizar o impacto, algumas vezes devastador, do diagnóstico de DRC no seio familiar. É necessário também proceder à orientação antitabágica e auxiliar no planejamento da TRS. Finalmente, é oportuno ressaltar a importância do aconselhamento socioeconômico na progressão das doenças renais. Semelhantemente ao observado em outras doenças crônicas, é possível que as condições socioeconômicas dos pacientes com DRC tenham um impacto desfavorável na evolução da doença. Por exemplo, Byrne et al. 91, Young et al. 92 e Pernerger et al. 93 mostraram haver uma associação inversa entre o nível salarial dos pacientes e o acesso à TRS. Krop et al. 94 associaram a baixa condição socioeconômica e o acesso inadequado aos cuidados de saúde com a maior velocidade de progressão da DRC. Mais recentemente, Fored et al. 95 observaram que famílias compostas de membros sem profissão e indivíduos sem nível de escolaridade universitário apresentaram maior chance de desenvolver DRC e concluíram que as condições socioeconômicas per se constituem um indicador de risco independente para a doença. Assim, parece-nos ser igualmente importante esclarecer e orientar os pacientes quanto aos seus direitos constitucionais, motivar o paciente a manter as suas atividades profissionais e orientar sobre os diferentes programas de acesso gratuito a medicamentos (programa de cesta básica de medicamentos, HIPERDIA, medicamentos de alto custo, como EPO,...), benefícios e serviços disponíveis para complementar os cuidados de saúde dispensados aos pacientes com DRC. ATENÇÃO MULTIDISCIPLINAR AO PORTADOR DE DRC Como mencionado anteriormente, existe uma opinião consensual sobre a inadequabilidade dos cuidados de saúde atualmente ofertados aos pacientes com DRC, quadro que propicia a implementação de estratégias para a melhoria de tais cuidados. Em seu consenso publicado em , o Instituto Nacional de Saúde Norte- Americano recomendou o acompanhamento multidisciplinar aos pacientes com DRC, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade presente antes e após o início da TRS. Contudo, até o momento, não dispomos de muitos estudos que avaliem comparativamente os atendimentos nefrológico formal e o multidisciplinar, no período pré-dialítico da DRC. Levin et al. 96 analisaram a experiência de dois Programas de Atenção Multidisciplinar canadenses, um desenvolvido em Vancouver e outro, em Toronto. No primeiro estudo, os pacientes atendidos por equipe multidisciplinar apresentavam menor necessidade de iniciar a diálise em caráter de urgência (13% vs 35%; p <0,05), mais treinamento sobre diálise em regime ambulatorial (76% vs. 43%; p <0,05), menos dias de hospitalização no primeiro mês, após o início da diálise (6,5 vs. 13,5 dias; p <0,05), melhor controle da pressão arterial média (103 vs. 106mmHg; p< 0,05), e níveis mais elevados de hemoglobina (9,6 vs. 9,1 g/dl; p <0,05) e de cálcio (2,14 vs. 2,05 mmol/l; p <0,05). A economia anual de divisas por paciente, à época (1993), foi da ordem de 4.000,00 dólares canadenses. No estudo de Toronto, observou-se maior freqüência de confecção de acesso vascular no período pré-dialítico (86,3% dos pacientes). Esses resultados levaram os autores a concluírem sobre o impacto positivo do atendimento multidisciplinar na evolução no período pré-dialítico da DRC. Numa análise mais recente, o mesmo grupo comparou o atendimento por mais de 3 meses por uma equipe multidisciplinar ou somente pelo nefrologista, com aquele de pacientes que iniciaram a diálise no período de 3 meses do encaminhamento (considerados sem acompanhamento). Além de confirmarem os seus achados anteriores, os autores observaram que, quando do início da TRS, os pacientes que freqüentaram o Programa de Atenção Multidisciplinar, comparativamente àqueles seguidos por nefrologistas ou sem acompanhamento, receberam mais EPO (70% vs. 30% e 0%; p <0,03) e tinham mais chances de serem transplantados nos primeiros dois anos de diálise (11,8% vs. 5,2% e 6,4%, p <0,04) 9 7. Esses e outros dados da literatura nos estimularam, a partir de fevereiro de 2002, a reunir uma equipe multidisciplinar, composta por assistente social, enfermeira, nefrologista, nutricionista e psicóloga, para o atendimento ao paciente portador de DRC. O programa denominado de PAI ou Programa de Atenção Integral ao Portador de DRC, propõe-se a oferecer um atendimento integral, não restrito apenas à monitorização da função renal, mas abrangendo a identificação e a correção das complicações orgânicas, psíquicas e sociais, estimular o envolvimento familiar, amenizar o impacto da DRC na qualidade de vida, otimizar o tratamento e preparar o paciente para a tomada de decisões quanto à melhor modalidade de TRS a ser instituída. Como estratégia de implementação do PAI, procedemos inicialmente a um levantamento das condições clínicas dos pacientes em acompanhamento no nosso ambulatório de uremia. Em seguida, definimos, baseados na literatura, os critérios de bom controle clínico a serem alcançados (como os citados na tabela 2). Posteriormente, implementamos as medidas para alcançar os parâmetros estabelecidos (p. ex., tratamento com IECA e/ou BRAT 1). Finalmente, discutimos semanalmente com toda a

11 212 Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções Tabela 3. Parâmetros biopsicossociais dos 55 pacientes acompanhados no Programa de Atenção Integral ao Paciente com DRC da Universidade Federal de Juiz de Fora. PARÂMETROS No início do Após 5 meses de p*i acompanhamento no PAI acompanhamentono PAI PAM ψ, mmhg 110 ± ±16 0,03 Hemoglobina, g/dl 11,3 ±1,7 11,3 ±1,7 NS IMC ω, kg/m 2 27,3 26,4 0,01 Ingestão de proteína, g/kg/dia 1,23 0,81 0,01 Aceitação da doença 29% 89% 0,01 Sintomas de ansiedade 76% 42% 0,01 Conhecimento sobre fornecimento gratuito de medicamentos 32% 100% 0,01 Direito a transporte gratuito 4% 100% 0,01 ψ PAM (Pressão arterial média) = soma de um terço da sistólica e dois terços da pressão arterial diastólica; ω IMC= Índice de massa corporal Os valores da PAM, IMC e hemoglobina estão expressos como média ± desvio padrão *Teste t de Student (nível de significância = p <0,05) equipe multidisciplinar, as razões do(s) porquê(s) de não se estar obtendo o controle clínico desejado e novas estratégias são implementadas. Na tabela 3, comparamos alguns parâmetros clínicos dos cinqüenta e cinco pacientes antes e após 5 meses de acompanhamento no PAI. Embora o período da análise tenha sido relativamente curto, observamos um melhor controle da pressão arterial, índices relativos ao sobrepeso e ingestão de proteína mais adequados e melhores parâmetros psicológicos e sociais. Embora baseada em uma experiência ainda limitada, a nossa impressão é a de que o acompanhamento multidisciplinar, ao propiciar a identificação de problemas que vão muito além do aspecto médico do paciente, otimiza os cuidados de saúde no curso da DRC. A orientação em linguagem adequada das diferentes complicações da DRC e suas possíveis conseqüências aumenta a aderência ao tratamento, a explicação ilustrada com réplicas de alimentos facilita o entendimento e motiva o seguimento dietético, a demonstração sobre as técnicas de aplicação de medicamentos diminui os erros de administração, o apoio psicológico ameniza o impacto da doença, e a identificação e o aconselhamento sobre questões socioeconômicas constituem aspectos importantes, os quais, sem dúvida, podem ter impactos decisivos para uma melhor evolução da DRC. CONCLUSÃO A DRC é um problema clínico importante, cuja evolução depende da qualidade do tratamento ofertado em seus estágios menos avançados. O diagnóstico precoce da doença, o encaminhamento imediato para acompanhamento nefrológico e a implementação das medidas que retardam a progressão da DRC, aliadas ao diagnóstico e tratamento das suas complicações e comorbidades são estratégias fundamentais no manuseio adequado da doença. Contudo, a complexidade da DRC e o impacto devastador que ela provoca na família são indicadores da necessidade de uma abordagem que vai muito além dos aspectos médicos, na qual se privilegie o processo educativo, preferencialmente com o apoio de uma equipe multidisciplinar. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem ao Professor Miguel Carlos Riella pela leitura crítica do manuscrito. REFERÊNCIAS 1. Jones C, McQuillan G, Eberhardt M, Herman W, Goresh J, et al. Serum creatinine levels in the US population: Third National Health and Nutritional Estimation Survey (correction appears in Am J kidney Dis 2000;35:178). Am J Kidney Dis 1998;32: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39:Suppl 2:S1-S Xue JL, Ma JZ, Louis TA, Collins AJ. Forecast of the number of patients with end-stage renal disease in the United States to the year J Am Soc Nephrol 2001;12: Israni A, Korzelius C, Townsend R, Mesler D. Management of chronic kidney disease in an Academic Primary Care Clinic. Am J Nephrol 2003;23: Batista LKC, Fuchs RC, Oliveira T, Belchior JFE, Galil AG, Bastos MG. Management of chronic kidney disease in patients of high risk. Am J Kidney Dis 2003;41:A Lopes MLV. Detecção de doenças renais: Estudo populacional em um bairro da cidade do Recife PE. [Tese de Doutorado]. São Paulo (SP): Univ. Fed. de São Paulo. Escola Paulista de Medicina; Plata R, Silva C, Yahuita J, Perez L, Schieppati A, Remuzzi G. The first clinical and epidemiological program on renal disease in Bolivia: a model for prevention and early diagnosis of renal diseases in the developing countries. Nephrol Dial Transpl 1998;13:

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